PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec.Kundur Barat (29671)
E-mail : Pkm.kundurbarat@gmail.com
NOTA KESEPAKATAN
Antara
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KUNDUR BARAT
KABUPATEN KARIMUN
Tentang
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE) KESEHATAN
REPRODUKSI (KESPRO) DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON
PENGANTIN (CATIN) KABUPATEN KARIMUN

NOMOR : 440/ / 1012422

NOMOR :

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas Bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(16 Februari 2022) bertempat di UPT Puskesmas Kundur Barat kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Fakhrul Razaq : Selaku Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat dalam hal ini
bertindak dalam jabatan untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Kundur Barat Kabupataen Karimun, selanjutnya
di PIHAK PERTAMA

2. Andi Lala : Selaku Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan

Kundur Barat Kabupaten Karimun yang disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut diatas, dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA adalah UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun yang
merupakan unsur penyelenggara kegiatan Pemerintah Daerah yang menjadi
kewenangan daerah;
b. PIHAK KEDUA adalah instansi vertikal di Kabupaten Karimun yang mempunyai
kewenangan mengawasi penyelenggara kegiatan dimaksud.
Bahwa berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK Sepakat Untuk mengadakan
Kerjasama Komunikasi, Informasi Dan Edukasi (KIE) Kesehatan Reproduksi (Kespro)
dan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (Catin) Kabupaten Karimun dengan dasar
hukum sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec.Kundur Barat (29671)
E-mail : Pkm.kundurbarat@gmail.com
1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Tentang Perkawinan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa;
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Perubahan UU No 23 Tahun 2002
Tentang Perlindungan Anak;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Reproduksi;
6. Peraturan pemerintahan Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerjasama Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 Tentang pelayanan Kesehatan
masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
9. Instruksi bersama Dirjen Bimas Islam dan Urusan Haji Departemen Agama dan Dirjen
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemungkiman
Departemen Kesehatan No 02 Tahun 1989-162-I/PD.03.04.E1 Tentang Imunisasi
Tetanus Toxoid Calon Pengantin;
10. Peraturan Dirjen Bimas Islam Nomor 373 Tahun 2017 Tentang Juknis Bimbingan
Catin;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 4 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 09 Tahun 2011, Tentang Retribusi
Daerah;

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1). PARA PIHAK bermaksud melakukan Nota Kesepakatan dalam kegiatan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Kesehatan Reproduksi (KESPRO) dan
Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (CATIN).

(2). Tujuan Nota Kesepakatan ini adalah terjadinya kerjasama dan komunikasi bagi
PARA PIHAK dalam memberikan informasi dan pendidikan kesehatan reproduksi
dan seksual untuk membentuk keluarga yang sehat fisik, sehat mental dan bahagia,
yang dimulai dari pendidikan kepada calon pengantin.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup dalam Nota Kesepakatan ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan
reproduksi calon pengantin adalah sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec.Kundur Barat (29671)
E-mail : Pkm.kundurbarat@gmail.com
a. Calon Pengantin mendaftarkan/mengurus pernikahan di Kantor Urusan Agama (KUA)
atau Rumah Ibadah Agama lainnya;

b. Calon Pengantin membawa surat pengantar yang diperoleh dari Kantor Urusan Agama
(KUA) atau Rumah Ibadah Agama lainnya ke Puskesmas untuk mendapatkan surat
keterangan kesehatan termasuk status imunisasi Tetanus Toxoid (TT);

c. Petugas Kesehatan Puskesmas Memberikan Pelayanan kesehatan yang meliputi

anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan kesehatan jiwa,
skrinning dan pelayanan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) serta Pemberian Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Pengetahuan kesehatan reproduksi, Kehamilan,
Penyakit yang perlu diwaspadai;

d. Calon Pengantin kembali ke Kantor Urusan Agama (KUA) atau Rumah Ibadah
Agama lainnya dengan membawa Surat Keterangan Kesehatan termasuk kartu status
imunisasi Tetanus Toxoid (TT);

e. Bagi calon pengantin yang tidak membawa Surat Keterangan kesehatan dan Kartu
Status Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) maka Pernikahan tidak dapat dilanjutkan.

f. Segala Biaya Pemeriksaan Kesehatan dibebankan kepada Calon Pengantin sesuai

pola tarif yang sudah ditetapkan oleh Pemerintahan Daerah.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PIHAK PERTAMA
1) Mensosialisasi Nota Kesepakatan dan program KIE berkaiatan dengan Kesahatan
Reproduksi dan Seksual kepada calon pengantin, masyarakat dan Rumah Ibadah
Agama lainnya.
2) Memberikan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Kespro Calon Pengantin
Baik dikegiatan Bimbingan Perkawinan Pra Nikah, Kantor Urusan Agama (KUA)/
Rumah Ibadah Agama lainnya maupun di Puskesmas;
3) Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin;
4) Memberikan surat keterangan kesehatan dan kartu status imunisasi kepada calon
pengantin yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan dan selanjutnya
diserahkan ke Kantor Urusan Agama (KUA) atau Rumah Ibadah Agama lainya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec.Kundur Barat (29671)
E-mail : Pkm.kundurbarat@gmail.com
PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PIHAK KEDUA
1) Mensosialisasikan Nota Kesepakatan dan program Komunikasi, Informasi dan
Edukasi (KIE) berkaitan dengan Kesehatan Reproduksi dan Seksual kepada calon
pengantin, masyarakat dan Rumah Ibadah Agama lainnya.

2) Merencanakan kegiatan Bimbingan Perkawinan Pra Nikah;

3) Memberikan Bimbingan perkawinan yang meliputi bidang Agama, Kesehatan, dan

Pendidikan;

4) Melakukan koordinasi dengan sektor terkait untuk memberikan materi Bimbingan

Perkawinan Pra Nikah;

5) Memberikan sertifikat pada pasangan calon pengantin yang telah mengikuti

Bimbingan Perkawinan Pra Nikah;

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1) Nota Kesepakatan ini berlaku terhitung sejak tanggal 16 Februari 2022

2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir jangka waktu Nota

Kesepakatan sampai tanggal 16 November 2022 Kesepakatan ini PARA PIHAK
sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Nota
Kesepakatan ini.

3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum Kesepakatan

ini, tidak ada surat berakhir jangka waktu nota kesepakatan pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu kesepakatan, maka
kesepakatan ini berakhir dengan sendirinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec.Kundur Barat (29671)
E-mail : Pkm.kundurbarat@gmail.com
PASAL 6
PELAKSANAAN
1) Nota Kesepakatan ini merupakan pernyataan kehendak PARA PIHAK, yang akan
dilaksanakan sesuai dengan program kerja masing-masing PIHAK. Kesepakatan
Nota pelaksana.

2) PARA PIHAK sepakat menunjuk pelaksana Nota Kesepakatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) kepada:

PIHAK PERTAMA : UPT Puskesmas Kundur Barat

Alamat :  Jalan Besar Layang Kobel Kecamatan

Kundur Barat

PIHAK KEDUA : Kantor KUA Kecamatan Kundur Barat

Kabupaten Karimun.

Alamat : Jalan Layang Sawang Laut Kecamatan

Kundur Barat

3) PARA PIHAK melakukan Evaluasi Pelaksanaan Nota Kesepakatan ini minimal

dilakukan 1 (satu) Tahun sekali dan Melaporkan Hasil Pelaksanaan kepada Kepala
Unit Kerja masing-masing.

PASAL 7
PENUTUP
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat pada tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun sebagai
mana bermaterai cukup dan masing - masing memiliki kekuatan Hukum yang sama
disebut diatas, di buat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang Sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANDI LALA FAKHRUL RAZAQ