NOTA KESEPAKATAN

Antara
UPT PUSKESMAS …………
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA …………..KABUPATEN KARIMUN
Tentang
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE) KESEHATAN
REPRODUKSI (KESPRO) DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON
PENGANTIN (CATIN) KABUPATEN KARIMUN
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini …………. tanggal ………….. Bulan ………… tahun ……………..
(…..-…….-2022) bertempat di UPT Puskesmas …………..., kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. …………………… : Selaku Kepala UPT Puskesmas ……… dalam
hal ini bertindak dalam jabatan untuk dan
atas nama Puskesmas ……….. Kabupataen
Karimun, selanjutnya di PIHAK PERTAMA
2. …………………… : Selaku Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan ……………… Kabupaten Karimun
yang disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut diatas, dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA adalah UPT Puskesmas ………….. Kabupaten
Karimun yang merupakan unsur penyelenggara kegiatan Pemerintah
Daerah yang menjadi kewenangan daerah;
b. PIHAK KEDUA adalah instansi vertikal di Kabupaten Karimun yang
mempunyai kewenangan mengawasi penyelenggara kegiatan dimaksud.
Bahwa berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK Sepakat Untuk
mengadakan Kerjasama Komunikasi, Informasi Dan Edukasi (KIE) Kesehatan
Reproduksi (Kespro) dan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (Catin)
Kabupaten Karimun dengan dasar hukum sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Tentang Perkawinan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa;
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Perubahan UU No 23
Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
Reproduksi;
6. Peraturan pemerintahan Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerjasama
Daerah;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 Tentang pelayanan
Kesehatan masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual;
9. Instruksi bersama Dirjen Bimas Islam dan Urusan Haji Departemen
Agama dan Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan Pemungkiman Departemen Kesehatan No 02 Tahun 1989-
162-I/PD.03.04.E1 Tentang Imunisasi Tetanus Toxoid Calon Pengantin;
10. Peraturan Dirjen Bimas Islam Nomor 373 Tahun 2017 Tentang Juknis
Bimbingan Catin;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 4 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 09 Tahun
2011, Tentang Retribusi Daerah;

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1). PARA PIHAK bermaksud melakukan Nota Kesepakatan dalam kegiatan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Kesehatan Reproduksi
(KESPRO) dan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (CATIN).
(2). Tujuan Nota Kesepakatan ini adalah terjadinya kerjasama dan komunikasi
bagi PARA PIHAK dalam memberikan informasi dan pendidikan kesehatan
reproduksi dan seksual untuk membentuk keluarga yang sehat fisik, sehat
mental dan bahagia, yang dimulai dari pendidikan kepada calon pengantin.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup dalam Nota Kesepakatan ini meliputi prosedur pelayanan
kesehatan reproduksi calon pengantin adalah sebagai berikut:
a. Calon Pengantin mendaftarkan/mengurus pernikahan di Kantor Urusan
Agama (KUA) atau Rumah Ibadah Agama lainnya;
b. Calon Pengantin membawa surat pengantar yang diperoleh dari Kantor
Urusan Agama (KUA) atau Rumah Ibadah Agama lainnya ke Puskesmas
untuk mendapatkan surat keterangan kesehatan termasuk status
imunisasi Tetanus Toxoid (TT);
c. Petugas Kesehatan Puskesmas Memberikan Pelayanan kesehatan yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pemeriksaan kesehatan jiwa, skrinning dan pelayanan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) serta Pemberian Komunikasi, Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang Pengetahuan kesehatan reproduksi, Kehamilan, Penyakit
yang perlu diwaspadai;
d. Calon Pengantin kembali ke Kantor Urusan Agama (KUA) atau Rumah
Ibadah Agama lainnya dengan membawa Surat Keterangan Kesehatan
termasuk kartu status imunisasi Tetanus Toxoid (TT);
e. Bagi calon pengantin yang tidak membawa Surat Keterangan kesehatan
dan Kartu Status Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) maka Pernikahan tidak
dapat dilanjutkan.
f. Segala Biaya Pemeriksaan Kesehatan dibebankan kepada Calon
Pengantin sesuai pola tarif yang sudah ditetapkan oleh Pemerintahan
Daerah.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PIHAK PERTAMA
1) Mensosialisasi Nota Kesepakatan dan program KIE berkaiatan dengan
Kesahatan Reproduksi dan Seksual kepada calon pengantin, masyarakat
dan Rumah Ibadah Agama lainnya.
2) Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Kespro Calon
Pengantin Baik dikegiatan Bimbingan Perkawinan Pra Nikah, Kantor
Urusan Agama (KUA)/ Rumah Ibadah Agama lainnya maupun di
Puskesmas;
3) Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin;
4) Memberikan surat keterangan kesehatan dan kartu status imunisasi
kepada calon pengantin yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan
dan selanjutnya diserahkan ke Kantor Urusan Agama (KUA) atau
Rumah Ibadah Agama lainya.

PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PIHAK KEDUA
1) Mensosialisasikan Nota Kesepakatan dan program Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) berkaitan dengan Kesehatan Reproduksi
dan Seksual kepada calon pengantin, masyarakat dan Rumah Ibadah
Agama lainnya.
2) Merencanakan kegiatan Bimbingan Perkawinan Pra Nikah;
3) Memberikan Bimbingan perkawinan yang meliputi bidang Agama,
Kesehatan, dan Pendidikan;
4) Melakukan koordinasi dengan sektor terkait untuk memberikan materi
Bimbingan Perkawinan Pra Nikah;
5) Memberikan sertifikat pada pasangan calon pengantin yang telah
mengikuti Bimbingan Perkawinan Pra Nikah;

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1) Nota Kesepakatan ini berlaku terhitung sejak tanggal ……………….. 2022
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir jangka waktu Nota
Kesepakatan sampai tanggal ……………….. Kesepakatan ini PARA
PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Nota Kesepakatan ini.
 3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
Kesepakatan ini, tidak ada surat berakhir jangka waktu nota
kesepakatan pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu kesepakatan, maka kesepakatan ini berakhir
dengan sendirinya.

PASAL 6
PELAKSANAAN
1) Nota Kesepakatan ini merupakan pernyataan kehendak PARA PIHAK,
yang akan dilaksanakan sesuai dengan program kerja masing-masing
PIHAK. Kesepakatan Nota pelaksana.
2) PARA PIHAK sepakat menunjuk pelaksana Nota Kesepakatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada:

PIHAK PERTAMA :UPT Puskesmas ……………

Alamat :

PIHAK KEDUA : Kantor KUA ………… Kabupaten

Karimun.
Alamat : ………………………….

3) PARA PIHAK melakukan Evaluasi Pelaksanaan Nota Kesepakatan ini

minimal dilakukan 1 (satu) Tahun sekali dan Melaporkan Hasil
Pelaksanaan kepada Kepala Unit Kerja masing-masing.

PASAL 7
PENUTUP
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat pada tempat, hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagai mana bermaterai cukup dan masing - masing memiliki
kekuatan Hukum yang sama disebut diatas, di buat dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup dan masing-masing meliki kekuatan hukum yang Sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala KUA Kepala UPT Puskesmas