PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
dr. EVI KURNIAWATY, M.SC
DAN
APOTIK ALIF

Para pihak yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama
: dr. EVI KURNIAWATY, M.Sc
No. KTP
Tempat tanggal lahir : 1871096001760002
Alamat : Tanjung Karang, 20 Januari 1976
: JI. Anggun Cik Tunggal gg. Evi NO.2 TBU – Bandar
Lampung
2. Nama Apoteker : apt Resty Ambar Harsiwi,S.Si
Apotik : APOTIK ALIF
No. Apoteker : 1871/503/00100/446-SIPA.I/III.16/VI/2021
Alamat : JI.Imam Bonjol No.195 Kel Sukajawa Kec TKB Bandar
Lampung
Bertindak selaku atas nama Apotik ALIF, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK Kedua;

Pada hari ini, Kamis tanggal 13 Oktober 2022, masing-masing pihak telah sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut "Perjanjian Kerjasama”) dengan ketentuan-
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Pasal 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan pengadaan obat dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kefarmasian di pelayanan dasar.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kepada peserta BPJS sebaik baiknya yang
memenuhi syarat pelayanan kefarmasian.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Pengadaan obat-obatan
2. Pengadaan alat kesehatan
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memperoleh pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan berdasarkan
permohonan kebutuhan yang diajukan kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan formularium nasional tahun 2013 untuk pelayanan obat-
obatan dan alat kesehatan di pelayanan dokter umum tingkat pertama.

b. Memperoleh pengadaan obat dan alat kesehatan dan besarnya harga

yang harus dibayar oleh PIHAK PERTAMA disetiap permohonan pelayanan
kefarmasian.
c. Menerima pelayanan dan pendistribusian obat dan alat kesehatan dari
PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PE RTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA terkait pengadaan obat
dan alat kesehatan yang telah diajukan
b. Memperoleh resep pemakaian obat kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA terhadap pelayanan pengadaan obat-obat
an dan alat kesehatan berdasarkan tagihan yang diajukan atas biaya pelayanan
kefarmasian yang telah diberikan.
b.
Menerima resep pemakaian obat dari PIHAK PERTAMA.
c.
Mengajukan usul atau keluhan sehubungan pelayanan obat-obatan dan alat kesehatan.

2 PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Menyediakan pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan berdasarkan permohonan
kebutuhan yang diajukan kepada PIHAK PERTAMA sesui dengan tormularium nasinal
tahunn2013 untuk pelayanan obat-obatan dan alat kesehatan di pelayanan dokter umum
tingkat pertama.
b. Menyerahkan faktur tagihan biaya pelayanan kefarmasian pada PIHAK PERTAMA.
c. Pendistribusian obat dan alat kesehatan dilalukan oleh PIHAK KEDUA sesui alamat tempat
praktek PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
TARIF PELAYANAN

1. Besarnya tarif pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan disesuikan dengan perkembangan harga- harga
obat yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA
2. Biaya pendistribus ian obat dan alat kesehatan dibebankan kepada PIHAK KEDUA
 Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

PIHAK KEDUA mcngajukan tagihan kepada PIHAK PERTAMA secara tunai disetiap adanya
permohonan obat-obatan dan alas kesehatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA. Kemudian
PIHAK PERTAMA memberikan pembayaran. Bukti pembayaran tagihan akan diberikan dalam
bentuk faktur kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
JANGKA WAKTU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak berlakunya
kerjasama antara BPJS dengan PIHAK PERTAMA.
2. Selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama kedua
belah pihak akan bermusyawarah untuk memperpanjang atau menghentikan kerjasama ini

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIAN

1. Perselisian, pertentangan dan perbedaan pendapatan yang timbul sehubungan dengan perjanjian
ini akan diselesaikan dahulu secara musyawarah mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat maka PARA PIHAK sepakat menyerahkan perselisian tersebut melalui
pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya PARA P1HAK memilih kediaman hukum atau
domisili yg tetap dan umum di kantor Pengadilan Negeri setempat.

Pasal 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang tuang dalam ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

Dibuat di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 13 Oktober 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. EVI KURNIAWATY, M.Sc Apt Resty Ambar

Harsiwi,S.Si