PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I
Alamat : Kp. Baru, Ds. Bendungan, Kec. Kedawung, Sragen 57292
Telp. (0271) 8825586 Email:kedawungsatu1@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I
Nomor:

DENGAN
KECAMATAN KEDAWUNG
Nomor:

Tentang
PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juli Dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Agus Sukoco Purworahana
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I
Alamat : Kampung Baru, Bendungan, Kedawung, Sragen
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD Puskesmas Kedawung I dan untuk
selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : Hiladawati Azziroh, SSTP
Jabatan : Camat Kedawung
Alamat : Bendungan, Kedawung, Sragen
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMK Negeri I Kedawung dan untuk selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan kerjasama didalam bidang
Kesehatan dalam rangka peningkatan mutu kesehatan, kedua belah pihak sepakat
melaksanakan nota kesepahaman (MoU) yang dituangkan dalam naskah perjanjian sebagai
berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
Memilih dan mempersiapkan sasaran

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan baik di dalam maupun di luar gedung
2. Pelaksanaan kegiatan penyuluhan masyarakat
 Pasal 4
LAIN-LAIN

1. Apabila terjadi ketidakserasian dan atau perbedaan pendapat dalam perjanjian

kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara kekeluargaan
untuk mufakat
2. Hal-hal yang belum atau cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur dalam
ketentuan tersendiri yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.
3. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak di tetapkan. Perjanjian ini
sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 5
PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan di atur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini di ketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Pihak Kedua Pihak Pertama

Camat Kedawung Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

Hiladawati Azziroh, SSTP dr. Agus Sukaca Purworahana

19641120 198703 1 006 1900305 2007011 017

Saksi II Saksi I
……………………………………... Penanggung Jawab ADMEN
……………………………………... UPTD Puskesmas Kedawung I

…………………………………….. Rita Indistuti

…………………………………….. 19710221 199203 1 002