PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS GETASAN
EDISI 2022

No Dokumen : PDM/ ADM/ 001/ 01/2022

Tanggal Terbit : 03 Januari 2022
No Revisi :A

UPTD PUSKESMAS GETASAN

JL. P. DIPONEGORO KM. 5 GETASAN 50774 TELP (0298) 3432043
TAHUN 2019

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah atas karunia rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan

Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Getasan Dinas Kesehatan
Kabupaten Semarang. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya memberikan acuan
dan kemudahan dalam pelaksanaan pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas
Getasan Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan salah satu kegiatan wajib di UPTD
Puskesmas Getasan  yang mempunyai peran dalam pengelolaan dan pemeliharaan dokumen /
rekaman sehingga mendukung proses tertib administrasi di UPTD Puskesmas Getasan, yang
diharapkan bisa  berdampak pada peningkatan kinerja puskesmas.
Akhirnya perkenankanlah kami menyampaikan ucapan terimakasih atas bimbingan,
bantuan, kerjasama dan partisipasinya kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Getasan
Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang.

Getasan, 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Getasan
Kabupaten Semarang

Steven Budi Setiawan

DAFTAR ISI

ii
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN...........................................................i
UPTD PUSKESMAS GETASAN...........................................................................................................
KATA PENGANTAR...............................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................iii
PEDOMAN................................................................................................................................................1
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN................................................................................1
UPTD PUSKESMAS GETASAN...............................................................................................................
A. PENDAHULUAN..........................................................................................................................1
B. TUJUAN.........................................................................................................................................1
C. RUANG LINGKUP.......................................................................................................................2
D. DEFINISI.......................................................................................................................................2
E. PROSEDUR / KEBIJAKAN.........................................................................................................3
F. PENUTUP....................................................................................................................................22

iii
 PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS GETASAN

A. PENDAHULUAN
Akreditasi puskesmas merupakan upaya untuk meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan dengan membangun system manajemen mutu, penyelenggaraan
upaya kesehatan dan system pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundang-undangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun system manajemen mutu dan system pelayanan perlu disusun
regulasi internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang diperlukan dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Penyusunan regulasi
internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundang-undangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh kementerian kesehatan, Dinas Kesehatan
Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam penyelenggaraan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan. Untuk memudahkan dalam penyimpanan dokumen
dokumen tersebut, perlu disusun sebuah panduan pengendalian dokumen.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian dokumen dan
rekaman di Puskesmas Tahunan, supaya setiap dokumen yang beredar adalah sah dan
terbaru serta terdistribusi sesuai pemegang dokumen.
2. Tujuan Khusus
a. Mengendalikan persetujuan penerbitan dokumen internal dan terkendali
distribusinya
b. Mengendalikan proses peninjauan dan perbaruan bila dibutuhkan
c. Memastikan perubahan/revisi dokumen yang terkini dapat teridentifikasi
d. Memastikan dokumen asli eksternal teridentifkasi dan terkendali distribusinya,
sehingga mudah dibaca, mudah ditemukan kembali
e. Mencegah yang usang atau yang tidak berlaku lagi, dan menerapkan cara
identifikasi yang tepat untuk suatu maksud tertentu

1
C. RUANG LINGKUP
Panduan ini merupakan panduan dalam pengendalian semua dokumen yang ada di
UPTD Puskesmas Getasan yang perlu dalam penyajian layanan program mulai dari
pengimplementasian, pemeliharaan serta peningkatannya.
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, pencetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada staf tentang dokumen baru.

D. DEFINISI
1. Dokumen adalah informasi ( data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa
berupa kertas, file elektronik, dll )
2. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pelayanan administrasi dan manajemen yang
mencakup penyusunan / pengadaan, pengkodean / penomoran, pendistribusian,
perubahan, penyimpanan dokumen yang mengikuti ketentuan / metode seperti yang
diatur dalam prosedur ini.
3. Pengendalian dokumen internal meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pemeliharaan, penarikan, peribahan atau
revisi, dan pemusnahan dokumen
4. Pengendalian dokumen eksternal meliputi kegiatan pengidentifikasian, pemeliharaan
dan pendistribusian dokumen
5. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi
6. Amandemen adalah pengubahan sebagian kecil terhadap dokumen
7. Revisi adalah pengubahan secara signifikan terhadap suatu dokumen
8. Dokumen eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar yang dipakai sebagai acuan
dalam pelayanan UPT Puskesmas , baik berupa peraturan pemerintah pusat, peraturan
pemerintah daerah, peraturan induk organisasi, standar / sasaran program induk
organisasi, standar pelayanan minimal ( SPM ), buku / makalah yang diperlukan
sebagai referensi.
9. Dokumen internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh UPTD Puskesmas Getasan
sendiri ( seperti : surat keluar termasuk laporan UPTD Puskesmas Getasan , surat
kebijakan yang diterbitkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Getasan , prosedur kerja/
instruksi kerja, rekaman dan formulir )
10. Prosedur kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang isinya menjelaskan
mekanisme tentang bagaimana suatu proses atau kegiatan yang melibatkan lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi, dilaksanakan secara terkendali dan konsisten dalam upaya
mencapai tujuan yang direncanakan.

2
 11. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan
12. Master List Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.

E. PROSEDUR / KEBIJAKAN
Prosedur Kerja
Penetapan jenis dokumen-dokumen dalam sistem manajemenmutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaann kebijakan,
pedoman, dan prosedur
1. Penyusunan Dokumen Internal
a. Dalam penyusunan prosedur kerja/instruksi kerja perlu diperhatikan beberapa hal
sebagai berikut ini :
1. Diawali dengan identifikasi kebutuhan prosedur yang diperlukan dalam
pelayanan
2. Ditulis/ disusun oleh yang melakukan dan memakai prosedur itu
3. Merupakan komitmen terhadap prosedur , dengan artian prosedur yang telah
disusun dilaksanakan secara konsisten
4. Prosedur dicatat dan ditanggapi semua pihak yang memakai prosedur tersebut
5. Penulisan prosedur jelas, ringkas, dan dapat dilakukan
6. Merupakan bagan alir kegiatan
b. Penyusunan/ pengadaan dokumen internal
Penanggung jawab Administrasi, penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
dan penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan :
1) Mengkoordinasikan masing-masing unit untuk melakukan penyusunan
dokumen sesuai pedoman penyusunan dokumen yang tekah disepakati
2) Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
di masing-masing unit
3) Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada penganggung jawab tim
manajemen mutu untuk dilakukan pemeriksaan

3
Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen internal seperti prosedur kerja/ instruksi kerja, surat keluar, kebijakan
terkait pelayanan dimasing-masing unit, pencatatan dan pelaporan disiapkan oleh
masing- masing unit dengan menggunakan format sesuai kesepakatan atau yang
telah ditentukan .

Format Prosedur Kerja / Instruksi Kerja

Logo kab.Semarang Header

Logo Puskesmas

Keterangan

Kertas : Legal ukuran ( 21,5 x 33 cm )

Batas margin :
- Kiri : 3 cm
- Kanan : 2,5 cm
- Atas : 2,5 cm
- Bawah : 3 cm
Jenis Huruf:
- Produk hukum, font Bookman old style ukuran 12
- Untuk surat menyurat, font Arial ukuran 12

4
 No. Kode SOP/ ADM/ 001/ 02/
2022 DitetapkanOleh

Terbitan Kepala UPTD

PuskesmasGetasan
No. Revisi

Tgl. Mulai
SOP Berlaku

Halaman

Dr. Steven Budi Setiawan

NIP. 19830218 201101 1 004

Logo kabupaten meliputi logo Pemda dan nama UPTD Puskesmas Getasan

Bagian header / identifikasi meliputi :

 Jenis dokumen : SOP

 Judul SOP
 Nomor kode
 Terbitan
 Nomor Revisi
 Tanggal mulai berlaku
 Halaman
Logo Puskesmas palang hijau dari Permenkes Nomor 75 Tahun 2014

Keterangan untuk Prosedur Kerja

1. Pengertian : istilah-istilah yang digunakan dalam prosedur

2. Tujuan : tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan prosedur kerja yang
dapat menjawab mengapa dokumen ini diperlukan
3. Kebijakan : Surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
4. Referensi : dokumen yang menjadi acuan penyusunan prosedur
5. Prosedur ( langkah-langkah ) : penjelasan kegiatan-kegiatan yang ada
dalam bagan alir
6. Unit terkait : unit lain yang terkait dengan prosedur
Untuk surat keluar dan pelaporan menggunakan prosedur penanganan surat keluar

5
2. Penomoran dokumen
Memberi penomoran dokumen
1) Dokumen Eksternal dengan nomor
kode unit/nomor urut/Dok. Eks/ tahun

 Kode unit : kode klasifikasi unit (2-3 digit )

 Nomor urut : nomor urutan dokumen
 Dok Eks : Dokumen eksternal
 Tahun : tahun dikeluarkan

Kode unit mengikuti aturan berikut ini :

KODE UNIT

ADM Administrasi dan Manajemen

UKM Unit Kesehatan Masyarakat

UKP Unit Kesehatan Perorangan

2) Penomoran Buku Pedoman :

PDM/Nama Pokja/NOMOR URUT/Bulan terbit/Tahun
A. PDM adalah singkatan dari Pedoman
B. Nama Pokja adalah ADM,UKM,UKP
C. Nomor urut adalah nomor urutan dokumen (dalam angka 3 digit)
D. Bulan terbit adalah bulan di terbitkannya dokumen (dalam angka 2 digit)
E. Tahun adalah tahun terbit dokumen
3) Penomoran Standar Operasional Prosedur :
a) SOP penyelenggaraan Administrasi
SOP/ADM/nomor urut/Bulan/tahun
A. SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur
B. ADM adalah singkatan dari Administrasi
C. Nomor urut adalah nomor urutan dokumen (dalam angka 3 digit)
D. Bulan adalah bulan terbit SOP (dalam angka 2 digit)
E. Tahun adalah tahun terbit

b) SOP penyelenggaraan UKM

SOP/ UKM/nomor urut/Bulan/tahun
A. SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur
B. UKM adalah singkatan dari UKM Pengembangan dan esensial

6
 C. Nomor urut adalah nomor urutan dokumen (dalam angka 3 digit)
D. Bulan adalah bulan terbit SOP (dalam angka 2 digit)
E. Tahun adalah tahun terbit

c) SOP penyelenggaraan UKP

SOP/ UKP/nomor urut/Bulan/tahun
A. SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur
B. UKM adalah singkatan dari UKM Pengembangan dan esensial
C. Nomor urut adalah nomor urutan dokumen (dalam angka 3 digit)
D. Bulan adalah bulan terbit SOP (dalam angka 2 digit)
E. Tahun adalah tahun terbit
4) Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan
5) Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan
6) Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen tersebut

7) Penomoran Surat
Sesuai dengan pola klasifikasi Pemerintah Propinsi Jawa Tengah , masalah
kesehatan masuk dalam pokok masalah kesejahteraan rakyat dari 10 pokok
masalah dalam pengkategorian pelaksanaan tugas pemerintahan berikut ini adalah
kode pengklasifikasi arsip surat yang sering digunakan di UPT Puskesmas :

SUB
KODE POKOK MASALAH
KODE

000 UMUM

003 Hari Raya / Besar

1 Nasional , 17 Agustus

2 Keagamaan

3 Hari Ulang Tahun ( HUT )

005 Undangan

019 Protokol

1 Upacara Bendera

020 Peralatan

021 Alat tulis

022 Mesin kantor

7
027 Pengadaan barang dan jasa

030 Kekayaan Daerah

045 Kearsipan

2 Surat Pengantar

048 Data Elektronik

090 Perjalanan Dinas

1 Surat Tugas / Perintah

220 Organisasi Kemasyarakatan

230 Organisasi Profesi dan Funsional

231 Ikatan Profesi Kesehatan

1 Ikatan Dokter Indonesia

2 Ikatan Bidan Indonesia

3 Ikatan Perawat Indonesia

4 Organisasi lainnya

236 Korp Pegawai Republik Indonesia

330 Keamanan

331 Kepolisian

380 Asuransi Kecelakaan

420 Pendidikan

423 Metode Belajar

1 Kuliah lapangan , KKN

440 KESEHATAN

441 Pembinaan Kesehatan

1 Gigi

2 Mata

3 Jiwa

4 Kanker

8
 5 Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )

6 Perawatan

7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PKM )

8 Kesehatan Ibu dan Anak

9 Sistem Kesehatan Nasional

9.1 JPSBK

442 OBAT-OBATAN

1 Pengadaan

2 Penyimpanan

3 Obat Generik

4 Pemalsuan

5 Obat terlarang

443 PEMBERANTASAN PENYAKIT

1 Pencegahan

Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular

2
Langsung

(P2ML)

2.1 Kusta

2.2 Penyakit Kelamin, HIV, AIDS, IMS

2.3 Frambusia

2.4 T.B.C

3 Epidemiology dan Karantina ( Epidka)

3.1 Kholera

3.2 Imunisasi

3.3 Survailense

3.4 Antrak

3.5 Leptosirosis

9
3.6 Chikungunya

3.7 SARS

3.8 Flu Burung ( Avian Influenza )

Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular

4
Sumber

Binatang ( P 2 B )

4.1 Malaria

Dengue Haemorrhagie Fever ( DHF, Demam

4.2
Berdarah )

4.3 Filaria

4.4 Serangga

4.5 Rabies

5 Higiene Sanitasi

Tempat-tempat pembuatandan penjualan makanan

5.1
dan minuman

Jasa Boga ( TPPMM )

5.2 Sarana air minum

5.3 Pestisida

5.4 Pencemaran Udara

5.5 Jamban Keluarga

5.6 Kesehatan Institusi

6 Pemberantasan penyakit tidak menular

6.1 A. Pektoris

6.2 IMA

6.3 Hipertensi

6.4 Stroke

6.5 Diabetus Militus ( DM )

6.6 CA ( Kanker ) service

10
 6.7 CA ( Kanker ) Mammae

6.8 CA ( Kanker ) Hepar

6.9 CA ( Kanker ) Paru

7 Dekopensatiokordis

7.1 PPOM

7.2 Asma

7.3 ISPA

7.4 Psikosis

444 GIZI

1 Kekurangan makanan

2 Bahaya kelaparan, busung lapar

3 Keracunan makanan

4 Menu makanan rakyat

5 Gondok endemic ( GAKY )

445 RUMAH SAKIT

1 RSUP

2 Rumah Sakit Jiwa

3 Rumah Sakit Mata

4 UPT Puskesmas dan UPT Puskesmas Keliling

5 Poliklinik ( Balai Kesehatan )

6 Rumah Bersalin

7 Posyandu

8 Rumah Sakit / Balai Kesehatan lainnya

9 Laboratorium Kesehatan

10 Apotek

446 TENAGA MEDIS

1 Perencanaan & Pendayagunaan Tenaga kesehatan

11
 2 Diklat tenaga kesehatan ( medis )

3 Diklat tenaga kesehatan ( paramedis )

4 Pendidikan kesehatan

447 PERALATAN KESEHATAN

1 Pengadaan alat kesehatan

2 Penyimpanan alat kesehatan

3 Standarisasi alat kesehatan

4 Penghapusan alat kesehatan

448 PENGOBATAN TRADISIONAL

1 Pijat

2 Tusuk jarum

3 Jamu tradisional

4 Dukun

449 PERIJINAN

1 Surat Ijin Praktek ( SIP )

2 Surat Ijin Kerja ( SIK )

456 URUSAN HAJI

468 PMI

476 Keluarga Berencana ( KB )

518 KOPERASI

584 Bank Pembangunan Daerah ( BPD )

585 Asuransi

800 KEPEGAWAIAN

1 Perencanaan

2 Penelitian

812 Pengujian Kesehatan

814 Pengangkatan Tenaga harian lepas

12
 1 Pengangkatan tenaga bulanan

2 Pengangkatan tenaga harian

821 Pengangkatan

Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil

1
( Tetap )

1.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol I

1.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol II

1.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol III

1.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol IV

822 Kenaikan Gaji Berkala

1 Pegawai golongan I

2 Pegawai golongan II

3 Pegawai golongan III

4 Pegawai golongan IV

823 Kenaikan Pangkat / Pengangkatan

1 Pegawai golongan I

2 Pegawai golongan II

3 Pegawai golongan III

4 Pegawai golongan IV

824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan

1 Pegawai golongan I

2 Pegawai golongan II

3 Pegawai golongan III

4 Pegawai golongan IV

5 Lolos butuh

825 Detasering dan Penempatan Kembali

826 Penunjukan Tugas belajar

13
 1 Dalam negeri

2 Luar negeri

3 Tunjangan belajar

4 Penempatan kembali

5 Ijin Belajar

6 Pemakaian gelar

830 KEDUDUKAN

831 Perhitungan masa kerja

832 Penyesuaian Pangkat / Gaji

1 Pegawai golongan I

2 Pegawai golongan II

3 Pegawai golongan III

4 Pegawai golongan IV

848 Dispensasi

850 CUTI

851 Cuti Tahunan

852 Cuti Besar

853 Cuti Sakit

854 Cuti Hamil

855 Cuti Naik Haji

856 Cuti diluar tanggunan Negara

857 Cuti alasan lain

860 PENILAIAN

1 Penghargaan

862 Hukuman

1 Tegoran / Peringatan

864 Ujian Dinas

14
 1 Tingkat I

2 Tingkat II

3 Tingkat III

867 Pembinaan disiplin pegawai

870 Tata Usaha Kepegawaian

871 Formasi

872 Bezetting

873 Registrasi

1 NIP

2 Karpeg

3 Legitimasi/Tanda Pengenal

4 Daftar Keluarga

5 Karis / Karsu

876 Penggajian

1 SKPP

877 Sumpah / Janji

878 Korps Kepegawaian

890 PENDIDIKAN PEGAWAI

891 Perencanaan

892 Pendidikan Reguler

893 Pendidikan non Reguler

1 Diklat

1.1 Kepemimpinan dan kader

1.2 Teknis

1.3 Fungsional

2 Kursus-kursus / Penataran

894 Metode

15
 1 Kuliah

2 Ceramah

3 Diskusi

4 Kuliah lapangan, Widya wisata, KKN

5 Kurikulum

6 Karya Tulis

900 KEUANGAN

901 Pengelolaan Kas Daerah

910 ANGGARAN

911 Aparatur

1 Gaji

2 Perubahan gaji

3 Mutasi gaji

912 Publik

913 Anggaran Belanja Tambahan

914 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD )

915 Perubahan APBD

916 RASK

917 DASK Dokumen

930 VERIFIKASI

931 SPM

933 Penerimaan

934 SPJ

940 PEMBUKUAN

941 Penyusunan perhitungan anggaran

942 Permintaan dana anggaran laporan fisik

950 PEMEGANG KAS

16
 960 Pembinaan Pemegang Kas

961 Pemeriksaan Kas dan hasil pemeriksaan kas

962 Pemeriksaan Administrasi pemegang kas

963 Laporan keuangan pemegang kas

970 PENERIMAAN

971 1.3 Pajak Penghasilan orang pribadi ( PPH Ps 21 )

973 Pajak

974 Retibusi

1 Retibusi Pelayanan Kesehatan

2 Retibusi pemakaian kekayaan daerah

979.5 Penerimaan lain-lain

980 PENGELUARAN

990 BENDAHARAWAN

3. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh penanggung jawab
Tim SOP untuk disetujui
b. Jika setuju, maka Kepala Puskesmas melakukan persetujuan dengan menandatangani
dokumen
c. Jika tidak setuju, maka Kepala Puskesmas melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada penanggung jawab tim mutu untuk direvisi

Tabel Pesetujuan dokumen

No LevelDokumen Dibuat Diperiksa Disahkan

1 Kebijakan Kepala Puskesmas Kepala
Puskesmas
2 Pedoman Mutu Penanggung jawab Kepala Puskesmas Kepala
manajemen mutu Puskesmas
3 Standar Prosedur Koordinator unit Penanggung Jawab Kepala
Operasional dan pelaksana Tim SOP Puskesmas
kegiatan
4 Pedoman Kerja Koordinator unit Penanggung Jawab Kepala
dan pelaksana Manajemen Mutu Puskesmas
kegiatan
17
4. Penerbitan
a. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen diterbitkan dan diperbanyak
oleh TimSOP kepada semua pihak yang berkepentingan.
b. Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangani
formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip
khusus oleh Tim Admen (Administrasi dan Manajemen)
c. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen. Daftar Induk dokumen ini selalu
diperbaharui jika ada perubahan.

5. Distribusi
a. Kegiatan distribusi dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen
b. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan melalui ekspedisi
dan dilakukan secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir
pendistribusian dapat mengikuti format yang telah ditetapkan.
c. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan jelas pada awal
halaman dengan menggunakan cap warna hijau untuk dokumen TERKENDALI
agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku, cap
warna biru untuk dokumen TIDAK TERKENDALI dan cap warna merah untuk
dokumen KADALUWARSA.
d. Penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang
didistribusikan.
e. Daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima dokumen yang
dikelola / disimpan di secretariat/tata usaha.
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan Wakil
Manajemen.

6. Penyimpanan
a. Dokumen asli (master dokumenyang sudah di beri nomor dan ditandatangani) agar
disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Penyimpnanan dokumen yang asli harus rapih sesuai dengan buku pencarian
dokumen internal, sehinga mudah dicari kembali bila diperlukan.

18
 b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Puskesmas, dimana
dokumen tersrbut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekretariat Tim Mutu / bagian Tata Usaha, di unit kerja hanya ada dokumen berlaku
saja

7. Peninjauan Ulang/Perubahan Dokumen

a. Setiap dokumen ditinjau secara berkala 2 tahun sekali.
b. Perubahan dokumen bisa dilakukan jika landasan hokum tidak bisa dipertanggung
jawabkan, ada Rekom Surveyor, perbaikan tata naskah, alur sulit di aplikasi, alur
tindak lanjut FMEA/RCA
c. Setiap jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen
terkait.
d. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen

8. Pencarian Kembali
Pencarian kembali dokumen dapat dilakukan dengan menggunakan daftar atau buku
dokumen internal yang sudah tersusun secara berurutan dan terkelompok sesuai
masing-masing bab/kelompok pelayanan.

9. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka Wakil
Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi formulir penarikan
dokumen.
c. Setelah dokumen ditarik, Wakil Manajemen memberi cap “KADALUWARSA”
dengan tinta cap warna merah pada dokumen asli dari tiap dokumen yang telah
direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen, untuk
menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
d. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dicacah dengan
mesin.

10. Pemeliharaan Dokumen

a. Pokja Admen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan
b. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atausudah tidak berlaku, maka
pokja Admen menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BELAKU dan diganti

19
 dengan dokumen yang sesuai dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir
(Lampiran : Bukti Penarikan Dokumen)
c. Pokja Admen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Bagian TU
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai kategorinya

11. Pengubahan Dokumen

a. Pelaksana/Pengelola/Pokja dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/ masalah
terhadap kinerja melalui memo kepada pejabat yang berwenang mengesahkan
dokumen tersebut
b. Tim Mutu bersama pelaksana/pengelola/pokja lain sebagai pengusul membahas
dan menetapkan pengubahan dokumen
c. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar amandemen
(Lampiran : Formulir Amandemen), disetujui oleh Tim Mutu dan Pejabat yang
berwenang dan diberi cap/stempel UPT Puskesmas
d. POKJA Admen menggandakan hasil amandemen, diberi cap SALINAN ke : ….
Dan TERKENDALI dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen
untuk disiapkan pada dokumen yang diamandemenkan
e. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti tahapan
pembuatan/penyusunan dokumen

12. Daftar Lampiran

a. Lampiran 1 : Register Dokumen Internal
: Register Dokumen Eksternal
b. Lampiran 2 : Bukti Penarikan Dokumen
c. Lampiran 3 : Format Amandemen
d. Lampiran 4 : Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
e. Lampiran 5 : Daftar Dokumen yang dimusnahkan

13. Rekaman
a. Petugas mengidentifikasi rekaman. Setiap record harus diidentifikasi melalui nomor,
kode, judul, tanggal, lokasi penyimpanan atau metode lain yang sesuai.
b. Petugas menyimpan rekaman. Rekaman mutu tersebut disimpan, baik dalam bentuk
hardcopy maupun data elektronik. Rekamanbentuk hardcopy dapat disimpan dalam
map / lemari / container yang diberi tanda agar mudah untuk mencarinya.
c. Petugas melindungi rekaman, disimpan dalam tempat yang aman , dicegah dari
kerusakan, kehilangan maupun penyalah gunaan oleh pihak-pihak yang tidak berhak.

20
 untuk data softcopy dapat dilakukan back up data yang sesuai untuk menjamin data
tidak hilang.
d. Setiap rekaman disimpan sedemikian rupa sehingga mudah dan cepat ditemukan bila
diperlukan dan dapat dikemalikan pada tempat semula dengan mudah setelah
digunakan.
e. Petugas menentukan masa simpannya, rekaman disimpan sesuai peraturan yang
berlaku agar lemari dokumen todak penuh dengan rekaman-rekaman usang yang
tidak dibutuhkan lagi.
f. Petugas menentukan pemusnahannya untuk menjamin rekaman yang sudah lewat
masa simpan dapat dimusnahkan dengan aman, dengan cara di cacah, dibakar atau
melalui pihak ketiga dan harus memastikan rekaman dimusnahkan di bawah
pengawasan.

No Nama Rekaman Uraian Lokasi Masa

Penyimpanan Penyimpanan
1. Register Dokumen Master list/riwayat Pokja Admen 5 Tahun
Internal dokumen internal
baru atau
perubahan
2. Register Dokumen Daftar Dokumen Pokja Admen 5 Tahun
Eksternal Eksternal
3. Bukti Penarikan Penarikan Pokja Admen 5 Tahun
Dokumen dokumen yang
sudah tidak
berlaku
4. Amandemen Pengubahan Pokja Admen 5 Tahun
dokumen
5. Berita Acara Pemusnahan Pokja Admen 5 Tahun
Pemusnahan dokumen yang
Dokumen tidak diperlukan
atau melebihi masa
simpan
6. Daftar Dokumen Daftar dokumen Pokja Admen 5 Tahun
yang yang
dimusnahkan/disera dimusnahkan/
hkan diserahkan

21
F. PENUTUP
Demikian Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas
Getasan ini dibuat untuk membantu meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di UPTD
Puskesmas Getasan khususnya pengendalian dokumen dan rekaman supaya setiap dokumen
yang beredar adalah sah dan terbaru serta terdistribusi sesuai pemegang dokumen.

Kepala UPTD Puskesmas Getasan

……………………………….
NIP. …………………………….

Lampiran 1

22
 REGISTER DOKUMEN INTERNAL

Kode/Nomor Judul Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah

Dokumen Dokumen Disiapkan Diperiksa Disahkan Terbit Terbit Halaman Distribusi
(PK/IK)

Disahkan Getasan, ……………………

Kepala UPTD Puskesmas Getasan Yang membuat,

dr. Epsilon Dewanto, MM ..... ………………………

NIP.19631206 200212 1 001

REGISTER DOKUMEN EKSTERNAL

23
Nomor Judul Pembuat/ Penerbit Tgl Terbit Masa Keterangan
Dokumen Dokumen Pengarang simpan

Disahkan Getasan, …………………......

Kepala UPTD Puskesmas Getasan Yang membuat,

dr. Epsilon Dewanto, MM ……………………………..

NIP.19631206 200201 1 001

24
Lampiran 2

FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal :

Prosedur Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Jumlah : Nama : No. Salinan :

Eksternal

Dari :

Uraian :

Catatan : Yang menyerahkan Yang menerima

(………………………….) (………………………….. )

25
Lampiran 3
FORMAT AMANDEMEN

No Nama dan No. Dokumen Pokja/ Unit Kalimat lama Perubahan

kalimat baru

Getasan, ……………………………
Kepala Tim Mutu / Akreditasi
UPTD Puskesmas Getasan

…………………………….

26
Lampiran 4

FORMULIR BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini …………. Tanggal ………..bulan ……….Tahun ……….. Yang bertanda tangan di
bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen, telah dilaksanakan pemusnahan dokumen
………………… sesuai tercantum dalam daftar Dokumen yang dimusnahkan/ diserahkan
terlampir ……………… lembar, penghancuran secara total dengan cara ….............................

Saksi – saksi :
1. Kepala Unit/ Pokja terkait Kepala Sub bagian TU

( ………………………..) ( ……………………. )

2. Ketua Tim Mutu/ Akreditasi

( ……………………….. )

27
Lampiran 5

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NAMA BIDANG :……………………………

UNIT/POKJA :……………………………

NO DESKRIPSI DOKUMEN TAHUN JUMLAH KETERANGAN

Getasan, ………………………
Ketua Tim Mutu/ Akreditasi
UPTD Puskesmas Getasan

( ………………………….)

28