JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SPM BIDANG KESEHATAN

No Indikator SPM Jumlah

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a Dokter Umum
b Dokter spesialis kebidanan CATATAN :
KETERSEDIAAN TENAGA KE
c Bidan
PELAYANAN SPM KESEHAT
d Perawat SPM MASING-MASING PUS
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
a Dokter Umum
b Dokter spesialis kebidanan
c Bidan
d Perawat
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
a Dokter Umum
b Dokter spesialis Anak
c Bidan
d Perawat
4 Pelayanan Kesehatan Balita
a Dokter Umum
b Bidan
c Perawat
d Ahli Gizi
e Kader Kesehatan
f Guru PAUD
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar
a Dokter Umum
b Dokter gigi
c Perawat
d Ahli Gizi
e Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai Kualifikasi
f tertentu/Kader Kesehatan (ketersediaannya berkoordinasi dengan
dinas terkait)

g Guru (ketersediaannya berkoordinasi dengan dinas pendidikan)

6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

a Dokter Umum
b Bidan
c Perawat
d Ahli Gizi
f Tenaga Kesehatan Masyarakat
 Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai Kualifikasi
g tertentu/Kader Kesehatan (ketersediaannya berkoordinasi dengan
dinas terkait)
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
a Dokter Umum
b Bidan
c Perawat
d Ahli Gizi
e Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai Kualifikasi
f tertentu/Kader Kesehatan (ketersediaannya berkoordinasi dengan
dinas terkait)
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
a Dokter Umum
b Bidan
c Perawat
d Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
a Dokter Umum
b Bidan
c Perawat
d Ahli Gizi
e Tenaga Kesehatan Masyarakat
10 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
a Dokter Umum
b Perawat Terlatih Jiwa
Tenaga Kesehatan Lainnya (ketersediaannya berkoordinasi dengan
c
dinas sosial/terkait)
11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
a Dokter Umum
b Dokter spesialis penyakit dalam
c Dokter spesialis paru
d Perawat
e Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
f Penata Rontgen
g Tenaga kesehatan masyarakat

Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai Kualifikasi tertentu

h
(ketersediaannya berkoordinasi dengan dinas terkait)

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus Yang

12
Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus)

a Dokter Umum
b Dokter spesialis penyakit dalam
c Dokter spesialis kulit dan kelamin
d Bidan
e Perawat
f Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)

Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai Kualifikasi tertentu

g
(ketersediaannya berkoordinasi dengan dinas terkait)
CATATAN :
KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN UNTUK MENUNJANG
PELAYANAN SPM KESEHATAN SESUAI DENGAN DATA SASARAN
SPM MASING-MASING PUSKESMAS
No Indikator SPM Jumlah
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a Vaksin Tetanus Difteri (Td)
b Tablet tambah darah
c Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Test Kehamilan
d Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan HB
e Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan Golongan Darah
Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan Glukoprotein Urin (15%
f
dari sasaran)
g Kartu ibu/rekam medis ibu
h Buku kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
i Pencatatan dan pelaporan kohort ibu
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
a Formulir partograf
b Kartu ibu (rekam medis)
c Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
d Pencatatan dan pelaporan kohort ibu
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
a Vaksin Hepatitis B0
b Vitamin K1 injeksi
c Salep/tetes mata antibiotik
d Formulir bayi baru lahir
e Set pelayanan bayi baru lahir
f Set kegawatdaruratan neonatal
g Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
h Pencatatan dan pelaporan kohort bayi
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau instrumen standar
a
lain yang berlaku
b Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
c Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
d Vitamin A Biru
e Vitamin A Merah
f Vaksin imunisasi dasar: HB0
g Vaksin imunisasi dasar: BCG
h Vaksin imunisasi dasar: Polio Tetes
i Vaksin imunisasi dasar: IPV
j Vaksin imunisasi dasar: DPT -HB -Hib
k Vaksin imunisasi dasar: Campak Rubela
l Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib
m Vaksin imunisasi lanjutan : Campak Rubela
n Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)
o Peralatan Anafilaktik
p Pengadaan Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
q Pengadaan Set Imunisasi
 r Pengadaaan SDIDTK KIT
Pencatatan dan pelaporan kohort balita dan apras (anak pra
s
sekolah)
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar
a Form pencatatan/Buku raport kesehatanku
b Form pencatatan/Buku pemantauan kesehatan
c Kuesioner skrining kesehatan
Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia sekolah dan
d
remaja di dalam sekolah
Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan usia sekolah dan
e
remaja di luar sekolah
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
a Pedoman dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
b Alat ukur berat badan
c Alat ukur tinggi badan
d Alat ukur lingkar perut
e Tensimeter
f Glukometer
g Tes strip gula darah
h Lancet
i Kapas alkohol
j KIT IVA Tes
Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem Informasi
k
Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
a Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol

Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Intrumen Abbreviated

b Mental Test (AMT) dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam
Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)

c Buku kesehatan lansia

8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pedoman pengendalian Hipertensi dan media Komunikasi,
a
Informasi, Edukasi (KIE)
b Tensimeter
Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem Informasi
c
Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
d Obat Hipertensi
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
a Glukometer
b Strip Tes Gula Darah
c Kapas Alkohol
d Lancet
Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem Informasi
e
Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
f Pedoman dan media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
g Obat Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
 Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III)
a atau Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia)
b Kit berisi 2 Alat Fiksasi
c Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
d Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
11 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
a Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
b Reagen Zn TB
c Masker jenis rumah tangga dan Masker N95
Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol
d
Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak pengering
e Catridge tes cepat molekuler
Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi Sistem Informasi
f
Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
g Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi Virus Yang

12 Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus)

a Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)

b Tes cepat HIV (RDT) pertama
Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol Swab, Plester,
c Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit yang sesuai/Vacutainer dan Jarum
Sesuai

Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam medis, Nomor
d
fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana, Nomor KTP/NIK
 Satuan

Vaksin
Tablet
CATATAN :
Orang KETERSEDIAAN ALKES, SARANA DAN PRASARANA UNTUK
Paket MENUNJANG PELAYANAN SPM KESEHATAN SESUAI DENGAN
DATA SASARAN SPM MASING-MASING PUSKESMAS
Paket

Paket

Paket
Buku
Paket

Formulir
Paket
Buku
Paket

Vaksin
Ampul
Orang
Formulir
Paket
Paket
Orang
Paket

Dokumen

Formulir
Orang
Kapsul
Kapsul
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Unit
Paket
Paket
Paket
Paket

Paket

Buku
Buku
Dokumen

Formulir

Formulir

Pedoman
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit

Dokumen

Paket

Paket

Buku

Pedoman

Unit

Aplikasi

Paket

Unit
Unit
Unit
Unit

Aplikasi

Pedoman
Paket
Buku

Paket
Formulir
Media

Paket
Kit
Box

Paket

Test

Formulir

Dokumen

Paket
Test

Paket

Paket