PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT v
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email : gNo. Hp : 082377294642

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BLUD UPT
DENGAN
KELURAHAN x
Nomor : 800/ /MOU/PKM.O/2020
Nomor :
Nomor :
Nomor :
Nomor :
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. x selaku kepala BLUD UPT Puskesmas x dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD
UPT Puskesmas x yang berkedudukan di Jalan Raya Megang Sakti, Kecamatan Purwodadi,
Kabupaten Musi Rawas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. a. g Selaku Lurah Kelurahan v dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan v,
b. q, Selaku Kepala desa q dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama desa q,
c. Rw, Selaku Lurah Kelurahan w dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama w Purwodadi,
d.e, Selaku Kepala Desa e dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama desa e,
e. r, Selaku Kepala Desa S. Kertosari dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama desa S.
Kertosari,
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan menyadari tanggung jawab bersama untuk ikut berperan aktif dalam upaya kesehatan
Masyarakat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan sadar mengikatkan diri dalam
sebuah naskah kerjasama seperti tertuang dalam pasal- pasal berikut :

Pasal 1
Tujuan

Kerja sama ini bertujuan untuk memfasilitasi kebutuhan dan kepentingan warga / masyarakat
khususnya lansia dan penderita penyakit kronis dengan Hipertensi sebagai dukungan serta
partisipasi dalam kegiatan promotif dan preventif

Pasal 2
Lingkup Kerjasama

1. Membangun kesadaran dan kemauan masyarakat penderita penyakit kronis Hipertensi untuk
melakukan latihan fisik yang teratur dan terukur
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat purwodadi
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT v
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email : gNo. Hp : 082377294642

3. Memfasilitasi tenaga kesehatan untuk mengontrol tekanan darah penderita penyakit kronis
Hipertensi dan Lansia Di wilayah purwodadi
4. Memfasilitasi mayrakat penderita penyakit kronis khusunya hipertensi dan masyarakat lanjut
usia untuk meningkatkan usia harapan hidup

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

1. Bekerjasama dan berkoordinasi dengan pihak Kelurahan/ Desa

2. Membuat register kunjungan senam perdesa/ kelurahan
3. Melakukan edukasi kepada peserta senam
4. Menyediakan laporan kegiatan yang dilakukan

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

1. Mensosialisasikan adanya program Gerakan senam prolanis dan Lansia ke masyarakat

2. Memfasilitasi transportasi peserta untuk senam dan edukasi
3. Menyediakan sarana dan prasarana saat kegiatan dilakukan di Desa/ Kelurahan
4. Pihak kedua berhak untuk mendapatkan laporan kegiatan yang telah dilakukan

Pasal 5
Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerja sama ini berlangsung selama satu (1) tahun

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali setelah mendapat persetujuan Para Pihak

Pasal 6
Lain-lain

1. Perubahan dan pembatalan sebagian atau keseluruhan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan berdasarkan hasil musyawarah kedua belah pihak
2. Segala perselisihan yang mungkin timbul sebagai akibat perjanjian ini, akan diselesaikan
secara kekeluargaan berdasarkan musyawarah mufakat
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap dua, dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan ditanda-tangani di atas materai secukupnya oleh Para Pihak.

Ditandatangani di : Purwodadi
Pada Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT v
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email : gNo. Hp : 082377294642