PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

NOMOR :015/PER/DIR/RSUFH/I/2017

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Umum Famili Husada, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Famili Husada;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu

ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Famili
Husada dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Famili
Husada.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

Tentang Perijinan Rumah Sakit;

3. Surat Keputusan Kepala Badan Perizinan Terpadu Kabupaten

Gianyar Nomor 01 tahun 2015 tentang Surat Izin Operasional Tetap
Rumah Sakit umum Famili Husada;

4. Surat Keputusan Nomor 031/Dirut/PT-FU/XI/2015 tentang

Pengangkatan Direktur di Rumah Sakit umum Famili Husada yang
ditetapkan di Gianyar

1
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : PERATURAN DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM
FAMILI HUSADA
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili Husadadigunakan
sebagaiacuan dalam tertib administrasi Rumah Sakit Umum Famili Husada
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Gianyar
Pada tanggal : 14Januari 2017
Direktur RSU Famili Husada,

dr. Made Koen Virawan, MARS

NIP.:199.11.2015

LAMPIRAN
2
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA
NOMOR : 015/PER/DIR/RSUFH/I/2017
TANGGAL : 14Januari 2017

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili Husada diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Famili Husada. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Umum Famili Husada adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan. Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili
Husada sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah Rumah Sakit
Umum Famili Husada sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Famili Husada secara berdaya guna
dan berhasil guna.Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah Rumah Sakit
Umum Famili Husada sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah Rumah Sakit
Umum Famili Husada.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

3
 1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili Husada dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas Rumah Sakit Umum Famili
Husada.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili Husada bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisiendalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Famili Husada.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah Rumah Sakit Umum Famili Husada;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah Rumah Sakit
Umum Famili Husada.
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan dalam penyelenggaraan tata
naskah.
D. ASAS
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Keterkaitan

4
 Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan administrasi
umum
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural, dan distribusi
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah Rumah Sakit Umum Famili Husada
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah penyelenggaran komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah,
serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang, logo, dan stempel.
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar dan atau huruf sebagai identitas instansi

BAB II

5
 TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Famili Husada terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi yaitu :
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Famili Husada adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Umum Famili
Husada untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
d. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melakukan kegiatan.

e. Panduan

6
 Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan yang hanya meliputi 1
kegiatan
f. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
g. Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hokum yaitu :

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin/Cuti tahunan;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;

7
 Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju.Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Famili Husada.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.

8
 m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
q. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. FORMAT TATA NASKAH
1. PEDOMAN

Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk dan sebagainya) untuk
menentukan dan melaksanakan sesuatu.

Format Pedoman Pengorganisasian RS/Unit Kerja terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI dan TUJUAN RUMAH SAKIT

9
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN dan KUALIFIKASI PERSONAL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

BAB XI PELAPORAN

1. LAPORAN HARIAN

2. LAPORAN BULANAN

3. LAPORAN TAHUNAN

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

10
 B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RSU Famili Husada dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo RSU Famili Husada.

b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.

c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.

d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

e. Penulisan nomor halaman di tengah margin bawah.

2. PANDUAN

Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :

11
 a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RSU Famili Husada dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram yang pada bagian atas dicantumkan
logo RSU Famili Husada.

b. Isi panduan menggunakan kertas HVS A4 - 70 gram.

c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.

d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

e. Penulisan nomor halaman di tengah bawah

3. PROGRAM KERJA UNIT/TIM/KOMITE/PANITIA

BAB I. PENDAHULUAN

BAB II. LATAR BELAKANG

BAB III. TUJUAN UMUM dan TUJUAN KHUSUS

BAB IV. KEGIATAN POKOK dan RINCIAN KEGIATAN

BAB V. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VI. SASARAN

BAB VII. JADWAL PELAKSANAANKEGIATAN

BAB VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN dan PELAPORAN

BAB IX. PENCATATAN, PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN

BAB X. PEMBIAYAAN dan ANGGARAN

12
4. PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM/PANITIA

Surat Keputusan Direktur RS Tentang PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA

I. PENDAHULUAN

(berisi penjelasan tentang fungsi tim/komite/panitia di rumah sakit atau

manfaat pedoman kerja yang dimaksud di rumah sakit)

II. PENGORGANISASIAN

A. KEBIJAKAN

(berisi kebijakan terkait)

B. STRUKTUR ORGANISASI

(berisi struktur organisasi tim /komite/panitia beserta uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang)

(Apabila pedoman kerja bersifat menyeluruh dan bukan pedoman kerja tim
/komite/panitia/unit tertentu, maka BAB II langsung berisi kebijakan,poin
B /struktur organisasi dapat dihilangkan)

III. SARANA DAN FASILITAS PELAYANAN PENUNJANG

(sarana dan fasilitas yang dibutuhkan untuk menjalankan tugas tim /komite
/panitia)

IV. TATALAKSANA

(berisi urutan pelaksanaan kegiatan di tim/komite/panitia/unit)

V. PENUTUP

5. LAPORAN KERJA DANEVALUASI KOMITE/PANITIA/TIM

A. PENDAHULUAN

B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

C. SUMBER DAYA MANUSIA :

 Pola Ketenagaan
13
  Kondisi Saat Ini,

 Evaluasi,

 Etika dan Disiplin

D. KINERJA PRODUKTIVITAS

E. FASILITAS

F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

G. ANALISA HASIL KEGIATAN

H. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)

J.KESIMPULAN

6. KERANGKA ACUAN/TOR PELATIHAN

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

F. SASARAN PELATIHAN

G. JADWAL PELAKSANAAN PELATIHAN

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN

7. LAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI DIKLAT

14
 A. PENDAHULUAN

B. PELAKSANAAN KEGIATAN

C. HASIL KEGIATAN

D. RENCANA TINDAK LANJUT

E. MATERI PELATIHAN

F. PROSES EVALUASI

G. HASIL EVALUASI

H. PENUTUP

8. DOKUMENTASI RAPAT/PERTEMUAN

Kelengkapan Bukti Dokumen Rapat/Pertemuan :

A. Undangan Rapat (U)

B. Materi Rapat (M)

C. Absensi / Daftar Rapat (A)

D. Notulen Rapat (N)

9. DOKUMENTASI ORIENTASI STAF

Kelengkapan Bukti Dokumen Orientasi :

A. Kerangka Acuan Kegiatan/KAK/TOR-Term Of Refference

B. Undangan

C. Jadwal Acara

D. Absensi / Daftar Rapat (A)

E. Laporan Orientasi dari Kepala SDM (Orientasi Umum) dan

Laporan Orientasi dari Kepala Unit (Orientasi Khu

15
a. Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di…………...
16
 Pada tanggal ……………
Direktur RSU Famili Husada,

NAMA JELAS
NIP
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSU Famili Husada.
b) Kata peraturan dan namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan hurufkapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / DIR / I / 2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untu jenis surat

Nomor urut penerbitan

suratberdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatanyang menetapkanperaturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans

17
 a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuhmemuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
5) Kaki

18
 Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap
pejabat dan NIP (Nomor Induk Pegawai) yang menandatangani.
6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Famili
Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh SDM.
b. Keputusan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

NOMOR: 01/SK/DIR/RSUFH/I/2017

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA

Menimbang : a. Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss;
b. Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss;

Mengingat : 1. Sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss;
2. Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss;
3. Dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Kedua : Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Ketiga : Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
19
 Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur RSU Famili Husada,

NAMA JELAS
NIP
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Famili Husada
b) Kata keputusan dan namajabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/SK/DIR/RSUFH/I/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Nama RS

Singkatan Unit yg bertanggung

jawab terhadap dokumet

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

20
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst

21
 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan, nama lengkap pembuat keputusan dan NIP (Nomor
Induk Pegawai).
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Famili Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh SDM.

22
 c. Surat EdaranDirektur

SURAT EDARAN
Nomor …………

TENTANG

SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
23
 DirekturRSU Famili Husada,

NAMA JELAS
NIP

1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Famili Husada.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Famili Husada, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001/SE/DIR/RSUFH/I/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Unit penanggung jawab
terhadap surat
Singkatan untuk jenis surat
berdasarkan jenis
Nomor urut penerbitan surat
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh

24
 Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
capital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Famili Husada.
f) Nomor Induk Pegawai (NIP)
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Famili Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh SDM.

25
 d. Standar Prosedur operasional (SPO)

MMMMMMMMMMMMMMM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

xxxxxxxxxxx 01 26/67
Disahkan,

SPO
Direktur RSU Famili Husada
Tanggal Terbit
xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxx
NIP

PENGERTIAN Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
sssss.
TUJUAN Sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
sssssssssssssss.
KEBIJAKAN Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.

26
PROSEDUR 1. Sssssssssssssssssss
2. Sssssssssssssssssss
3. Dst.

INSTALASI TERKAIT Sssssssssssssssssssssssssss

a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gr

b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi dan untuk penulisan judul SPO (Time News Roman
ukuran 48) menggunakan huruf kapital (Bold).
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
1. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Famili Husada serta Motto Rumah Sakit Umum
Famili Husada di bawahnya.
2. Tulisan SPO (Standar Prosedur Operasional) dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Famili Husada dengan jenis huruf
Time New Roman 48 Fit cetak tebal.
b) Kepala sebelah kanan memuat
1. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital jenis Times New Romah 12 Fit .
2. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. (huruf jenis Times New Romans 12 Fit)
Penomoran dokumen
SPO.LAB-1
27
 Nomor urut SPO
Singkatan dari instalasi
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
3. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
4. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

28
 e. Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN
ANTARA
Mmmmmmmmmm
DENGAN

NOMOR …/…/…/….
NOMOR…./…./…/…

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari xxxxxxxxxxx, Tanggal xxxxxxx, Bulan mmmmmm dan Tahun xxxxxxx,
bertempat di xxxxxxxxx, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

29
1. I Made mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I

2. I Nyoman mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmm
_____
Pasal

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I

  meterai

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

30
 a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, Jabatan, NIP pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

31
 f. Surat Biasa :

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Dengan Hormat
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
32
 Gianyar, xx xxxxx xxxx
RSU Famili Husada,

Nama Jelas
Nama Jabatan,

Tembusan Yth.:
1. Xxxxxx
2. Xxxxxx
a. Surat Biasa Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kopsurat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum FamiliHusada;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/DIR/RSUFH/I/2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit Umum
Famili Husada
Singkatan Unit Penanggung jawab terhadap
surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki

33
 Bagian kaki kanan terdiri atas
a) Tanggal Surat
b) Nama Rumah Sakit Umum Famili Husada
c) Jabatan
d) tanda tangan;
e) nama lengkap;
f) NIP
g) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
h) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan yang ditulis
pada kaki kiri bawah sejajar dengan perihal.
g. Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR……./……/……

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ssssssssssssssss
Jabatan : Ssssssssssssssss

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat/Tgl lahir : Mmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menerangkan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
34
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan untuk sssssssssssssssssssssss
ssssssssssssss.
Gianyar, ………………
Rumah Sakit Umum Famili Husada
Jabatan

NAMA JELAS
NIP.:
1) Kepala
a) Kopsurat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/I/2017

Tahun penerbitansurat
Bulan Penerbitan surat
Singkatan Ubnit penanggung jawab
terhadap surat
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan surat keterangan.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas

35
 a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama Rumah Sakit
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan dan
e) nama jabatan dan ;
f) NIP
g) stempel jabatan/instansi.
h) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

h. Surat Perintah :

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

36
 Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ……………….
Rumah Sakit Umum Famili Husada
Jabatan

NAMA JELAS
NIP
Tembusan :
1. Mmmm
2. Mmmm
1) Kepala
a) Kopsurat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah.
Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) Nama Rumah Sakit Umum Famili Husada
c) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
d) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kanan nama
jabatan penanda tangan;
e) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
f) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
g) NIP
h) stempel.

37
 Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

i. Surat Cuti / Izin :

SURAT PERMOHONAN IJIN / CUTI TAHUNAN

Kepada Yth,
…………………….
di
T e m p a t.

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat disetujui sbb :
a. Cuti tahunan, sesuai hak saya sebanyak 1 .......... hari, sudah saya ambil ...............................
hari, maka akan mengambil lagi selama ............. (.......................) hari dari tanggal ...............
................ s/d tanggal ................................untuk kepentingan ............................................

b. Ijin kemanusiaan ........................................................................... selama ................... hari

Dari tanggal ...............................................s/d tanggal ............................................................
Selama saya meninggalkan tugas, dapat dihubungi di ...................................................................
............................................................................................................... telp ...................................
Semua tugas-tugas, saya serahkan pada :
38
 No Tanggal NIP NAMA Paraf
1
2
Demikian permohonan kami,atas kebijaksanaannya saya mengucapkan terima kasih.

Gianyar, .......................................
PemohonMenyutujui MengetahuiMengetahui
Atasan Langsung,2 Tk. Atasan LangsungSDM

( .......................... )( .............................. )(...................................) ( .........................)

Bentuk dan susunan suratcuti/izin adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah Logo RSU Famili Husada frasa Surat
Permohonan Izin/Cuti Tahunan.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti /
izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Permohonan Cuti Tahunan atau Ijin Kemanusian, banyaknya cuti atau
ijin, tanggal, bulan, tahun penganbilan cuti/ijin kemanusiaan dan untuk
kepentingan apa mengambil cuti/ijin kemanusiaan;
b) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin;
c) Nama petugas yang diserahkan tugas pada saat cuti/ijin.
3) Kaki
a) Sebelah kiri bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
3. Nama jelas pemohon
b) Sebelah kanan sejajar pemohon bertutur-turut berisi :
1. tandatangan atasan langsung yang menyetujui, atasan dua tingkat
(mengetahui) dan Bagian SDM (mengetahui);
39
 2. tandatangan atasan dua tingkat yang mengetahui dan ;
3. tandatangan bagian SDM yang mengetahui.

j. Surat Kuasa :

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .............................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ..........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

40
 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;

41
 c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

k. SuratUndangan :

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : Undangan

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
42
 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm

Gianyar, ………….
RSU Famili Husada
Jabatan

Nama Jelas
NIP.:

Tembusan :
1. Mmmm
2. Mmmm

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Undangan.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat Tanggal Bulan Tahun
b) Nama Peruysahaan/Instalasi
c) tanda tangan;
d) Stempel

43
 e) Nama dan NIP yang mengundang, dan
f) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah sjajar dengan kata
Perihal.

l. Surat Panggilan :

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

44
 Menghadap

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m mmm
Demikian surat panggilan ini dibuat untuk dilaksanakan.

Gianyar, xxxxxxxxxxxxxxx
RSU Famili Husada
Jabatan

Nama Jelas
NIP

Tembusan :
1. Mmmmm
2. Mmmmm

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala
Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama Perorangan yang dipanggil;
b) Nomor, Sifat (segera/biasa), Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

45
 a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.N
b) ama Perusahaan/Instalasi;
c) Jabatan
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama pejabat dan NIP.
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Tembusan apabila diperlukan.

m. Memorandum

MEMORANDUM

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dari

Kepada Yth, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

46
 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Perihal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Rumah Sakit Umum Famili Husada,

Jabatan

dr. Made Koen Virawan, MARS

NIP.:

1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan hurufkapital;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Nama jabatan,
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

47
 n. Pengumuman/Edaran

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

48
 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Rumah Sakit Umum Famili Husada
Jabatan

NAMA JELAS
NIP.:

1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit mum Famili Husada;
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital;
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital;
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;

49
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap dan NIP yang menandatangani;
e) stempel.

o. Laporan

XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

50
 Oleh :
NAMA PEJABAT /
NAMA INSTALASI PEMBUAT LAPORAN

Tanggal, Bulan Tahun

1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, Foto Rumah
Sakit Umum Famili husada, nama pejabat/Instalasi yang menyusun laporan, tanggal bulan
tahun penyusunan laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.

51
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

p. Surat Pengantar

52
 Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima Gianyar, xxxxxxxxxxxxxx

Rumah Sakit umum Famili Husada
Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Jabatan NIP.:

1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
53
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas a) nama jabatan pembuat
pengantar,
a) tanda tangan,
b) nama dan NIP
c) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
5) Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

q. Lembar Disposisi

Disposisi
54
 Tanggal Diteruskan Catatan Paraf

1) Logo RSU Famili Husada

2) Tanggal diterimanya surat;
3) Diteruskan kepada;
4) Catatan.
5) Paraf atasan

r. Berita Acara

BERITA ACARA
55
 NOMOR : ……………

TENTANG
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I

MA JELAS NAMA JELAS

Jabatan Jabatan
Saksi-saksi :
1……………
2……………

1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Famili Husada.

56
 b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas dan NIP penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

s. Rekomendasi

57
 REKOMENDASI
NOMOR ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
nnnnnnnnnnnnnnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
Rumah Sakit Umum Famili Husada
Jabatan

NAMA JELAS
NIP.:
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

58
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

t. Daftar Hadir

59
 DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Nomor Nama Jabatan Paraf

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Logo RSU Famili Husada
b) Kolom nomor urut;
60
c) Kolom nama;
d) Kolom jabatan;
e) Kolom tanda tangan/paraf;

u. Notulen Rapat

NOTULEN

61
 Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Dimulai Pukul :
Dibuka Oleh :
WAKTU unit permasalahan solusi pic keterangan

Ditutup pukul :
Simpulan :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Gianyar, Mengetahui :
Notulis, Jabatan RSU Famili Husada

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP : NIP.:

1) Kepala Notulen terdiri atas :

a) Logo RSU Famili Husada
b) Tulisan Notulen ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Judul Materi pembahasan dibuat dibawah kataNotulen
d) Hari, Tanggal, Waktu dan Tempat ditulis dibawah tulisan Notulensebelah kiri.
2) Isi Notulen terdiri atas :
a) Waktu pertemuan Tanggal/ pukul …
62
b) Nama dan jabatan pembuka Pertemuan;
c) Waktu Pembahasan;
d) Unit Kerja;
e) Pembahasan
f) solusi;
g) PIC
h) Keterangan;
i) Waktu berakhirnya pertemuan
j) Simpulan;

v. Sertifikat Pelatihan

63
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Nomor sertifikat
023.01.2016/DIKLAT/RSUFH/I/2017
64
 Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan nama RS

Singkatan Unit yg bertanggung

jawab terhadap Dokumen

Nomor Sertifikat diisi berdasarkan

Nomor Induk Pegawai (NIP)

3) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
4) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas dan NIP
5) Dibelakang sertifikat
Dicantumkan susunan acaranya beserta materi yang disampaikan

BAB III
PENUTUP

65
 Pedoman Umum Tata Naskah ini ditetapkan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan
tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Famili Husada Gianyar.

Gianyar,
Direktur Rumah Sakit Umum Famili
Husada Gianyar

dr. Made Koen Virawan,MARS

NIP.: 199.11.2015

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DILINGKUNGAN RSU FAMILI HUSDA
66
2017

67