RDOWS Bab 1 - 5 KEDAWUNG I 2022

Kriteria 1.6.
1 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 10 Ada SK Kepala Dinas tentang
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Struktur Organisasi Puskesmas
peraturan perundang- undangan. (R) ( lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan, serta Tata
hubungan kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur TPMDK 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan ke puskesmas,
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada 2. Ada Rekam bukti pembinaan
Puskesmas secara periodik dengan menggunakan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil hasil feed back hasil pembinaan,
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W) rekam bukti pertemuan dsb)
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10 Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen
melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
Kegiatan. (D, W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas sebagai hasil rekomendasi dari
yang menjadi wewenang dalam rangka membantu minilokakarya, Ada tanggapan dari
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa Dinas Kesehatan berupa Surat dll
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10 1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim
melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10 10 1. Ada feed back hasil pembinaan
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. oleh Dinas Kesehatan,
(D, W) 2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
Jumlah 70 70 100.00%
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1 Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
10 10
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
10 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) 10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan
(D.W)
10 10
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
10 10
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 2

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W). 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
10 10
EP 2

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
10 10
EP 3

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10 10
EP 4
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10 10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10 10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
dalam RUK
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

esensial Gizi. (R.D)
10 10
EP 2
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)
10 10
EP 2
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10 10
EP 2

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10 10
EP 3

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
10 10
EP 4

dilakukan. (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D) 10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
10 10
EP 3

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
10 10
EP 4
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
10 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D) 10 10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
10 10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
10 10
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 10
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 960

Total EP 960
CAPAIAN 100.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP Ada rekam bukti telah dilakukan
dan KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-PK,
SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau
KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK))
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan
Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam

bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.

Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
1. Ada rekam bukti monev

pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM,
2. Ada Hasil monev 3. Ada analisa hasil
monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada
rekam bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll) / GAUN
Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

rencana ??? (mungkin jadi satu perubahan rencana dan alasan
dengan SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA, melalui
Surat dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data
bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
1.Ada rincian kegiatan UKM,

tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2.
Ada Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di Medsoso,
Surat dll)
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

tentang Koordinasi dan Komunikasi , kegiatan koordinasi maupun
2. Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yang

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan

monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab
masalah (P) Ada rencana
solusi dan solusi terpilih(P) Ada
Implementasi pelaksanaan solusi
terpilih (D)
2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti misalnya
bimbingan teknis, job training,
dukungan sumber daya, logistic, dll)
(D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)
1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan

intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap
jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut

sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,
monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan

Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4.
Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan
Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses
penyusunan perencanaan Germas
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan
pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,
1. Ada data capaian, hasil monitoring,

supervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
promkes. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Keshling) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
5. Ada KAK Kegiatan Kesling
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada
rekam bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4.
Ada analisa hasil monitoring kegiatan
Kesling.

proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
penetapan/SK indikator kinerja Kesga data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Ada KAK Kegiatan Kesga
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

Kesga. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Gizi
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,

Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

Pelayanan UKM Pengembangan. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti
dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan pemantauan
(sesuai rekomendasi) 2.
Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP
dan LS
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja

UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
Tersedia data capaian pelayanan UKM
(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian
dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan

RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik
dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti
tindak lanjut
ehatan Masyarakat (UKM)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH
Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
REKOMENDASI REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10 10
Jumlah 20

EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
10 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
10 10
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10 10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S) 10 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
10 10
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
10 10
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10 10
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D) 10 10
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W) 10 10
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
10 10
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10 10
SKOR
Maksimal
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10 10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) 10 10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 10 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D) 10 10
30 30
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

EP 1 termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan 10 10
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 10 10
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
10 10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
SKOR
Maksimal
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10 10
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
10 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 370

Total EP 370
CAPAIAN 100.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting

EP 1 10 10
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 10 10
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10 10
penurunan stunting (D, W).
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur

EP 5 10 10
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 50 50
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D,

W)
10 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W) 10 10
EP 6
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
10 10
EP 7
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
10 10
EP 8
10 10
Jumlah 80 80
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi

yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
10 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
10 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis

rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
10 10
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
10 10
Jumlah 70 70
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
10 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
10 10
EP 7
yang telah ditetapkan. (D)
10 10
Jumlah 70 70
Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN 1
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting,
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas,

2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan,
4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada

Pedoman / panduan laporan
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi

dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan
Program Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan

Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu

Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan

pelayanan KIA
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di Puskesmas

Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP

Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
Pemantauan KIPI dll
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di PUSKESMAS.

Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,

2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan

Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,

Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB ,
3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.

Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja

PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan

penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan

EP 2
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,

2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
DOKUMEN OBSERVASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan

koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan,
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal

pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan

secara lengkap dan benar

TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai Observasi tingkat kecukupan alkes,

kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian obat, dan BHP, penyimpanan, R/R,
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA tata graha gudang penyimpanan,
sesuai standart sarana pencatatan di gudang dsb…
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.

Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
dan benar
Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan Observasi Tingkat Kepatuhan

sesuai standart (lihat kohort ) pelayanan, / SOP
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB

dan rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.

hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan

benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan

Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada
Laporan Cek Keberadaan stock vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada

pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain

pelaporan

Ada dokumen [encatatan dan laporan secara

lengkap dan benar

TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan,
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )

bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan


pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )

pelaporan

1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan

PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan

WAWANCARA SIMULASI
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,

indikator dll
PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
Pelaksana
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan

Pelaksana, LP/LS
Koord. KIA… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
pengukuran indikator dll
Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan

vaksin

dan TL nya … PDSA

indikator dll

dan TL nya … PDSA

indikator dll

dan TL nya … PDSA
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 5.1.1. SKOR
Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, 10
dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing- masing. (R, D, W)
10
EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
10
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
10
Jumlah 20 20

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan 10
PPI. (R)
10
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10
Pasien. (D,W)
10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W) 10
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam 10
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W) 10
EP 2
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta 10
pada pokok pikiran. (D, O, W)
10
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui
kaji banding seperti yang disebutkan dalam 10
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan 10
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10
coba perbaikan. (D.W)
10
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10
(D,W)
10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan 10
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
10
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP, 10
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W) 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
10
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
10
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut 10
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) 10
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 10
pikiran (D,O,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W) 10
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
10
dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
10
EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara 10
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
10
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W) 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
10
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan 10
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S) 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi 10
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W). 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
10
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D) 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/ 10
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
10
Jumlah 20 20

SKOR Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
10
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang 10
ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas. (O,W)
10
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok 10
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
10
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus 10
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan 10
keluarga pengguna layanan. (D,W)
10
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O) 10
10
EP 3
Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui 10
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
10
EP 2
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di 10
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W) 10
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
10
Jumlah 20 20
Total Skor 470

Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas
uraian tugas dan fungsi; SK program dan tim Mutu, bukti penyusunan
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, program secara kolaboratif , bukti
Program peningkatan mutu, Program perencanaan Program peningkatan
Keselamatan Pasien, Program mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen risiko dan Program PPI, manajemen resiko dan PPI, bukti
SOP sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
Hasil pemantauan, Pengawasan,

pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
100.00%
SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan

Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
100.00%
Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti

validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
100.00%
Hasil pengukuran /pengumpulan data

capaian indikator mutu secara
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.
Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
100.00%
Register Risiko. Bukti pertemuan

identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
100.00%
Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
100.00%
SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai
prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
100.00%
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi

efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .

Bukti pelaporan dalam form pelaporan
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima

pasien (form serah terima pasien)
100.00%
SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
100.00%
SK dan SOP Penandaan lokasi pra

operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
100.00%
SK dan SOP penapisan pasien dengan

risiko jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi resiko pasien jatuh
100.00%
SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,
keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP

( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
100.00%
SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,

mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau

Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
100.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses

penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator
PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
100.00%
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian

risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
100.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan

Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
MOU dengan pihak ketiga dan
evaluasinya
100.00%
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
100.00%
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien

infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
Bukti pemantauan, tindak lanjut

pencegahan transmisi infeksi
100.00%
SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.
Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
100.00%
100.00%
u Puskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Pelaksanaan Program peningkatan Tindak lanjut dan perbaikan

mutu, Program Keselamatan Pasien, pelaksanaan Program peningkatan
Program manajemen resiko dan mutu, Keselamatan Pasien,
Program PPI manajemen resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan

sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
cara pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman

kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,

perbaikan, uji coba
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan

analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan
Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan
sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit
Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan

kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, pemberian obat, pemberian imunisasi
gangguan jiwa, datang tanpa identitas dan pemberian diit
yang jelas, dua atau lebih pasien
mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif

pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien

pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat
telepon
Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah

terima pasien
pelabelan, penataan dan Petugas farmasi dan
penyimpanan obat yang perlu medis :pengawasan dan pengendalian
diwaspadai dan obat dengan nama penggunaan obat
atau rupa mirip psikotropika/narkotika dan high alert
Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
Petugas :Pelaksanaan time-out

sebelum operasi/tindakan medis
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien

dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh
Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk

lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur
pelaporan jika terjadi insiden
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman

yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:

tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program PPI di

puskesmas
Pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan
Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan

standar standar
Petugas kesling: pengelolaan
(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan
Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan di tempat
pelayanan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penilaian kepatuhan kebersihan
tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko

dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
infeksi,pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya

APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Petugas : outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
SIMULASI REKOMENDASI
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
Proses serah terima pasien

Petugas : upaya mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 840 840

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 960 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 370 370
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 340 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 470 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2980 2980
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK
1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
5.1.1 Program peningkatan mutu
ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2

RDOWS Bab 1 - 5 KEDAWUNG I 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Bab 1 - 5 KEDAWUNG I 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria 1.6.

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

KRITERIA 2.3.1 SKOR SKOR Maksimal

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

KRITERIA 2.5.3 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.6.2 SKOR SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.6.3 SKOR SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.6.4 SKOR SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.7.1 SKOR SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

KRITERIA 2.8.1 SKOR SKOR Maksimal

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

KRITERIA 2.8.2 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

KRITERIA 2.8.3 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

KRITERIA 2.8.4 SKOR SKOR Maksimal