PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

NOMOR : ……/RSKBBK/II/2019
TENTANG

PANDUAN PENYESUAIAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDH BUDI KSIH
 KATA PENGANTAR

Panduan Penyesuain dokumen ini berisi langakh- langkah menyusun dokumen berupa kajian,
keputusan, pedoman, panduan prosedur program, laporan, risalah rapat, formulir dan dokumen
eksternl (Regulasi Pemerintah) yang di persyratkn dalam pemenuhan dokumen akreditsi di indonesia
yng mengacu pada buku panduan penyusunan Dokumen akreditasi yang diterbitkan oleh komisi
akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 ditambah dokumen berupa laporan, Risalah Rapat, Formulir dan
dokumen eksternal.

Panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan (guideline) dan contoh dalam menyusun dokumen di
rumah sakit Khusus Bedah Budi Kasih, sehingga integritas system, efektifitas dan efisien kerja dapat
tercapai.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi aktif
menyambungkan tenaga dan pikiran sehingga tersususn panduan ini dan kami menyadari bahwa
dalam panduan ini masih ada kekurangan, oleh karna itu saran dan masukan demi perbaikan sangat
kami harapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna pada masa mendatang.

Majalengka, 01 jnuari 2019

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SKIT KHUSUS BEDAH BUDI KSIH
NOMOR : ……………………………..

TENTNG
PANDUAN PENYUSUSNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH ASKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

MENIMBANG : 1. Bahwa dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat akan

adanya transparansi dan tertib administrasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan system administrasi yang lebih baik dalam
mengatur dokumentasi umtuk mendukung kelancaran pelaksanaan
tugas-tugas manajerial dan operasional Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
kasih
2. Bahwa Pnaduan Penyususnan dan pengendalian dokumen untuk
memperoleh keseragaman dalam menyususn dan mengendalikan
dokumen Rumah Sakit Khusus bEdah Budi Kasih
3. Bahwa untuk Pemberlakuan panduan di lingkungan Rumah sakit Khusus
Bedah Budi Kasih siperluka surat Keputusan.

MENGINGAT : 1. Panduan Penyusunan dokumen akreditasi, komisi akreditasi Rumah sakit

Tahun 2012.
2. Bahwa Panduan Penyususnan dan Pengendalian Dokumen dibuat untuk
memperoleh keseragaman dalam menyusun dan mengendalikan
dokumen Rumah sakit Khusus bedah Budi Kasih.
3. Bahwa untuk pemberlakuan panduan di lingkungan Rumah sakit Khusus
Bedah Budi Kasih diperlukan surat keputusan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH TENTANG
PANDUAN PENYUSUSNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN RUMAH SAKIT
KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

PERTAMA : Panduan dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimana terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini;
KEDUA : Biasya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit Khusus Bedah Budi kasih.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejaktanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinau lagi dan diperbaiki kembali sbagaimana
mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini
Ditetapkan di majalengka
Pada Tanggal 01 januari 2019
Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih

dr. H DADANG SUDANA SURBAN

Direektur
LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH
NOMOR :……………………………………….
TANGGAL : …………………………………….

PANDUAN
PENYUSUSNAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan tr\ekhnologi informasi, membawa pengaruh terhadap kebutuhan system
administrasi yang lebih baik dalam perencanaan, pengendalian monitoring dan evaluasi
pelaksanaan tugas tugas manajemen dan operasional Rumah sakit Khusus Bedah Budi kasih oleh
karena itu, sangat diperluukan adanya panduan penyusunan dokumen yang dijadikan acuan
dalam pelaksanaan penyususnan dokymen akreditasi di lingkungan Ruamah sakit khusus Bedah
budi kasih.

Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan kegiatan penyususnan

dokumen akreditasi dan menudahkan dalam pengendalian pelaksanaan kerja di lingkungan
Rumah sakit Khusus bedah Budi kasih.

Pedoman ini disususn dengan memperhatikandan merujuk pada buku panduan Penyususnan
dokumen Akreditasi yang diterbitkan olehKomidi akreditasi Ruma Sakit Tahun 2012

B. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi Rumah
Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yan cukup penting dirumah sakit
3. Menjadi kerangka hokum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam
mencapai tujuannya.

C. JENIS - JENIS REGULASI

Jenis jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih Majalengka :

1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate Govemance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite
Medikdan tenagan kesehatan lainnya di rumah sakit.
Merupakan produk internal yang memilikikekutan hokum dan mengikat seluruh komponen
rumah sakit.
 Peraturan merupakan jenang tertinggi konstitusi ( peraturan dasar ) yang disusun dan
ditetapkan oleh pemilik/ yang mewakili pemilik dan mengatur tentan visi, misi tujuan ru,ah
sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medic.

Peraturan di rumah sakit khusus bedah budi kasih ditetapkan dengan surat keputusan
direktur.

2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yan bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjjabaran dari peraturan perundang – undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelanggaraan tugas umum dan
pembangunan misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kera dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu di sususn pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut .
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal–pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

4. Pedoman/panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yan memberi arah bagaimana sesuatu harus di
lakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan Panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakuakan kegiatan.
Pedoman mengatuur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperluukan
pengaturan melalui SOP.

5. Prosedur
Prosedur suatau tatat cara kerj atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan denga urutan
waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasai, di level
inilah flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja
Instruksi kerja adalah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang harus
dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat kalimatnya lebih bersifat instruksi,
bukan narasi.

Instruksi kerjja berupa penjelasan pelaksanaaan suatu aktifitas dalam prosedur ya pada
umumnya dilakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh instruksi kerjja adalah instruksi
menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket dan lain - lain.
7. Program
Program adalah rencana keiatan yang akan dilaksanakan yan disususn secara rinci
dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi

8. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan auatu
kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat dengan 2 format yaitu laporan
deskriftif / narasi dan laporan yang dibuat dalam bentuk table.

9. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kera yang sudah dilakukan / dikerakan, bukti ini dapat
ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing – masing.

10. Notulen Rapat

Notulen rapat adalah naskah dinas yang memuat catatan intisari jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah/topic sampai dengan
pengambilan keputusan / kegiatan dan penutup.

11. Nota Dinas

Nota dinas adalah naskah dinas intern di lingkungan unit kera yang dibuat oleh pejabat yang
berwenang dalam rangka pelaksanaan tugas, fungsi dan tanggung jawab jabatan kedinasan
yang ditunjukan kepada pejabat lain di lingkungan internal unit organisasi yang
bersangkutan guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan atau
penyampaian pendapat kepada pejabat lain.

I. TINGKAT REGULASI
Tingkat Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman
5 Prosedur
6 Instruksi Kerja
7 Program
8 Laporan
9 Catatan Mutu
10 Notulen Rapat
11 Nota Dinas
II. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI
Tingkat Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih

Jenis Dokumen Level Disiapkan Diperiksa Oleh Disiapkan

Oleh
Peraturan Tim Mutu /
1 Kepala Seksi Direktur
Seksi SDM
Surat Keputusan Tim Mutu /
2 Kepala Seksi Direktur
Seksi SDM
Kebijakan Tim Mutu /
Kepala Seksi Direktur
Seksi SDM
3
Tim Mutu / Seksi
Unit Kerja Direktur
Mutu
Pedoman / Panduan Tim Mutu /
Kepala Seksi Direktur
Seksi SDM
4
Tim Mutu / Seksi
PJ/ Koordinator Direktur
Mutu
Prosedur Tim Mutu /
Kepala Seksi Direktur
Seksi SDM
5
Tim Mutu / Seksi
PJ/ Koordinator Direktur
Mutu
Tim Mutu / Seksi
Instruksi Kerja 6 PJ/ Koordinator Direktur
Mutu
Tim Mutu / Seksi
Program 7 PJ/ Koordinator Direktur
Mutu
Tim Mutu / Seksi
Laporan 8 PJ/ Koordinator Direktur
Mutu
Tim Mutu / Seksi
Catatan Mutu 9 PJ/ Koordinator Direktur
Mutu

III. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus Penomoran : 000 / XXX / YYY / RSKBBK / ZZZZ / TTTT
000 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
YYY = Nama Departemen
RSKBBK = Singkatan Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih
ZZZZ = Bulan Pembuatan
TTTT = Tahun Pembuatan / Penerbitan Regulasi

b. Istilah buku untuk nomor urut dokumen

Adalah : 001, 002, 003, 004, 005, 006, 007 ….dstnya.

c. Istilah baku untuk jenis dokumen = XXX

PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
 PDM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FRM = Form
NOTDIN = Nota Dinas

d. Itilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah

DIR = Direktur
YM = Seksi Pelayanan Medik
KEP = Bagian Keperawatan
JM = Bagian Penunjang Medik
SDM = Seksi Sumber Daya Manusia
AKT = Seksi Keuangan dan Akuntansi
BPI = Bagian Bimbingan dan Pelayanan Islami
MAR/MRK = Bagian Pemasaran
UMUM = Bagian Umum
IGD = Instalasi Gawat Darurat
HCU = Instalsi HCU dan Hemodialisa
OK = Instalsi Bedah Sentral
IRNA = Instalasi Rawat Inap
IRJA = Instali Rawat Jalan
PERI = Unit Perinatologi
JANGDIK = Instalsi Laboratorium
FARM = Instalsi Farmasi
GZ = Instalasi Gizi
RM = Instalasi Rekam Medik
BIMROH = Bimbingan Rohani
IT = Informasi Teknologi

e. Istilah Baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah

KKK = Keselamatan Kesehatan Kerja
PONEK = Pelayanan Obsteri Neonatal Emergency Komprehensif
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
TKP = Tim Keselamatan Pasien
HAT = HIV, AIDS dan TB
DIKLAT = Tim Pendididkan dan Pelatihan

IV. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih adalah sebaai
berikut:

1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih sebagai
berikut:
1) Kepala
 a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
Kasih
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf capital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata peraturan

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

001 / PER / Unit / RSKBBK / IV / 2017

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Jenis Regulasi

Nomor Urut Penerbitan Surat

Berdasarkan Jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengna huruf capital

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis sistematis, diletakkan di tengan margin
serta ditulis dengan huru capital.

b) Kosiderans
 Konsideran MENIMBANG, memuat raian singkat tentang pokok – pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakan di bagian kiri
 Konsideran MENGINGAT, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang – undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang – undangan yan menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans MENGINGAT diletakan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.

c) Diktum
 Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakan di tengah margin
 Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah kata MEMUTUSAN disejajarkan
ke bawah dengan kata MENIMBANG dan MENGINGAT, huruf awal kata.
 MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua: nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
 3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yan dirumuskan dalam dictum
– dictum, misalnya:
KESATU
: KEDUA
: dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan

ketentuan dan peraturan lainnya

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundanan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan jabatan dan nama lenkap pejabat
yang menandatanani.

5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RumahSakit Khusus Bedah Budi
Kasih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekertariat.

2. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur addalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
Kasih
b) Kata SURAT KEPUTUSAN pejabat yang menetapkan ditulis simestris di tengah
margin dengan huruf kapital
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital, Penomoran Surat Keputusan
Direktur.

001 / SK / Unit / RSKBBK / I / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Jenis Regulasi

Nomor Urut Penerbitan Surat

Berdasarkan Jenis
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf capital
b) Konsiderans
(1) Konsiderans MENIMBANG, memuat urain singkat tentang pokok – pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:), dan
diletakan di bagian kiri.
(2) Konsiderans MENGINGAT memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tinkatannya sederajat atau lebih tinggi.
(3) Diktum
- Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakan di tengah margin.
- Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah kata MEMUTUSAN
disejajarkan ke bawah dengan kata MENIMBANG dan MENGINGAT,
huruf awal kata.
- MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua: nama peraturan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
- Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yan dirumuskan dalam diktum
– diktum, misalnya:
KESATU : dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan

ketentuan dan peraturan lainnya

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan serta nama
lengkap pembuatan keputusan.

5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah
Budi Kasih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat.
3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
Kasih
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapita
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata peraturan

Penomoran Naskah Kebijakan

001 / KBJ / RSKBBK / I / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Jenis Surat

Nomor Urut Penerbitan Surat

Berdasarkan Jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapit
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
- Konsiderans MENIMBANG, memuat urain singkat tentang pokok – pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:), dan
diletakan di bagian kiri.
- Konsiderans MENGINGAT, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang – undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut,
Peraturan perundang – undangan menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideritas Mengingat diletakan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.

c) Diktum
- Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakan di tengah margin.
 - Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah kata MEMUTUSAN disejajarkan
ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata.
- MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yan dirumuskan dalam diktum
– diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundanan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan jabatan dan nama lenkap pejabat
yang menandatanani.

5) Penandatanganan
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih dan
keabsahaan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat.

4. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi Pedoman / Panduan maka bakunya. Oleh
karena itu Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih menyusun sistematika buku
Pedoman/Panduan sebagai berikut:

1) Pedoman Pengorganisaiian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Nilai, Perilaku dan Budaya RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
 BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kera
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II SATANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi / isi panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus dibuat adalah pedoman / panduan minimal yang harus dibuat
adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai
regulasi.
 Karena Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih telah menggunakan e file keharusan
mempunyai hardcopy pedoman / panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat Rumah Sakit,
sedangkan di Unit Kerja bisa dengan melihat di internet Rumah Sakit.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman /
panduan ini yaitu:
- Setiap pedoman / panduan harus dilengkapi dengan peraturan / keputusan Direktur
untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut, Bila Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Budi Kasih diganti, peraturan / keputusan Rumah Sakit Khusus Bedah
Budi Kasih untuk pemberlakuan pedoman / panduan tidak perlu diganti.
Peraturan / Keputusan Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih diganti bila memang
ada perubahan dalam pedoman / panduan tersebut.
- Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evalusai minimal setiap 2 – 3 Tahun
sekali
- Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan / pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih dalam
membuat pedoman / panduan yang ditertibkan oleh Kementrian Kesehatan
tersebut.

5. Prosedur
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Khusus Bedah Budi Kasih serta alamat Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
Kasi.
(2) Tulisan Standar Operasional Prosedur dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Khusus Bedah Budi Kasih.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman dicantumkan secara
sistematis dibawah judul.

Penomoran Dokumen

001 / SPO / LAB / RSKBBK / I / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan dari Instalasi
Singkatan Untuk Jenis Surat
 Nomor Urut Penerbitan Surat
Berdasarkan Jenis

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar operasional
prosedur dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar operasional prosedur terdiri atas pengertian, tujuan kebijakan,
prosedur dan instalasi terkait.

6. Instruksi Kerja
Intruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut:

1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Khusus Bedah Budi Kasih serta alamat Rumah Sakit Khusus Bedah Budi
Kasi.
(2) Tulisan Intruksi Kerja dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Khusus Bedah
Budi Kasih.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman dicantumkan secara
sistematis dibawah judul.

Penomoran Dokumen

001 / INK /LAB / RSKBBK / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Jenis Surat
Nomor Urut Penerbitan Surat
Berdasarkan Jenis

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
operasional prosedur dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman
 2) Batang Tubuh
Batang Tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas : Tujuan, Ruang Lingkup, Pelaksana,
Refresing, Langkah Kerja dan Lampiran – lampiran (berisi Keterangan – keterangan
yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi
Kerja, Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh
Instruksi Kerja tersebut.

7. Program
1) Kepala
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun pelaksanaan program,
diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca
apapun.
Contoh:
- Nama Program : Program Peningkatan mutu layanan Rumah Sakit Khusus Bedah
Budi Kasih, Maka ditulis: PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN RUMAH
SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH TAHUN 2018
- Nama program : program diklat Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih, Maka
ditulis: KEIATAN DIKLAT RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH TAHUN
2018

2) Batang Tubuh
Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan sistematika sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Sistematika / Format tersebut di atas adalah minimal, Rumah Sakit / Unit Kerja
adapun menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.

Contoh Penambahan:
Ditambah point untuk pembiayaan / anggaran
Petunjuk Penulisan:
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka romawi.
Pendahuluan memuat hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN, SASARAN, JADWAL
PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke
bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program disusun. Sebaliknya dilengkapi dengan data – data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah – langkah
kegiatan yang dilakukan sehingga tercapainya program tersebut oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus dan sejalan
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain
– lain.
7) SARAN adalah target pertahun yang spesifik dan program menunjukan hasil
antara yang diperlukan untu merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan dan memenuhi kaidah “SMART”
sebagai berikut:
a) Spesifik : sasaran harus mengambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan
8)