PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No.1 Kel. Guntung Paikat Kec.Banjarbaru Selatan Kode Pos. 70713
No. HP (Whatsapp) 0823 5306 2374 E-mail : puskesmasbbs2@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA/MOU
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
DENGAN
KELURAHAN KEMUNING
Nomor : /MOU/PKM-BBS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Mirtha Hasanah

Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
Unit Kerja : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Akhmad Sugiraharto, S.Sos

Jabatan : Pemerintah Kelurahan Kemuning Kec. Banjarbaru Selatan Kota

Banjarbaru
Unit Kerja : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada masyarakat di desa yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Kelurahan.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan kesehatan
bertempat tinggal di sekitar daerah wilayah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Banjarbaru Selatan Kec. Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru
4. Kelurahan adalah Pemerintah Kelurahan Kota Banjarbaru Kec. Banjarbaru Selatan
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Kota Banjarbaru Kec. Banjarbaru
Selatan

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
masyarakat di Kec. Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru.
 2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan masyarakat dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan
yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Kelurahan sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan
bagi masyarakat.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :
1. Pelaksanaan kelas ibu hamil.
2. Rapat koordinasi dengan OPD/perangkat dan masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi.
3. Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil risti.
4. Kunjungan lapangan bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita dengan masalah Gizi.
5. Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC di Posyandu.
6. Pelayanan imunisasi rutin di posyandu.
7. Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP dan kesehatan reproduksi (kanker
serviks dan kanker payudara).
8. Pelaksanaan skrining kesehatan pada anak usia sekolah dan remaja pada sekolah di wilayah
kelurahan.
9. Deteksi dini/skrining faktor resiko tinggi PTM usia lanjut.
10. Kunjungan rumah investigasi kontak kasus TB
11. Invetigasi kontak kasus indeks TB
12. Pelacakan kasus mangkir dalam pengobatan/follow up TB
13. Penemuan kasus aktif TBC di wilayah kerja Puskesmas Banjarbaru Selatan
14. Penemuan aktif kasus HIV pada kelompok beresiko
15. Pelaksanaan kelas ibu balita
16. Pendampingan keluarga yang memiliki masalah Penyakit Kronik (HIV AIDS)
17. Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK
18. Penyediaan bahan makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi balita kurang/gizi
buruk/stunting
19. Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal
bagi ibu hamil kek dan bakita gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas
20. Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas (Kardiovaskuler, DM,) serta kebugaran
jasmani
21. Pelaksanaan gerakan pembinaan Kesehatan Kerja (POS UKK)
22. Pelaksanaan Kesehatan Kerja (POS UKK)
23. Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan,
Sarana Air Minum, Fasyankes (TFU, TPM, SAB, fasyankes)
24. Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT)
25. Pengiriman sampel untuk surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT)
26. Pelaksanaan Gerakan Vaksinasi bersama Mitra/kelompok masyarakat
27. Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi verbal kematian ibu dan bayi/balita
28. Verifikasi Sinyal/Penyelidikan Epidemiologi (PE)/Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi
KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Emerging, PD3I, Zoonosis, hewan berbisa beracun, NTD’s, dan
penyakit menular lainnya
29. Deteksi Dini/skrininig faktor resiko dan PTM prioritas di masyarakat di Posbindu
30. Deteksi Dini/skrining faktor resiko dan PTM prioritas di masyarakat rumah ke rumah
31. Deteksi Dini/skrining faktor resiko dan PTM prioritas di Institusi atau tempat kerja
32. Penemuan kasus hepatitis B (HbsAg reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di masyarakat
33. Pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita
34. Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) di posyandu
35. Pelayanan sweping imunisasi rutin dan dofu
36. Penyemprotan/pengasapan fogging
37. Pelaksanaan Pemberatansan Sarang Nyamuk (PSN)
38. Pemantauan Jentik Berkala
39. Investigasi kejadian kasus KIPI
40. Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC
41. Kunjungan rumah untuk pemantauan minum obat TBC
42. Pertemuan pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan Penyakit Menular
43. Pertemuan survey vektor DBD
44. Pertemuan Pemberdayaan kader masyarakat dalam pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko
Penyakit Tidak Menular (Posbindu)
45. Pertemuan Pemberdayaan kader masyarakat dalam pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko
Penyakit Tidak Menular (Lansia)
46. Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk ber-PHBS (Kelurahan ber-PHBS)

Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua.
2. Melakukan rujukan apabila diperlukan.

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di kelurahan atau puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan melakukan
dokumentasi kegiatan pada UKMB.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di kelurahan
a. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu
b. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Melakukan pembinaan terhadap posyandu
e. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan
6. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan pengawasan lingkungan
(pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan lingkungan, kebersihan
tempat tempat umum seperti pasar, masjid)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap masyarakat
sebagai berikut:
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku
d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
10.Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas di kelurahan
11.Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di Kelurahan maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagimana tersebut dalam pasal 9, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada tanggal : 5 Januari 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kelurahan Kemuning Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

AKHMAD SUGIRAHARTO, S.Sos dr. Mirtha Hasanah

NIP. 19780703 201101 2004
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No.1 Kel. Guntung Paikat Kec. Banjarbaru Selatan Kode Pos. 70713
No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 E-mail : puskesmasbbs2@gmail.com

JADWAL KEGIATAN FASILITASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TAHUN 2023

Jadwal
No. Kegiatan
Jalan Rambai No.1 Kel. Guntung Paikat Kec. Banjarbaru Selatan Kode Pos. 70713
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
No. HP (Whatshapp) 0823 5306 2374 E-mail : puskesmasbbs2@gmail.com
Rapat Koordinasi dengan DPD/perangkat desa dan Masyarakat terkait
1 Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk x
pemantauan ibu hamil risiko tinggi
2 Rembug Stunting x
3 Deteksi Dini/skrining faktor resiko tinggi PTM usia lanjut x x x x x x x x x x x
4 Deteksi Dini/skrining faktor resiko dan PTM prioritas di masyarakat di Posbindu x x x x x x x x x x x
Pertemuan Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan deteksi
5 x
dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (Posbindu)
Pertemuan Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan deteksi
6 x
dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (Lansia)
Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk ber-PHBS (Kelurahan
7 x
ber-PHBS)
8 Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC di Posyandu x x x x x x x x x x x x
9 Pelayanan imunisasi rutin di posyandu x x x x x x x x x x x