NOMOR :
/PER/DIRUT/XII/2014
TENTANG
PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang
:
:
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
LAMPIRAN
Pan/SKR/03/Rev.02
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RS Mardi Rahayu dalam perkembangannya yang demikian pesat, untuk dapat
mendukung pencapaian tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit, memerlukan berbagai
Pedoman dalam pengelolaannya. Salah satu Pedoman penting dalam pengelolaan Rumah
Sakit adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di RS Mardi Rahayu sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, dan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di RS Mardi Rahayu sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi
Rahayu sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS Mardi Rahayu.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Mardi Rahayu.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkungan administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna;
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Pembakuan;
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
Pan/SKR/03/Rev.02
3. Asas Pertanggungjawaban;
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan;
Kegiatan penyelenggaran tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan;
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan;
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk logo,
stempel, dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penanaman lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Mardi Rahayu, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RS Mardi Rahayu dengan pihak lain di luar lingkungan RS Mardi Rahayu
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggungjawab pada jabatannya.
8. Kode klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Pan/SKR/03/Rev.02
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu terdiri dari dua jenis, yaitu Naskah
yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa regulasi dan Naskah yang
dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Utama;
Peraturan Direktur Utama RS Mardi Rahayu adalah naskah yang berbentuk
peraturan yang mengatur urusan di Lingkungan RS Mardi Rahayu untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu hal di lingkungan
RS Mardi Rahayu.
b. Keputusan Direktur Utama;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok
atau kebijaksanaan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan, tugas umum dan pembangunan, misalnya: Pedoman, penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran serta pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Utama;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan, Panduan.
d. Kebijakan;
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan perlu disusun pedoman / panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS dan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam peraturan / keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan / keputusan.
e. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi satu kegiatan. Agar pedoman / panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
f. Prosedur
Prosedur suatu tata ccara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di
level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
g. Surat Edaran Direktur Utama;
Pan/SKR/03/Rev.02
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
h. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
i. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan
c. Surat Perintah;
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilaksanakan.
d. Surat Permohonan Cuti/Ijin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/karyawan bawahannya atau orang lain guna bertindak atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/karyawan
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna dimintai keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
karyawan di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu.
i. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisi penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
j. Memorandum;
Pan/SKR/03/Rev.02
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/
karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
k. Lembar Disposisi;
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat di atas kertas ukuran
setengah folio.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau karyawan yang diserahi tugas.
m. Berita Acara;
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang pada suatu kegiatan.
q. Notulen;
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan kegiatan pertemuan/rapat
meliputi : jenis pertemuan/rapat, waktu, tempat, jumlah peserta, pembahasan
masalah, keputusan, Penanggungjawab, tenggat waktu dan evaluasi tindak lanjut
keputusan rapat.
r. Sertifikat;
Sertifikat adalah surat tanda bukti bahwa seseorang telah mengikuti suatu kegiatan.
B. BENTUK NASKAH
1. Bentuk naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
Tata naskah berupa regulasi di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:
- Untuk Peraturan, Keputusan, Instruksi dan Surat Edaran menggunakan kertas
kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas/paper size: A4, Margin Top: 1.4,
Margin Bottom: 0.21, Margin Left: 1, Margin Right: 1, Lay out footer: 0.15,
Pan/SKR/03/Rev.02
Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan Paragraph : Line
spacing adalah multiple: 1.15
- Untuk SPO dan Surat Perjanjian : menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop),
ukuran kertas/paper size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing:
1, Lay out footer: 0.5, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran
12 dan Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
a. Peraturan Direktur Utama
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur Utama adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan
alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian
bawah.
b) Kata Peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
4)
5)
6)
7)
8)
Pan/SKR/03/Rev.02
a.
b.
c.
Mengingat
1. Undang-Undang
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Ketiga
:
:
10
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal bulan tahun
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
11
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Pan/SKR/03/Rev.02
12
a.
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Ketiga
:
:
XXXXXXXXXXXX
Pan/SKR/03/Rev.02
13
PEDOMAN
PELAYANAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Pan/SKR/03/Rev.02
14
a.
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Ketiga
:
:
XXXXXXXXXXXX
Pan/SKR/03/Rev.02
15
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Diisi dengan latar belakang dari unit yang bersangkutan, dari pendirian hingga kondisi saat
ini dan mengapa unit tersebut didirikan di RS.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Diisi dengan tujuan umum ditulisnya pedoman ini
2. Tujuan Khusus
Diisi dengan tujuan khusus ditulisnya pedoman ini
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Diisi dengan garis besar kegiatan yang diselenggarakan oleh unit tersebut (sesuaikan
dengan kebijakan pelayanan).
D. BATASAN OPERASIONAL
Penjabaran dari Ruang Lingkup Pelayanan
E. LANDASAN HUKUM
Berisi undang-undang sesuai dengan isi pedoman masing-masing unit
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
No.
Jenis Tenaga
Pendidikan Formal
Sertifikasi
Pan/SKR/03/Rev.02
Jumlah
16
Diisi dengan pembagian jadwal kerja per shit termasuk jadwal dokter konsulen apabila
memang ada dokternya. Apabila unit tidak beroperasi 24/7; maka diceritakan bagaimana di
luar hari/jam kerja. Apabila ada on call, bagaimana unit mengatur mekanisme on call
tersebut.
Contoh:
Jadwal Dinas
Dinas Pagi
(Pukul 08.00-15.10)
Jenis Tenaga
Dokter SpPA
Teknisi Laboratorium
Petugas Administrasi
Petugas Sanitasi
Jumlah
1 Orang
5 Orang
1 Orang
1 Orang
Dinas Sore
(Pukul 09.50-17.00)
Dokter SpPA
Teknisi Laboratorium
1 Orang
2 Orang
Pan/SKR/03/Rev.02
17
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
Lampirkan denah ruangan disini (floor plan) (disediakan Ir. Darmanto)
B. STANDAR FASILITAS
1. Kondisi Bangunan Dan Prasarana fisik
No.
1
2
3
4
5
6
JENIS KELENGKAPAN
Gedung
Ventilasi
Penerangan (Lampu)
Air Mengalir Bersih
Daya Listrik
Tata Ruang :
KETERANGAN
tempat
penampungan/pengolahan
8
limbah
Tempat
Penampungan
tempat
penampungan/pengolahan
limbah
2. Jenis Peralatan
(Khusus Medis)
Pan/SKR/03/Rev.02
18
Diisi dengan alat-alat yang digunakan untuk pelayanan; apabila RS menggunakan alat
KSO, beri keterangan juga apakah alat tersebut alat milik RS atau alat KSO. Ini adalah
contoh alat yg digunakan di lab PA beserta daftar reagensianya
No.
1.
2.
dst
JENIS KELENGKAPAN
JUMLAH
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Bagian ini diisi dengan jenis-jenis kegiatan yang dilakukan oleh unit tersebut berdasarkan
alur kerjanya dan berdasarkan batasan operasional yang diceritakan di bab I. Jangan
memindahkan SPO ke dalam bab IV ini dimana di dalam bab IV diceritakan alur pelayanan
secara naratif dan bukan secara step by step urutan kegiatan dilakukan.
Untuk laboratorium/radiologi perlu juga mencantumkan nilai rujukan, nilai kritis, respon
time penyelesaian suatu pemeriksaan di dalam bab IV ini.
Pan/SKR/03/Rev.02
19
BAB V
LOGISTIK
Diisi dengan bagaimana unit kerja mencukup kebutuhan logistiknya. Yang diceritakan disini
adalah untuk barang rutin dan non rutin
A. PERENCANAAN
B. PERMINTAAN DAN PENGADAAN
C. MONITORING DAN EVALUASI
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Disini diceritakan bagaimana penerapan sasaran keselamatan pasien di unit tersebut.
Apabila tidak berhubungan langsung dengan sasaran tersebut dapat dituliskan sebagai
berikut:
Bagian (Khusus Non Medis) Rumah Sakit Mardi Rahayu mempunyai peran
dalam meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit dengan mengikuti program 6 sasaran
keselamatan pasien yang diterapkan oleh Rumah Sakit Mardi Rahayu, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( HAM )
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Penanganan Kecelakaan Kerja
Kecelakaan kerja di sini adalah kecelakaan yang terjadi dari karyawan berangkat dari
rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan dalam perjalanan dari tempat kerja
ke rumah dengan rute yang sama. Bila terjadi kecelakaan kerja, karyawan yang
bersangkutan / keluarga karyawan / rekan kerja melaporkan kepada kepala bagian terkait
untuk seterusnya dilaporkan ke Bagian SDM paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
Penanganan kecelakaan akibat kerja dilakukan di UGD RS Mardi Rahayu . Apabila
kecelakaan terjadi di luar RS Mardi Rahayu maka penanganan dapat dilakukan di
fasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke RS Mardi
Rahayu.
20
21
Menceritakan bagaimana prosedur yang dilakukan bila alat mengalami kerusakan. Jika unit
memiliki alat KSO, bagaimana peranan vendor dalam proses corrective maintenance alat.
RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
D. Pendidikan dan Pelatihan staf
Menceritakan jenis-jenis pendidikan dan pelatihan yang harus diikuti oleh semua staf sesuai
dengan job desc dan job spec nya terkait dengan penilaian evaluasi kinerja tahunan. Yang
diceritakan disini termasuk pelatihan internal berupa coaching, konseling, hingga program
study lanjut.
E. Indikator mutu pelayanan
Tampilkan indikator mutu yang sudah ditetapkan dalam bentuk tabel abstraksi data
Format Non Medis :
Bagian. ( diisi bagian masing-masing) Rumah Sakit Mardi Rahayu melaksanakan
program pengendalian mutu yaitu :
1. Pendidikan dan Pelatihan
a. Pelaksanaan Mandatory Training
- Basic Life Support
- K3
- PPI & Hand Hygiene
- Patient Safety
- Customer Service
- Mutu
b. Pendidikan berkelanjutan
2. Sasaran mutu
a. .
b. .
22
Judul Indikator
Rasionalisasi
: Berisi judul dari indicator yang dijadikan indicator kunci saja, tanpa ada
target atau respon time
Assessment Praanestesi
: Berisi penjelasan dari judul indicator dan dapat dilengkapi dengan
respon time atau target yang diinginkan
Pembuatan assessment praanestesi oleh dokter anestesi sebelum
dilakukan operasi dilakukan maksimal 2 jam sebelum pelaksanaan
operasi di ruang rawat atau di poliklinik
: Berisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini
Instalsi Bedah Sentral
: Berisi jabatan PIC yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran
ini; dapat juga diisi dengan nama PIC tetapi harus segera diganti apabila
ada perbedaan nama PIC
Supervisor IBS
: Berisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya
Proaktif, cepat, tanggap
: Berisi alasan mengapa hal in dijadikan indicator mutu
Formula Kalkulasi
Numerator
Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
Kebijakan Mutu
Denominator
Kriteria inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Pengumpulan data
Tipe Pengukuran
Sumber Data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
X 100%
Pan/SKR/03/Rev.02
23
periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan
Satu bulan sekali
Target Kinerja
Jumlah Sampel
Area Monitoring
Rencana Komunikasi
ke staf
Referensi
: Berisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauan
manajemen
> 75%
: Diisi dengan total populasi apabila merupakan sensus; atau diisi
dengan jumlah sampel minimal untuk sampling
Total populasi
: Berisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran
Poliklinik, Ruang rawat
: Berisi rencana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah
dianalisa kepada unit terkait
Melalui Gugus kendali mutu dan morning briefing
: Berisi literature yang mendukung dari indicator mutu ini (jika ada); atau
bisa berupa SK direktur yang menetapkan target dari indicator ini
SK Dir No tentang
BAB IX
PENUTUP
Berisi kata-kata penutup yang menggambarkan harapan akan pelayanan unit kerja setelah
pedoman ini dibuat.
Pan/SKR/03/Rev.02
24
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax
(0291)434711
Email : mardirahayu@gmail.com
2014
Pan/SKR/03/Rev.02
25
a.
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Ketiga
:
:
XXXXXXXXXXXX
Pan/SKR/03/Rev.02
26
BAB I
PENDAHULUAN
Ceritakan sekilas mengenai unit pelayanan di RS, dari awal didirikan hingga keadaan saat
ini dan mengapa unit pelayanan ini didirikan di RS.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Ceritakan mengenai sejarah berdirinya RS hingga kondisi RS saat ini, berikut layanan
unggulannya. Maksimal 1 halaman saja dan seluruh unit isinya harus sama
BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI-NILAI
dan MOTTO RUMAH SAKIT
A. FALSAFAH
Diisi dengan falsafah yg mendasari didirikannya RS
B. VISI
Diisi dengan visi RS yg sejalan dengan visi korporat/yayasan
C. MISI
Diisi dengan misi RS yg sejalan dengan visi korporat/yayasan
D. TUJUAN
Diisi dengan tujuan berdirinya RS yg sejalan dengan tujuan pendirian korporat/yayasan
E. NILAI-NILAI
Diisi dengan nilai-nilai yang dianut RS
F.
MOTTO
Diisi dengan motto RS yg dipublikasikan kepada masyarakat berikut dengan artinya
Pan/SKR/03/Rev.02
27
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Pan/SKR/03/Rev.02
28
BAB V
VISI, MISI DAN TUJUAN UNIT KERJA
Diisi jika unit kerja seluruh RS telah mermuskan visi-misi dan tujuannya masing-masing;
jika belum ada maka bab ini dapat dielimisasi
BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
UNIT KERJA
Diisi dengan struktur organisasi unit kerja, tanpa nama pemegang jabatan
Pan/SKR/03/Rev.02
29
BAB VII
URAIAN JABATAN
A. JABATAN STRUKTURAL
I.
PENGERTIAN
: Mencerminkan isi tugasnya.
II.
URAIAN TUGAS
: Dituliskan secara rinci tugas manajerial dan konseptualnya.
III.
TANGGUNG JAWAB
IV.
WEWENANG
V.
SYARAT JABATAN
VI.
HAK
B. PELAKSANA
I.
PENGERTIAN
II.
URAIAN TUGAS
III.
TANGGUNG JAWAB
IV.
WEWENANG
V.
SYARAT JABATAN
VI.
HAK
a. Fungsi Perencanaan
b. Fungsi Pengorganisasian
c. Fungsi Pengarahan
d. Fungsi Pengawasan dan Evaluasi
Dituliskan macam tanggung jawab yang dipercayakan sesuai
fungsinya.
Dituliskan macam kewenangan yang diberikan terkait dengan
pengambilan keputusan.
a. Pendidikan Formal : Ditulis pendidikan yang diakui sesuai
formasinya.
b. Pendidikan Non
: Dituliskan macam pelatihan / kursus
Formal
yang wajib diikuti untuk mendukung
profesinya.
c. Pengalaman Kerja : Diisi pengalaman bekerja yang
dipersyaratkan.
Sesuatu yang didapatkan karyawan sebagai imbalan telah
menjalankan tugasnya.
Pan/SKR/03/Rev.02
30
BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA
A. Alur kerja dengan unit terkait
Alur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan
sebagai berikut
Pan/SKR/03/Rev.02
31
BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A.
KUALIFIKASI PERSONIL
NO NAMA JABATAN
Diisi dengan analisa beban kerja. Bisa menggunakan analisa beban kerja secara umum atau
bila menggunakan rumus tertentu (seperti keperawatan) juga dimasukkan ke dalam
perhitungannya. Contoh berikut merupakan perhitungan kebutuhan tenaga yg digunakan di
dalam instalasi laboratorium
B.
32
3. Waktu yang diperlukan oleh dokter SpPK untuk melakukan Interpretasi dan
validasi hasil (2 menit/pasien).
2. Rincian kebutuhan tenaga sebagai berikut :
A.
Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (1 & 2 Shift)
Waktu kerja tersedia = {A (B+C+D+E)} x F
A = Hari Kerja
B = Cuti Tahunan
C = Pendidikan dan Pelatihan
Kode
A
B
C
D
E
F
Faktor
Hari kerja
Cuti Tahunan
Pendidikan dan Pelatihan
Hari Libur Nasional
Ketidakhadiran Kerja
Waktu Efektif
Hari Kerja Tersedia
Waktu Kerja Tersedia
Ketegori
SDM
Administrasi
313
12
1
14
1
6
285
1.710
102.600
Keterangan
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Jam/hari
Hari kerja/tahun
jam/tahun
Menit/tahun
Kode
A
B
C
D
E
F
Faktor
Hari kerja
Cuti Tahunan
Pendidikan dan Pelatihan
Hari Libur Nasional
Ketidakhadiran Kerja
Waktu Efektif
Hari Kerja Tersedia
Waktu Kerja Tersedia
Ketegori
SDM
Analis
289
12
1
14
1
6
261
1.566
93.960
Pan/SKR/03/Rev.02
33
Keterangan
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Hari/tahun
Jam/hari
Hari kerja/tahun
jam/tahun
Menit/tahun
Kategori
SDM/Faktor
Kelonggaran
Kasir
Dokter SpPK
Tenaga Analis
Administrasi
Tenaga Perawat
Sanitasi
Pekarya
Frekuensi
Waktu
2 Kali/minggu
6 Jam
8 Kali/bulan
6 Jam
76 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
1Kali/minggu
6 Jam
4 Kali/bulan
6 Jam
52 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
2 Kali/minggu
6 Jam
8 Kali/bulan
6 Jam
76 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
1Kali/minggu
6 Jam
4 Kali/bulan
6 Jam
52 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
1Kali/minggu
6 Jam
4 Kali/bulan
6 Jam
52 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
1Kali/minggu
6 Jam
4 Kali/bulan
6 Jam
52 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
1Kali/minggu
6 Jam
4 Kali/bulan
6 Jam
52 Kali/tahun
6 Jam
Standar Kelonggaran
Pan/SKR/03/Rev.02
12 Jam
48 Jam
456 Jam
Waktu
Kerja
Tersedia
30 Jam
132 Jam
1566 Jam
6 Jam
24 Jam
312 Jam
36 Jam
156 Jam
1710 Jam
12 Jam
48 Jam
456 Jam
30 Jam
132 Jam
1566 Jam
6 Jam
24 Jam
312 Jam
36 Jam
156 Jam
1710 Jam
6 Jam
24 Jam
312 Jam
36 Jam
156 Jam
1710 Jam
6 Jam
24 Jam
312 Jam
36 Jam
156 Jam
1710 Jam
6 Jam
24 Jam
312 Jam
36 Jam
156 Jam
1710 Jam
Jumlah
34
Standar
Kelonggaran
0,4 Jam
0,36 Jam
0,29 Jam
3,65 Jam
0,17 Jam
0,15 Jam
0,18 Jam
1,03 Jam
0,4 Jam
0,36 Jam
0,29 Jam
3,65 Jam
0,17 Jam
0,15 Jam
0,18 Jam
1,03 Jam
0,17 Jam
0,15 Jam
0,18 Jam
1,03 Jam
0,17 Jam
0,15 Jam
0,18 Jam
1,03 Jam
0,17 Jam
0,15 Jam
0,18 Jam
1,03 Jam
BAB X
KEGIATAN ORIENTASI
Diisi dengan materi orientasi khusus di unit kerja yang bersangkutan. Materi orientasi ini
dibedakan per jenis pekerjaan di unit kerja, termasuk untuk dokter bila ada dokter yang
bekerja di unit tersebut. Materi orientasi ini harus sesuai dengan job desc dari karyawan
tersebut. Contoh di bawah merupakan contoh dari materi orientasi khusus di unit
laboratorium klinik
BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT
Diisi dengan jenis-jenis rapat yang dilakuan di unit tersebut; terdiri dari:
1. Rapat Rutin diselenggarakan pada :
Waktu
Jam
Tempat
Peserta
Materi
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas segera.
Waktu
Jam
Tempat
Peserta
Materi
Pan/SKR/03/Rev.02
35
BAB XII
PELAPORAN
Diisi dengan jenis-jenis laporan yang dibuat oleh unit kerja yang bersangkutan; terdiri
dari:
A. LAPORAN INTERNAL
1.
Laporan Harian
Diisi dengan definisi laporan harian di unit kerja tersebut
Laporan harian terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
2.
Laporan Bulanan
Diisi dengan definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
Laporan bulanan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
3.
Laporan Tahunan
Diisi dengan definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
Laporan Tahunan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
B. LAPORAN EKSTERNAL
1. Laporan Harian
Diisi dengan definisi laporan harian di unit kerja tersebut
Laporan harian terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
2. Laporan Bulanan
Diisi dengan definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
Laporan bulanan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
3. Laporan Tahunan
Diisi dengan definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
Laporan Tahunan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
Pan/SKR/03/Rev.02
36
37
Mengingat
Menetapkan
Pertama
M E M U T U S K AN
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Ditetapkan di :
Pada tanggal : .
Direktur Utama,
Pan/SKR/03/Rev.02
38
Nama Direktur
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR
: /SK/DIRUT/Bulan/Tahun
TANGGAL : ...............
39
KEBIJAKAN UMUM
Disini dituliskan kebijakan umum pelayanan RS; dapat ditulis semua seperti contoh di
I.
bawah ini; atau cukup disebut mengacu kepada kebijakan umum pelayanan RS sesuai
dengan SK Dir No 032/DIR/SK/VI/2014, tentang : Kebijakan Pelayanan Umum Rumah
Sakit Mardi Rahayu.
1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan
pelayanan terhadap manusia secara utuh, dilakukan sebagai wujud ucapan syukur atas
karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan Yesus Kristus.
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien
dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan visi , misi dan nilai dasar yang ada di
rumah sakit Mardi Rahayu ( Cinta Tuhan,Hargai orang lain, Aku peduli, Nyatakan
syukur dalam segala hal, GEmbira melayani Tuhan dan sesama).
3. Seluruh staf rumah sakit Mardi Rahayu harus bekerja sesuai dengan standar
profesi,pedoman, panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit serta peraturan perusahan yang berlaku.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam , kecuali di unit- unit tertentu.
5. Rumah sakit memberikan pelayanan yang seragam bagi semua pasien dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
6. Pelayanan rumah sakit di setiap unit kerja harus selalu berfokus pada pasien dengan
melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga.
7. Rumah sakit Mardi Rahayu selalu memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan sosial bagi pasien yang tidak mampu.
9. Seluruh karyawan rumah sakit Mardi Rahayu dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
sesuai dengan ketentuan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ), termasuk dalam
penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
10. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai
pasien.
11. Dalam memberikan pelayanan kepada pasien setiap petugas harus memperhatikan
privasi pasien.
Pan/SKR/03/Rev.02
40
12. Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib
melakukan hand hygiene dengan five moment dan 6 langkah cuci tangan .
13. Semua petugas wajib memiliki izin , lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar profesi
dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu.
14. Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus mengacu pada pola ketenagaan.
15. Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
16. Dalam melaksanaksan fungsi koordinasi dan evaluasi maka setiap unit kerja wajib
melaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 kali dalam 1 bulan.
17. Semua kepala
sakit
melaksanakan
penanggulangan
TB
sesuai
dengan
pedoman
strategiDOTS.
21. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV /AIDS sesuai dengan pedoman
ODHA serta disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit Mardi Rahayu.
22. Rumah sakit Mardi Rahayu akan merujuk pasien jika diperlukan pelayanan dan
fasilitas yang tidak tersedia di rumah sakit Mardi Rahayu atau atas permintaan pasien /
keluarga .
Pan/SKR/03/Rev.02
41
PANDUAN.........
RS MARDI RAHAYU
Pan/SKR/03/Rev.02
42
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS
59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax
(0291) 434711
Email : mardirahayu@gmail.com
2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pan/SKR/03/Rev.02
43
Berisi latar belakang mengenai kegiatan/proses kerja yang dibuatkan panduannya; mengapa
proses kerja ini penting untuk dilakukan dan mengapa perlu dibuat suatu dokumen regulasi
khusus
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Berisi tujuan umum dibuatnya panduan
Tujuan Khusus :
Berisi tujuan khusus dibuatnya panduan
BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Berisi garis besar kegiatan yang akan dilakukan
BAB III
TATA LAKSANA
Berisi penjabaran dari setiap kegiatan yang disebutkan di Bab II
BAB IV
DOKUMENTASI
Berisikan:
1.
2.
3.
4.
5.
Pan/SKR/03/Rev.02
44
FORMAT ANGGARAN
Lampiran 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan, Umum dan Khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara Melaksanakan Kegiatan
Sasaran
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
9.
pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan
Pan/SKR/03/Rev.02
45
NO
Nama
Program
Tujuan
Sasaran
Satuan
Waktu
Lampiran 2
Pelaksanaan
TOTAL ANGGARAN
Pan/SKR/03/Rev.02
46
Anggaran
Investasi
Biaya
Ket
Lampiran
3
NO
NAMA
PROGRAM
RENCANA ANGGARAN
JUMLAH
ANGGARAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP
Pan/SKR/03/Rev.02
47
DES
48
3)
4)
5)
6)
7)
Pan/SKR/03/Rev.02
49
a.
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada
Untuk
PERTAMA
KEDUA
:
:
:
1.
2.
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal bulan tahun
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
50
SURAT EDARAN
NOMOR : XX/SE/DIRUT/bulan/tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU
Pan/SKR/03/Rev.02
51
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
Dikeluarkan di Kudus
Pada tanggal bulan tahun
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
52
a) Kepala di kotak sebelah kiri naskah SPO berisi gambar logo Rumah Sakit
Mardi Rahayu.
b) Kepala di kotak sebelah kanan naskah SPO di bagian atas berisi judul
standar prosedur operasional, sedangkan di bawahnya terdapat tiga
kotak yang berisi nomor dokumen, nomor revisi, dan halaman
c) Kepala pada butir a) dan b) harus terdapat pada setiap halaman dari naskah
SPO sedangkan untuk kotak tulisan SPO, tanggal terbit dan tanda tangan
Direktur Utama RS hanya terdapat pada halaman pertama naskah SPO.
d) Nomor dokumen diisi dengan ketentuan :
RSMR / SPO / LAB / 001
nama
53
JUDUL SPO
No. Dokumen :
Tanggal terbit:
No. Revisi:
Halaman:
SPO
Dr. XXXXX
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
BAGIAN TERKAIT
Nama Bagian/Ruangan
Sumber Daya Manusia
Pendidikan dan Pelatihan
Umum
Pemeliharaan Sarana
Hygiene dan Sanitasi
Pembelian Non Medik
Gudang Non Medik
Keuangan
Akuntansi
Unit Pengembangan Usaha
Radiologi
Laboratorium
Rehabilitasi Medik
Farmasi
Gizi
Pan/SKR/03/Rev.02
Kode Bagian/Ruangan
SDM
DIK
UMU
PSR
HST
PNM
GNM
KEU
AKU
UPU
RAD
LAB
REM
FAR
GIZ
54
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
Rekam Medis
Perawatan
Rawat Jalan
Kamar Bedah
Instalasi Gawat Darurat
ICU
Ruang Perawatan Maranatha 1
Ruang Perawatan Maranatha 2
Ruang Perawatan Maranatha 3
Ruang Perawatan Kana
Ruang Perawatan Karmel
Ruang Perawatan Betani A
Ruang Perawatan Betani B
Ruang Perawatan Stroke
Ruang Perawatan Imanuel
Ruang Perawatan Bethesda
Ruang Perawatan Eva
Ruang Perawatan Peristi
Pembelian Medis
Gudang Medis
EDP
Satuan Pemeriksaan Internal
Sekretariat
Kerohanian
Humas
Marketing
Komite Medis
Komite Etik
Komite Keperawatan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Komite PPI
Komite Farmasi dan Terapi
Pokja SKP
Pokja APK
Pokja AP
Pokja HPK
Pokja PAB
Pokja MPO
Pokja PPK
Pokja PP
Pokja KMKP
Pokja TKP
Pokja PPI
Pokja KPS
Pokja MFK
Pokja MDGS (PONEK,DOTS,HIV)
Pokja MKI
Pan/SKR/03/Rev.02
RKM
PRW
RJL
KBD
IGD
ICU
MRS
MRD
MRT
KAN
KAR
BTA
BTB
STR
IMA
BTD
EVA
PRT
PMD
GMD
EDP
SPI
SKR
KRH
HMS
MKT
KMD
KME
KPR
KMP
PPI
KFT
SKP
APK
PAP
HPK
PAB
MPO
PPK
PPP
KMP
TKP
PPI
KPS
MFK
MDG
MKI
55
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala:
a) Bagian paling atas diberi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di
tengah margin/simetris. Bila terdapat logo dari pihak lain maka
pencantuman logo dibuat sejajar dengan ukuran yang sama, letak logo RS
Mardi Rahayu di sebelah kiri.
b) Tulisan Surat Perjanjian ditempatkan di tengah margin/simetris lembar
naskah dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal.
c) Penomoran:
01 / PKS / DIRUT / I / 2013
56
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : XX / PKS / DIRUT /bulan /tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini xxxxx, tanggal xxxxx, bulan xxxxxx tahun xxxxx, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama
: Dr. xxxxx
Jabatan
: Direktur Utama
Alamat
: Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
II. Nama
: xxxxxx
Jabatan
: Direktur xxxxxxxx
Alamat
: Jl. xxxxxxxx
Bertindak untuk dan atas nama XXXXXX, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan:
Pasal 1
Xxxxxxxxxxxxxxxxx
dan seterusnya xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pan/SKR/03/Rev.02
57
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas
materai cukup dan dalam rangkap 2 ( dua ) yang masing masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta mengikat bagi masing masing pihak.
PIHAK PERTAMA
Direktur Utama RS Mardi Rahayu
Stempel dan materai (1)
PIHAK KEDUA
Direktur Xxxxxx
Stempel dan materai (2)
NAMA JELAS
NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. Nama & tanda tangan :
2. Nama & tanda tangan :
2. Bentuk naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
Tata naskah berupa surat di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:
- Untuk Surat Biasa, Surat Keterangan, Surat Perintah, Surat Ijin, Surat Kuasa,
Surat Undangan, Surat Panggilan, Pengumuman dan Surat Pengantar
menggunakan kertas kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas/paper size: A4,
Margin Top: 1.4, Margin Bottom: 0.21, Margin Left: 1, Margin Right: 1, Lay
out footer: 0.15, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
- Untuk naskah berupa memorandum dan lembar disposisi: menggunakan kertas
biasa (bukan kertas kop), ukuran kertas/paper size: separuh A4, Margin Top,
Bottom, Left dan Right masing-masing: 1, Lay out footer: 0.5, Font yang
digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan Paragraph : Line spacing
adalah multiple: 1.15
- Untuk naskah berupa laporan, berita acara, telaahan staf, rekomendasi, daftar
hadir dan notulen: menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop), ukuran
kertas/paper size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1, Lay
out footer: 0.5, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
- Untuk naskah berupa sertifikat: menggunakan kertas berukuran kertas/paper size:
A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1, Font yang digunakan,
ukuran font dan paragraph menyesuaikan dengan isinya.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar logo
Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon
RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di bagian
bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;
Pan/SKR/03/Rev.02
58
Pan/SKR/03/Rev.02
59
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxx
Jl. xxxxxxxxxxx
MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
60
Tembusan:
1. Xxxxxx
2. Arsip
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi
gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan, diletakkan di tengah
margin/simetris dan di cetak tebal.
Penomoran surat keterangan
01 / KET / DIRUT / I / 2013
61
Pan/SKR/03/Rev.02
62
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop Surat Perintah RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan Surat Perintah seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Perintah, diletakkan di tengah
margin/simetris dan di cetak tebal. Penomoran Surat Perintah:
01 / SPT / DIRUT / I / 2013
63
SURAT PERINTAH
NOMOR : XX/ SPT / DIRUT / angka bulan / angka tahun
Nama (yang memberi perintah
Jabatan
Kepada
a. Nama
b. Jabatan
: Mmmmmmm
: Mmmmmmm
MEMERINTAHKAN
:
: Mmmmmmm
: Mmmmmmm
Untuk
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
Kudus, angka tanggal bulan tahun
Direktur Utama RS Mardi Rahayu,
Stempel dan tanda tangan
Nama jelas
Mengetahui :
Tanda tangan
Nama pejabat yang didatangi
Jabatan pejabat yang didatangi
Tembusan :
1. ....
2. Arsip
64
65
Menyetujui,
Atasan langsung
Nama jelas
Nama jelas
Mengetahui,
Nama jelas
Catatan cuti/ijin yang harus diisi:
No.
Jenis Cuti/Ijin
Cuti
Sisa Cuti
Keterangan
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan naskah surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
2) Batang Tubuh
Pan/SKR/03/Rev.02
66
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa (letak di sebelah kanan)
dan penerima kuasa (letak di sebelah kiri);
c) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa;
4) Format naskah surat kuasa ( menggunakan kop surat ):
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Alamat
: ..
Jabatan
:
No. KTP
: .
Pan/SKR/03/Rev.02
67
Pemberi Kuasa,
Materai
Nama Jelas
Nama Jelas
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat undangan dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di
bagian bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;
d) Penomoran surat undangan
01 / UND / DIRUT / I / 2013
Pan/SKR/03/Rev.02
68
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxx
Di Tempat
Dengan ini perkenankanlah kami mengundang Bpk/Ibu/Saudara untuk menghadiri
pertemuan yang akan diadakan pada:
Hari/tanggal
Jam
:
:
Pan/SKR/03/Rev.02
69
Tempat
Acara
:
:
Nama jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop surat panggilan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat panggilan dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di
bagian bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke
bawah;
d) Penomoran surat panggilan:
01 / PGL / DIRUT / I / 2013
70
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxx
Di Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor Xxxxxx pada:
Hari/tanggal
Jam
Tempat
:
:
:
Menghadap kepada :
Pan/SKR/03/Rev.02
71
Nama
Jabatan
Alamat
: ..................................
: .................................
: ..................................
Untuk :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama jelas
Tembusan :
1. ....
2. Arsip
h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah Pengumuman RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi
gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Kata Pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Kata Tentang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di cetak tebal dan
diletakkan di tengah margin/simetris di bawah kata pengumuman;
d) Rumusan judul pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di
cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris di bawah kata tentang;
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh obyek target
pengumuman.
3) Kaki
Pan/SKR/03/Rev.02
72
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal bulan tahun
Pan/SKR/03/Rev.02
73
Nama jelas
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Nama & alamat tujuan pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Dibawah nama dan alamat tujuan diberikan tulisan Surat Pengantar yang
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis bawah, di cetak
tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris.
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat pengantar, diletakkan di tengah
margin/simetris.
Penomoran surat pengantar:
01 / PGT / DIRUT / I / 2013
74
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxx
Di ..
SURAT PENGANTAR
NOMOR: XX / PGT / DIRUT / bulan / tahun
No.
Banyaknya
Keterangan
Diterima pada:
Tanggal
:
Jam
:
Yang menerima :
Jabatan
Jabatan
Pan/SKR/03/Rev.02
75
NAMA JELAS
NAMA JELAS
j. Memorandum
Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang memuat
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah
b) Kata memorandum seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Di bawah kata memorandum dicantumkan tempat dan tanggal pembuatan
memorandum yang diletakkan di sebelah kanan;
d) Nama dan alamat tujuan memorandum diletakkan di sebelah kiri
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap pejabat pembuat memorandum,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
4) Format naskah memorandum (ukuran separuh dari kertas ukuran A4):
MEMORANDUM
Kepada Yth.
Pan/SKR/03/Rev.02
76
Xxxxxxxxxx
Di .............................
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan:
1. Xxxxxxxxxx
2. Xxxxxxx
k. Lembar disposisi
Lembar Disposisi berukuran separuh dari kertas ukuran A4, menggunakan kertas
tidak berkop RS, berbentuk kolom dan memuat : Tanggal diterima surat, diteruskan
kepada, Catatan dan paraf atasan. Format Lembar Disposisi:
Tgl diterima surat
Diteruskan Kepada
Catatan
Paraf
l. Laporan
Bentuk dan susunan naskah laporan adalah sebagaimana berikut:
1) Kertas : menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop), ukuran kertas/ paper
size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1, Lay out
Pan/SKR/03/Rev.02
77
footer: 0.5, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
2) Sampul
a) Pada sisi tengah atas dicantumkan logo RS Mardi Rahayu
b) Di bawah logo berturutan ke bawah di cantumkan judul laporan, nama
jabatan yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan, semuanya ditulis dengan kapital dan diberi cetak tebal
3) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup: merupakan akhir laporan, memuat harapan dan ucapan terima
kasih
4) Format sampul Laporan :
Contoh Format sampul laporan
JUDUL LAPORAN
78
m. Berita acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah berita acara serah terima adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan berita acara ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Dibawah tulisan berita acara diberikan kata penghubung tentang ditulis
dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
d) Perihal serah terima ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan
diletakkan di tengah margin/simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dubuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Jabatan para pihak, untuk pihak RS Mardi Rahayu diletakan di sebelah kiri.
d) Tanda tangan para pihak;
e) Nama jelas penanda tangan
f) Stempel masing-masing jabatan/instansi (bila ada)
g) Bila diperlukan dapat ditambahkan nama dan tanda tangan saksi, ditulis
pada bagian kiri bawah.
4) Contoh Format naskah berita acara:
Pan/SKR/03/Rev.02
79
Xxxxxx
Jabatan
: Xxxxxxxxx
Alamat
: Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama, dan
2. Nama
: Xxxxxx
Jabatan
: Xxxxxxxx
Alamat
: Jl. Xxxxxxxx
Selanjutnya di sebut Pihak Kedua
PIHAK PERTAMA
Xxxxxx RS Mardi Rahayu
PIHAK KEDUA
Direktur Xxxxxx
80
NAMA JELAS
NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. Nama & tanda tangan :
2. Nama & tanda tangan :
n. Telaah staf
Bentuk dan susunan naskah telaahan staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah telaahan staf adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS
berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan telaahan staf ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) di bawah tulisan telaahan staf, dibagian kiri naskah secara berurutan ke
bawah di cantumkan kepada siapa telaah ditujukan, nama pembuat telaah,
tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta dan data yang mempengaruhi persoalan memuat fakta dan data yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Pembahasan/analisis adalah diskusi kupasan dan analisis pengaruh
praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap penelaah;
d) tembusan.
4) Contoh Format naskah telaahan staf:
Pan/SKR/03/Rev.02
81
TELAAHAN STAF
Kepada
: Xxxxxxxxx
Dari
: Xxxxxxxxx
Tanggal
: Xxxxxxxxx
Nomor
: Xxxxxxxxx
Sifat
: Xxxxxxxxx
Lampiran
: Xxxxxxxxx
Perihal
:
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
I.
Pokok Persolan
II.
Pra Anggapan
Pembahasan/Analisis :
V.
Kesimpulan :
VI.
Saran :
:
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pan/SKR/03/Rev.02
82
Tembusan :
1.
2.
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah rekomendasi adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS
berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan rekomendasi ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Dibawah tulisan rekomendasi diberikan nomor rekomendasi, ditempatkan
di tengah margin/simetris, ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak
tebal.
d) Dibawah tulisan nomor rekomendasi diberikan kata penghubung tentang,
ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris
e) Dibawah tulisan tentang dituliskan judul rekomendasi dengan huruf kapital,
diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Tembusan kepada pihak terkait (bila diperlukan)
4) Contoh Format naskah rekomendasi:
Pan/SKR/03/Rev.02
83
REKOMENDASI
NOMOR : ..
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxxxxx
b) Xxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
Kudus, ..
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Xxxxxxxx
2. Xxxxxxxx
Pan/SKR/03/Rev.02
84
p. Daftar hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop naskah daftar hadir adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS
berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan daftar hadir ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Di bagian tepi kiri, dibawah tulisan daftar hadir, diberikan keterangan
tentang hari/tanggal, Jam dan jenis acara/kegiatan
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan.
3) Contoh Format naskah daftar hadir :
Pan/SKR/03/Rev.02
85
Nama
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pan/SKR/03/Rev.02
86
Tanda Tangan
15
q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah notulen adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah Sakit
Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS berikut
motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan notulen ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah dinas
ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Di bagian tepi kiri, dibawah tulisan notulen, diberikan keterangan tentang
jenis rapat/pertemuan, Bagian, hari/tanggal, Jam, tempat, jumlah peserta
rapat dan jenis acara/kegiatan
2) Notulen berisi uraian tentang topik/pokok bahasan, usulan/ keputusan rapat,
penangung jawab, tenggat waktu dan keterangan evaluasi tindak lanjut.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan notulen,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
4) Contoh Format naskah notulen (menggunakan kertas kop surat ) :
Pan/SKR/03/Rev.02
87
Topik
Keputusan
Penanggung Tenggat
Jawab
waktu
Evaluasi
tindak lanjut
1
2
3
4
Menyetujui/mengesahkan :
Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :
Pan/SKR/03/Rev.02
88
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu Sertifikat Pelatihan
a) Kop sertifikat pelatihan RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang
memuat logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah. Bila pelatihan
dilakukan atas kerjasama dengan pihak lain dan akan mencantumkan
logonya, maka logo RS Mardi Rahayu diletakkan di bagian kiri atas
sertifikat.
b) Kata sertifikat seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dan diletakkan di
tengah margin/simetris
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
b) Nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat dari RS Mardi Rahayu
diletakkan di bagian tengah.
c) Bila pelatihan dilakukan atas kerjasama dengan pihak lain maka Nama
jabatan, tanda tangan dan nama pejabat dari RS Mardi Rahayu diletakkan di
bagian kiri
4) Contoh format sertifikat
SERTIFIKAT
DIBERIKAN KEPADA :
Xxxxxxxxxxxxx
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
Xxxxxxxxxxxx
PADA KEGIATAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Direktur Utama RS Mardi Rahayu
Fasilitator
Tanda tangan
Pan/SKR/03/Rev.02
89
Dr. Xxxxxxxxxxx
Nama Jelas
Pan/SKR/03/Rev.02
90
S.
1.
Pedoman Pelayanan
Setiap pembuatan Pedoman Pelayanan unit / bagian diberikan catatan kaki/footer
untuk mengetahui dokumen tersebut telah dibuat atau telah mengalami revisi atau
belum dengan format sebagai berikut :
Pedpel/bagian/02/Rev.00
Pan/SKR/03/Rev.02
91
3. Panduan
Setiap pembuatan Panduan di bagian / unit diberikan catatan kaki untuk mengetahui
dokumen tersebut telah dibuat atau untuk mengetahui dokumen tersebut telah mengalami
revisi atau belum. Format catatan kaki Panduan sbb :
Pan/bagian/03/Rev.00
92
T.
SPO Medis
Disusun oleh staf medis yang dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh
pimpinan RS.
Ditinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai dengan update
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigi.
Wajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas pelayanan
kesehatan.
Terdiri dari : Clinical Practice Guideline, Clinical Pathways, Algoritme, Prosedur,
Protokol, Standing Orders.
Standar pelayanan di rumah sakit :
1. Clinical Practice Guidelines (CPG)
Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical
guidelines dibuat dengan mengacu literature tertentu atau best practice dan
kesepakatan dari para staf medis.
Bisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMF.
Pembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan oleh
Direktur Utama.
2. Clinical Pathways (CP)
JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical pathways,
sisanya dilakukan perawatan dengan clinical guidelines.
CP hanya efektif dan efisien bila dilaksanakan untuk penyakit / kondisi
kesehatan yang terprediksi, khususnya bila perlu perawatan multidisiplin.
Contoh format terlampir (isi menyesuaikan)
Pan/SKR/03/Rev.02
93
CLINICAL PATHWAYS
RS Mardi Rahayu Kudus
2014
PARTUS MACET (SC)
Berat Badan:
Tinggi Badan:
. Kg
. cm
...
Umur:
Nama Pasien:
Diagnosis Awal:
PARTUS MACET
. tahun
Kode ICD :
Ruang Rawat: .
Tarif/hari (Rp):
Tgl Masuk: .. Tgl Keluar: ..
....
1
2
3
Kelas: ..
Diagnosis Utama
Hari Rawat
Hari Sakit
Partus Macet
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Aktivitas
Biaya (Rp)
...
Konsultasi:
Jantung
P. Dalam
Anastesi
ICU
Kes.Anak
Lama Rawat:
.. Hari
+
+
+
+
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
CT/BT atau APTT/PTT
HB
Tindakan
+
+
+
+
+
+
Infus
Cukur Pubes
Pasang DC
SC
Lepas DC
Ganti Balut
DS//NACL/ RL
Obat
Cefotaxime 3x1g
Ketorolac 2x30mg
Vitamin C 1x1
Oxytocin 2x1
Cefixime 2x100
As Mefenamat
Nutrisi
Cair
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
BT
BN
Nasi
Kesadaran
Perdarahan
Syok
Varians
Jumlah Biaya :
Diagnosis
Tgl dirawat:
..
Tgl pulang:
..
Lama rawat:
.....
hari
ICD 10
Jenis Tindakan :
ICD 9 CM
Utama
Penyerta
Komplikasi
Nama Dokter:
Kode Dokter:
Nama Perawat:
Pan/SKR/03/Rev.02
94
3. Algoritme
Format tertulis berupa flowchart untuk pengambilan keputusan klinis secara cepat.
Panduan efektif untuk kondisi klinis tertentu.
Pan/SKR/03/Rev.02
95
4. Protokol
Panduan tata laksana untuk kondisi tertentu, harus jelas menyebutkan : Pelaksana,
komplikasi tindakan dan cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi
dihentikan dll.
5. Standing Orders
Suatu kelompok instruksi dokter kepada perawat/pelaksana lain untuk dilaksanakan
secara otomatis saat dokter tidak di tempat. Diberikan untuk pasien tertentu atau
secara umum dengan persetujuan komite medik.
Pan/SKR/03/Rev.02
96
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu harus memperhatikan
97
9.
Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera / Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 1 Desember 2014
Plt Direktur Utama,
Pan/SKR/03/Rev.02
98