FORMULIR RKA-SKPD 2.

1
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PROPINSI JAWA TIMUR/ KABUPATEN BLITAR
TAHUN ANGGARAN 2017
URUSAN PEMERINTAHAN : 1.02.1.02 : Kesehatan
Organisasi : 1.02.1.02.01 : Dinas Kesehatan
Program : 1.02.1.02. 01.16 : Jaminan Kesehatan Nasional
Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.53 : Jasa Pelayanan & Dukungan Opersional JKN
Waktu pelaksanaan : Januari - Desember Tahun 2018
Lokasi Kegiatan : UPT Puskesmas Wonodadi Kabupaten Blitar
Sumber dana : APBN
Jumlah Tahun n-1 : 2017 Rp. 902.540.000,- (Sembilan Ratus Dua Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Jumlah Tahun n : 2018 Rp. 902.540.000,- (Sembilan Ratus Dua Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Jumlah Tahun n+1: 2019 Rp. 0,-
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Capaian Program
Masukan Jumlah Dana
Keluaran Tercapainya Pelayanan Kesehatan yang Optimal terhadap peserta JKN di wilayah Kec.
Wonodadi Sejumlah 17.091
Tercapainya semua peserta JKN di wilayah Kec. Wonodadi, Mengetahui Faskesnya dan
Hasil
pernah kontak di Puskesmas Wonodadi

Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat Peserta BPJS Kesehatan Kec. Wonodadi Kab. Blitar berjumlah 16.133 jiwa

Rincian Anggaran Belanja Langsung

Menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
KODE Rincian Penghitungan
REKENING URAIAN VOLUME SAT. HARGA SAT.
1 2 3 4 5
5 2 Belanja Langsung
5 2 1 Belanja Pegawai
5 2 1 01 Honorarium PNS / Non PNS
5 2 1 01 02 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa
- Honorarium Pejabat Pengadaan Barang/Jasa 1 thn 600,000
- PPKom 1 thn 600,000

5 2 1 01 03 Honorarium Tim Pemeriksa Barang dan Jasa

- PPHP 1 thn 600,000

5 2 2 Belanja barang dan jasa

5 2 2 01 Belanja bahan habis pakai
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
ATK untuk kegiatan
- Kertas HVS F4 75 rim 48,000
- Amplop Putih 10 pak 15,000
- Ballpoint 20 pak 42,000
- Binder Clip 20 pak 42,000
- Paper Clip 20 pak 7,500
- Buku Folio 100 lbr 20 bh 15,000
- Buku Folio 200 lbr 20 bh 17,500
 - Plakban 10 bh 15,000
- Corection Pen 10 bh 7,500
- Map Karton 10 pak 125,000
- Map Snell Kertas 10 pak 40,000
- Map Snell Plastik 10 pak 50,000
- Stop Map 30 pak 25,000
- CD-R 2 pak 210,000
- Kalkulator 2 bh 210,000
- Lem Kertas 10 bh 5,000
- Perporator 2 bh 125,000
- Penggaris Stainless 30cm 10 bh 15,000
- Pensil 2B 5 pak 42,000
- Penghapus 2 pak 30,000
- Spidol Boardmarker 2 pak 80,000
- Spidol Marker 5 pak 86,000
- Stabilo 10 bh 12,000
- Stapler kecil 10 bh 20,000
- Stapler besar 5 bh 65,000
- Isi staples kecil 10 pak 65,000
- Isi staples besar 5 pak 145,000
- Stempel tanggal 10 bh 35,000
- Tinta stempel 10 bh 15,000
- Bantalan stempel 5 bh 50,000
- Box File 5 bh 50,000
- Plastik 1/2 kg 50 ikat 15,000
- Plastik 1kg 50 ikat 25,000
- Plastik 60x100 25 ikat 35,000
- Plastik 10x150 25 ikat 17,500
- Plastik Kresek Kecil 25 pak 25,000
- Plastik Kresek Besar 25 pak 25,000
- Plastik Kresek Jumbo 25 pak 30,000
- Kertas Puyer 25 rol 50,000
- Tinta Printer 10 bh 120,000
- Catride printer 3 bh 350,000
- Flashdisk 5 bh 90,000
- Hardisk Eksternal 1 bh 850,000
- Mouse 3 bh 90,000
- Keyboard 3 bh 100,000

5 2 2 01 04 Belanja Perangko,Materai dan Benda Pos Lainnya

'- Materai 6000 150 lbr 6,000
'- Materai 3000 150 lbr 3,000

5 2 2 01 05 Belanja Peralatan Kebersihan

-Pembersih Lantai 50 bh 19,000
-Detergen 50 bh 20,000
-Handwash 50 bh 16,000
-Softener 50 bh 25,000
-Tissue 250 bh 15,000
-Pengharum Ruangan 50 bh 15,000
-Pengharum Kamar Mandi 50 bh 30,000
-Sabun cuci piring 50 bh 10,000
-Pemutih pakaian 20 bh 70,000
 -Sendok plastik 24 pak 15,000
-Kertas makan 24 pak 20,000
-sapu ijuk 20 bh 30,000
-stok pel 10 bh 70,000
-Tempat Sampah Injak 20 bh 85,000
-kain pel 20 bh 15,000
-Cikrak 5 bh 15,000
-Kemoceng 10 bh 15,000

5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung LPG

-Belanja Pengisian Tabung LPG 48 kl 20,000

5 2 2 01 09 Belanja Pengisian Tabung Oksigen(O2)

-Belanja Pengisian Tabung Oksigen (O2) Kecil 24 kl 50,000
-Belanja Pengisian Tabung Oksigen(O2) Besar 24 kl 70,000

5 2 2 01 10 Belanja Alat Kesehatan/Alat Lab Habis Pakai

Belanja Alat Kesehatan/Alat Lab Habis Pakai 1 th 8,027,350

Belanja Reagen
-Belanja Stik GDA 5 pt 120,000
-Belanja Stik Asam Urat 5 pt 125,000
-Belanja Stik Cholesterol 5 pt 200,000
-Reagen HIV 1 1 box 5,200,000
-Reagen HIV 2 1 box 3,250,000
-Reagen HIV 3 1 box 2,120,000
-Larvasida 1 pt 5,000,000

5 2 2 02 Belanja Bahan / Material

5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-obatan
Ampicilin Inj 1,200 Vial 5,100
Venol glicerol tt 125 Tablet 1,370
Sefotaksim Inj 1000mg 1,500 Vial 4,900
Etyl Chlorid 10 Botol 139,000
Serum anti tetanus 40 Vial 126,500
Serum anti bisa ular 5 Ampul 590,700
Glas inomer cement 1 Kotak 1,430,000
Combifent nebul 280 Ampul 5,000
Metamizole Inj 1,200 Ampul 11,900
Alinamin Inj 50 Ampul 17,500
Kaltrofen Supp 250 Supp 17,100
Ranitidine Inj 300 Ampul 1,800
Ondansentron Inj 300 Ampul 2,400
Oksitetrasiklin 3% sk 200 Tube 2,300
Eugenol 10 ml 4 Botol 18,100

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet
-Belanja Operasional Spedy 12 bl 1,000,000

5 2 2 03 12 Belanja Dokumentasi Dekorasi

Belanja Dokumentasi Dekorasi
-Spanduk 10 bh 200,000
5 2 2 03 15 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
-Jasa Pelayanan 1 th 541,524,000
-Jasa Pembakaran Sampah Medis 400 kg 30,000

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service Kendaraan 4 kl 1,000,000

5 2 2 05 02 Belanja Pengganti Suku Cadang Pusling

-Accu 2 bh 900,000
-Ban Luar 4 bh 900,000
-Onderdil Pusling 1 th 10,000,000

5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas

-Belanja Bahan Bakar Minyak (Genset) 12 bln 200,000
-Belanja Penggantian Pelumas / Oli 3 gln 350,000

5 2 2 06
5 2 2 06 01 Belanja Cetak
-Cetak Brosur 1 rim 800,000
-Cetak Map Family Folder RJ 500 lbr 2,000
-Cetak Status RJ 500 lbr 2,000
-Cetak Map Family Folder RI 500 lbr 4,500
-Cetak Status RI 300 set 6,000
-Cetak Resep Dokter 20 buku 7,500
-Cetak Surat Sehat / Surat Sakit 20 buku 10,000
-Cetak Amplop Dinas 12 x 28 cm 300 lbr 1,000
-Cetak Kohort 73 buku 30,000
-Reg Lansia 26 buku 35,000
-Cetak banner 1 th 2,500,000

5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
'-Belanja Fotocopy 39000 lbr 200

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Belanja Makanan dan Minuman Rapat Staf
'-Makan Minum 768 dos/kl 20,500
'-Snack 768 dos/kl 10,000
Belanja Makanan dan Minuman Pertemuan Sos JKN
'-Makan Minum 300 dos/kl 20,500
'-Snack 300 dos/kl 10,000

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
'-Home Visit 198 kl 75,000
'-Pendataan Keluarga Sehat 200 kl 75,000
'-Perdin PNS 37 kl 75,000
'-Perdin Ka UPT Puskesmas / Ka TU 14 kl 100,000

5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

'-Perdin Ka UPT Puskesmas 2 kl 600,000
'-Gol III 2 kl 500,000
 '-Gol II 2 kl 400,000

5 2 2 17 Belanja Kursus, pelatihan, sosialisasi dan Bimbingan Teknik PNS

5 2 2 17 01 Belanja Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan
-Pelatihan/kursus singkat 5 kl 2,500,000

5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 03 Belanja Jasa Pemeliharaan Gedung
-Belanja Jasa Pemeliharaan Gedung 1 th 10,000,000

5 2 2 20 12 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor

-Belanja Pemeliharaan Alat Kantor 1 th 3,000,000

5 2 2 20 15 Belanja Jasa Service Alat Kesehatan

-Jasa Service Ringan Alat Kesehatan 1 th 3,000,000

5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 16 04 Belanja Modal Pengadaan Electric Generating Set
- Belanja Modal Pengadaan Electric Generating Set 1 bh 6,000,000

5 2 3 28 Belanja Modal Pengadaan Alat Rumah Tangga

5 2 3 28 01 Belanja Modal Pengadaan Mebeler
Kursi Lipat 20 bh 350,000

5 2 3 29 Belanja Modal Pengadaan Komputer

5 2 3 29 02 Belanja Pengadaan Personal Komputer
-Laptop 1 unit 22,000,000

5 2 3 29 05 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Komputer

- Printer 0 unit 0

5 2 3 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran

5 2 3 34 `01 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum
-Tensimeter Hg ABN 3 bh 1,200,000
-Stetoskop 3 bh 800,000
-Pediatric 3 bh 800,000
-Pen light 3 bh 230,000
-Klem arteri lurus uk 14 s/d 29 cm 3 bh 1,000,000
-Gunting Lancip 2 bh 800,000
-Gunting bengkok tajam / tajam 2 bh 800,000
-Pincet Cirurgie 14 cm 2 bh 200,000
-Gunting Pembalut 2 bh 750,000
-Troley emergency 2 bh 1,900,000
-Pincet Telinga 2 bh 200,000
-Pincet Telinga Smic 14 cm 2 bh 190,000
-Ro viewer 1 bh 3,000,000

5 2 3 34 `02 Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Gigi

- Sonde 20 bh 80,000
- Pinset 20 bh 80,000
- Kaca Mulut 20 bh 80,000
- Exavator 20 bh 80,000
- Ultra Sonic seeler 1 set 2,250,000
- Plastic Filing Instrumen 10 bh 80,000
 - Simen Spatel 2 bh 80,000
- Tang Cabut Sisa akar RB Sulung 3 bh 160,000
- Tang Cabut RA anterior Sulung 3 bh 160,000
- Tang Cabut RB Bermahkota Dewasa 2 bh 225,000
- Bein Ujung Bengkok 2 bh 160,000
- Tang Cabut Sisa akar RB Dewasa 3 bh 225,000

Jumlah

Blitar, .............................2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar

Dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP 19601212 198701 2 002

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
3
3
5
dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No Nama NIP Jabatan
1
2
3
4
5
6
dst
 Formulir
RKA - SKPD
2.2.1

Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Target Kinerja
100%
902,540,000

11 Desa

100 % PKM

S Kesehatan Kec. Wonodadi Kab. Blitar berjumlah 16.133 jiwa

n Anggaran Belanja Langsung

n Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
JKN
( Rp. )
6=(3X5)

1,200,000
600,000
600,000

600,000
600,000

25,207,500

3,600,000
150,000
840,000
840,000
150,000
300,000
350,000
 150,000
75,000
1,250,000
400,000
500,000
750,000
420,000
420,000
50,000
250,000
150,000
210,000
60,000
160,000
430,000
120,000
200,000
325,000
650,000
725,000
350,000
150,000
250,000
250,000
750,000
1,250,000
875,000
437,500
625,000
625,000
750,000
1,250,000
1,200,000
1,050,000
450,000
850,000
270,000
300,000

1,350,000
900,000
450,000

16,265,000
950,000
1,000,000
800,000
1,250,000
3,750,000
750,000
1,500,000
500,000
1,400,000
 360,000
480,000
600,000
700,000
1,700,000
300,000
75,000
150,000

960,000
960,000

2,880,000
1,200,000
1,680,000

25,822,350
8,027,350

600,000
625,000
1,000,000
5,200,000
3,250,000
2,120,000
5,000,000

47,097,150
6,120,000
171,250
7,350,000
1,390,000
5,060,000
2,953,500
1,430,000
1,400,000
14,280,000
875,000
4,275,000
540,000
720,000
460,000
72,400

12,000,000
12,000,000

2,000,000
2,000,000
553,524,000
541,524,000
12,000,000

4,000,000
4,000,000

15,400,000
1,800,000
3,600,000
10,000,000

3,450,000
2,400,000
1,050,000

13,100,000
800,000
1,000,000
1,000,000
2,250,000
1,800,000
150,000
200,000
300,000
2,190,000
910,000
2,500,000

7,800,000
7,800,000

32,574,000

15,744,000
7,680,000

6,150,000
3,000,000

34,025,000
14,850,000
15,000,000
2,775,000
1,400,000

3,000,000
1,200,000
1,000,000
 800,000

12,500,000
12,500,000

10,000,000
10,000,000

3,000,000
3,000,000

3,000,000
3,000,000

6,000,000
6,000,000

7,000,000
7,000,000

22,000,000
22,000,000

-
-

24,770,000
3,600,000
2,400,000
2,400,000
690,000
3,000,000
1,600,000
1,600,000
400,000
1,500,000
3,800,000
400,000
380,000
3,000,000

12,015,000
1,600,000
1,600,000
1,600,000
1,600,000
2,250,000
800,000
 160,000
480,000
480,000
450,000
320,000
675,000

902,540,000

:
:
:

nggaran Pemerintah Daerah

Tanda Tangan