PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Alamat : Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
C A
R YAD
H AR MA
P R
AJA MU
K T
I

Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
JEMBER
Kode Pos 68167

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROGRAM : PROMKES
BULAN : JANUARI 2023
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE IDENTIFIKASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK
No. KEGIATAN TINDAK LANJUT EVALUASI
TL TL TL TL TL MASALAH MASALAH LANJUT
RTL RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Pembinaan Desa Siaga Mei (Minggu Desa √ Petugas √ Koordinator √ Melalui √ - - - - -
ke-4) Desa Siaga Promkes Pertemuan

2 Survey PHBS sekolah Maret Sekolah √ Masyarakat √ Koordinator √ Kunjungan ke √ - - - Melanjutkan masalah kesehatan
(Minggu 1 & Sekolah Promkes sekolah Pembinaan secara jamaah haji terpantau,
2) dan Mei (3 daring/ online Protokol kesehatan
& 4) covid 19 tersampaikan
ke semua jamaah haji

3 Survey PHBS Ponpes April (Minggu Ponpes Masyarakat Koordinator Kunjungan ke

ke 1 & 2) Ponpes Promkes ponpes

4 Survey PHBS Rumah Tangga Juli (Minggu Desa Masyarakat Koordinator Survey dilakukan
ke 3) Promkes di Posyandu

5 Intervensi pada Institusi Maret Sekolah Masyarakat Koordinator Kunjungan ke

Pendidikan (Minggu 1 & Sekolah Promkes sekolah
2)
6 Intervensi pada Ponpes April (Minggu Ponpes Masyarakat Koordinator Kunjungan ke
1) Mei (3) Ponpes Promkes ponpes
Agt (2) Sept
(3) dan Okt
(3)
7 Intervensi pada Kelompok Setiap Bulan Posyandu dan Masyarakat Koordinator Survey dilakukan
Rumah Tangga di Minggu Rumah Promkes di Posyandu dan
pertama rumah

8 Pembinaan Posyandu Setiap Bulan Posyandu Kader Koordinator Kunjungan di

di Minggu Posyandu Promkes Posyandu
pertama
9 Promosi Kegiatan dalam gedung Jan (3), Feb Puskesmas, Pasien Koordinator Penyuluhan di
dan Jaringannya (3), Mar (4), Pustu dan Promkes Puskesmas,
Mei (4), Jun Polindes Pustu dan
(4), Agt (4), Polindes
Sept (3), Okt
(3), Nov (3)
Des (3)

10 Pengukuran dan Pembinaan Juni (2), Agt Posyandu, Masyarakat, Koordinator Kunjungan ke
UKBM (2), Okt (3) Desa, Ponpes Kader, dan Promkes posyandu, Desa
Masyarakat dan Ponpes
ponpes

N Jumlah 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
Baik = ≥ 80%
Kesesuaian Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kesimpulan = X x 100% 4 Kurang = < 60 %
= = 100%
N 4
Penanggung Jawab Koordinator
UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN

ELZA NUR FITRIYAH ELZA NUR FITRIYAH

NIP.19920405 202203 2 003 NIP.19920405 202203 2 003
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kaliwates

dr. SRI ISNA AMELIA

NIP.19830930 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Alamat : Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
C A
R YAD
H AR MA
P R
AJA MU
K T
I

Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
JEMBER
Kode Pos 68167

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT BULAN LALU

PROGRAM : PROMKES
BULAN : JANUARI 2023
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE IDENTIFIKASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK
No. KEGIATAN TINDAK LANJUT EVALUASI
TL TL TL TL TL MASALAH MASALAH LANJUT
RTL RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Promosi Kegiatan dalam gedung Januari √ Puskesmas √ Pasien √ Koordinator √ Penyuluhan √ - - - - -
dan Jaringannya minggu ke-3 Promkes

N Jumlah 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
Baik = ≥ 80%
Kesesuaian Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kesimpulan = X x 100% 5 Kurang = < 60 %
= = 100%
N 5
Penanggung Jawab Koordinator
UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN

ELZA NUR FITRIYAH ELZA NUR FITRIYAH

NIP.19920405 202203 2 003 NIP.19920405 202203 2 003
Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cakru

dr. AGUS YUDI PRASTAJI

NIP.19770603 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Alamat : Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 68167

MONITORING HASIL PENCAPAIAN KINERJA TAHUN 2023

PROGRAM MATRA
Periode : JANUARI 2023

TARGET CAPAIN PER BULAN PENCAPAIAN

BULAN LALU
NO KEGIATAN/VARIABEL BULAN INI (di isi KOMULATIF (di KESENJANGAN (selisih antara capaian
BULAN (target (capaian 2 komulatif dengan target komulatif)
TAHUN (setahun) Agust capaian 1 (satu) isi capaian
bulanan) jan feb mar april mei juni juli sept okt nop des (dua) bulan
us bulan yang lalu) keseluruhan)
sebelumnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Promosi Kegiatan
dalam gedung dan
Jaringannya 12 100% 12 100.0% 1 0% 0% - 0% 0

CATATAN :
1. DI isi target setahun
2. Di isi terget bulanan
3. DI isi
 Kode Pos 68167

MASALAH (di isi penjelasan dari kesenjangan)

15
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 68167

PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH U S G TOTAL RANGKING

1 -
 Akar Penyebab
Masalah Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA DANA SARANA

potensi resiko

(-)

(-)

(-)
(-) Promosi Kesehatan
dalam jaringannya

(-)

(-)

(-)
(-)

METODA LINGKUNGAN
 Akar Penyebab
Masalah Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA DANA SARANA

(-)

METODA LINGKUNGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Alamat : Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 68167

PENYELESAIAN MASALAH

PENYEBAB MASALAH (Man,

PRIORITAS MASALAH
NO Money, Methode, Machine, ALTERNATIF PENYELESAIAN MASALAH TERPILIH
Environment ) PENYELESAIAN MASALAH
1- - - -

Penanggung Jawab Jember, Januari 2023

UKM PENGEMBANGAN Koordinator Promkes

ELZA NUR FITRIYAH ELZA NUR FITRIYAH

NIP. 199204052022032003 NIP. 199204052022032003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CAKRU
Jl. Diponegoro No. 3 Cakru
Email : pkmcakru2014@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 68167

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

TAHUN 2023

Biaya
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan BOK JKN DAU Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Semua
informasi
Optimalisasi tentang
Pembinaan kesehatan Mei hingga
jamaah haji belum Menyebarluaskan dan masa pandemi
Pembinaan Jamaah Haji di
optimal oleh informasi dan Protokol berakhir dan
karena Masa melalui media Wilayah
3 Matra pembinaan Jamaah Haji kesehatan Imam F - jamaah haji - - - -
Pandemi Covid 19 kesehatan kepada sosial/ Grup Puskesmas
Pandemi sudah selesai
, kegiatan WA Kaliwates
jamaah haji 19 menunaikan
dilakukan melalui tersampaik ibadah haji
Online/ Daring
an ke
semua
jamaah haji

JEMBER, JANUARI 2023

KOORDINATOR PROMOSI KESEHATAN

ELZA NUR FITRIYAH

NIP.199204052022032003
MEMBUAT NOTULEN SETIAP BULAN
TABEL PENILAIAN APD DIBUAT LEBIH SINGKAT
- NAMA PETUGAS YANG DIAMATI DAN YANG
MENGAMATI
- INDIKASI
- STANDART
- KESIMPULAN

TABEL MONITORING INDIKATOR MUTU DISEDERHANAKAN SESUAI CONTOH FORMAT YG DIBERIKAN

PENOMORAN SK : 440/PMP.NOMOR DOKUMEN/311.02/2022