PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I
Alamat : Kp. Baru, Ds. Kedawung, Kec. Kedawung, Sragen 57292
Telp. (0271) 8825586 Email:kedawungsatu1@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEDAWUNG I
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
DENGAN
KEPALA DESA KEDAWUNG KECAMATAN KEDAWUNG I

Nomor : 019.5 /73.2 /115 / II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Agus Sukaca

Jabatan : Kepala Puskesmas Kedawung I
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kedawung I
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kedawung I,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Parmono Hadi Suwito

Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Pemerintah Desa Kedawung, Kecamatan Kedawung

Dalam hal ini bertindak untuk dan nama Pemerintah Desa Kedawung, selanjutnya di
sebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kersama dengan ketentuan- ketentuan yang di atur dalam pasal-pasal
berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal I

Pelayanan kesehatan di berikan oleh Pihak pertama kepada masyarakat di desa yang
di kelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
2. Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di desa.
3. Kriteria masyarakat yang di layani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan
kesehatan bertempat tinggal di desa tersebut.
4. Puskesmas adalah UPTD Kedawung I
5. Desa adalah Pemerintah Desa Kedawung.
6. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Kedawung.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

kesehatan pada masyarakat Desa Kedawung
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan
masyarakat dan menciptakan lingkingan yang sehat, sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan
serta rujukan bagi masyarakat.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama
adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada masyarakat yang sakit di PKD/
Pustu / Posyandu di wilayah UPTD Puskesmas Kedawung I
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi dan balita
di PKD / Pustu / Posyandu
3. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan Lingkingan dan program kesehatan
lain sesuai program.
4. Melaksanakan posyandu balita/ posyandu lansia/ posbindu di desa sesuai dengan
jadwal yang di tetapkan.
5. Melatih kader Posyandu/ Kader Desa Siaga/ Kader Siaga Bencana sesuai jadwal
yang di tetapkan.
6. Melakukan Survey dan intervensi PHBS pada semua tatanan di desa.
7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua tatanan.
8. Melakukan pembinaan ke posyandu balita / posyandu lansia/ posbindu.
9. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di desa di
sesuaikan dengan jadwal yang telah di tentukan.
10. Melaksanakan deteksi dini pada balita di posyandu, paud dan TK yang ada di
desa.
11. Melaksanakan pendataan keluarga sehat.
 Pasal 4

Jenis Pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.

1. Melatih kader posyandu balita/ kader posyandu lansia/ kader siaga bencana desa
untuk kegiatan lomba yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau Dinas
terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara secara sesuai permintaan
dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan konseling
masalah kesehatan atas rujukan dari posyandu.
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kespro di Puskesmas.
5. Melakukan rujukan apabila di perlukan.
6. Memberikan pelatihan pada Kader.
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa.
8. Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan (Camat, UPT Diknas,
KUA, UPT Dindik, PPKB).

Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita / posyandu lansia/ posbindu di desa.
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan.
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang di selenggarakan di desa maupun puskesmas.
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan melakukan
dokumentasi kegiatan pada UKBM di desa.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa.
a. Menyiapkan tempat dan saran untuk pelaksanaan posyandu di desa.
b. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
c. Menyiapkan perlengkapan yang di perlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa.
e. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan.
6. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat.
8. Membina sarana keteladanan lingkungan.
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan di desa ( Pengelolaan sampah, SPAL, WC, dan kamar
mandi, kebersihan lingkungan, kebersihan tempat umum seperti pasar,
masjid).
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit ( lalat,
nyamuk).
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap
siswa sebagai berikut :
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku
d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
10. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang di alami oleh masyarakat
di desa
11. Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili Kecamatan untuk
Duta Kader kesehatan di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun Nasional
12. Mengikuti dan aktif dalam Forum Komunikasi Kader tingkat Kecamatan
13. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6

Pelayanan kesehatan dapat di lakukan baik di desa maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, di bebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke desa dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya menyelenggarakan rapat atau pelatihan yang di selenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas.
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke Puskesmas dalam
rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang di selenggarakan oleh Desa.
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang di rujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak di tetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 9, dapat di lakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan dalam perjanjian ini dapat di
lakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan di atur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini di ketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Kedawung

Pada tanggal : 19 Februari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Agus Sukaca Parmono Hadi suwito

 ATURAN PERALIHAN
Pasal 11

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 9, dapat di lakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan dalam perjanjian ini dapat di
lakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan di atur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini di ketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Dibuat
dan ditandatangani.

di : Kedawung
Pada tanggal 13 Februari 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Agus Sukaca Sunarto, AMD

NIP 19730428 200312 1 004