PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec. Kundur Barat (29671)
Telp. 08117714664 E-mail : pkm.kundurbarat@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
DENGAN
DESA SAWANG LAUT
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 870/MOU/ /2022/1012422

Pada hari ini Senin tanggal , yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Fakhrul Razaq, selaku Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Karimun Nomor : 600 Tahun 2021 Tanggal 22 Desember 2021 yang berkedudukan
dan beralamat di Jalan Besar Layang Kobel Kecamatan Kundur Barat, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kundur Barat, selanjutnya disebut“ PIHAK
I”;

2. Muhammad Isa, selaku Kepala Desa Sawang Laut yang berkedudukan di Jalan Besar
Kobel, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Sawang Laut, selanjutnya disebut
“PIHAK II”.

Bahwa “PIHAK I” dan “PIHAK II” secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

“PIHAK I” dan “PIHAK II” mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut

“Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
DASAR KESEPAKATAN

Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK I kepada masyarakat di desa yang dikelola oleh
PIHAK II dengan ketentuan :
1. Antara PIHAK I dan PIHAK II telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Program Kesehatan di desa.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan kesehatan
bertempat tinggal di desa tersebut.
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Kundur Barat
4. Desa adalah Pemerintah Desa Sawang Laut
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Sawang Laut

PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
masyarakat Desa Sawang Laut
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan masyarakat dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling,
pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi
masyarakat.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam perjanjian ini adalah. pelayanan kesehatan dapat
dilakukan baik di desa maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

PASAL IV
WAKTU

1. PIHAK II Melayani permintaan PIHAK I untuk penyediaan perlengkapan yang

diperlukan saat pelayanan kesehatan sesuai kondisi dan kemampuan PIHAK II
2. Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PASAL V
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK I
PIHAK I mendapatkan fasilitas dan kerjasama dari PIHAK II terhadap program,
penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang di laksanakan oleh PIHAK I.

2. Kewajiban PIHAK I
 Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada masyarakat yang sakit di
Polindes/Pustu/Posyandu di wilayah UPT Puskesmas Kundur Barat
 Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi dan balita di
polindes/pustu/posyandu di wilayah UPT Puskesmas Kundur Barat
 Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan Lingkungan dan program kesehatan lain
sesuai program.
 Melaksanakan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
 Melatih Kader Posyandu/Kader Desa Siaga/Kader Siaga Bencana sesuai jadwal yang di
tetapkan.
 Melakukan Survei dan intervensi PHBS pada semua tatanan di desa.
 Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua tatanan
 Melakukan pembinaan ke posyandu balita/posyandu lansia/posbindu.
 Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di desa disesuaikan
dengan jadwal yang telah ditentukan
 Melaksanakan deteksi dini pada balita di Posyandu, PAUD dan TK yang ada di desa.
 Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan konseling masalah
kesehatan atas rujukan dari posyandu.
 Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKPR di
Puskesmas
 Melakukan rujukan apabila diperlukan.
 Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa
 Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan

3. Hak PIHAK II
PIHAK II mendapatkan informasi atas setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh PIHAK I
baik itu merupakan program, penyuluhan ataupun pelayanan kesehatan.
4. Kewajiban PIHAK II
 Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa
 Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
 Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa maupun puskesmas
 Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan melakukan
dokumentasi kegiatan pada UKBM di desa.

PIHAK I PIHAK II
  Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa
- Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu di desa
- Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
- Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
- Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa
- Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan
 Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
 Membina sarana keteladanan lingkungan
- Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan di desa (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
lingkungan, kebersihan tempat tempat umum seperti pasar, masjid)
- Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
 Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialamin oleh komunitas di
desa
 Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kader kesehatan di tingkat Kabupaten, Provinsi maupun nasional
 Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi Kader tingkat Kecamatan
 Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

PASAL VI
MASA BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku sejak di tanda tangani dan berlaku selama 1 (tahun) terhitung sejak 3
Januari 2022 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2022
2. Selambat-selambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
PASAL VII
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Keadaan memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi; bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru - hara, pemogokan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang dalam melaksanakan
kewajibannya tidak dapat di tuntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang di
kuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana di atur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PIHAK I sepakat meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini. Semua
kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL VIII
ADDENDUM

Apabila dalam perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang di
tuangkan dalam addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
PASAL IX
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PARA
PIHAK berdasarkan musyawarah dan mufakat kemudian mencantumkannya dalam
addendum (Perjanjian Tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan, atau pembatalan baik sebagian atau keseluruhan terhadap hal-
hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA
PIHAK.
3. Perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK I PIHAK II
KEPALA UPT PUSKESMAS KEPALA DESA
KUNDUR BARAT SAWANG LAUT

FAKHRUL RAZAQ MUHAMMAD ISA

PIHAK I PIHAK II