Pedoman Tata Naskah RSSH

PEDOMAN
TATA NASKAH
RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

Jl. Sisingamangaraja No 67 Kisaran
Telp. / Fax: (0623) 44999
Email: rssetiohusodo@gmail.com
TAHUN 2017
KATA SAMBUTAN
Penyelenggaraan administrasi pemerintahan yang baik harus didukung oleh kemampuan

tertib administrasi yang baik pula dan salah satu komponen yang penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit adalah administrasi umum. Peningkatan tertib administrasi merupakan salah satu
tujuan yang harus kita capai. Banyak permasalahan yang harus kita cermati, kurangnya perhatian
dari para pemangku jabatan terhadap masalah administrasi, keterbatasan sumber daya manusia
yang tersedia, ketidak pahaman dari para pegawai/ pemangku jabatan yang bertanggung jawab
dalam mengelola administrasi dan masih banyak lagi permasalahan yang kita temui sehari-hari
yang menjadi salah satu faktor penyebab kurangnya tertib administrasi di lingkungan Rumah
Sakit.
Dalam upaya mewujudkan tertib administrasi Rumah Sakit Setio Husodo telah
menerbitkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Setio Husodo Nomor 001/PD/DIR/ IV /2017
tentang Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo.
Dengan diterbitkannya peraturan ini diharapkan pengaturan dan pengelolaan surat-surat

baik terhadap kop surat, logo, ukuran dan jenis kertas, penggunaan huruf, bentuk surat,
kewenangan penandatanganan serta stempel Rumah Sakit dapat lebih teratur dan terarah
sehingga tercapai efektifitas dan efisiensi tertib administrasi perkantoran serta dapat memberikan
ciri khas Rumah Sakit Setio Husodo.
Kepada semua pihak yang terlibat proses penyusunan buku pedoman ini, kami
mengucapkan terima kasih.
Kisaran, April 2017

Direktur Utama PT. Setio Husodo Jaya,
Mardi
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala nikmat
dan karunia yang telah dilimpahkan kepada kita semua. Buku Pedoman Tata Naskah Rumah
Sakit Setio Husodo diterbitkan dalam rangka pengaturan dan pengelolaan surat-surat baik
terhadap kop, logo, ukuran dan jenis kertas, penggunaan huruf, bentuk surat, kewenangan
penandatanganan serta stempel Rumah Sakit dapat lebih teratur dan terarah sehingga efisiensi
dan efektifitas dalam administrasi perkantoran dapat tercapai.
Buku Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo ini diharapkan dapat menjadi
pedoman atau acuan bagi para pemangku jabatan dan pegawai di lingkungan Rumah Sakit Setio
Husodo dalam rangka pengelolaan tata naskah. Kami mengucapkan terima kasih dan
penghargaan setinggi-tingginya kepada tim penyusun dan seluruh pihak yang terkait atas kerja
keras yang telah dilakukan sehingga buku pedoman ini bisa diterbitkan. Semoga buku pedoman
ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya guna menciptakan kelancaran komunikasi tulis
internal maupun eksternal yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
Kisaran, April 2017

Direktur Rumah Sakit Setio Husodo,
dr. Wakidi
ii
Jl. Sisingamangaraja No 67 Kisaran
Telp. / Fax: (0623) 44999
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

NOMOR …/PD/DIR/IV /2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO,
Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi di rumah sakit perlu disesuaikan dengan
perkembangan regulasi tentang tata naskah rumah sakit;
b. bahwa dengan adanya perkembangan administrasi dan peraturan
perundang-undangan yang baru, maka dipandang perlu untuk
menerbitkan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1538 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Dilingkungan Kementerian Kesehatan dan Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS Tahun 2012;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu diatur kembali Pedoman Tata Naskah Rumah
Sakit Setio Husodo dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Setio
Husodo.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tertanggal 13 Oktober Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tertanggal 28 Oktober Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 tertanggal 27 Januari 2010 tentang
Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tertanggal 11 Maret 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 tertanggal 15 Maret 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
2013 tertanggal 23 November 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 659
MENKES/PER/ VIII /2009 tertanggal 14 Agustus 2009 tentang
Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia;
iii
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 428
MENKES/ SK / XII /2012 tertanggal 07 Desember 2012 tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit
di Indonesia;
10. Keputusan Direktur Utama PT. Setio Husodo Jaya Nomor .. / V /
2017 tertanggal ....... tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Setio Husodo;
11. Keputusan Direktur Utama PT. Setio Husodo Jaya Nomor … / I /
20.. tertanggal ……. tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Setio
Husodo.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT SETIO
HUSODO.
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 agar
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
Pasal 3
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kisaran
Pada tanggal 1 April 2017
Direktur Rumah Sakit Setio Husodo.
dr. Wakidi
iv
LAMPIRAN

NOMOR …./PD/DIR/I/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT SETIO HUSODO
v
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT SETIO HUSODO
NOMOR …/PD/DIR/I /2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH
SAKIT SETIO HUSODO
PEDOMAN TATA NASKAH

SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
2. Tujuan
C. SASARAN
D. AZAS
E. RUANG LINGKUP
F. PENGERTIAN
BAB II PENYUSUNAN NASKAH
A. PRINSIP
B. PROSEDUR
C. PENGGUNAAN LOGO DAN STEMPEL RUMAH SAKIT
BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH
A. JENIS
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
b. Keputusan Direktur
c. Pedoman
d. Panduan
e. Standar Prosedur Operasional
f. Instruksi
g. Surat Edaran
h. Perjanjian
vi
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
d. Surat Izin
e. Surat Kuasa
f. Surat Undangan
g. Surat Panggilan
h. Memorandum
i. Pengumuman
j. Laporan
k. Surat Pengantar
l. Lembar Disposisi
m. Berita Acara
n. Telaahan Staf
o. Rekomendasi
p. Daftar Hadir
q. Sertifikat Pelatihan
r. Notulen
s. Formulir
t. Naskah Elektronis
B. BENTUK
hukum berupa regulasi
c. Pedoman/Panduan
d. Pedoman
f. Prosedur Tetap
g. Instruksi
h. Surat Edaran
i. Perjanjian
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
vii
d. Surat Cuti / Izin
e. Surat Kuasa
f. Surat Undangan
g. Surat Panggilan
h. Memorandum
i. Pengumuman
j. Laporan
k. Surat Pengantar
l. Lembar Disposisi
m. Berita Acara
n. Telaahan Staf
o. Rekomendasi
p. Daftar Hadir
r. Notulen
BAB IV TATA SURAT
A. PENGERTIAN
B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT
C. KETENTUAN SURAT MENYURAT
D. JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH
E. GARIS KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN
F. PELAKSANAAN TUGAS (Plt.)
G. PELAKSANAAN HARIAN (Plh.)
BAB V PENUTUP
viii
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Sambutan .......................................................................................................................... i

Kata Pengantar .......................................................................................................................... ii
Peraturan Direktur Rumah Sakit Setio Husodo ......................................................................... iii
Lampiran ................................................................................................................................... v
Daftar isi .................................................................................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Maksud dan Tujuan .................................................................................... 1
1. Maksud .................................................................................................. 1
2. Tujuan ................................................................................................... 1
C. Sasaran ........................................................................................................ 1
D. Asas ............................................................................................................. 2
E. Ruang Lingkup ............................................................................................ 2
F. Pengertian .................................................................................................... 2
BAB II PENYUSUNAN NASKAH ................................................................................ 4

A. Prinsip ......................................................................................................... 4
B. Prosedur ...................................................................................................... 4
C. Penggunaan Logo dan Stempel Rumah Sakit ............................................. 7
BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH ................................................................... 10

A. JENIS .......................................................................................................... 10
hukum berupa regulasi ........................................................................... 10
a. Peraturan Direktur ............................................................................ 10
b. Keputusan Direktur ......................................................................... 10
c. Pedoman .......................................................................................... 10
d. Panduan ........................................................................................... 10
e. Standar Prosedur Operasional .......................................................... 10
f. Instruksi ........................................................................................... 10
g. Surat Edaran ..................................................................................... 11
h. Perjanjian ......................................................................................... 11
ix
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat ....................................... 11
a. Surat Biasa ...................................................................................... 11
b. Surat Keterangan .............................................................................. 11
c. Surat Perintah ................................................................................... 11
d. Surat Izin .......................................................................................... 11
e. Surat Kuasa ...................................................................................... 11
f. Surat Undangan ................................................................................ 11
g. Surat Panggilan ................................................................................ 11
h. Memorandum ................................................................................... 11
i. Pengumuman.................................................................................... 12
j. Laporan ............................................................................................ 12
k. Surat Pengantar ................................................................................ 12
l. Lembar Disposisi ............................................................................. 12
m. Berita Acara ..................................................................................... 12
n. Telaahan Staf ................................................................................... 12
o. Rekomendasi .................................................................................... 12
p. Daftar Hadir ..................................................................................... 12
q. Sertifikat Pelatihan ........................................................................... 12
r. Notulen............................................................................................. 13
s. Formulir .......................................................................................... 13
t. Naskah Elektronis ........................................................................... 13
B. BENTUK ..................................................................................................... 13
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi............................................................... 13
a. Peraturan Direktur ............................................................................ 13
b. Keputusan Direktur .......................................................................... 17
c. Pedoman/Panduan ........................................................................... 21
d. Pedoman .......................................................................................... 23
e. Standar Prosedur Operasional .......................................................... 28
f. Prosedur Tetap ................................................................................ 32
g. Instruksi............................................................................................ 36
h. Surat Edaran ..................................................................................... 39
i. Perjanjian ......................................................................................... 41
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat ....................................... 44
a. Surat Biasa ...................................................................................... 44
b. Surat Keluar dari unit kerja .............................................................. 46
c. Surat Keterangan .............................................................................. 49
d. Surat Perintah ................................................................................... 51
x
e. Surat Cuti / Izin ................................................................................ 53
f. Surat Kuasa ...................................................................................... 55
g. Surat Undangan ................................................................................ 57
h. Surat Panggilan ................................................................................ 60
i. Memorandum ................................................................................... 62
j. Pengumuman.................................................................................... 64
k. Laporan ............................................................................................ 66
l. Surat Pengantar ................................................................................ 69
m. Lembar Disposisi ............................................................................. 71
n. Berita Acara ..................................................................................... 73
o. Telaahan Staf ................................................................................... 75
p. Rekomendasi .................................................................................... 77
q. Daftar Hadir ..................................................................................... 79
r. Sertifikat Pelatihan ........................................................................... 81
s. Notulen............................................................................................. 83
BAB IV TATA SURAT .................................................................................................... 86

A. Pengertian ................................................................................................... 86
B. Ketentuan Penyusunan Surat ...................................................................... 86
C. Ketentuan Surat-Menyurat .......................................................................... 87
D. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah ....................................... 88
E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan .................................................. 88
F. Pelaksana Tugas (Plt.) ................................................................................ 89
G. Pelaksana Harian (Plh.) ............................................................................... 89
BAB V PENUTUP .......................................................................................................... 90
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo diperlukan dalam mendukung tugas pokok
dan fungsi Rumah Sakit Setio Husodo. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah
Sakit Setio Husodo adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah di lingkungan rumah sakit, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata naskah Rumah Sakit Setio Husodo sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan logo rumah sakit, stempel serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan
dalam bidang kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata
Naskah Rumah Sakit Setio Husodo sebagai acuan dalam melaksanakan tata persuratan di
lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan
dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata

naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo yang
efektif dan efisien.
1
D. AZAS
1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Azas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo meliputi pengaturan tentang
jenis, format naskah, penyusunan naskah, prinsip dan prosedur penyusunan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel, dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Setio Husodo dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Setio
Husodo
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan susunan redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang
pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem tata
kearsipan dinamis instansi bersangkutan.
9. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas instansi.
10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
11. Tembusan Surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi
surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
12. Verbal Konsep Surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui
pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
3
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH
A. PRINSIP
Penyusunan naskah memperhatikan prinsip :
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;

2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan kaidah
bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah adalah fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa indonesia yang formal, efektif,
singkat, dan lengkap;
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan gagasan
ke dalam naskah dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku;
B. PROSEDUR
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep yang
harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan menggunakan verbal
konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada atasan atau direktur wajib terlebih dahulu
diteliti pejabat yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit :
- Isi, sesuai dengan kebijakan yang ditentukan direktur dan dapat
dipertanggungjawabkan;
- Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
- Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Apabila isi naskah dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja, verbal konsep
tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh kepala/penanggungjawab
dari unit terkait.
b. Verbal konsep naskah yang berkaitan dengan pembentukan peraturan terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh pemilik rumah sakit, kecuali dalam hal pengangkatan
pegawai.
4
c. Verbal konsep naskah yang akan ditandatangani oleh kepala / penanggungjawab dari
unit terkait, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh direktur rumah sakit.
d. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, staf / pegawai yang berwenang
menandatangani naskah, wajib membubuhkan paraf pada verbal konsep naskah.
e. Pada setiap lembar draft naskah verbal terakhir wajib dibubuhi paraf oleh
kepala/penanggungjawab di pojok kanan bawah.
f. Apabila isi naskah tentang keuangan dan kebijakan yang ditandatangani oleh direktur
rumah sakit atau direktur utama PT, maka setiap halaman naskah dan lampirannya harus
diparaf oleh minimal pejabat keuangan rumah sakit.
g. Naskah tentang keuangan dan kebijakan yang telah disetujui oleh staf / pegawai
penandatangan, maka pada setiap halaman naskah dan lampiran harus diparaf oleh staf /
pegawai dari staf / pegawai penandatangan tersebut.
3. Registrasi Naskah
a. Setelah naskah mendapatkan persetujuan dari staf / pegawai yang berwenang, konsep
tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dan tanggal. Registrasi naskah merupakan
segmen penting dalam tata berkas, sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis
pemberkasan dan memberikan kemudahan temu balik serta bila dilakukan penilaian
arsip.
b. Penomoran naskah berupa peraturan perundang-undangan hanya menggunakan nomor
urut dan tahun berjalan.
c. Net asli setiap verbal pembentukan peraturan kecuali dalam hal pengangkatan pegawai,
dilakukan oleh staf / pegawai yang bertanggungjawab di unit yang sudah ditentukan.
d. Setiap arsip net asli peraturan perundang-undangan disimpan oleh kepala sub bidang
personalia dan diklat rumah sakit.
4. Pengetikan
Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
a. Bentuk naskah di Rumah Sakit Setio Husodo ada 2 (dua) bentuk, yaitu :
- Naskah dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk lurus atau bentuk balok
( block style).
- Naskah dalam bahasa Inggris menggunakan bentuk setengah lurus atau bentuk
setengah balok (Italic).
b. Ukuran dan jenis kertas :
- Ukuran
Untuk keseragaman kertas dan Sistematika Penulisan
 Page Setup: Paper Size: Legal 8.5”x13” (Legal 8.5”x33”).
 Line Spacing: 1.5 lines dengan Bentuk Huruf (fonts) Times New Roman.
- Jenis Kertas
Menggunakan kertas HVS putih (70-80 gram).
- Bentuk Huruf (fonts)
5
Setiap tulisan naskah kecuali pembentukan peraturan perundang-undangan yang
mengetikannya menggunakan komputer, menggunakan bentuk huruf Times New
Roman ukuran 11 atau 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5.
c. Ruang Tepi (margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah, yaitu :
- Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah, 1 spasi di bawah kop,
Dan apabila tanpa kop naskah, sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas.
- Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas.
- Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kiri atas.
- Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan atas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
5. Pembubuhan tanda-tangan
Net naskah terlebih dahulu diteliti oleh kepala subbidang personalia dan diklat. Selanjutnya
diverifikasi oleh direktur dan setelah disetujui dilakukan penanda tangan pada lembar
naskah. Lembar naskah sebelum distempel, difotocopy terlebih dahulu sebagai arsip.
6. Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk pembubuhan
paraf dan tanda tangan disesuaikan dengan warna tinta yang ada.
7. Penulisan Alamat Surat

a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalam naskah maupun dalam amplop
surat harus sama.
Contoh surat eksternal Rumah Sakit Setio Husodo:

Yang terhormat,
Presiden Republik Indonesia
Jalan Medan Merdeka Utara No....
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
6
c. Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis
yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Contoh penggunaan u.p.

Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Setjen Kementerian Kesehatan
u.p. Kepala Bagian Mutasi
C. PENGGUNAAN LOGO DAN STEMPEL RUMAH SAKIT

Logo dan stempel rumah sakit digunakan dalam tata naskah sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodoperlu ditentukan penggunaan logo, dan
stempel rumah sakit pada kertas surat dan sampul.
1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan
dalam tata naskah sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Rumah Sakit Setio Husodo adalah lambang.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kepala surat.
d. Logo digunakan oleh pejabat berwenang Rumah Sakit Setio Husodo.
2. Kepala Naskah
Pada kepala surat, dicantumkan logo rumah sakit, nama rumah sakit, alamat lengkap tanpa
singkatan seyogyanya disertai kode pos, telepon, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta
garis penutup tebal.
3. Format Kepala Naskah

a. Penggunaan kop surat hanya pada lembar pertama naskah.
b. Naskah surat yang ditandatangani oleh Direktur rumah sakit.
Naskah surat yang ditandatangani oleh Direktur rumah sakit menggunakan kop surat
dengan logo rumah sakit yang diletakkan secara sejajar diposisi kiri dari alamat lengkap
rumah sakit.
7
Format Kepala Naskah

Jl. Sisingamangaraja No.67 Kisaran. Asahan – Sumatera Utara
Telp. / Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
8
4. Cap atau stempel
Setiap dokumen untuk kepentingan teknis operasional rumah sakit digunakan cap rumah
sakit, yaitu :
a. Untuk stempel giro memakai cap no 1 ;
b. Untuk stempel formulir asuransi rawat inap memakai cap no 1;
c. Untuk stempel formulir asuransi rawat jalan dan surat rutin memakai cap no 1.
1 1 1
5. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan dicantumkan
secara simetris di tengah bawah, kecuali halaman pertama naskah yang menggunakan kop
naskah tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
6. Sampul surat
Standar ukuran sampul surat adalah sebagai berikut :
a. Ukuran: 230 x 110 mm;
b. Warna sampul surat putih;
c. Logo pada sampul surat dicetak di sebelah kiri atas.
9
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Setio Husodo adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Setio Husodo untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Pedoman
Pedoman adalah naskah yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan rumah
sakit yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional / teknis dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik instansi / organisasi yang bersangkutan.
d. Panduan
Panduan adalah naskah yang memuat petunjuk dalam melakukan satu kegiatan.

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Instruksi
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
10
g. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
h. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat / pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan / persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
11
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan / dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
12
r. Notulen
Notulen adalah Naskah yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang / rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan
serta penutupan.
s. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
t. Naskah Elektronis
Naskah elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Lingkup kegiatan naskah elektronis mencakup surat-menyurat elektronis, arsip, dan
dokumentasi elektronis, transaksi elektronis, serta naskah elektronis lainnya.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/ PD / DIR / IV / 2017
Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
13
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
- Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
- Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
- Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
- Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
- Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari :
a) Semua substansi peraturan perundang-undangan yang dirumuskan dalam pasal-
pasal;
b) Substansi pada umumnya dikelompokan ke dalam:
- Ketentuan Umum;
- Materi Pokok yang diatur;
- Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
- Ketentuan Peralihan (jika diperlukan);
- Ketentuan Penutup.
c) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
14
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Setio Husodo.
15
Format Naskah Peraturan Direktur

Jl. Sisingamangaraja No.67 Kisaran.Asahan – Sumatera Utara
Telp./Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X

NOMOR 001/PD/DIR/IV/2017
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. ................................................................;
b. .................................................................
Mengingat : 1. ................................................................;
2. ................................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pasal 1
........................................................................................................
Pasal 2
........................................................................................................
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Nama Jelas
16
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Setio Husodo
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusanditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/ POKJA / SK / DIR/ IV / 2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Nama Pokja (mis : SKP)
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Keterangan :
Nama Pokja :
1. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
17
2. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5. Penandatanganan.
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Setio Husodo.
18
Format Naskah Keputusan

Jl.Sisingamangaraja No.67 Kisaran. Asahan –Sumatera Utara
Telp. / Fax : (0623) 44999
______________________________________________________________________________
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

NOMOR…………………
TENTANG
Menimbang : a. bahwa .................................................................;

b. bahwa .................................................................;
c. bahwa ..................................................................
Mengingat : 1..................................................................;
2. .................................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSANMMMMMMMM TENTANG MMMMM.

Kesatu : ..................................................................
Kedua : ..................................................................
Ketiga : ..................................................................
Nama Jelas
19
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Setio Husodo
Nomor : 001 / SKP / SK / DIR / IV / 2017
Tanggal : 01 April 2017
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Nama Jelas
20
c. Pedoman/Panduan (Referensi: Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Kars Tahun 2012)
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokokyang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan.Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui Standar Prosedur
Operasional (SPO).
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat
standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
 Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Unit Kerja
BAB VI Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VII Uraian Jabatan
BAB VIII Tata Hubungan Kerja
BAB IX Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB X Penilaian Kinerja
BAB X I Kegiatan Orientasi
BAB XII Pertemuan/rapat
21
BAB XIII Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan
- Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
22
Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian
Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.
d. Pedoman (Referensi: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1538 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan)
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan
instansi yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/teknis dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang
bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi
dan pengabsahannya ditetapkan dengan Peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari :
- Logo dan nama rumah sakit yang diletakkan secara sejajar;
- Tulisan Lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman ditulis
dengan huruf kapital seeara simetris, dan dicantumkan diantara Peraturan
dan Lampiran Peraturan yang berupa Pedoman.
b) Kepala
Bagian kepala Pedoman terdiri dari :
- Tulisan pedoman, yang dicantumkan di tengah atas ditulis dengan huruf
kapital;
- Rumusan judul Pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari :
- Pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran/maksud,
tujuan/ruang lingkup/tata urut, dan pengertian;
- Materi Pedoman;
- Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan, penjabaran lebih
lanjut, dan alamat pembuat Pedoman yang ditujukan kepada para
pembaca/pengguna atau mereka yang akan menyampaikan saran
penyempurnaan.
d) Penutup
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
23
4) Hal yang Harus Diperhatikan
Dengan mengingat Pedoman merupakan Lampiran Peraturan, penomoran Pedoman
sama dengan penomoran Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran Pedoman
dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri dari tulisan Nomor,
nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf
kapital, dan tahun terbit.
24
Contoh Penomoran

NOMOR .......... TAHUN ..........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
25
Format Lembar Pemisah
LAMPIRAN

NOMOR ............ TAHUN ..........
TENTANG
PEDOMAN MMMMMMMMMMMMMMMMMM
26
FORMAT PEDOMAN
PEDOMAN
MMMMMMMMMMMMMMMMM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Umum
............................................................................
B. Maksud dan Tujuan

............................................................................
C. Ruang Lingkup
............................................................................
D. Pengertian
............................................................................
BAB II
A. ............................................................................
B. Dan seterusnya
BAB III
............................................................................, dan seterusnya
Direktur Rumah Sakit Setio Husodo
Nama Jelas
27
e. Standar Prosedur operasional (SPO) (Referensi: Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi Kars Tahun 2012)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kepala sebelah kiri memuat
- Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Setio Husodo serta alamat Rumah Sakit Setio Husodo di bawahnya.
- Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Setio Husodo.
- Kepala sebelah kanan memuat

a. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
Penomoran dokumen
SPO / HPK / xxx / IV / 2017
Tahun Pembuatan SPO
Bulan pembuatan SPO
Nomor Urut SPO
Singkatan dari unit kerjayang

berhubungan dengan pokja
Singkatan Standar
Prosedur Operasional
c. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

d. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi / unit terkait.
28
Format Naskah Standar Prosedur Operasinal
LOGO RS SH MMMMMMMM
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

Direktur
SPO
Nama Jelas
....................................................................................................................
PENGERTIAN ....................................................................................................................
..................................................................................................
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
TUJUAN ....................................................................................................................
....................................................................................................................
.................................
1. ........................................................................................
KEBIJAKAN 2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4. Dst
PROSEDUR
UNIT TERKAIT ........................................................................................

........................................................................................
29
LOGO RS SH
MMMMM
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PROSEDUR ........................................................................................
( Lanjutan ) ........................................................................................
UNIT TERKAIT ........................................................................................

........................................................................................
Keterangan :
UNTUK NOMOR POKJA TELAH DISEPAKATI SEBAGAI BERIKUT :
NO POKJA NOMOR SPO
I. PENOMORAN SPO SARS VERSI 2007

1 Administrasi dan Manajemen 01.05.xxx
2 Pelayanan Medik 02.05.xxx
3 Pelayanan Gawat Darurat 03.05.xxx
4 Pelayanan Keperawatan 04.05.xxx
5 Rekam Medik 05.05.xxx
6 Pelayanan Farmasi 06.05.xxx
7 Keselamatan kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana 07.05.xxx
8 Pelayanan Radiologi 08.05.xxx
9 Pelayanan Laboratorium 09.05.xxx
10 Pelayanan Kamar Operasi 10.05.xxx
11 Pelayanan Pengendalian Infeksi 11.05.xxx
12 Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi 12.05.xxx
13 Pelayanan Rehabilitasi Medik 13.05.xxx
14 Pelayanan Gizi 14.05.xxx
15 Pelayanan Intensif 15.05.xxx
16 Pelayanan Darah 16.05.xxx
30
NB :
- Untuk Sub Bidang Personalia & Diklat : 01.05-PER.xxx
- Untuk Bidang Umum dan Keuangan : 01.05.-KEU.xxx
- Untuk Unit Sanitasi : 07.05-SAN.xxx
- Untuk Unit Linen dan Laundry : 07.05-LL.xxx
- Untuk Unit Rawat Jalan : 04.05-RJ.xxx
- Untuk Unit Ambulans : 03.05-AMB.xxx
- Untuk Unit Satpam : 01.05-SAT.xxx
NO POKJA NOMOR SPO
II. PENOMORAN SPO SARS VERSI 2012

1 KPS (Kualifikasi Pendidikan dan Staf) SPO/KPS/001/I/2017
2 PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) SPO/PPI/001/I/2017
3 SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) SPO/SKP/001/I/2017
4 HPK (Hak Pasien dan Keluarga) SPO/HPK/001/I/2017
5 APK (Akes Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan) SPO/APK/001/I/2017
6 AP (Asesmen Pasien) SPO/AP/001/I/2017
7 AP-LAB (Asesmen Pelayanan Laboratorium) SPO/AP-LAB/001/I/2017
8 AP-RAD (Asesmen Pelayanan Radiologi) SPO/AP-RAD/001/I/2017
9 PP (Pelayanan Pasien) SPO/PP/001/I/2017
10 PP-GIZI (Pelayanan Gizi) SPO/PP-GIZI/001/I/2017
11 PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah) SPO/PAB/001/I/2017
12 MPO (Manajemen Penggunaan Obat) SPO/MPO/001/I/2017
13 PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga) SPO/PPK/001/I/2017
14 PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) SPO/PMKP/001/I/2017
15 TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan) SPO/TKP/001/I/2017
16 MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan) SPO/MFK/001/I/2017
17 MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi) SPO/MKI/001/I/2017
18 SMDGs (Sasaran Milenium Development Goals) SPO/SMDGs/001/I/2017
31
f. Prosedur Tetap (Referensi: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1538 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
Kesehatan)
1) Pengertian
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
2) Tujuan Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar)
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) bertujuan untuk
a) Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar pelaksanaan kegiatan;
d) Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Prosedur Tetap (Prosedur
Operasional Standar) adalah pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang
ditunjuk.
4) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) terdiri dari:
- Kop naskah berisi logo serta nama instansi, ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris;
- Tulisan prosedur tetap, yang dicantumkam di bawah logo instansi, ditulis
dengan huruf kapital, serta nomor prosedur tetap (prosedur operasional
standar) yang ditulis secara simetris di bawahnya;
- Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata prosedur tetap (prosedur
operasional standar) ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
Judul prosedur tetap (prosedur operasional standar), ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan diletakkan di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) terdiri dari
:
- Dasar penetapan Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar);
- Pertimbangan ditetapkannya Prosedur Tetap (Prosedur Operasional
Standar);
- Prosedur dan tata cara pelaksanaan kegiatan.
c) Penutup
Bagian kaki Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) terdiri dari:
- Tempat dan tanggal penetapan;
32
- Nama jabatan penanda tangan;
- Ruang tanda tangan dan cap instansi;
- Nama pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital;
- Cap.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran Prosedur Tetap menggunakan pola klasiflkasi yang mengacu pada
Kode pokja di lingkungan rumah sakit.
Contoh penomoran:
SPO / HPK / xxx / IV / 2017
Tahun Pembuatan SPO
Bulan Pembuatan SPO
Nomor Urut SPO
Singkatan dari unit kerja yang

berhubungan dengan pokja
Singkatan Standar
Prosedur Operasional
33
PROSEDUR TETAP
NOMOR HK ........ / ........ / ........ / .......
TENTANG
34
Format Prosedur Tetap

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
PROSEDUR TETAP
NOMOR HK ........ / ........ / ........ / .......
TENTANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Umum
....................................................................

....................................................................
C. Ruang Lingkup
....................................................................
D. Dasar
....................................................................
BAB II
A. ...................................................................., dan seterusnya.
Nama Jelas
35
g. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Setio Husodo
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001/ INS / DIR / IV / 2017

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentangpokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang danalasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
36
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Setio Husodo.
37
Format Naskah Instruksi

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

NOMOR…………………
TENTANG
Menimbang : a. bahwa .............................................................;

b. bahwa ..............................................................
Mengingat : 1. .............................................................;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Nama / Jabatan Pegawai;

2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Dikeluarkan di…………...
Nama Jelas
38
h. Surat Edaran
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Setio Husodo,
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2017
Singkatan Direktur
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Setio Husodo.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Setio Husodo.
5) Distribusi
Surat Edaran didistribusikan kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
39
Format Naskah Surat Edaran

Telp. / Fax: (0623) 44999
Email:rssetiohusodo@gmail.com
_____________________________________________________________________________
SURAT EDARAN
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
A. Umum
.......................................................................

.......................................................................
C. Ruang Lingkup
.......................................................................
D. Dasar
.......................................................................
E. (Substansi surat edaran)
.......................................................................
dan seterusnya
Ditetapkan di.…………
Pada tanggal…………….
DirekturRumah Sakit Setio
Husodo,
Nama Jelas
Tembusan :
1. ......................
2. ......................
3. dan seterusnya
40
i. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Perjanjian Kerja Sama” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Tujuan kerja sama;
e) Ruang lingkup kerja sama;
f) Pelaksanaan kegiatan;
g) Pembiayaan;
h) Penyelesaian perselisihan;
i) Lain-lain;
j) Penutup.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
41
Format Naskah Perjanjian

Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran. Asahan – Sumatera - Utara
Telp./ Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
______________________________________________________________
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
DAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari, .............................., tanggal, .............................., bulan.............................., tahun

......................., bertempat di .............................., yang bertanda tangan dibawah ini
1. .................... : ...................., selanjutnya disebut Pihak I
2. .................... : ...................., selanjutnya disebut Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ...................., yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
...................................................................................................................................................................
............................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
...................................................................................................................................................................
............................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
...................................................................................................................................................................
............................................................
42
Pasal 4
PEMBIAYAAN
...................................................................................................................................................................
............................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
...................................................................................................................................................................
............................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a. Bancana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
...................................................................................................................................................................
............................................................
PIHAK II PIHAK I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
43
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSSH/IV/2017
Singkatan Rumah Sakit

Setio Husodo

d) Kata Yang terhormat,ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
44
Format Naskah Surat Biasa

Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran. Asahan – Sumatera Utara
Telp. / Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
Nomor : ............................ tgl ….…bln……thn………

Lampiran : ............................
Perihal : ............................
Yang terhormat,
............................
............................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
45
b. Surat Keluar dari unit kerja
Bentuk dan susunan Surat Keluar dari unit kerjaadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat
001 / Rad / RSSH / IV/2017
Singkatan Rumah Sakit Setio Husodo
Singkatan Unit Kerja

e) Kata Yang terhormat,ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang Tubuh
3. Kaki
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
4. Penomoran surat untuk unit kerja

a. Komite Medik : 001 / KM / RS SH / IV / 2017
b. Komite Keperawatan : 001 / KomKep / RS SH / IV / 2017
c. Bidang Keperawatan : 001 / BidKep / RS SH / IV / 2017
d. Bidang Pelayanan Medik : 001 / YanMed / RS SH / IV / 2017
e. Bidang Penunjang Medik dan Non Medik:001 / JangMed / RS SH / IV / 2017
f. Unit Gawat Darurat : 001 / UGD / RS SH / IV / 2017
46
g. Unit Rawat Jalan : 001 / RJ / RS SH / IV / 2017
h. Unit Rawat Inap : 001 / RI / RS SH / IV / 2017
i. Unit Kamar Bersalin : 001 / KB / RS SH / IV / 2017
j. Unit Rawat Intensif : 001 / ICU / RS SH / IV / 2017
k. Unit Kamar Operasi : 001 / KO / RS SH / IV / 2017
l. Unit Radiologi : 001 / Rad / RS SH / IV / 2017
m. Unit Laboratorium : 001 / Lab / RS SH / IV / 2017
n. Unit Farmasi : 001 / Farm / RS SH / IV / 2017
o. Instalasi Rekam Medis : 001 / RM / RS SH / IV / 2017
p. Unit Fisioterapi : 001 / Fisio / RS SH / IV / 2017
q. Unit Gizi & Dapur : 001 / Gz / RS SH / IV / 2017
r. Unit Linen & Laundry : 001 / LL / RS SH / IV / 2017
s. Unit PSP2RS : 001 / PSP2RS / RS SH / IV / 2017
t. Unit Sanitasi : 001 / San / RS SH / I V/ 2017
u. Unit Kamar Jenazah : 001 / KJ / RS SH / IV / 2017
v. Unit Ambulance : 001 / Amb / RS SH / IV / 2017
w. Unit Satpam : 001 / Satp / RS SH / IV / 2017
47
Format Naskah Surat Keluar Dari Unit Kerja

Telp./Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
Nomor : ............................ tgl ….…bln……thn………

Lampiran : ............................
Perihal : ............................
Yang terhormat,
............................
............................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
48
c. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/IV/2017
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan Direktur
surat
Nomor urut surat

berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
49
Format Surat Keterangan

Telp. / Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Setio Husodo menerangkan
bahwa:
Nama : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
NIP : ...........
Maksud
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan,
Nama Jelas
50
d. Surat Perintah
1. Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
Penomoran surat perintah
001/SPrin/DIR/ IV / 2017
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan Direktur
surat
Nomor urut surat

berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar; pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya Surat Perintah; dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah tersebut.
b) Diktum dimulai dengan kata Memberi Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yangdiperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
51
Format Naskah Surat Perintah

Telp./ Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Menimbang : a. bahwa ................................................................................

b. bahwa ................................................................................
Dasar : 1. ................................................................................
5. ................................................................................
Memberi perintah
Kepada : nama : ................................................................

jabatan : ................................................................
NP : ................................................................
Untuk : 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. dan seterusnya.
Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
52
e. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat cuti / izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1)Nama;
(2)No.Pegawai;
(3)Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
53
Format Naskah Surat Cuti/Izin

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Yang terhormat,
Direktur RS Setio Husodo
di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
No. Pegawai : ………………………….
Unit / Instalasi : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Hamil
3. Izin…………………………………….…
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembali
pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : ……………………………
Telepon : ………………
Kisaran…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
………………… …………………..
Mengetahui,
Ka. Sub Bidang Personalia dan Diklat
…………………………
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket : * (harus diisi)
54
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
55
Format Naskah Surat Kuasa

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...........................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kisaran, Tanggal, Bulan, Tahun
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Rumah Sakit Setio Husodo xxxxxxxxxxx
56
g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
57
Format Naskah Surat Undangan

Telp./ Fax: (0623) 44999
_____________________________________________________________________________
Nomor : ………………………… tgl..………bln……thn….

Lampiran : …………………………
Perihal : …………………………
Yang terhormat,
…………………………
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................
Hari / tanggal :……………………….

Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
58
Format Lampiran Surat Undangan

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
Lampiran Surat : .................................

Nomor : ....... / ..... / ..... / .......
Tanggal : .................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................
5. ...........................................................................................
6. ...........................................................................................
7. ...........................................................................................
8. ...........................................................................................
9. ...........................................................................................
10. ...........................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
59
h. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
60
Format Surat Panggilan

Telp./ Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________________
Nomor : …………………… tgl..………bln……thn….

Sifat : ……………………
Lampiran : ……………………
Perihal : Panggilan.
Yang terhormat,
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................
Menghadap
Kepada : ..............................................
Alamat : ..............................................
Untuk
......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
61
i. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
d) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
baca koma;
e) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
g) Kata Tanggal, dengan huruf awal kapital;
2) Batang Tubuh
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
62
Format Naskah Memorandum

Telp./ Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
MEMORANDUM
NOMOR : .../..../..../...
Yang terhormat : .................

Dari : .................
Hal : .................
Tanggal : .................
_______________________________________________
.........................................................................................
...........................................................................
.........................................................................................
...........................................................................
.........................................................................................
...........................................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
1. .............................
2. .............................
3. dan seterusnya...
N
A
M
A
J
E
L
A
S
Pangka
t
NIP.
Tembusan : 63
1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm
j. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital dan Nomor pengumuman dicantumkan dibawahnya;
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan

a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara pelaksanaan
teknis suatu peraturan.
64
Format Naskah Pengumuman

Telp./ Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
PENGUMUMAN
NOMOR : ..../.../.../.../...
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Dikeluarkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
Nama Jelas
65
k. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital
(Ukuran 16 - 18 ), Logo RS SH, Alamat Lengkap RS SH dan tahun pelaporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
66
Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
LOGO RS SETIO HUSODO

Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran
ASAHAN - SUMATERA UTARA
2017
67
Format Naskah Laporan

Telp./Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................
C. Hasil yang Dicapai
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................
D. Simpulan dan Saran
.....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .......
...............................................................
E. Penutup
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............................................................
Dikeluarkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
Nama Jelas
68
l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo.
b) tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) nama jabatan/alamat yang dituju (Yang terhormat,);
d) tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
e) nomor surat ditulis di sebelah bawah Surat Pengantar.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki (di sebelah kiri penerima)

a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) nomor telepon/instansi
f) stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah surat pengantar dikirim dalam dua rangkap,
lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
69
Format Surat Pengantar

Jl. Sisingamangaraja No. 67Kisaran. Asahan – Sumatera Utara
Telp./Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
tgl… bln… thn ….
Yang terhormat,
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR: …/……/……/……..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….

Nomor telepon/instansi .................
Yang Menerima Pengirim

Jabatan Jabatan
70
m. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop Disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b) Kata Disposisi ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas :
a) Tanggal diterimanya surat;
b) Diteruskan kepada;
c) Catatan.
d) Paraf atasan
3) Contoh Penomoran
001 / DIS / IV / 2017
71
Telp./Fax : (0623) 44999
Format Lembar Disposisi

NOMOR : .../..../...../.....
Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

diterima
72
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini,diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Substansi berita acara;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuatuntuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
73
Format Berita Acara

Telp./Fax: (0623) 44999
____________________________________________________________________________
BERITA ACARA
NOMOR : ..../..../..../.....
Pada hari ini, mmmmmm, tanggal, mmmmmmmm, bulan mmmmm, tahun mmmmmmmm,
kami masing-masing :
1. .. .........(nama pejabat).......: .............. (NIP dan jabatan), selanjutnya di sebut Pihak Pertama,
dan
2. ................(pihak lain) .........................., selanjutnya di sebut Pihak Kedua,

Telah melaksanakan
1. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
2. dan seterusnya, ......
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ...............
Dibuat di, ………….
Pihak ke dua Pihak Pertama

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Saksi
Nama Jelas
74
o. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) daftar lampiran.
75
Format Naskah Telaahan Staf

Telp./Fax: (0623) 44999
______________________________________________________________________
TELAAHAN STAF
TENTANG
………………………………………………………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
III. Fakta yang Mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
masalah.
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya. hambatan serta keuntungan dan kerugiannya. pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak ataujalan keluar
sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan
Nama Jelas
76
p. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop Surat Rekomendasi terdiri atas Logo Rumah Sakit Setio Husodo
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
d) Tulisan “Tentang “;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
77
Format Naskah Rekomendasi

Telp./Fax: (0623) 44999
___________________________________________________________________________
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
a. ……………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
Kisaran,…………
Nama Jabatan
Nama Jelas
78
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop Daftar hadir terdiri atas Logo Rumah Sakit Setio Husodo;
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Hari/Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf.
79
Format Daftar Hadir

Telp./Fax: (0623) 44999
Email: rsb@yahoo.com
___________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
80
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala
a) kop sertifikat pelatihan terdiri atas Logo Rumah Sakit Setio Husodo
b) tulisan “ Sertifikat Pelatihan” terletak ditengah dengan huruf kapital.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
81
Format Sertifikat Pelatihan
LOGO RUMAH SAKIT SETIO HUSODO
SERTIFIKAT PELATIHAN
Dengan ini diberikan kepada :
Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dan dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Fasilitator Direktur,
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
82
s. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan
tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang nomor, pokok bahasan, usulan / keputusan rapat,
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :

a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
83
Format Notulen
NOTULEN
Jenis Rapat : ……… ( Rutin / Tahunan / Khusus / Insidentil )

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
84
BAB IV
TATA SURAT
A. PENGERTIAN
Tata Surat adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat yang

dilaksanakan oleh rumah sakit dalam rangka pelaksanaan tugas umum rumah sakitdan
pembangunan. Surat-menyurat merupakan kegiatan yang sangat penting untuk mendukung
terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat
dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata Surat yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi rumah sakit.
B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan

secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang

paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal.
Jika dalam menyusun surat diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk :

a. Instansi pengirim hams segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima hams segera memberikan jawaban terhadap konfirmasiyang
dilakukan oleh instansi pengirim.
j. Waktu penandatanganan surat

Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku
di Rumah Sakit Setio Husodo dan segera dikirim setelah ditandatangani.
k. Salinan
Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan
memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
86
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
l. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi; sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Setio Husodo. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Setio Husodo.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Setio Husodo. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Setio
Husodo.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
m. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera adalah surat yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam; dan
c. Biasa adalah surat yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu
5 hari.
C. KETENTUAN SURAT-MENYURAT
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian
surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap ditunjukan kepada kepala instansi, tetapi
dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
Surat-menyurat yang bersifat operasional teknis diatur lebih lanjut oleh masing-masing
instansi. Alur Surat-menyurat yang bermuatan kebijakan keputusan jarahan pimpinan
yang menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan.
87
D. JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo
a. Direktur Rumah Sakit Setio Husodo menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Setio Husodo sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Setio Husodo.
E. GARIS KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur rumah sakit bertanggungjawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabatyang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah adalah sebagai berikut :
a. Penggunaan a.n
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Setio Husodo memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai
berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
b. Penggunaan u.b
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa memberi
mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b. digunakan setelah a.n.
Contoh:
a.n. Kepala Bidang Pelayanan Medik
u.b.
Kepala Unit Rawat Inap
Nama Pejabat
NIP
88
F. PELAKSANA TUGAS (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt.) adalah sebagai berikut :
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Bagian Umum dan Keuangan,
Nama lengkap
NIP
G. PELAKSANA HARIAN (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-
hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali ke tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Bidang Pelayanan Medik,
Nama lengkap
NIP
89
BAB V
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Setio Husodo ini agar dapat di sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit utama di lingkungan Rumah Sakit
Setio Husodo.
dr. Wakidi
90

Pedoman Tata Naskah RSSH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah RSSH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

Penyelenggaraan administrasi pemerintahan yang baik harus didukung oleh kemampuan

Dengan diterbitkannya peraturan ini diharapkan pengaturan dan pengelolaan surat-surat

Kisaran, April 2017

Kisaran, April 2017

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SETIO HUSODO

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT SETIO HUSODO