INSTRUMEN SUPERVISI

PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

TANGGAL SUPERVISI :
NAMA PETUGAS :
PUSKESMAS :

A. CAPAIAN SPM
Tahun 2021 Tahun 2022
INDIKATOR
NO Sasaran Capaian Sasaran

1 Pelayanan Kesh. Ibu hami

2 Pelyanan kesh ibu bersalin

3 Pelyanan Kesh Bayi Baru Lahir

4 Pelayanan Kesh Balita

5 Pelayanan Kesh Usia pendidikan dasar

6 Pelayanan kesh. Usia produktif

7 Pelayanan kesh Usia Lanjut

8 Pelayanan Kesh penderita hipertensi

9 Pelayanan kesh penderita DM

10 Pelayanan Kesh penderita ODGJ Berat

11 Pelayanan kesh terduga TB 317 13 352

12 Pelayanan Kesh orang berisiko HIV

B. JUMLAH SDM
SDM JUMLAH SDM
1. Pelayanan Kesh. Ibu Hamil 7. Pelayanan kesh Usia Lanjut
Bidan Dokter
Perawat Bidan
2. Pelyanan kesh ibu bersalin Perawat
Dokter spesialis obgyn Ahli Gizi
Dokter Umum Tenaga Kesehatan Masyarakat
Bidan Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Perawat 8. Pelayanan Kesh penderita hipertensi
3. Pelyanan Kesh Bayi Baru Lahir Dokter
Dokter spesialis Anak Bidan
Dokter umum Perawat
Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat
Perawat 9. Pelayanan kesh penderita DM
4. Pelayanan Kesh Balita Dokter
Bidan Bidan
Dokter Perawat
Perawat Ahli Gizi
Ahli Gizi Tenaga Kesehatan Masyarakat
Guru PAUD 10. Pelayanan Kesh penderita ODGJ Berat
Kader Kesehatan Dokter terlatih
5. Pelayanan Kesh Usia pendidikan dasar Perawat terlatih
Dokter 11. Pelayanan kesh terduga TB
Analis Teknik Laboratorium Medik
Dokter gigi (ATLM)
Bidan Penata Rontgen
Tenaga non kesehatan terlatih atau
Perawat mempunyai
Ahli Gizi Tenaga kesehatan masyarakat
Tenaga Kesehatan Masyarakat Dokter
Guru dokter spesialis penyakit dalam
Kader Kesehatan dokter spesialis paru
6. Pelayanan kesh. Usia produktif Perawat
Perawat 12.Pelayanan Kesh orang berisiko HIV
Dokter Dokter umum
Bidan dokter spesialis penyakit dalam
Ahli Gizi dokter spesialis kulit dan kelamin
Tenaga Kesehatan Masyarakat Perawat
Tenaga Non Kesehatan Terlatih Bidan

Ahli Teknologi Laboratorium Medis

(ATLM)
Tenaga kesehatan masyarakat
Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu

C. STANDAR MUTU BARANG DAN JASA

No Barang dan Jasa Kebutuhan Tersedia
1. Pelayanan Kesh. Ibu Hamil
 1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,
Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td)
4 . Tablet tambah darah
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu
2. Pelyanan kesh ibu bersalin
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Partograf
3 . Kartu ibu (rekam medis)
3. Pelyanan Kesh Bayi Baru Lahir
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0
4 . Salep/tetes mata antibiotik
5 . Vitamin K1 injeksi
6 . Formulir bayi baru lahir
4. Pelayanan Kesh Balita
1 . Peralatan Anafilaktik
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau
instrumen standar lain yang berlaku
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib, Campak,
Rubella
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV, DPT -HB -
Hib, Campak, Rubella
7 . Vitamin A Biru
8 . Vitamin A Merah
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)
5. Pelayanan Kesh Usia pendidikan dasar
1 . Kuesioner skrining kesehatan
2 . Buku pemantauan kesehatan
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia
sekolah dan remaja di luar sekolah
4 . Buku raport kesehatanku

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia

sekolah dan remaja di dalam sekolah
6. Pelayanan kesh. Usia produktif
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi
(KIE)

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan, Alat

ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer, Tes Strip
Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT IVA Tes

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem

Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
7. Pelayanan kesh Usia Lanjut
 1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol
2 . Buku kesehatan lansia
3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Intrumen
Abbreviated Mental Test (AMT) dan Instrumen Activity
Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna
Pasien Geriatri (P3G)
8. Pelayanan Kesh penderita hipertensi
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem

Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
3 . Tensimeter
9. Pelayanan kesh penderita DM

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem

Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas Alkohol,
Lancet
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi
(KIE)
10. Pelayanan Kesh penderita ODGJ Berat
1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan
Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru (bila sudah
tersedia)
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
11. Pelayanan kesh terduga TB

1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi,

Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak
pengering
2 . Catridge tes cepat molekuler
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) 2 pcs
6 . Reagen Zn TB
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 2 box
12.Pelayanan Kesh orang berisiko HIV
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)

3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam

medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana,
Nomor KTP/NIK

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol Swab,

Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai

D. PENGANGGARAN
ANGGARAN SPM
INDIKATOR
NO
 INDIKATOR
NO ALOKASI REALISASI TW 1 2022
1 Pelayanan Kesh. Ibu hami
2 Pelyanan kesh ibu bersalin
3 Pelyanan Kesh Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesh Balita
5 Pelayanan Kesh Usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesh. Usia produktif
7 Pelayanan kesh Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesh penderita hipertensi
9 Pelayanan kesh penderita DM
10 Pelayanan Kesh penderita ODGJ Berat
11 Pelayanan kesh terduga TB
12 Pelayanan Kesh orang berisiko HIV

E. HAMBATAN DAN TANTANGAN

apa hambatan dan tantangan yang dihadapi saat penerapan SPM ?

F. REKOMENDASI

Petugas yang ditemui, Supervisor,

(………………………………..) (…………………………………………)
 Tahun 2022
Capaian TW I

13

JUMLAH
anjut

rita hipertensi
rita DM

erita ODGJ Berat

ga TB

berisiko HIV
SPM
REALISASI TW 1 2022

Supervisor,

………………………………………)