MEMORANDUM OF UNDERSTANDING 

(MOU)
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
DENGAN
UPT PUSKESMAS MOYO UTARA

DINAS KABUPATEN SUMBAWA

RSUD SUMBAWA BESAR
PERJANJIAN KERJASAMA
 DIREKTUR RSUD SUMBAWA
DENGAN
UPT PUSKESMAS MOYO UTARA
NOMOR :
TENTANG
PROMOSI KESEHATAN KOMUNITAS

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh November Tahun Dua Ridu Dua Puluh Dua (07-11-2022),
bertempat di Sumbawa Besar, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Dede Hasan Basri : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sumbawa yang berkedudukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumbawa jalan garuda No 5
Sumbawa Besar bertindak untuk dan atas nama
RSUD Kabupaten Sumbawa, Selanjutnya di sebut
“PIHAK PERTAMA”
2. H. Muhammad Surkati, SKM. : Kepala UPT Puskesmas Moyo Utara yang
berkedudukan di jalan Raya Sabang Desa Sebewe
Kecamatan Moyo Utara selanjutnya di sebut
“PIHAK KUDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat perjanjian kerjasama tentang promosi kesehatan dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
PASAL I
DEFINISI

1. Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa merupakan badan usaha yang bergerak dalam
bidang jasa pelayanan yang membutuhkan komunitas untuk memulihkan kesehatan bagi
pasien.
 2. Puskesmas merupakan suatu organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat
disamping memberikan pelayanan kesehatan masyarakat secara menyeluruh.
3. Promosi kesehatan adalah suatu proses untuk meningkatkan kemampuan masyarakat
dalam memelihara dan menjaga kesehatannya.
4. Pasien rujukan adalah pasien yang di rujuk pihak kedua kepada pihak pertama guna
mendapat penanganan lebih lanjut.
5. Pasien rujuk balik adalah pasien yang dirujuk balik oleh pihak pertama kepada pihak
kedua guna mendapatkan penanganan selanjutnya
PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan bagi
komunitas di wilayah UPT Puskesmas Moyo Utara.
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien rujukan
balik Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumbawa.
PASAL III
BENTUK KERJASAMA

Merujuk balik pasien yang mandiri untuk mengikuti kegiatan pengobatan pada pihak KEDUA,
diantaranya antara lain:
1. Jantung
2. Hipertensi
3. Stunting dan wasting
4. Diabetes Melitus
5. HIV
6. Penyakit Paru (PPOK, Asma, Tuberkulosis dll)
7. Lupus
8. Skizofrenia
9. Epilepsi
10. stroke
11. Kusta
 12. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

PASAL IV
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku efektif 3 tahun sejak terhitung di tandatangani surat ini dan
akan berakhir 3 tahun berikutnya.
2. Pihak pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian dengan
memberitahukan tertulis pada pihak kedua dalam waktu 1 (satu) bulan sebelum
perjajian berakhir.

PASAL V
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjin kerjasama ini dibebankan pada masing-
masing pihak mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL VI
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal yang mengenai perubahan ketentuan yang di pandang perlu oleh kedua belah
pihak atau yang belum di atur dan tidak tercakup dalam surat perjanjian kerjasama ini
akan di atur dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak
terpisah dengan surat perjanjian bersama ini.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD SUMBAWA KEPALA UPT PUSKESMAS MOYO UTARA
dr. DEDE HASAN BASRI H. MUHHAMMAD SURKATI, SKM