KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Desa Selorejo Kecamatan Selorejo Telp. ( 0342 ) 332497 Kabupaten Blitar

Email : Pelitahsd@gmail.com

KEPUTUSAN
KLINIK RAWAT INAP PELITA HUSADA SELOREJO
NOMOR :440/KEP/SK/IX/2018

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PELITA HUSADA

DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP PELITA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

perlu ditetapkan Keputusan Direktur Klinik Rawat Inap Pelita
Husada Tentang Tata Naskah Dokumen Klinik Rawat Inap
Pelita Husada.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/Menkes/Per/2011/2011 tentang Klinik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 09
Tahun 2014 tentang Klinik
4. Permenkes 1538 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas, Kementerian Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomer 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA

SELOREJOTENTANG TATA NASKAH

Kesatu : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Ini.

Kedua : Peraturan Klinik Pelita Husada ini merupakan pedoman di lingkungan Klinik
Pelita Husada.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Selorejo
Pada tanggal : 17 Februari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA

HUSADA SELOREJO

Dr. Eny Prasetyowati, MM.Kes

LAMPIRAN I (satu) : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK
INAP PELITA HUSADA SELOREJO
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.116/2017
TANGGAL : 17 Februari 2023
TENTANG : TATA NASKAH KLINIK PELITA
HUSADA SELOREJO

PEDOMAN TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI KLINIK
PELITA HUSADA SELOREJO

Jl. Simpang Tiga RT 04 Rw 02 Selorejo Blitar

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan karuniaNya, sehingga atas izin-Nya lah kami dapat menyelesaikan Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi Klinik Pelita husada selorejo.
Tujuan pembuatan Tata Naskah ini merupakan salah satu acuan dalam penyusunan berbagai
macam dokumen internal di FKTP, yang diperlukan dalam akreditasi sebagaimana telah diatur
dalam Permenkes RI No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, UTD,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
FKTP Klinik Pelita Husada Selorejo merupakan fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
kegiatan pelayanan kesehatan dasar bagi keluarga dan masyarakat umum di sekitar Klinik Pelita
husada selorejo.
Panduan Tata Naskah ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan dan arahan dari
berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhirnya kami berharap semoga
Panduan Tata Naskah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait.

Blitar, Februari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr. Eny Prasetyowati M.MKes.

Direktur
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Akreditasi adalah salah satu bentuk upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan membangun sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan klinis agar sesuai standar akreditasi yang ditetapkan berdasarkan peraturan
perundangan serta pedoman/panduan yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan pelayanan klinis
perlu disusun aturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam penyusunan dokumen
kelengkapan pelaksanaan akreditasi Klinik Pelita husada selorejo. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan/Keputusan, Pedoman, Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pelita husada selorejo.
Panduan ini disusun sebagai acuan bagi Direktur Klinik, Penanggung Jawab serta
Pelaksana Program dan kegiatan di Klinik Pelita Husada Selorejo guna menyusun dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Pengaturan sistem penulisan/dokumentasi dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
yang menjadi bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik di satu institusi/organisasi diharapkan fungsi setiap personel maupun
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan sebagai upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.

1
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Panduan Tata Naskah ini dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan penyusunan
dokumen internal akrediatasi di lingkungan Klinik Pelita husada selorejo.

2. Tujuan
Panduan Tata Naskah ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Klinik Pelita husada selorejo.

C. SASARAN
Sasaran penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pelita
Husada Selorejo adalah sebagai berikut:
1) Tercapainya kesamaan bentuk dan cara penyusunan dokumen.
2) Tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4) Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Pelita Husada Selorejo
yang efektif dan efisien.

D. DASAR
Dasar yang digunakan dalam penyusunan Panduan tata naskah ini adalah:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Dirjen

Yankes Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2018.

2
 BAB II
DOKUMENAKREDITASI

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Dokumen yang harus disusun dan disediakan oleh Klinik Pelita Husada
Selorejountuk memenuhi standar akreditasi berupa Kebijakan/Keputusan, Pedoman,
Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan terkait dengan
Program/Kegiatan, dibakukan sebagai dokumen internal yang ditetapkan Direktur
Poliklinik/Klinik.

2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan
Provinsi, Suku Dinas Kesehatan dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Klinik Pelita Husada Selorejodalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan. Dokumen eksternal sebaiknya ada di Klinik Pelita husada
selorejo, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Direktur Poliklinik/Klinik.

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit / pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda / stempel
“TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Klinik Pelita Husada Selorejodan digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
3
 adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu, yang mana di Klinik Pelita Husada
Selorejodilaksanakan oleh Sekretaris Tim Mutu sebagai pengendali dokumen.
Dokumen ini tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dicatat, dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Pelita Husada Selorejoadalah sebagai berikut :
1. Kebijakan/Keputusan Direktur Klinik
2. Pedoman/panduan manual mutu
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Pelita Husada Selorejo
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan yang meliputi
undangan, absensi, notulen, gambar/foto,dan dokumen pendukung lain, seperti foto copi
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya).

4
 BAB III
KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

A. JENIS NASKAH
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk regulasi, yaitu :

1. Kebijakan Klinik (Lampiran 1)

a. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan Tata nasskah KOP Surat

1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi. Kertas
dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan dalam surat
menyurat
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris; logo dicetak
setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo instansi
4) Bentuk penulisan KOP Surat KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO
sebagai berikut :

KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Desa Selorejo Kecamatan Selorejo Telp. ( 0342 ) 332497 Kabupaten Blitar

Email : Pelitahsd@gmail.com

b. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran A4 70 gram dengan margin kiri 3
cm, kanan 2,5 cm, atas dan bawah 2,5 cm, serta spasi 1,5 dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan
dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut. Untuk pengetikan di dalam
tabel menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 11 dengan spasi
1,0.

5
c. Tata Urutan Penomoran dalam Keputusan
1) Nomor dokumen diurutkan sesuai dengan urutan dikeluarkannya dokumen.
2) Diikuti dengan kelompok kerja dimana dokumen tersebut berkaitan

3) Nomor ditulis dengan sistem penomoran FKTP dengan format: Nomor: SK

(singkatan dari Surat Kebijakan/Keputusan)/(nomor tiga digit)
/(TKK/PMKP/PKP)/(bulan pembuatan)/(Tahun pembuatan), contoh
penomorannya adalah sebagai berikut :
SK/KEPUTUSAN …NOMOR: SK/001/TKK/I/2023 atau
NOMOR: SK/001/PMKP/I/2023 atau
NOMOR: SK/001/PKP/I/2023
Penjelasan:
Standard Instrumen Akreditasi FKTP terdiri dari:
a) BAB I Tata Kelola Klinik (TKK)
b) BAB II Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c) BAB III Pelayanan Kesehatan Perseorangan (PKP)

6
d. Aturan Penulisan Kebijakan/ Keputusan
Format Kebijakan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
Pembukaan/Judul:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital dan di bold;
2) Kebijakan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK …..;
3) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran;
4) Tentang;
5) Judul : ditulis judul keputusan;
6) Jabatan pembuat keputusan: Direktur Klinik…..;
7) Poin 1 sampai dengan 6 ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
8) Judul Keputusan Penjelasan:
a) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah marjin tanpa diakhiri dengan tanda baca.
b) Judul tidak boleh disingkat.
c) Huruf menggunakan TIMES NEW ROMAN ukuran 12 ditebalkan
(Bold).
d) Antara “KEPUTUSAN DIREKTUR …” dengan “NOMOR : ….”
Tidak ada jarak spasi.
e) Dari “NOMOR : …” ke “tentang” diberi jarak 2 spasi.
f) Antara “TENTANG ke JUDUL diberi jarak 1,5 spasi.
g) Antara “JUDUL” dan “DIREKTUR KLINIK ….” diberi jarak 2
spasi.

7
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO
NOMOR : SK/000/TKK/II/2023

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan tersebut;
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis diawali dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan di akhiri tanda(;).

2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan.
Penjelasan:

8
 (1) Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan
huruf kapital.
(2) Penulisan perundang-undangan lebih dari satu diatur
berdasarkan peraturan yang paling tinggi dan tahun
diterbitkannya peraturan tersebut.
(3) Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu peraturan
perundang-undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka 1,
2, 3, dan seterusnya.
(4) Setiap dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4) Batang Tubuh :
a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan,
misalnya:
b) Kesatu :
c) Kedua :
d) Dst;
e) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
f) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan (Kep) dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan tersebut;
g) Setiap diktum ditulis dengan huruf Kapital pada awal huruf dan
diakhiri tanda titik dua (:);

9
 h) Isi diktum di awali dengan huruf Kapital dan di akhiri dengan tanda
titik (.).

5) Kaki:
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan keputusan
yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani, dengan gelar;

6) Penandatanganan
Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
a) Tanda Tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital.
b) Nama jabatan pada tanda tangan ditulis dalam satu baris.
c) Diantara nama pimpinan dengan pangkat, SIP diberi garis.
d) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga kait dan jarak tanda
tangan dengan tepi kertas sebelah kanan sekurang- kurangnya 3 cm.
e) Huruf yang digunakan untuk tanda tangan adalah Times New Roman
ukuran 12

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr. ENY PRASETYOWATI. M Mkes

SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

10
 f) Khusus untuk penandatanganan Keputusan menggunakan
kata ditetapkan dan pada tanggal, contoh:

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 1 Februari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr. ENY PRASETYOWATI. M Mkes

SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

g) Tanggal Penetapan diberi garis bawah

h) Jarak antara “Pada Tanggal” dengan Nama jabatan 1,5 spasi

i) Tulisan berwarna hitam,tanpa warna lain

7) Lampiran Keputusan
Penjelasan:
a) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital
b) Judul lampiran diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri
tanda baca dengan rata kiri.
c) Judul lampiran diberi garis bawah.
d) Nama lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
diletakkan di tengah tanpa diakhiri tanda baca.
e) Jarak spasi dari judul lampiran dan nama lampiran adalah 1,5 spasi.
f) Spasi dari nama lampiran dan isi lampiran adalah 1 spasi.
g) Pada halaman akhir lampiran dicantumkan nama dan tanda tangan
pejabat yang menetapkan Keputusan (sama dengan format tajuk
tangan Keputusan)
h) Contoh penulisan lampiran keputusan:

11
 LAMPIRAN : KEPUTUTUSAN DIREKTUR KLINIK
PELITA HUSADA SELOREJO
NOMOR : SK/001/TKK /II/2023
TANGGAL : 06 SEPTEMBER 2018
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 1 Februari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr. ENY PRASETYOWATI. M Mkes

SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

12
2. PEDOMAN/ PANDUAN MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran A4 huruf Times New
Roman 12 dengan spasi 1,5 Susunan Manual mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Kebijakan Mutu

A. Pengertian
B. Sistem Manajemen
C. Pengendalian catatan Mutu

13
III. Tanggung Jawab Manajemen:
b. Komitmen manajemen
c. Fokus pada sasaran/pasien
d. Kebijakan mutu
e. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
f. Tanggung Jawab, Wewenang Tim Manajemen Mutu Poliklinik/Klinik
g. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Realisasi Produk Pelayanan
B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
C. Pembelian
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
D. Penyedian pelayananan:
1. Pengendalian pelayanan klinis
2. Validasi penyediaan proses untuk pelayanan
3. Identifikasi dan Mampu Telusur
4. Produk Milik Pelangan
5. Perlindungan Pasien
6. Pengendalian Alat monitoring dan Pengukuran

14
 VII. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
A. Umum
B. Monitoring dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Monitoring dan pengukuran proses pelayanan pasien
4. Monitoring dan pengukuran hasil pelayanan pasien
C. Pengendalian Ketidaksesuaian produk
D. Analisa data
E. Peningkatan
1. Peningkatan Berkesinambungan
2. Tindakan Perbaikan
3. Tindakan Pencegahan

3. RENCANA LIMA TAHUN KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Rencana lima tahun FKTP Kinik Pelita Husada Selorejodisusun dan digunakan sebagai
panduan dalam memberikan pelayanan kepada Keluarga,serta masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan. Rencana lima tahun disusun sesuai dengan visi misi
Klinik Pelita Husada Selorejodan didasarkan pada analisis kebutuhan pendirian Klinik
Pelita husada selorejo.
Dalam menyusun rencana lima tahun, Direktur Klinik bersama seluruh petugas di
Klinik melakukan analisis yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Times New Roman 12 dengan kertas A4 dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah.

Sistematika Rencana Lima Tahun FKTP Klinik Pelita husada selorejo: Kata
Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Keadaan Umum Klinik Pelita husada selorejo
2. Tujuan Penyusunan

15
 BAB II KENDALA DAN MASALAH
1. Identifikasi keadaan dan masalah
2. Penyusunan Rencana
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
BAB IV ANALISIS KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
1. Program Kerja dan kegiatan
2. Rencana Anggaran
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII Penutup

4. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah, langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur
Klinik Pelita Husada Selorejountuk pemberlakuan.
b. Pedoman atau Panduan Direktur Klinik Pelita Husada Selorejotetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Direktur FKTP.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali.

Sistematika buku panduan/pedoman di Klinik Pelita Husada Selorejosebagai berikut:

a. Format Pedoman pengorganisasian unit kerja.

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambar Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

16
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Kualifikasi Personel
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format panduan pelayanan.

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

17
5. KERANGKA ACUAN TERKAIT PROGRAM/KEGIATAN (KAK)

Sistematika Kerangka Acuan yang dipakai di Klinik Pelita Husada Selorejoadalah

sebagai berikut:

I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan, dan visi misi Klinik Pelita husada selorejo

II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. DASAR HUKUM

Berisi dasar-dasar hukum program/kegiatan tersebut (Undang-Undang, Keputusan
Menteri dan Peraturan Menteri dll).

V. SASARAN
Sasaran program/kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan
hasil yang diperlukan untuk merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program/kegiatan harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.

18
 2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan / penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan dsb)

Untuk Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/TOR

menggunakan Huruf Times New Roman 12.

6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP), (Lampiran 2)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
a. Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efesien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

19
 b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan FKTP
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf FKTP memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP kebersihan tangan, SOP pemasangan infus.

c. Format SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

a) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Panduan Tata Naskah Dokumen
Akreditasi Klinik Pelita husada selorejo
b) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam Klinik Pelita
husada selorejo, harus “SERAGAM’

Format SOP sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 01 Februari 2019

Halaman :
dr.
KLINIK PELITA
Direktur Klinik
HUSADA SELOREJO
Rawat Inap
.................................

c) Penjelasan :
(1) Margin kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 3 cm atau
dapat diseseuaikan dengan kebutuhan
(2) Judul di tulis dengan huruf capital Times New Roman 12 di bold
atau ditebalkan.
(3) Judul SOP harus berada dalam posisi centre
(4) Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah Times New Roman 12 dan di
bold
(5) Nama Klinik ditulis dengan huruf capital Times New Roman dan di
bold
(6) Direktur Klinik ditulis dengan ukuran huruf Times New Roman 12,
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat dengan menyertakan kop/heading tanpa
tanda tangan atau membuat catatan kaki di kanan bawah

20
d. Komponen SOP

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Diagram alir (bila perlu)
Unit Terkait

Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak.

e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo klinik
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading dengan tanda tangan Ka Klinik hanya dicetak di halaman
pertama;
b) Logo diletakan di sebelah kiri.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen:

e) diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku, dibuat

sistematis agar ada keseragaman.
Kesepakatan Penomoran SOP :
Nomor: SOP/(nomor tiga digit)/(TKK/PMKP/PKP)/(bulan
pembuatan)/(Tahun pembuatan), contoh penomorannya adalah
sebagai berikut :
NOMOR: SOP/001/TKK/I/2023 atau
NOMOR: SOP/001/PMKP/I/2023

f) No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.Yang

digunakan pada saat Dokumen Re Akreditasi, Contoh: dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
g) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut setelah Keputusan ditandatangani.

21
 h) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5 untuk menjelaskan halaman
satu dari lima halaman);

f. Isi dari SOP adalah sebagai berikut :

1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk/dalam…..”
3) Kebijakan: berisi keputusan Direktur Klinik yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan keputusan yang mendasari SOP tersebut,
Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Direktur Klinik Pelita Husada SelorejoNomor
Kep/005/PKP/IX/2019 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
(UU, Peraturan-peraturan, buku dll);
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah petugas dalam melakukan kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu secara berurutan;
6) Diagram alir (bila perlu):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.

- Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol yaitu simbol balok:

22
- Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
- Awal kegiatan:

- Akhir kegiatan:

- Simbol keputusan:

- Penghubung:

- Dokumen

- Arsip:

- Untuk diagram alir yang terpotong pada 1 halaman dan masih harus
berlanjut pada halaman berikutnya, ditambahkan tanda panah sbb:
Halaman pertama :

23
 Halaman selanjutnya :

Dari isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain
bagan alir jika dibutuhkan, menyesuaikan dengan format SOP yang
ditentukan dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.

7) Unit terkait : berisi bagian-bagian yang terkait dalam SOP

g. Pengelolaan SOP dilakukan oleh petugas pengelola dokumen.

h. Syarat penyusunan SOP :
1. Identifikasi kebutuhan, yaitu melihat apakah kegiatan yang dilakukan sudah
memiliki SOP atau belum :
a. Bila sudah memiliki SOP , maka perlu dinilai efektif atau tidak
b. Bila SOP belum ada, maka perlu dilakukan penyusunan SOP.
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh petugas yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim yang ditunjuk oleh
Direktur FKTP Klinik Pelita Husada Selorejo hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, bagaimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
harus jelas.

24
 5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dipahami.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

i. Proses Penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan

penyusunan dokumen Klinik yang mengacu pada Panduan Tata Naskah
Dokumen Akreditasi FKTP.
2. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi FKTP
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi FKTP didalam penyusunan SOP
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan;
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit;
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP yang akan ditandatangani
oleh Direktur Klinik;
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP :

(a) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, dalam

melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses

25
 pelayanan di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari
kerja yang dilakukan di unit tersebut.

(b) Untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan

dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani
di unit kerja tersebut.
(c) Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
jumlah dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
(d) Untuk melakukan identifikasi jumlah kebutuhan minimal
SOP yang harus ada, dapat dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi.
SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada.
(e) Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses pelayanan di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut;

5) Semua SOP harus ditandatangani oleh Direktur Klinik;

6) Agar dapat dipahami oleh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dan pelatihan SOP jika diperlukan.

j. Tata Cara Penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua SOP harus memiliki nomor dokumen;
2. Pemberian nomor mengikuti Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi
Klinik Pelita husada selorejo.

k. Tata Cara Penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.

b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Penyimpanan SOP yang asli disimpan
dengan rapi dan mudah dicari kembali bila diperlukan.

c) SOP softcopy / fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik,

26
 dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka diganti dengan yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim akreditasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan.

l. Tata Cara Pendistribusian SOP

e) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu akreditasi sesuai pedoman tata naskah.

f) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

g) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.

h) KPF sudah menggunakan e-file ,maka distribusi SOP bisa melalui dokumen
elektronik berupa Sistem Informasi Manajemen (SIM) Dokumen yang
diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.

m. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.

Untuk evaluasi ini dapat dilakukan menggunakan daftar tilik/check list.

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check- mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

27
 Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya:
a) Buat tabel daftar tilik;
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan dengan format tertentu,
d) Lakukan uji coba,
e) Lakukan perbaikan daftar tilik,
f) Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-

langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya X 100%

∑ (Ya + Tidak)

7. PERJANJIAN KERJA SAMA

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

B. PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi FKTP sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana

dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
FKTP

3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan,

sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen

28
 semua kelompok pelayanan dan program.

4. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5

(lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung. Apabila telah
melampaui 5 (lima) tahun, RM dapat dimusnahkan kecuali resume medis, persetujuan
tindakan, identitas bayi, hasil patologi anatomi dan laporan hasil operasi dan
anesthesia serta persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya.
5. Dokumen resep yang telah terlayani kecuali resep yang mengandung psikotropika dan
narkotika, dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun dan dikelompokkan sesuai
jenis pasiennya yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
6. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian dilakukan dengan menggunakan file folder
masing-masing pegawai.

C. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP

dikelompokan masing- masing bab dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

Revisi atau perubahan dokumen :

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

29
D. NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN PRODUK-
PRODUK HUKUM BERUPA SURAT ANTARA LAIN:
1. Surat Undangan (Lampiran 3)
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri acara tertentu, misal rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
Penjelasan pengetikan:
a. Menggunakan KOP Surat dan Nama Klinik.
b. Surat undangan ditandatangani oleh Direktur Klinik atau Atas Nama pejabat
berwenang.
c. Menggunakan Kertas A4.
d. Nomor, klarikasi, Lampiran dan Perihal diketik di sebelah kiri dibawah kop surat
undangan.

e. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat diketik di sebelah kanan atas
sejajar dengan kop surat baris kedua /terakhir.
f. Kata ”Kepada” dan sejajar dengan Kata Perihal.
g. Kata Yth. diikuti dengan nama, dan alamat jika diperlukan.
h. Bagian akhir surat undangan terdiri dari nama jabatan, tanda tangan
pejabat, nama jelas (dengan pangkat dan NIP, dengan gelar).
i. Stempel Klinik.
j. Tembusan.
k. Pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.

2. Laporan (Lampiran 4)
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya dalam bentuk dokumentasi (narasi, foto,
video, audio). Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.

3. Daftar Hadir (Lampiran 5)

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

30
4. Notulen (Lampiran 6)
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
Penjelasan :
1. Penulisan notulen ditulis di buku notulen rapat

2. Pembuat Notulen adalah Sekretaris atau yang petugas yang diberi tanggung
jawab untuk menuliskan notulen dan ditandatangani oleh si pembuat notulen.

Untuk pembuatan Surat-surat naskah Klinik (Surat Tugas, Surat Undangan, Surat
Keterangan, Surat Melaksanakan tugas, Surat Rekomendasi dan surat lainnya yang
merupakan tata naskah Klinik) menggunakan huruf Times New Roman 12,

31
 BAB IV
TATA NASKAH

1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN

Menetapkan jenis dokumen akreditasi terkendali:
a) Panduan
b) Pedoman
c) Surat Keputusan
d) Standar Prosedur Operasional
e) Dokumen Eksternal
f) Menetapkan masa terkendali dokumen yaitu 2 tahun.

2. PEMBUATAN DOKUMEN
Menetapkan format dokumen (terlampir) Menetapkan ketentuan penulisan dokumen, yaitu :
a) Jenis huruf : Times New Roman
b) Ukuran : 12 untuk isi dokumen
c) Ukuran : 14, huruf kapital, dicetak tebal (Bold) untuk judul dokumen
d) Ukuran : 18, huruf kapital, dicetak tebal (Bold) untuk jenis dokumen
e) Spasi : 1,15
f) Ukuran kertas : A4
g) Tipe Margin : Kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 3 cm atau dapat diseseuaikan dengan
kebutuhan

3. PENGESAHAN DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari personil
yang berwenang.

4. PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen yang
berisi :
a) Logo klinik, nama klinik dan alamat klinik
b) Nama jenis dokumen
c) Judul dokumen

32
 d) Nomor kode dokumen
e) Revisi ( dua digit )
f) Tanggal terbit/ mulai berlaku
g) Halaman
h) Mengetahui

5. PENOMORAN DOKUMEN INTERNAL

a) Direktur Utama : 441 ( Kode Nomer Surat )

b) Penanggung jawab
c) Kepala ugd
d) Koordinator BPJS
e) Koordinator Aspak
f) Koordinator Keperawatan
g) Koordinator Kebidanan
h) Koordinator Pendaftaran & Rekmed : 448 ( Kode Nomer Surat )
i) Koordinator Farmasi
j) Koordinator laboratorium
k) Koordinator Gizi
: 442 ( Kode Nomer Surat )
: 442 ( Kode Nomer Surat )
: 443 ( Kode Nomer Surat )
: 444 (Kode Nomer Surat )
: 446 ( Kode Nomer Surat )
: 447 ( Kode Nomer Surat )
: 449 ( Kode Nomer Surat )
: 450 ( Kode Nomer Surat )
: 451 ( Kode Nomer Surat )

Singkatan Untuk Surat Menyurat :

a) Surat Keputusan (SK) :
b) Surat Undangan (SU) :
c) Surat Permohonan (SPm) :
d) Surat Pemberitahuan (SPb) :
e) Surat Peminjaman (SPp) :
f) Surat Pernyataan (SPn) :
g) Surat Keluar (Skl) :
h) Surat Tugas (ST) :
i) Surat Keterangan (SKet) :
j) Surat Rekomendasi (SR) :
Surat yang dikeluarkan oleh Direktur Utama

33
 Contoh :
No : 441.SK/001/I/2016
Keterangan :
441 : Kode nomor surat Direktur Pelaksana
SK :Surat Keputusan (disesuaikan jenis surat)
001 : Nomor urutan surat yang dikeluarkan
I : Bulan berjalan (dalam Angka Romawi)
2016 : Tahun berjalan

6. PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang. Pengendalian dokumen di Klinik yaitu:
Dokumen induk : dokumen asli yang disimpan oleh administrasi klinik. Ditandai dengan stempel
merah “ASLI”
Salinan terkendali : dokumen asli yang didistribusikan kepada pengguna dokumen yang tercantum
dalam Daftar Dokumen Internal. Ditandai dengan
stempel merah “TERKENDALI”.
Salinan tidak terkendali : Salinan dokumen yang didistribusikan kepada pihak- pihak yang tidak
tercantum dalam Daftar Dokumen Internal. Ditandai dengan stempel merah “TIDAK
TERKENDALI”.
Dokumen kedaluwarsa : Dokumen yang sudah tidak berlaku. Ditandai dengan stempel merah ‘TIDAK
BERLAKU”
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua pihak yang berkepentingan. Staf
administrasi bertanggung jawab menyimpan dokumen asli dan memelihara Formulir Daftar Induk
Manual Mutu, Pedoman, SOP dan Formulir.

7. REVISI DOKUMEN
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
a) Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
b) Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
c) Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

34
8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
Menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan
formulir bukti penarikan dokumen. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen. Dokumen asli dari dokumen
yang sudah ditarik diberi tulisan ‘ TAK TERKENDALI’ dengan tinta merah, dan disimpan sebagai
arsip Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan.

9. PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali.

10. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan formulir daftar
dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak digunakan, maka dokumen eksternal
tersebut ditarik dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal.

35
 BAB IV
PENUTUP

Penyelenggaraan Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik Pelita Husada

Selorejomerupakan bentuk pembinaan administrasi sebagai komunikasi antara pihak yang terkait.
Disiplin untuk taat pada ketentuan yang ada dalam Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik
Pelita Husada Selorejooleh para pengguna dan pelaksana sangat berpengaruh terhadap keberhasilan
di dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di lingkungan Klinik Pelita husada selorejo.
Dalam penyusunan dokumen Akreditasi diperlukan komitmen Direktur FKTP dan staf.
Dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah Dokumen Akreditasi FKTP Pelita Husada
Selorejodiharapkan dapat membantu staf Klinik untuk menyiapkan dokumen yang dipersyaratkan
dalam Instrumen Akreditasi.

Blitar, Februari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr. ENY PRASETYOWATI M.MKes

36
LAMPIRAN

37
Lampiran 1. Contoh Keputusan

KOP SURAT

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

NOMOR : SK/012/TKK/I/2023

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Menimbang : a. bahwa...................................................................................................;
b. bahwa............................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009.....tentang

Kesehatan...........................................................................;
2. ......................................................... ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK TENTANG STRUKTUR

ORGANISASI.

Kesatu : ………………………………………… .

Kedua : ………………………………………… .

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Selorejo
Pada tanggal : 06 September 2018

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr.ENY PRASETYOWATI MM.Kes

SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

38
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK
PELITA HUSADA
NOMOR : SK/012/TKK/I/2023
TANGGAL : 06 SEPTEMBER 2018
TENTANG : VISI,MISI, TUJUAN
DAN TATA NILAI

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PELITA HUSADA

.............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Ditetapkan di : Selorejo
Pada tanggal : 06 September 2018

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

dr.ENY PRASETYOWATI MM.Kes

SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

39
 Lampiran 2. Contoh SOP

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 01 Februari 2019

Halaman :
dr.
KLINIK PELITA HUSADA
Direktur Klinik
SELOREJO
Rawat Inap
.................................

PENGERTIAN Suatu proses identifikasi terhadap hambatan-hambatan yang

mungkin dimiliki pasien seperti hambatan dalam faktor bahasa,
fisik, budaya/kepercayaan

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah identifikasi

pasien dengan kebutuhan khusus

KEBIJAKAN Surat Keputusan Pimpinan Klinik No 02/B/II/SK/01/2016

tentang Layanan Klinis Berbasis Pasien
REFERENSI PMK No. 69 ttg Kewajiban RS dan Kewajiban Pasien
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengenali hambatan yang dimiliki oleh
pasien
a. Hambatan bahasa (tidak bisa berbahasa indonesia)
b. Hambatan fisik (dilihat dari cara berjalan pakai tongkat
atau alat bantu yang lain, dituntun, buta, bisu tuli,
menggunakan kursi roda)

2. Petugas pendaftaran segera menghubungi petugas yang yang

mampu sebagai penerjemah bahasa (jika pasien tidak bisa
berbahasa indonesia) atau menggunakan aplikasi google
translate dan melakukan pendaftaran

3. Jika hambatan fisik

a. Petugas pendaftaran akan mendahulukan dan
mengantarkan pasien langsung menuju ruang tunggu dan
memepersilahkan menempati area khusus yang sudah
diberikan tanda.
b. Petugas pendaftaran mempersilahkan kepada kerabat yang
mengantar untuk melakukan pendaftaran
c. Jika pasien datang sendiri tanpa ada yang mengantar maka
petugas pendaftaran akan melakukan pendataan langsung
di ruang tunggu

4. Jika hambatan budaya/kepercayaan, petugas

mengarahkan pasien untuk diperiksa oleh dokter yang
sesuai jenis kelaminya

40
 a. Pasien perempuan diperiksa oleh dokter perempuan
b. Pasien laki-laki diperiksa oleh dokter laki-laki
5. Selesai

DIAGRAM ALIR
Petugas pendaftaran mengenali
(DIAGRAM ALIR hambatan yang dimiliki pasien
INI BOLEH ADA
TAPI BOLEH
TIDAK.
TERGANTUNG
KEBUTUHAN Hambatan bahasa Hambatan fisik
DAN
KESEPAKATAN)

Menghubungi petugas yang

mampu menerjemahkan Langsung mengantarkan
google translate pasien ke ruang tunggu/
membuka dgn tanda khusus

Petugas pendaftaran
melalukan pendataan Tidak Ada yang
langsung mengantar di ruang
ruang

Ya

Melakukan pandataan sesuai dgn ketentuan

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran

2. Ruang Konsultasi Umum
3. Ruang Konsultasi Gigi

REKAMAN HISTORIS

No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

41
Lampiran 3. Contoh Surat Undangan

Jakarta, 08
Januari 2023

Nomor
Perihal : Undangan Kepada
Yth. …..
………………
…

1. Sehubungan
...........................................................................................................................
.......................................................
a. Hari/Tanggal : ............................................................
b. Pukul : .............................................................
c. Tempat : .............................................................
d. Acara : ..............................................................

3. Demikian untuk menjadi maklum

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA

SELOREJO

dr. Eny Prasetyowati M.MKes

42
 Tembusan : SIP. 446/73/DU/409.104.5/VI/2021

1. ……………
2. …………………..

Hambatan bahasa

Lampiran 4. Contoh Laporan

LAPORAN
(JUDUL)
…………………………………………………………..

A. PENDAHULUAN
a. Umum :
b. Maksud dan Tujuan :
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut :
d. Dasar :

B. PELAKSANAAN TUGAS :

C. HASIL YANG DICAPAI :

D. KESIMPULAN DAN SARAN :

E. PENUTUP :

Jakarta, Januari 2023

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA

43
 SELOREJO

dr. Eny
Prasetyowati M.MKes
SIP.
446/73/DU/409.104.5/VI
/2021

Lampiran 5. Contoh Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAM JABATAN TANDA TANGAN

A
1 1
2 2
3 3
4 4
Dst

DIREKTUR KLINIK PELITA HUSADA

44
 SELOREJO

dr. Eny
Prasetyowati M.MKes
SIP.
446/73/DU/409.104.5/V
I/2021

Lampiran 6. Contoh Notulen

NOTULEN

Kegiatan : Rapat triwulan Evaluasi Insiden Keselamatan

Pasien Hari/Tanggal : Senin / 09 Maret 2023
Waktu Rapat : 08.00 – 12.00 wib
Acara : Rapat staf rutin triwulan tentang
Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
Susunan acara :
1. Arahan Direktur Klinik
2. Diskusi
3. Penutup

Pimpinan Rapat
Ketua : Direktur Klinik PELITA HUSADA HUSADA

45
 Sekertaris : drg. Nila
Notulen : Lembayung
Peserta : Staf Klinik berjumlah 45 orang

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya

2. Pembahasan

3. Tanya jawab

4. Kesimpulan

5. Rencana Tindak Lanjut

Pembuat Notulen

(
)

Lampiran 7. Contoh Sampul (Cover) Judul KAK

KERANGKA ACUAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO
TAHUN 2023s

LOGO

KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO

Jl. Simpang Tiga RT 04 Rw 02 Selorejo Blitar
46
Penjelasan :
1. Huruf yang dipakai adalah Huruf Kapital Times New Roman dan di
Bold
2. Ukuran huruf judul adalah 16
3. Spasi Judul 1,5 spasi
4. Judul dari isi di ketik di atas dan di tengah margin.
5. Logo diletakkan di tengah kertas dan seimbang.
6. Ukuran logo 6x4 cm
7. Pada bagian bawah di tulis nama Klinik dan tahun dibuatnya.
8. Huruf pada bagian bawah adalah huruf Kapital Times New Roman
dan di Bold 14.
9. Spasi tulisan bagian bawah adalah 1,5 spasi

47
48