DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 75 TAHUN 2014

1. RUANG PELAYANAN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Buku isihara tes 1 buah 1 buah Cukup
2 Palu reflex 1 buah 1 buah Cukup
3 Sphygmomanometer untuk 1 buah 1 buah Cukup
dewasa
4 Steteskop untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 buah Cukup
tempat tidur periksa dan
perlengkapannya tanpa batal
5 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Cukup
6 Alkohol Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
7 Povidone iodine Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
8 Podofilin tinctura 25 % Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
9 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
10 Kasa non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
11 Kasa steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
12 Masker wajah Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
13 Sabun Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
14 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
15 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
16 Bantal 1 buah 1 buah Cukup
17 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah Cukup
18 Meja instrumen 1 buah 1 buah Cukup
19 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah Cukup
20 Perlak 2 buah 2 buah Cukup
21 Pispot 1 buah 1 buah Cukup
22 Sarung bantal 2 buah 2 buah Cukup
23 Sikat untuk membersihkan 1 buah 1 buah Cukup
peralatan
24 Tempat sampah tertutup yang 2 buah 2 buah Cukup
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
25 Kursi meja 3 buah 3 buah Cukup
26 Lemari arsip 1 buah 1 buah Cukup
27 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
28 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
29 Formulir informed consent Sesuai Seuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
30 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
31 Kertas resep Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
32 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
33 Surat keterangan sehat Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
34 Sphygmomanometer untuk 1 buah 1 buah Cukup
dewasa
35 Steteskop untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 buah Cukup
tempat tidur periksa dan
perlengkapannya tanpa batal
36 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Cukup
37 Alkohol sesuai Seuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
38 Povidone iodine Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
39 Podofilin tinctura 25 % Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
40 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
41 Kasa non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
42 Kasa steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
43 Masker wajah Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
44 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan
45 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
46 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
47 Bantal 1 buah 1 buah Cukup
48 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah Cukup
49 Meja instrumen 1 buah 1 buah Cukup
50 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah Cukup
51 Perlak 2 buah 2 buah Cukup
52 Pispot 1 buah 1 buah Cukup
53 Sarung bantal 2 buah 2 buah Cukup
54 Sikap untuk membersihkan 1 buah 1 buah Cukup
peralatan
55 Tempat sampah tertutup yang 2 buah 2 buah Cukup
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
56 Kursi meja 3 buah 3 buah Cukup
57 Lemari arsip 1 buah 1 buah Cukup
58 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
59 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
60 Formulir informed consent Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
61 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
62 Kertas resep Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
63 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
64 Surat keterangan sehat Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Baki logam tempat alat steril 1 buah 3 buah Kurang 2
tertutup
2 EKG 1 buah 1 buah Cukup
3 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 3 buah Kurang 2
4 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa 1 buah 3 buah Kurang 2
 gigi (Halstead-Mosquito)
5 Klem/ pemegang jarum jahit, 3 buah 3 buah Cukup
18cm (Mayo-Hegar)
6 Kursi roda 1 buah 1 buah Cukup
7 Nebulizer 1 buah 1 buah Cukup
8 Otoskop 1 buah 1 buah Cukup
9 Palu reflex 1 buah 1 buah Cukup
10 Pinset anatomis, 14,5cm 3 buah 3 buah Cukup
11 Seprit gliserin 1 buah 1 buah Cukup
12 Sphygmomanometer untuk 1 buah 1 buah Cukup
dewasa
13 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah Cukup
14 Standar infus 1 buah 2 buah Kurang 1
15 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah Cukup
16 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah Cukup
17 Tabung oksigen dan regulator 4 buah 1 buah Lebih 3
18 Tempat tidur periksa dan 2 buah 1 buah Lebih 1
perlengkapannya
19 Termometer dewasa 1 buah 1 buah Cukup
20 Torniket karet 1 buah 1 buah Cukup
21 Usungan (brankar) 1 buah 1 buah Cukup
22 Abocath/ wing needle no.20 Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
23 Abocath/ wing needle no.23 Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
24 Abocath/ wing needle no.26 Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
25 Abocath/ wing needle no.18 Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
26 Alkohol 1 botol 1 botol Cukup
27 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
28 Benang silk Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
29 Disposable syringe 2,5-3cc Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
30 Disposable syringe 5 Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
31 Infus set / intra vena set dewasa Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
32 Infus set / intra vena set anak Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
33 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan
34 Kasa non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
35 Kasa steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
36 Kateter karet no.10 (nelaton) Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
37 Masker Wajah Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
38 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol Cukup
39 Sarung tangannon steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
40 Water based gel untuk EKG dan 1 buah 2 buah Cukup
Doppler 1 tube
41 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah Kurang 1
42 Bantal 1 buah 1 buah Cukup
43 Dorongan tabung oksigen 2 buah 1 buah Lebih 1
dengan tali pengaman
44 Kasur 2 buah 1 buah Lebih 1
45 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 2 buah Kurang 1
46 Lemari alat 1 buah 1 buah Cukup
47 Lemari obat 1 buah 1 buah Cukup
48 Meja instrumen/ alat 1 buah 1 buah Cukup
49 Sarung bantal 2 buah 2 buah Cukup
50 Seprei 2 buah 2 buah Cukup
51 Toples kasa/ kasa steril 1 buah 1 buah Cukup
52 Waskop Bengkok 4 buah 4 buah Cukup
53 Waskop cekung 1 buah 2 buah Kurang 1
54 Kursi kerja 3 buah 3 buah Cukup
55 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
56 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
57 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan
yang diberikan
58 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
59 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
60 Kertas resep Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
61 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
 C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 ½ Klem korcher 1 buah 1 buah Cukup
2 Bak instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah Cukup
3 Baki logam tempat alat steril 1 buah 1 buah Cukup
bertutup
4 Doppler 1 buah 1 buah Cukup
5 Gunting benang 1 buah 1 buah Cukup
6 Korcher tang 1 buah 1 buah Cukup
7 Mangkok untuk larutan 1 buah 1 buah Cukup
8 Meja instrumen / alat 1 buah 1 buah Cukup
9 Meja periksa Ginekologi dan 1 buah 1 buah Cukup
kursi pemeriksaan
10 Palu refleks 1 buah 1 buah Cukup
11 Pinset anatomi pendek 1 buah 1 buah Cukup
12 Pinset bedah 1buah 1 buah Cukup
13 Silinder korentang steril 1 buah 1 buah Cukup
14 Sonde mulut 1 buah 1 buah Cukup
15 Spekulum Vagina (cocor bebek) 3 buah 3 buah Cukup
besar
16 Spekulum Vagina (cocor bebek) 2 buah 2 buah Cukup
kecil
17 Spekulum Vagina (cocor bebek) 5 buah 5 buah Cukup
sedang
18 Spekulum Vagina (sims) 1 buah 1 buah Cukup
19 Sudib lidah logam / spatula 1 buah 2 buah Kurang 1
lidah logam panjang 12cm
20 Termometer dewasa 1 buah 1 buah Cukup
21 Alat pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah Cukup
22 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah Cukup
23 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah Cukup
24 Timbangan anak 1 buah 1 buah Cukup
25 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah Cukup
26 Implan kit 1 buah 1 buah Cukup
27 IUD kit 1 buah 1 buah Cukup
28 Alkohol Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
29 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
30 Cairan desinfekta Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan
31 Disposable Syringe, 2,5-3 cc Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
32 Disposable Syringe, 5 cc Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
33 Kain steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
34 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
35 Kasa non steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
36 Kasa steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
37 Lidi kapas steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
38 Masker Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
39 Sabun tangan atau Antiseptik Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
40 Sarung tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
41 Bantal 1 buah 1 buah Cukup
42 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah Cukup
43 Duk Bolong,Sedang 2 buah 2 buah Cukup
44 Kasur 1 buah 1 buah Cukup
45 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 buah Cukup
46 Lemari Alat 1 buah 1 buah Cukup
47 Lemari obat 1 buah 1 buah 1 buah Cukup
48 Meteran (untuk mengukur tinggi 1 buah 1 buah Cukup
fundus)
49 Perlak 2 buah 2 buah Cukup
50 Pita pengukur lila 1 buah 1 buah Cukup
51 Pompa payudara ASI 1 buah 1 buah Cukup
52 Sarung bantal 2 buah 2 buah Cukup
53 Selimut 1 buah 1 buah Cukup
54 Seprei 2 buah 2 buah Cukup
55 Sikat untuk membersihkan 1 buah 1 buah Cukup
peralatan
56 Toples kapas / kasa steril 1 buah 1 buah Cukup
57 Tromol kasa / kain steril 1 buah 1 buah Cukup
58 Kursi kerja 2 buah 2 buah Kurang 2

D. Ruangan Persalinan
NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA
ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Bak intrumen tertutup besar 1 buah 3 buah Kurang 2
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutup kecil 1 buah 3 buah Kurang 2
3 Doppler 1 buah 1 buah Cukup
4 Gunting benang 1 buah 3 buah Kurang 2
5 Gunting Episiotomi 1 buah 3 buah Kurang 2
6 Gunting tali pusat 1 buah 3 buah Kurang 2
7 Klem kasa (korentang) 1 buah 3 buah Kurang 2
8 Lampu periksa Halogen 1 buah 3 buah Kurang 2
9 Meja instrumen 1 buah 1 buah Cukup
10 Pinset jaringan 2 buah 2 buah Cukup
11 Pinset kasa (Anatomis) 2 buah 2 buah Cukup
12 Setengah Kocher 1 buah 3 buah Kurang 2
13 Spekulum (Smis) Besar 3 buah 5 buah Kurang 2
14 Spekulum (Smis) Kecil 1 buah 5 buah Kurang 4
15 Spekulum (Smis) Medium 5 buah 5 buah Cukup
16 Spekulum Cocor Bebek Grave 4 buah 5 buah Kurang 1
Medium
17 Tempat tidur periksa 1 set 1 set Cukup
(examination bed)
18 Tempat tidur untuk persalinan 1 set 1 set Cukup
19 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah Cukup
20 Termometer dewasa 1 buah 1 buah Cukup
21 Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah 3 buah Kurang 2
22 Gunting Mayo CVD 1 buah 3 buah Kurang 2
23 Klem kasa lurus (Sponge Fater 2 buah 3 buah Kurang 1
straight)
24 Klem penarik benang AKDR 3 buah 3 buah Cukup
25 Sonde uterus sims 3 buah 3 buah Cukup
26 Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah Cukup
27 Laringoskop Neonatus Bilah 1 set 1 set Cukup
Lurus ( 3 ukuran )
28 Penghisap Lendir delee 1 buah 1 buah Cukup
(Neonatus)
29 Alkohol Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
30 Benang Chromic Catgut Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
31 Desinfekta Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
32 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan
33 Pembalut Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
34 Pengikat tali pusat Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
35 Plester non woven Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
36 Sabun cairuntuk cuci tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
37 Sarung tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
38 Sarung tangan panjang (manual Sesuai Sesuai Cukup
plasenta) kebutuhan kebutuhan
39 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
40 Spuit disposable (steril) 20 ml Cukup
41 Spuit / Disposable Syringe 5 buah 5 buah Cukup
(steril) 1ml
42 Spuit / Disposable Syringe 5 buah 5 buah Cukup
(steril) 10 ml
43 Spuit / Disposable Syringe 5 buah 5 buah Cukup
(steril) 3 ml
44 Spuit / Disposable Syringe 5 buah 5 buah Cukup
(steril) 5 ml
45 Lemari alat 1 buah 1 buah Cukup
46 Mangkok iodin 1 buah 1 buah Cukup
47 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah Cukup
48 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 buah Cukup
49 Timbangan bayi 1 buah 1 buah Cukup
50 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Cukup
51 Tromol kasa 1 buah 1 buah Cukup
52 Kursi kerja 1 buah 1 buah Cukup
53 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
54 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan
yang diberikan
55 Formulir Laporan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
56 Formulir persalinan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
57 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
58 Formulir surat kelahiran Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
59 Formulir surat kematian Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
60 Formulir surat keterangan cuti Sesuai Sesuai Cukup
bersalin kebutuhan kebutuhan

E. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Eksavator berbentuk sendok 1 buah 1 buah Cukup
ukuran besar (Spoon Excavator
Large)
2 Spatula 1 buah 1 buah Cukup
3 Bein lurus kecil 1 buah 1 buah Cukup
4 Klem / Pemegang jarum jahit 1 buah 1 buah Cukup
(Mathieu Standar)
5 Kursi gigi 1 buah 1 buah Cukup
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah Cukup
7 Kompresor Oilles 1 PK 1 buah 1 buah Cukup
8 Pengungkit akar gigi kanan 1 buah 1 buah Cukup
mesial (Cryer Distal)
9 Pengungkit gigi akar kanan 1 buah 1 buah Cukup
mesial (Cryer Mesial)
10 Penumpat plastik 1 buah 1 buah Cukup
11 Penumpat semen berujung dua 1 buah 1 buah Cukup
12 Pinset gigi 2 buah 5 buah Cukup
13 Sonde Lengkung 5 buah 5 buah Cukup
14 Spatula pengaduk semen 1 buah 1 buah Cukup
15 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
dewasa
16 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
17 Tang gigi molar kanan rahang 1 buah 1 buah Cukup
atas
18 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
19 Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
20 Tang sisa akar gigi anterior 1 buah 1 buah Cukup
rahang atas
21 Tang sisa akar gigi posterior 1 buah 1 buah Cukup
rahang atas
22 Tang gigi anterior dan premolar 1 buah 1 buah Cukup
 rahang bawah
23 Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
kanan / kiri
24 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
25 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
26 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
27 Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
28 Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
29 Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah Cukup
30 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
31 Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
32 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
33 Tangkai kaca mulut 1 buah 1 buah Cukup
34 Korentang, penjepit sponge 1 buah 1 bauh Cukup
(foerster)
35 Lemari peralatan 1 buah 1 buah Cukup
36 Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah 1 buah Cukup
37 Tempat alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah Cukup
38 Toples kapas logam dengan 1 buah 1 buah Cukup
pegas dan tutup (50 x 70 mm)
39 Waskom bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah Cukup
40 Betadine solution atau Sesuai Sesuai Cukup
desinfekta lainnya kebutuhan kebutuhan
41 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
42 Kasa Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
43 Alkohol Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
44 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
45 Masker Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
46 Sarung tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
47 Kursi kerja 3 buah 3 buah Cukup
48 Lemari arsip 1 buah 1 buah Cukup
49 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
50 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
51 Kartu rekam medis Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
52 Formulir Rujukan Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan
53 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan
yang diberikan

F. Ruangan Promosi Kesehatan

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATA
1 Leaflet-leaflet Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
2 Poster-poster Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
3 Kursi meja 2 buah 1 buah Lebih 1
4 Lemari arsip 1 buah 1 buah Cukup

G. Ruangan ASI

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Breast pump 1 buah 1 buah Cukup
2 Cairan desinfektan tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
3 Cairan desinfektan ruangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
4 Tempat sampah tertutup 2 buah 2 buah Cukup
5 Waskom 1 buah 1 buah Cukup
6 Waslap 2 buah 2 buah Cukup
7 Kursi 3 buah 3 buah Cukup
8 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah Cukup
9 Meja perlengkapan 1 buah 1 buah Cukup

H. Laboratorium

NO. JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Batang pengaduk 3 buah 3 buah Cukup
2 Beker, gelas 3 buah 3 buah Cukup
3 Botol pencuci 1 buah 1 buah Cukup
4 Corong kasa (5 cm) 2 buah 3 buah Kurang 1
5 Gelas pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah Cukup
6 Gelas pengukur (16 Oz / 500 1 buah 1 buah Cukup
ml)
7 Hemositometer set / alat hidung 1 set 1 set Cukup
manual
8 Lemari es 1 buah 1 buah Cukup
9 Mikroskop Binokuler 2 buah 1 buah Lebih 1
10 Pipet mikro 5-50, 100-200, 500- 1 buah 1 buah Cukup
1000 ul
11 Pipet Beskala (V0l 1 cc) 3 buah 3 buah Cukup
12 Pipet Beskala (V0l 10 cc) 3 buah 3 buah Cukup
13 Pipet tetes(pipet pasteur) 12 buah 3 buah Lebih 9
14 Pot Spesimen dahak mulut Sesuai Sesuai Cukup
Lebar kebutuhan kebutuhan
15 Pot Spesimen Urine (Mulut Sesuai Sesuai Cukup
Lebar) kebutuhan kebutuhan
16 Sentrifuse listrik 1 buah 1 buah Cukup
17 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah Cukup
18 Tabung kapiler Mikrohematokrit Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
19 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
20 Tabung sentrifuse tanpa skala 6 buah 6 buah Cukup
21 Telly Counter 1 buah 1 buah Cukup
22 Urinometer (alat pengukur berat 1 buah 1 buah Cukup
jenis urine)
23 Westergren set (tabung laju 2 buah 3 buah Kurang 1
endap darah)
24 Blood lancet dengan autoklik Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
25 Kertas lakmus Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
26 Kertas saring Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
27 Kaca objek Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
28 Kaca penutup (Dek Glass) Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
29 Kaki tiga 1 buah 1 buah Cukup
30 Lampu spiritus 1 buah 1 buah Lebih 1
31 Penjepit tabung dari kayu 3 buah 2 buah Cukup
32 Pensil kaca 1 buah 1 buah Cukup
33 Rak pengering 1 buah 1 buah Cukup
34 Rak pewarna kaca preparat 1 buah 1 buah Cukup
35 Rak tabung reaksi 1 buah 1 buah Cukup
36 Sikat tabung reaksi 1 buah 1 buah Cukup
37 Kursi kerja 1 buah 1 buah Cukup
38 Lemari peralatan 1 buah 1 buah Cukup
39 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
40 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
41 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
42 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan
yang diberikan

I. Ruangan Farmasi

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Etiket 1 buah 1 buah Cukup
2 Kertas perkamen 1 buah 1 buah Cukup
3 Wadah pengemas dan 1 buah 1 buah Cukup
pembungkus untuk penyerahan
obat
4 Botol obat dan labelnya 1 buah 1 buah 1 buah Cukup
5 Lemari dan rakuntuk 2 buah 1 buah Lebih 1
menyimpan obat 2 buah
6 Lemari untuk penyimpanan 2 buah 1 buah Lebih 1
narkotika, psikotropika, dan
bahan obat berbahaya lainnya 2
buah
7 Kursi kerja 2 2 buah 2 buah Cukup
8 Lemari arsip 1 buah 1 buah 1 buah Cukup
9 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah Cukup
10 Blangko LPLPO 1 1 1 Cukup
11 Blangko kartu stok obat 1 1 1 Cukup
12 Buku penerimaan 1 1 1 Cukup
13 Buku pengeluaran obat bebas, 1 1 Cukup
bebas terbatas dan keras 1
14 Buku pencatatan narkotika dan 1 1 Cukup
 psikotropika 1
15 Form laporan narkotika dan 1 1 Cukup
psikoptropika 1
16 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
lain pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan

J. Ruangan Rawat Inap

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA

ALAT YANG MINIMUM N
TERSEDIA PERALATAN
1 Bak instrumen bertutup 30 x 30 1 buah 1 buah Cukup
cm 1 buah
2 Gunting lurus, ujung tajam 1 buah 3 buah Kurang 2
(metzenbaum) (18 cm)
3 Gunting lurus, ujung tumpul 1 buah 3 buah Kurang 2
(Metzenbaum) (18 cm)
4 Gunting pembuka jahitan 1 buah 3 buah Kurang 2
5 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 3 buah Kurang 2
6 Klem / pemegang silet 1 buah 3 buah Kurang 2
(Barraquer)
7 Pinset anatomis, 14,5cm 1 buah 2 buah Kurang 2
8 Selang oksigen 1 buah 3 buah Kurang 2
9 Sphygmomanometer 1 buah 2 buah Kurang 1
10 Standar infus Sesuai tempat Sesuai tempat Cukup
tidur tidur
11 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah Cukup
12 Tabung oksgen 1 meterkubik 1 buah 1 buah Cukup
dan Regulator
13 Termometer dewasa 1 buah 1 buah Cukup
14 Tempat tidur rawat inap 5 s.d 8 buah 5 s.d 8 buah Cukup
15 Cairan antiseptik / antimikroba Sesuai Sesuai Cukup
(klorheksidin glukonat 2-4 %, kebutuhan kebutuhan
alkohol 60-90 %)
16 Beng Cat Gut (15cm) / Rol / 1 roll 1 roll Cukup
Kaset
17 Disposable Syringe, 1 cc 1 box 1 box Cukup
18 Disposable Syringe, 3 cc 1 box 1 box Cukup
19 Disposable Syringe, 5 cc 1 box 1 box Cukup
20 Disposable Syringe, 10 cc 1 box 1 box Cukup
21 Jarum jahit, lengkung, ½ 1 box 1 box Cukup
lingkaran, penampang bulat
22 Jarum jahit, lengkung, ½ 1 box 1 box Cukup
 lingkaran, penampang segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, 3/8 1 box 1 box Cukup
lingkaran, penampang segitiga
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 1 box 1 box Cukup
lingkaran,penampang segitiga
25 Kasa non steril 1 box 1 box Cukup
26 Kasa steril 1 box 1 boax Cukup
27 Kapas 1 box 1 box Cukup
28 Masker 1 box 1 box Cukup
29 Plaster 1 box 1 box Cukup
30 Sarung tangan,nomor 6 ½ steril 1 box 1 box Cukup
dan non steril
31 Sarung tangan, nomor 7 steril 1 box 1 box Cukup
dan non steril
32 Sarung tangan, nomor 7 ½ steril 1 box 1 box Cukup
dan non steril
33 Bantal sesuai jumlah tempat Cukup
tidur
34 Dorongan untuk tabung oksigen 2 buah 2 buah Cukup
35 Kasur sesuai jumlah tempat
tidur
36 Sarung bantal 20 buah 20 buah Cukup
37 Sikat tangan 5 buah 5 buah Cukup
38 Sprei 20 buah 20 buah Cukup
39 Tempat sampah tertutup dengan 4 buah 4 buah Cukup
injakan
40 Kursi 4 buah 12 buah Kurang 8
41 Lemari kecil untuk Cukup
perlengkapan pasien sesuai
jumlah tempat tidur
42 Formulir rujukan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
43 Formulir lain Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
44 Informed Consent Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
45 Kertas resep Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
46 Rekam medis pasien rawat inap Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
47 Register pasien rawat inap Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
48 Surat keterangan sakit Sesuai Sesuai Cukup
 kebutuhan kebutuhan

K. Ruangan Sterilisasi

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Autoclave 1 buah 1 buah Cukup
2 Masker 1 box 1 box Cukup
3 Larutan Klorin 0,5 % Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
4 Sarung tangan rumah tangga 5 pasang 5 pasang Cukup
dari lateks
5 Apron / Celemek karet 3 buah 3 buah Cukup
6 Duk pembungkus alat 20 buah 20 buah Cukup
7 Ember plastik untuk merendam 3 buah 3 buah Cukup
alat
8 Lemari alat untuk alat yang 1 buah 1 buah Cukup
sudah steril
9 Sikat pembersih alat 5 buah 5 buah Cukup
10 Tempat sampah tertutup dengan 2 buah 2 buah Cukup
injakan
11 Formulir dan surat keterangan Sesuai Sesuai Cukup
sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan
yang diberikan

II. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

A. Kit Imunisasi

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Vaksin carrier 7 unit 1 unit Lebih 6
2 Alat suntik sekali pakai 1 ml Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
3 Alat suntik sekali pakai 3 ml Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
4 Vaksin Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
5 Kotak penyimpanan jarum 1 buah 1 buah Cukup
bekas
6 Tas kanvas tempat kit 1 buah 1 buah Cukup
 B. Kit UKGS

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Eksavator berbentuk sendok 1 buah 1 buah Cukup
ukuran besar (Spoon Excavator
Large)
2 Spatula plastik 1 buah 1 buah Cukup
3 Kursi gigi lapangan 1 buah 1 buah Cukup
4 Penumpat plastik 2 buah 2 buah Cukup
5 Pinset gigi 2 buah 5 buah Kurang 3
6 Sonde Lengkung 3 buah 5 buah Kurang 2
7 Sonde lurus 1 buah 1 buah Cukup
8 Spatula pengaduk semen 1 buah 2 buah Kurang 1
9 Tang pencabutan anak 9 buah 9 buah Cukup
10 Tang gigi anterior rahang atas 3 buah 1 buah Lebih 2
11 Tang molar rahang atas 6 buah 1 buah Lebih 5
12 Tang molar susu rahang atas 3 buah 1 buah Lebih 2
13 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
14 Tang molar rahang bawah 4 buah 1 buah Lebih 3
15 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah Cukup
16 Sterilisator (Pressure cooker) 1 buah 1 buah Cukup
17 Tangkai untuk kaca mulut 6 6 buah 5 buah Lebih 1
buah
18 Cairan desinfekta atau antiseptik Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
19 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
20 Kasa Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
21 Alkohol Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
22 Kapas Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
23 Masker Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
24 Sarung tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
25 Pantom model gigi 1 buah 1 buah Cukup
26 Gambar anatomi gigi 1 buah 1 buah Cukup
 C. Kit Bidan

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Alat penghisap lendir Delee / 1 buah 1 buah Cukup
bulb
2 Bak instrumen dengan tutup 1 buah 2 buah Kurang 1
3 Baki logam tempat alat steril 1 buah 2 buah Kurang 1
bertutup
4 Bengkok kecil 2 buah 2 buah Cukup
5 Bengkok besar 2 buah 2 buah Cukup
6 Doppler 1 buah 1 buah Cukup
7 Gunting episiotomi 1 buah 1 buah 2 buah Kurang 1
gunting tali pusat
8 Pemeriksaan Hb 1 buah 1 buah Cukup
9 Klem pean / klem tali pusat 2 buah 2 buah Cukup
10 Korcher tang 2 buah 2 buah Cukup
11 ½ Klem korcher / pemmecah 2 buah 2 buah Cukup
ketuban
12 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah Cukup
13 Meteran 1 buah 1 buah Cukup
14 Palu refleks 1 buah 1 buah Cukup
15 Penjepit uterus 2 buah 2 buah Cukup
16 Pelvimeter obstetrik 1 buah 1 buah Cukup
17 Pengukur panjang badan bayi 1 buah 1 buah Cukup
18 Pengukur lingkae kepala 1 buah 1 buah Cukup
19 Pengukur tingi badan 1 buah 1 buah Cukup
(Microtoise)
20 Pinset anatomi pendek 2 buah 2 buah Cukup
21 Pinset bedah 2 buah 2 buah Cukup
22 Sudip lidah logam panjang 12 1 buah 1 buah Cukup
cm
23 Sonde uterus / penduga 2 buah 2 buah Cukup
24 Spekulum vagina (cocor bebek) 1 buah 1 buah Cukup
besar
25 Spekulum vagina (cocor bebek) 1 buah 1 buah Cukup
kecil
26 Spekulum vagina (cocor bebek) 1 buah 1 buah Cukup
sedang
27 Silinder korentang steril 2 buah 2 buah Cukup
28 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah Cukup
29 Timbangan bayi 1 buah 1 buah Cukup
30 Waskop cekung 1 buah 1 buah Cukup
31 Alkohol 2 botol 5 botol Kurang 3
32 Betadine solution atau 2 botol 3 botol Kurang 1
desinfektan
33 Chromic Catgut 1 pak 1 pak Cukup
34 Cairan Nacl 1 pak 1 pak Cukup
35 Diposable Syringe, 1 cc 2 dus 5 dus Kurang 3
36 Diposable Syringe, 2,5-3 cc 2 dus 2 dus Cukup
37 Diposable Syringe, 5 cc 2 dus 2 dus Cukup
38 Diposable Syringe, 10 cc 1 dus 1 dus Cukup
39 Infus set dengan wing nedle 1 set 1 set Cukup
untuk anak dan bayi no.23 dan
25
40 Kasa 1 gulung 1 gulung Cukup
41 Kapas 1 pak 1 pak Cukup
42 Kateter karet 2 buah 2 buah Cukup
43 Lidi kapas 1 1 Cukup
44 Masker 1 pak 1 pak Cukup
45 Pelumas 1 buah 1 buah Cukup
46 Sarung tangan 1 buah 1 buah Cukup
47 Sarung tangan atau antiseptik 1 buah 1 buah Cukup
48 Tes kehamilan strip 50 tetes 50 tetes Cukup
49 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah 1 buah Cukup
50 Umbilical cor klem plastik 2 pak 2 pak Cukup
51 Duk steri kartun 1 buah 1 buah Cukup
52 Kotak penyimpanan jarum atau 1 buah 1 buah Cukup
pisau bekas

D. Kit Posyandu

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Food model 1 set 1 set Cukup
2 Timbangan bayi 5 unit 1 unit Lebih 4
3 Timbangan dewasa 3 unit 1 unit Lebih 2
4 Alkohol 1 botol 1 botol Cukup
5 Cairan desinfektan atau 1 botol 1 botol Cukup
povidone
6 Kasa steril 1 botol 1 kotak Cukup
7 Kapas 1 kotak 1 kotak Cukup
8 Perban 1 roll 1 roll Cukup
9 Plester 1 roll 1 roll Cukup
10 Masker Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
 11 Sarung tangan Sesuai Sesuai Cukup
kebutuhan kebutuhan
12 Tas kanvas tempat kit 2 buah 1 buah Cukup

E. Kit Kesehatan Lingkungan

NO. JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

ALAT YANG MINIMUM
TERSEDIA PERALATAN
1 Alat pemberantasan sarang 1 buah 1 buah Cukup
nyamuk
2 Jerigen (wadah, sampel) 1 buah 1 buah Cukup
3 Sarung tangan 1 buah 1 buah Cukup

Mengetahui, Puskesmas Muaradua,

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua Pengelola Barang

SUDIBYO
NIP. 196704241988021003