PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PONDOK AREN

DENGAN
TAMAN KANAK-KANAK SABILUNA CERIA DUA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2016
NOMOR: 445.8/ 062 / UKM/ TU

Pada hari ini selasa tanggal tujuh belas mei dua ribu enam belas, yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama : drg. I Gusti Ayu Rai Ratih

Jabatan : Kepala Puskesmas Pondok Aren
Alamat : Jalan puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren
Untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Shinta Erawati, S.Psi

Jabatan : Kepala TK. Sabiluna Ceria Dua
Alamat : Jalan puskesmas RT 02/01 No. 50 Kel. Pondok Aren
Untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan-ketentuan yang sesuai dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan kesehatan antara
lain : pemeriksaan deteksi dini gigi dan umum satu kali setahun, sikat gigi massal dua kali
setahum, pemberian vitamin A dua kali setahun, pembinaan jumantik satu kali setahun.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan dari perjanjian ini adalah membuat kerjasama dalam pelayanan kesehatan di setiap
taman kanak-kanak.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menentukan jadwal kegiatan pelayanan kesehatan setiap tahun dan diberikan kepada
PIHAK KEDUA untuk disetujui.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menghormati dan berlaku sopan kepada PIHAK KEDUA
b. Menerima usulan dari PIHAK KEDUA
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a.Mengajukan usulan kepada PIHAK PERTAMA
b.Memperoleh bimbingan dari PIHAK PERTAMA

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a.Menghormati dan berlaku sopan kepada PIHAK PERTAMA
b.Memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA dari hasil pelayanan kesehatan

PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

Kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku sejak tanggal tujuh belas
mei tahun dua ribu enam belas dan akan dilakukan perpanjangan setiap tahunnya apabila
kerjasama berjalan baik.

PASAL 6
SANKSI

Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pelayanan dengan baik maka PIHAK KEDUA
berhak melakukan penangguhan kerjasama.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA maka perselisihan
perjanjian ini dilakukan dengan Musyawarah Mufakat. Apabila perselisihan tidak dapat
diselesaikan dengan musyawarah mufakat maka penyelesaian melalui Kelurahan Pondok Aren.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
merasa perlu dilakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilaksanakan atas
kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………………) (drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M.)