PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIMANAH
KELURAHAN KARANGMANYAR
RT 004 RW 002 Kelurahan Karangmanyar, Telp. ( 0281) 895773 Kode Pos 53322

Nomor : 027/ /7.01.0-00.0-00.06.02/2022 Karangmanyar, 10 Maret 2022

Lampiran :
Perihal : Pesanan Barang Kepada
Yth. Toko Buku dan Foto Copy SUKSES
Jln. Jend. A. Yani No. 44 Piurbalingga
di
PURBALINGGA

Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk dapatnya memenuhi

pesanan kami berupa keperluan Kelurahan Karangmanyar dengan rincian sebagai
berikut :
No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
1 Keretas HVS 40 bh 60,000 2,400,000
2 Kertas HVS Warna 6 bh 60,000 360,000
3 Snelhecter 80 bh 1,500 120,000
4 Stopmap 125 bh 1,000 125,000
5 Tinta setempel 1 bh 15,000 15,000
6 Amplop polos 2 dus 15,000 30,000
7 Pita Mesin Tik 1 bh 16,000 16,000
8 Odner Map 6 bh 25,000 150,000
9 Buku Tulis 10 bh 4,000 40,000
10 Buku Kwarto 2 bh 15,000 30,000
11 Buku Folio 2 bh 20,000 40,000
12 Amplop Tanggung 4 dus 19,000 76,000
13 Bak Setempel 4 bh 7,000 28,000
14 Tinta Printer Hitam 4 bh 125,000 500,000
15 Tinta Printer Warna 2 bh 60,000 120,000
16 Bakllpoint 12 bh 3,000 36,000
17 Pensil 3 bh 3,000 9,000
18 Stapler 6 bh 4,000 24,000
19 Flashdisc 4 bh 100,000 400,000
20 Stepler Kecil 15 dus 2,000 30,000
21 Stepler Besar 5 dus 3,000 15,000
22 Klip Kecil 2 dus 16,000 32,000
23 Klip Besar 4 dus 25,000 100,000
24 Spidol 2 bh 20,000 40,000
25 Lem Cair 4 bh 10,000 40,000
26 Penggandaan 7000 lbr 300 2,100,000
Jumlah Rp 6,876,000
Terbilang : Enam juta delapan ratus tujuh puluh enam ribu rupiah
 Barang-barang tersebut kami harap sudah kami terima dalam jangka waktu 5
( lima ) hari kalender sejak surat pesanan ini dibuat.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

LURAH KARANGMANYAR

JOKO SUYANTO, S.Kom

NIP. 19720104 200604 1 011
 TOKO BUKU DAN FOTO COPY SUKSES
JALAN JEND. A. YANI NO. 44 PURBALINGGA
PURBALINGGA

Nomor : Purbalingga, 15 Maret 2022

Lampiran :
Perihal : Pengiriman Kepada Yth.
Lurah Karangmanyar
Kelurahan Karangmanyar
di-
PURBALINGGA

FAKTUR PENGIRIMAN
Nomor : ………………

Berdasarkan Surat Pesanan Saudara, bersama ini kami kirimkan barang - barang sebagai
berikut :
No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
1 Keretas HVS 40 bh 70,000 2,800,000
2 Kertas HVS Warna 6 bh 70,000 420,000
3 Snelhecter 80 bh 1,500 120,000
4 Stopmap 125 bh 1,000 125,000
5 Tinta setempel 1 bh 15,000 15,000
6 Tipex 2 bh 7,000 14,000
7 Pita Mesin Tik 1 bh 16,000 16,000
8 Odner Map 6 bh 25,000 150,000
9 Buku Tulis 10 bh 4,000 40,000
10 Buku Kwarto 2 bh 15,000 30,000
11 Buku Folio 2 bh 20,000 40,000
12 Amplop Tanggung 4 dus 19,000 76,000
13 Bak Setempel 4 bh 7,000 28,000
14 Tinta Printer Hitam 8 bh 50,000 400,000
15 Tinta Printer Warna 6 bh 60,000 360,000
16 Bakllpoint 38 bh 3,000 114,000
17 Pensil 3 bh 3,000 9,000
18 Stapler 6 bh 4,000 24,000
19 Flashdisc 4 bh 100,000 400,000
20 Stepler Kecil 15 dus 2,000 30,000
21 Stepler Besar 5 dus 3,000 15,000
22 Klip Kecil 2 dus 16,000 32,000
23 Klip Besar 4 dus 25,000 100,000
24 Spidol 2 bh 20,000 40,000
25 Lem Cair 4 bh 10,000 40,000
26 Penggandaan 7000 lbr 300 2,100,000
Jumlah Rp 7,538,000
Terbilang : Tujuh juta tiga ratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

Hormat kami,
Toko Buku dan Foto Copy SUKSES

SUPRIYANTO
Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEM PURBALINGGA KECAMATAN KALIMANAH
KELURAHAN KARANGMANYAR
RT 004 RW 002 Kelurahan Karangmanyar , Telp. ( 0281) 895773 Kode Pos 53322

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /4.01.10.03/2020

Pada hari ini rabu tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : ARIEF YULYANTORO, A.Md

NIP : 19800713 201001 1 017
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Lurah Karangmanyar tentang Penunjukan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
pada Kelurahan Karangmanyar Nomor Tahun Anggaran 2020, selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Kelurahan Karangmanyar telah mengadakan Alat Tulis Kantor yang dilaksanakan oleh Toko Buku dan Foto Copy
SUKSES alamat Jalan Jend. A. Yani No. 44 Purbalingga dengan hasil sebagai berikut :

No. NAMA BARANG JML. BARANG KETERANGAN

1 Keretas HVS 34 Baik
2 Kertas HVS Warna 6 Baik
3 Snelhecter 117 Baik
4 Stop Map 125 Baik
5 Tinta Setempel 3 Baik
6 Tipex 6 Baik
7 Pita Mesin Tik 1 Baik
8 Odner Map 11 Baik
9 Buku Tulis 10 Baik
10 Buku Kwarto 2 Baik
11 Buku Folio 2 Baik
12 Amplop Tanggung 4 Baik
13 Bak setempel 4 Baik
14 Tinta Printer Hitam 8 Baik
15 Tinta Printer Warna 6 Baik
16 Ballpoint 38 Baik
17 Pensil 3 Baik
18 Stapler 6 Baik
19 Flashdisc 4 Baik
20 Stepler Kecil 15 Baik
21 Stepler Besar 5 Baik
22 Klip Kecil 2 Baik
23 Klip Besar 4 Baik
24 Spidol 2 Baik
25 Lem Cair 4 Baik
26 Penggandaan 7000 Baik

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

TOKO SUKSES

ARIEF YULYANTORO, A.Md

SUPRIYANTO NIP. 19800713 201001 1 017

Mengetahui/ Menyetujui :

LURAH KARANGMANYAR

WAHYU JUMARTONO, SH
NIP.19680307 199401 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIMANAH
KELURAHAN KARANGMANYAR
RT 004 RW 002 Kelurahan Karangmanyar, Telp. ( 0281) 895773 Kode Pos 53322

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini rabu tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IMAM SUHERWAN, SE
NIP. : 19650927 200701 1 028
Jabat : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
an
Berdasarkan Surat Keputusan Lurah Karangmanyar tentang Penunjukan Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan pada Kelurahan Karangmanyar Nomor Tahun Anggaran 2020,
selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kelurahan Karangmanyar telah mengadakan Alat
Tulis Kantor yang dilaksanakan oleh Toko Buku dan Foto Copy SUKSES alamat Jalan
Jend. A. Yani No. 44 Purbalingga dengan hasil sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
1 Keretas HVS 28 bh 70,000 1,960,000
2 Kertas HVS Warna 3 bh 70,000 210,000
3 Snelhecter 20 bh 1,500 30,000
4 Stopmap 23 bh 1,000 23,000
5 Tinta setempel 1 bh 15,000 15,000
6 Tipex 2 bh 7,000 14,000
7 Pita Mesin Tik 1 bh 16,000 16,000
8 Odner Map 2 bh 25,000 50,000
9 Buku Tulis 2 bh 4,000 8,000
10 Buku Kwarto 2 bh 15,000 30,000
11 Buku Folio 2 bh 20,000 40,000
12 Amplop Tanggung 4 dus 19,000 76,000
13 Bak Setempel 4 bh 7,000 28,000
14 Tinta Printer Hitam 8 bh 50,000 400,000
15 Tinta Printer Warna 6 bh 60,000 360,000
16 Bakllpoint 4 bh 3,000 12,000
17 Pensil 3 bh 3,000 9,000
18 Stapler 2 bh 4,000 8,000
19 Flashdisc 1 bh 100,000 100,000
20 Stepler Kecil 2 dus 2,000 4,000
21 Stepler Besar 2 dus 3,000 6,000
22 Klip Kecil 2 dus 16,000 32,000
23 Klip Besar 1 dus 25,000 25,000
24 Spidol 1 bh 20,000 20,000
25 Lem Cair 2 bh 10,000 20,000

3,496,000
Terbilang : Tiga juta empat ratus sembilan puluh enam ribu rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Rekanan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
TOKO SUKSES

SUPRIYANTO IMAM SUHERWAN, SE

NIP. 19650927 200701 1 028
Mengetahui/ Menyetujui :

LURAH KARANGMANYAR

JOKO SUYANTO, S.Kom

NIP. 19720104 200604 1 011
 TOKO BUKU DAN FOTO COPY SUKSE
JALAN JEND. A. YANI NO. 44 PURBALINGGA
PURBALINGGA

Nomor : Purbalingga, 17 Maret 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth.
Lurah Karangmanyar
di
KARANGMANYAR

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dikirimkannya pesanan Saudara yaitu : Alat tulis Kantor,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas barang tersebut di atas,
yaitu sebesar Rp. 7.356.500,- ( tujuh juta tiga ratus lima puluh enam ribu lima ratus
rupiah ).

Mohon pembayaran tersebut dikirim ke :

Bank : BPD Jateng Cabang Purbalingga
Nomor rekening : 3-027-25117-9
Atas nama : SUPRIYANTO
Nomor NPWP : 44.675.836.9-529.000

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
TOKO SUKSES

SUPRIYANTO
 CEK LIST
KEGIATAN : PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA KANTOR
(BELANJA BBM)

SKPD : KELURAHAN KARANGMANYAR

- Kwitansi materai Rp. 6.000,- ada

- Faktur/ Nota kirim barang dilengkapi dengan harga barang ada
- Berita Acara Serah Terima Hasil ada
- Berita Acara Penyerahan Barang ada
- Surat Permohonan Pembayaran ada
- Berita Acara Pembayaran ada
- Surat Pesanan ada
- SSP PPN PPh (Surat Pernyataan) ada

Benar dan lengkap (……………………..)

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Kelurahan Karangmanyar

SUDIYONO, SH
NIP. 19651007 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIMANAH
KELURAHAN KARANGMANYAR
RT 004 RW 002 Kelurahan Karangmanyar , Telp. ( 0281) 895773 Kode Pos 53322

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 028/ /4.01.10.03/2020

Pada hari ini rabu tanggal dua belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WAHYU JUMARTONO, SH

NIP : 19680307 199401 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Kelurahan Karangmanyar
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUPRIYANTO
Jabatan : TOKO BUKU DAN FOTO COPY SUKSES
Alamat : Jalan jend. A. Yani No. 44 Purbalingga
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Permohonan Pembayaran dari Pihak Kedua dan Berita Acara Penerimaan Hasil
Pekerjaan Kelurahan Karangmanyar tanggal 10 Agustus 2020, Maka Pihak kedua berhak menerima
pembayaran sesuai Pesanan Nomor 027/ /4.01.10.03/2020 tanggal 3 Agustus 2020 Dari Pihak
Pertama sebesar Rp. 7.356.500,00 ( Tujuh juta tiga ratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah).

Demikian Berita Acara Permohonan Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TOKO SUKSES

WAHYU JUMARTONO, SH SUPRIYANTO

NIP.19680307 199401 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN ANGGARAN 2020

TANDA BUKTI PEMBAYARAN Lembar Ke : 1/2/3/4

Transaksi tersebut telah dibukukan

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Tanggal :
Uang sejumlah : Rp 1,673,500.00 Nomor Bukti :
Dua juta seratus ribu rupiah Paraf :

Untuk Pembayaran : Belanja Alat tulis Kantor Jumlah Kotor : Rp 1,673,500

Kode Kegiatan : 4.01.4.01.10.16.06 Potongan PPN : Rp 152,136

Nama Kegiatan : Penyediaan Bahan dan Jasa Perkantoran Potongan PPh : Rp 22,820
Kode Rekening : 4.01.4.01.10.01.05.5.2.2.01.01 Dibayarkan : Rp 1,498,543

Purbalingga,
Yang berhak menerima,
Tanda Tangan :
Nama : TOKO SUKSES
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No.44 Purbalingga

Pengguna Anggaran/Kuasa Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pengguna Anggaran, ( PPTK ),

WAHYU JUMARTONO, SH IMAM SUHERWAN AJENG DEWAYANTI, A.Md

NIP.19680307 199401 1 001 NIP.19650927 200701 1 028 NIP. 19840410 201001 2 029