DAFTAR TARIF BARU PELAYANAN IBU DAN KB

Ref .PERBUP No. 64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Pemasangan Implant Rp. 50.000;
2. Pelepasan Implant Rp. 50.000;
3. Pelepasan & Pemasangan Implant Rp. 80.000;
4. Pemasangan IUD Rp. 50.000;
5. Pencabutan IUD Rp 50.000;
6. Pelepasan & Pemasangan IUD Rp. 60.000;
7. Pelayanan IVA Rp. 25.000;
8. Pembelian buku KIA Rp. 5.000;
9. Imunisasi Rp. 5.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
DAFTAR TARIF BARU PELAYANAN LABORATORIUM
Ref .PERBUP No. 64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. DARAH RUTIN Rp. 25.000;
a. Hemoglobin Rp. 5.000;
b. Angka Leukosit (AL) Rp. 5.000;
c. Angka Trombosit (AT) Rp. 10.000;
d. Hematocrit Rp. 5.000;

2. GOLONGAN DARAH Rp. 5.000;

3. KOLESTEROL Rp. 25.000;
4. ASAM URAT Rp. 20.000;
5. GLUKOSA Rp. 15.000;
6. HITUNG JENIS LEUKOSIT Rp. 10.000;
7. HBsAG Rp. 30.000;
8. PEMERIKSAAN URINE :
a. Urine Lengkap Rp. 20.000;
b. Urine Rutin Rp. 15.000;
c. Protein Rp. 4.000;
d. Tes Kehamilan Rp. 10.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
DAFTAR TARIF BARU PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Ref .PERBUP No.64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Pembersihan karang gigi per kuadran. Rp. 10.000;
2. Tambalan gigi tetap. Rp. 40.000;
3. Tambal sementara. Rp. 10.000;
4. Radang gusi / Abses. Rp. 5.000;
5. Perawatan syaraf gigi. Rp. 10.000;
6. Pengobatan gangrene. Rp. 10.000:
7. Pencabutan gigi sulung. Rp. 10.000;
8. Pencabutan gigi tetap. Rp. 20.000;
9. Pencabutan gigi dengan komplikasi. Rp. 50.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
 DAFTAR TARIF BARU
PELAYANAN RAWAT INAP
Ref .PERBUP No.64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Sewa kamar Rp. 20.000;
2. Biaya makan 3 x Rp. 30.000;
3. Visite Dokter umum per hari Rp. 10.000;
4. Asuhan Keperawatan Rp. 10.000;
5. Biaya Penunggu Rp. 10.000;
6. Tindakan medis sedang :
a. Pemakaian Oksigen per menit Rp. 200;
b. Pasang infus Rp. 15.000;
c. Lepas infus Rp. 5.000;
d. Perbaikan Infus Rp. 5.000;
e. Injeksi Rp. 5.000;
f. Skin Test Rp. 10.000;
g. Pasang kateter Rp. 20.000;
h. Lepas Kateter Rp. 5.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
 DAFTAR TARIF BARU
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Ref .PERBUP No.64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. UGD Rp. 10.000;
2. Tindakan Medis Kecil :
a. Jahit Luka 1-5 jahitan Rp. 10.000;
b. Debridement luka kecil Rp. 5.000;
c. Ganti balutan RP. 5.000;
d. Mengangkat benda asing tanpa Rp. 10.000;
sayatan
e. Lepas jahitan, perkunjungan Rp. 10.000;
f. Nebulizer Rp. 20.000;

3. Tindakan Medis Sedang :

a. Jahit luka 5-10 jahitan Rp. 20.000;
b. Cabut kuku Rp. 15.000;
c. Sirkumsisi Rp. 80.000;
d. Pengambilan benda asing dengan Rp. 25.000;
sayatan
e. Debridement luka sedang Rp. 25.000;

4. Tindakan Medis Besar :

a. Jahit luka lebih dari 10 jahitan Rp. 40.000;
b. Debridement luka luas Rp. 40.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
 DAFTAR TARIF BARU
PELAYANAN KESEHATAN UMUM
Ref .PERBUP No.64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Surat Keterangan Sehat Rp. 5.000;
2. Pemeriksaan Kesehatan Haji Rp. 20.000;
3. Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin Rp. 15.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco
 DAFTAR TARIF BARU
PELAYANAN LOKET RAWAT JALAN
Ref .PERBUP No.64 Th 2017 dan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Pemeriksaan Umum ( PU, KIA-KB, Gigi) Rp. 5.000;
2. Konsultasi Kesehatan (Gizi, Sanitasi, dll) Rp. 5.000;

Keterangan : Biaya tersebut belum termasuk bahan habis pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I

ttd
dr. Agus Sukoco

Semua dibuat MMT UkuRan 50x40