Situbondo, 13 Juni 2022

Nomor : 041 / NWR / DPJ / VI / 2022 Kepada Yth

Lampiran : -
Perihal : Penawaran Harga PPTK Puskesmas Panji
Situbondo

Menindaklanjuti Surat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Puskesmas Panji selaku kuasa
pengguna anggaran tahun 2022. Perihal Surat Pesanan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor UPT Puskesmas Panji, maka dengan ini kami mengajukan penawaran harga barang yang dimaksud.

Adapun harga Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor yang kami tawarkan pada
UPT Puskesmas Panji adalah sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Harga Satuan Total

1 Isi Staples Kecil 5 pak 4,000 20,000

2 Tinta Epson 664 Hitam 20 botol 125,000 2,500,000
3 Tinta Epson 664 Warna 21 botol 125,000 2,625,000
4 Buku Ekspedisi 5 bh 22,000 110,000
5 Lakban 5 bh 18,000 90,000
6 Lakban Double Tip 5 bh 10,000 50,000
7 Kertas HVS 70 gr 90 rim 58,000 5,220,000
8 Spidol Permanent 12 bh 12,500 150,000
9 Binder Klip Kecil_155 5 pak 14,000 70,000
10 Binder Klip Besar_260 2 pak 20,000 40,000
11 Buku Folio 100 10 buku 38,400 384,000
12 Buku Tulis 10 pak 45,000 450,000
13 Stabillo 2 pak 96,000 192,000
14 Odner Besar 5 bh 30,000 150,000
15 Stick Note 10 pak 8,500 85,000
16 Map Sneilhecter Plastik 30 bh 55,000 1,650,000
17 Box File 20 bh 22,000 440,000
18 Label Harga 10 pak 8,500 85,000
19 Staples Kecil 5 bh 25,000 125,000
20 Kalkulator 2 bh 135,000 270,000
21 Map Kancing Plastik 5 pak 40,000 200,000
22 TipeX 1 dos 75,000 75,000
23 Tinta Epson 003 Hitam 10 botol 125,000 1,250,000
24 Tinta Epson 003 Warna 15 botol 125,000 1,875,000
25 Kertas Thermal 80x80 10 roll 30,000 300,000
26 Gunting 5 bh 20,000 100,000
27 Isolasi Bening Besar 6 bh 20,000 120,000
28 Bollpoint 20 pak 25,000 500,000
29 Amplop Putih Besar 5 pak 30,000 150,000
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih yang
sebesar-besarnya
Hormat saya,
CV. DUA PUTRA JAYA

ENY WIDYAWATI
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANJI
Jln. Raya Mangaran No. 02 Telp. (0338) 675067 Panji
SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo.com

Situbondo, 10 Juni 2022

Nomor : / /431.202.7.1.10/2022 Kepada Yth

Sifat : Penting / Segera CV. DUA PUTRA JAYA
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel di
Perihal : Surat Pesanan Situbondo

Sehubungan dengan dibutuhkan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor dengan
kode rekening 5.1.02.01.01.0024 Puskesmas Panji kabupaten Situbondo tahun 2022, dengan ini diharapkan
kepada saudara untuk mengajukan penawaran harga guna pembelian barang dimaksud kepada Kepala
Puskesmas Panji selaku Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Panji Tahun Anggaran 2022.

Adapun Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Puskesmas Panji yang kami
butuhkan sebagai berikut :

No Nama Barang Volume

1 Isi Staples Kecil 5 pak

2 Tinta Epson 664 Hitam 20 botol
3 Tinta Epson 664 Warna 21 botol
4 Buku Ekspedisi 5 bh
5 Lakban 5 bh
6 Lakban Double Tip 5 bh
7 Kertas HVS 70 gr 90 rim
8 Spidol Permanent 12 bh
9 Binder Klip Kecil_155 5 pak
10 Binder Klip Besar_260 2 pak
11 Buku Folio 100 10 buku
12 Buku Tulis 10 pak
13 Stabillo 2 pak
14 Odner Besar 5 bh
15 Stick Note 10 pak
16 Map Sneilhecter Plastik 30 bh
17 Box File 20 bh
18 Label Harga 10 pak
19 Staples Kecil 5 bh
20 Kalkulator 2 bh
21 Map Kancing Plastik 5 pak
22 TipeX 1 dos
23 Tinta Epson 003 Hitam 10 botol
24 Tinta Epson 003 Warna 15 botol
25 Kertas Thermal 80x80 10 roll
26 Gunting 5 bh
27 Isolasi Bening Besar 6 bh
28 Bollpoint 20 pak
29 Amplop Putih Besar 5 pak
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

UPT Puskesmas Panji

Rusmandani, A.Md.Kep
NIP. 197106131994031002

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PANJI
Jln. Raya Mangaran No. 02 Telp. (0338) 675067 Panji
SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

NOMOR : 445 / / 431.202.7.1.12/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Joni Hardianto

Jabatan : Asisten Apoteker
NIP : 19820610 200604 1 016

2. Nama : Angga Febri Prasetyo Putra, SE

Jabatan : Pembantu Pengelola Keuangan BOK
NIP :-

3. Nama : Fadhillah Nurul Islami, SE

Jabatan : Tenaga Teknis Akuntansi
NIP :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang atau jasa kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan UPT BLUD Puskesmas Panji
Puskesmas Panji untuk pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor yang
dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. Dua Putra Jaya

Alamat Perusahaan : Perum Istana Mutiara Blok 19 Sumberkolak Situbondo

Sebagai Realisasi Nomor : 445 / /431.202.7.1.12/2022 tanggal 10 Juni 2022 dengan jumlah
/ jenis barang :

No Nama Spesifikasi Unit Satuan Harga Jumlah

1 Isi Staples Kecil 5 pak 4.000 20.000
2 Tinta Epson 664 Hitam 20 botol 125.000 2.500.000
3 Tinta Epson 664 Warna 21 botol 125.000 2.625.000
4 Buku Ekspedisi 5 bh 22.000 110.000
5 Lakban 5 bh 18.000 90.000
6 Lakban Double Tip 5 bh 10.000 50.000
7 Kertas HVS 70 gr 90 rim 58.000 5.220.000
8 Spidol Permanent 12 bh 12.500 150.000
9 Binder Klip Kecil_155 5 pak 14.000 70.000
10 Binder Klip Besar_260 2 pak 20.000 40.000
11 Buku Folio 100 10 buku 38.400 384.000
12 Buku Tulis 10 pak 45.000 450.000
13 Stabillo 2 pak 96.000 192.000
14 Odner Besar 5 bh 30.000 150.000
15 Stick Note 10 pak 8.500 85.000
16 Map Sneilhecter Plastik 30 bh 55.000 1.650.000
17 Box File 20 bh 22.000 440.000
18 Label Harga 10 pak 8.500 85.000
19 Staples Kecil 5 bh 25.000 125.000
20 Kalkulator 2 bh 135.000 270.000
21 Map Kancing Plastik 5 pak 40.000 200.000
22 TipeX 1 dos 75.000 75.000
23 Tinta Epson 003 Hitam 10 botol 125.000 1.250.000
24 Tinta Epson 003 Warna 15 botol 125.000 1.875.000
25 Kertas Thermal 80x80 10 roll 30.000 300.000
26 Gunting 5 bh 20.000 100.000
27 Isolasi Bening Besar 6 bh 20.000 120.000
28 Bollpoint 20 pak 25.000 500.000
29 Amplop Putih Besar 5 pak 30.000 150.000
Jumlah Total (Rp) 19.276.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

 a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Penerima Barang Anggota Tim Penerima Barang

Joni Hardianto Angga Febri Prasetyo Putra, SE

NIP. 19820610 200604 1 016 NIP.-
Penyedia Anggota Tim Penerima Barang
CV. Dua Putra Jaya

Eny Widyawati Fadhillah Nurul Islami, SE

Direktur NIP.-

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PANJI
Jln. Raya Mangaran No. 02 Telp. (0338) 675067 Panji
SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 445 / /431.202.7.1.12/2022

Pada hari ini, Rabu tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama                   : Andi Sukaisih

Jabatan               : Pengurus Barang Puskesmas Panji
NIP                   :19810415 200604 2 022
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo tentang Penunjukan
Pengangkatan Pengurus Barang di lingkungan Dinas Kesehatan Puskesmas Panji, telah menerima
barang berupa Belanja Modal Peralatan Personal Computer ( Baterai Laptop) Puskesmas Panji yang
diserahkan oleh Tim Penerima Barang UPT Puskesmas Panji sebagaimana Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Nomor : 445 / / 431.202.7.1.12/2022.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Situbondo, 23 Juni 2022

Ketua Tim Penerima Barang Pengurus Barang Puskesmas Panji

Joni Hardianto,A.Md.Farm Andi Sukaisih,A.Md.KG

NIP. 19820610 200604 1 016 NIP. 19810415 200604 2 022

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Panji

Bagus Sulaksono,S.Kep,M.Si
NIP. 19710316 199503 1 003