INSTRUMEN KUNJUNGAN PUSKESMAS

RAKONTEK KESEHATAN MASYARAKAT

MAKASSAR, 04 MEI 2023

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA. :
NO TELP/WHATSAPP

I. STANDAR PUSKESMAS
A. SARANA PUSKESMAS
1 Kategori kemampuan : ada rawat inap

Status Akreditasi ( Paripurna/ utama/Madya/ Dasar/ blm akreditasi ( diisi di

2
keterangan)
3 Memiliki sertifikat tanah
4 Bangunan rapi bersih, tidak pengap, tidak berbau, dan atap tidak bocor
Memiliki pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman di semua
5
bagian
6 Memiliki akses transportasi
7 bisa di akses oleh disabiltas
8 Ruang ASI
9 Kamar mandi/WC bersih dan kondisi baik
10 sistem sanitasi : tersedia air mengalir bersih dan 24 jam
11 Sumber air bersih, sebutkan di keterangan
12 Kendaraan Puskesmas Keliling
13 Ambulans
14 Tempat penampungan sementara(TPS) limbah B3
Wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi,
15
laboratorium dan toilet pengunjung.
16 Sumber listrik, sebutkan jenis di ket. (PLN/Genset/lainnya)
17 Tersedia listrik 24 jam sehari
18 Tersedia jaringan internet berfungsi
19 Tersedia sistem proteksi kebakaran
20 Tersedia sistem gas medik
21 Tersedia sistem proteksi petir
22 Sarana Evakuasi
23 Tersedia sistem pengendalian kebisingan
24 Melakukan pengisian ASPAK( aplikasi sarana prasaran dan alat)
Jika Ya, berapa pemenuhan standard ASPAK menurut PMK 43 ? Tulis di
25
keterangan
B. PERALATAN PUSKESMAS
1 Set Pemeriksaan Umum
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
2a pulse oxymetri neonatus (untuk Skrining PJB)
3 Set EKG
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
5 Set Pemeriksaan USG (Ibu)
5a probe USG jenis conveks (untuk ANC)
5b probe USG jenis linear (untuk skrining Kanker Payudara)
6 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
7 Set Antropometri
8 Set Hematologi analizer
9 Set Pelayanan KB
10 Set Imunisasi
11 Set Obstetri & Ginekologi
12 Set AKDR Pasca Plasenta
13 Set Bayi Baru Lahir
14 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
15 Set Perawatan Pasca Persalinan
16 Set Pemeriksaan Khusus
17 Set Kesehatan Gigi dan Mulut
18 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan
19 Set ASI
20 Set Laboratorium
21 Set Farmasi
22 Set Rawat Inap*
23 Set Sterilisasi
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai
24
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
25 Set Puskesmas Keliling
26 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
27 Kit Imunisasi (Vaccine carrier)
28 Kit UKS
29 Kit UKGS
30 Kit Bidan
31 Kit Posyandu
32 Kit Sanitarian
33 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
34 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
 35 X Ray/ Mobile X ray
C. SDM
1 Dokter dan atau dokter Layanan Primer
2 Dokter gigi
3 Bidan
4 Perawat
5 Tenaga Promkes & Ilmu Prilaku
6 Tenaga Sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Apoteker
9 Tenaga Teknis Kefarmasian
10 ATLM
11 Epidemioogy
12 Entomolog
13 Psikolgi Klinis
14 Tenaga Keuangan
15 Tenaga IT
16 Dokter terlatih keswa
17 Perawat terlatih keswa
18 Psikolog klinis
19 Tenaga keterapian fisik
a) Fisioterapi
b) Terapi wicara
c) Terapi okupasi

II. INTEGRASI LAYANAN PRIMER

A Wilayah kerja Puskesmas
1 Jumlah Desa/Kelurahan
2 Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
3 Jumlah Penduduk

B Jumlah Unit Pelayanan Kesehatan di Desa dan Kelurahan dan Posyandu

1 Jumlah Pustu
2 Jumlah Poskesdes/Polindes
3 Jumlah Posyandu

C Layanan Kesehatan
1 Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a. ANC Terpadu (6 x + USG oleh dokter)
b. Kelas ibu hamil
Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
c.
(KEK)
d. Persalinan normal
e. Pelayanan nifas (KF 1-4)
f. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA)
g Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
h Pengobatan
2 Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a. Pelayanan neonatal esensial
b. Kelas Ibu Balita
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah
d. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang,
h.
gizi buruk, stunting
i. MTBS
j. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA)
k. Skrining Tuberkulosis
l l. Skrining Thalasemia
m m. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
n. n. Pengobatan
3 Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a. Skrining Kesehatan (PTM dan PM)
b. Vaksinasi/Imunisasi
c. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
d. Fasilitasi Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
e. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA)
f. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Pengobatan
4 Layanan Kesehatan Usia Produktif dan Lansia
a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun
d. Skrining faktor
kankerrisiko penyakit jantung (1 kali/tahun)
e. -Skrining faktor
Payudara risiko Stroke (1 kali/Tahun)
(1x/tahun)
f. - Serviks (1x/3 tahun)
g. -Skrining
Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
PPOK (1x/tahun)
- Paru (1x/tahun)
 h. Skrining faktor risiko Tuberkulosis setiap kali kunjungan
i. Skrining Indera Penglihatan (1x/tahun)
j. Skrining kebugaran (1//6 bulan)
k. Skrining Thalasemia
l. Skrining masalah kesehatan jiwa (1x/tahun)
m. Skrining layak hamil bagi PUS
n. Skrining kasus Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak
o. Skrining Geriatri bagi lansia
p. Pelayanan KB
q. Pelayanan Kespro Catin
r Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
s Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
t Pelayanan Pengobatan

5 Pelayanan Lainnya
c. Laboratorium
d. Farmasi
e. Pelayanan kegawatdaruratan Medis
f. Pelayanan Rawat Inap
6 Penanggulangan Penyakit Menular (Klaster 4)
a. Pencegahan, Kewaspadaan Dini, Respon
b. Pengawasan Kualitas Lingkungan

Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

D Sistim Informasi Puskesmas

a. Sistem informasi Puskesmas berbasis elektronik
- Menggunakan SIKDA Generik, atau
- Menggunakan aplikasi sistem informasi daerah ..sebutkan
b. Tidak berbasis elektronik

E Pustu/Poskesdes atau Polindes

1 Informasi Dasar
a Jumlah Penduduk di desa/kelurahan
b Jarak tempuh terjauh dari wilayah desa/kelurahan ke Puskesmas (dalam km)
c Moda trasportasi ke Puskesmas (transportasi darat, laut, udara, jalan kaki)
2 Infrastruktur
a Memiliki bangunan yang memadai
3 SDM
a SDM 1 bidan dan 1 perawat
Memiliki koordinator kader di setiap desa, bila ada sebutkan jumlahnya per
b
desa/kel
4 Peralatan Kesehatan
a. Set pemeriksaan umum
b. Set Imunisasi
c. Set Laboratorium sesederhana
5 Layanan Kesehatan yang diberikan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas
a ANC Terpadu (K2, K3, K4 dan K6)
b Kelas ibu hamil
Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
c
(KEK)
d Pelayanan nifas (KF 1-4)
e Pengobatan sederhana
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah
a Pelayanan neonatal esensial
b Kelas Ibu Balita
c Pemantauan Bayi Berat lahir rendah
d Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
e Imunisasi rutin lengkap
f Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang,
g
gizi buruk, stunting
h MTBS
i Skrining Tuberkulosis
j Pengobatan sederhana
Layanan Usia Sekolah dan Remaja
a Skrining Kesehatan (PTM dan PM)
b Vaksinasi dan Imunisasi
c Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
d Pencegahan anemia
e Pengobatan sederhana
Layanan Kesehatan Usia Produktif dan Lansia
a Skrining Obesitas (1 kali/tahun)
b Skrining Hipertensi (1 kali/tahun)
c Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun)
d Skrining kanker Payudara (1x/tahun)
e Skrining PPOK (1x/tahun)
f Skrining faktor risiko Tuberkulosis setiap kali kunjungan
g Skrining Indera Penglihatan (1x/tahun)
h Skrining masalah kesehatan jiwa (1x/tahun)
 i Skrining layak hamil bagi PUS
j Skrining Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
k Skrining kebugaran
l Skrining Geriatri bagi Lansia
m Pelayanan KB
n Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
o Pengobatan sederhana

Pelayanan Lainnya
Laboratorium dengan RDT

Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat

Menyusun perecanaan, mengorganisir pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
a ManajemenDana
kaderDesa.
Posyandu: mengkoordinir kader Posyandu, menganalisa
bersumber
b jumlah dan kompetensi kader, merencanakan pelatihan kader, mengevaluasi
Pemantauan Wilayah Setempat
kinerja kader, merencanakan (PWS): melaksanakan
pembagian PWS, mengevaluasi
tugas kader Posyandu, dll.
c
kegiatan Posyandu,
Pemberdayaan dan kunjungan
masyarakat rumah
tingkat Desa/Kelurahan dengan melakukan
d
pendampingan.
e Melakukan pembinaan ke Posyandu dusun/RT/RW
f Menyampaikan laporan kegiatan ke Puskesmas
7 Anggaran
Sumber Pembiayaan (APBN, APBD Prov, Kab/Kota, dan sumber
lain)Sebutkan....
8 Sistim Pencatatan dan Pelaporan
a koneksi Internet memadai
memiliki aplikasi pencatatan dan pelaporan (bila iya sebutkan aplikasi apa
b
saja yang digunakan)
c Mendapat data pasien dari Puskesmas untuk dipantau

III. LABORATORIUM KESEHATAN

1. Sumber Daya Manusia Labkesmas Tingkat 1
Penanggung Jawab Laboratorium
Tenaga Teknis
1. D3 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
2. D3. Kesehatan Lingkungan
3. S1 SKM Peminatan Promosi Kesehatan
4. Penanggung Jawab Mutu
5. Tenaga Adminsitrasi/Pengelola Data
6. Pranata Komputer
7. Pemelihara Sarana dan Prasarana
2. Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas)
Pemeriksaan Spesimen Manusia
Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT
1. Malaria
2. HIV (3 jenis)
3. Treponema
4. DBD (NS1)
5. HbsAg
6. Thypoid
7. COVID 19
8. Brugia Sp.
9. Rotavirus
10. Filaria
11. Leptospira
12. Sifilis
13. IgM anti HAV
14. PoCT Hb
15. PoCT Gula Darah
16. PoCT Kolesterol
16. PoCT asam urat
17. PoCT HbA1C

Pemeriksaan Mikroskopis
1. Malaria
3. Tuberculosis
4. Scistosoma* (tinja)
5. Lepra 
6. Bacillus anthracis
7. Diplococcus gram negatif
8. Trichomonas vaginalis
9. Candida albicans
10. Bacterial vaginosis
11. Jamur Permukaan
12. Amoeba
13. E. Coli
14. Kolera
15. Filaria
16. Darah samar
17. Darah tepi
 18. Cacingan

Pemeriksaan Hematologi
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
3. Hitung eritrosit
4. Hitung Trombosit
5. Hitung Leukosit
6. Hitung jenis leukosit
7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH)
7. LED
8. Masa perdarahan
9. Masa pembekuan

Pemeriksaan Urine Rutin

Makroskopis
Pemeriksaan Urine Lengkap Kimiawi (strip tes - carik celup)
1. Protein
2. Glukosa
3. Bilirubin
4. Urobilinogen
5. Keton
6. Nitrit
7. Lekosit
8. Eritrosit
9. Berat jenis
10.  pH

Pengambilan Sampel rujukan

Bila Ya, Sebutkan

Pemeriksaan Kimia Klinik:

1. Glukosa
2. Bilirubin total*
3. Bilirubin direct*
4. SGOT
5. SGPT
6. Asam urat
7. Ureum/BUN
8. Kreatinin
9. Trigliserida
10. Kolesterol Total
11. Kolesterol HDL
12. Kolesterol LDL
Pemeriksaan Feses
Makroskopis
Mikroskopis
1. Telur cacing
2. Amuba
3. Eritrosit
4. Leukosit
5. Sisa Makanan
6. Lain-lain (bakteri, jamur)
Pemeriksaan spesimen lingkungan dan FR lainnya
1. Pemeriksaan kualitas air aspek fisik, dan kimia dengan metode rapid tes,
2. Pemeriksaan
mikrobiologi airkualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban udara,
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman),
3. Pemeriksaan
kimia kualitas pangan aspek fisik, biologi dan kimia dengan
metode rapid tes.
Vektor dan BPP
1. Identifikasi habitat vektor DB, Chikungunya dan Malaria
2. Identifikasi jentik/nyamuk  DBD, Chikungunya  dan Malaria secara
mikroskopis 
3. Penangkapan dan Pengambilan specimen untuk Pes*(daerah Khusus)
4. Penangkapan dan Pengambilan Specimen untuk Schistosomiasis *(daerah
khusus)
3. Penjaminan Mutu
1. Apakah Instansi Saudara selama ini telah mendapatkan pembinaan terkait
Teknis Laboratorium ?
2. Jika ya, darimana pembinaan teknis laboratorium dilakukan
3. Apakah instansi Saudara secara mandiri juga melakukan peningkatan
kapasitas tenaga laboratorium ?
4. Jika Ya kepada siapa ?
5. Apakah instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)?
6. Apakah Instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)?
7. Jika Ya, PME dilakukan oleh siapa?
4. Mengelola data Laboratorium
1. Apakah tersedia Aplikasi sistem informasi laboratorium
2. Jika Ya sebutkan

5. Diseminasi Hasil Laboratorium

IV. EDUKASI
a.    Posyandu
 1) Pendampingan pelaksanaan hari buka Posyandu
2) Pembinaan posyandu

b.    Kapasitas kader

1) Penguatan peran kader
- Peningkatan kompetensi kader
- Pembinaan dan pendampingan kader posyandu

c.    Literasi Kesehatan di sekolah

Pelaksanaan pendampingan ke sekolah/guru dalam implementasi pendidikan
1)
kesehatan di sekolah/madrasah
d.    Gerakan dan kemitraan informasi kesehatan kepada pengunjung/pasien
Edukasi/penyampaian
1) puskesmas melalui media cetak (leaflet, lembar balik, poster, standing
Edukasi/penyampaian
banner, spanduk, dsb) informasi kesehatan kepada masyarakat melalui
2)
platform digital (mediainformasi
Edukasi/penyampaian sosial, website, dsb)kepada anak usia sekolah dan
kesehatan
3) Kampanye dan Penggerakan masyarakat di tingkat kecamatan dan/atau
remaja
4) desa/kelurahan (misal Aksi Bergizi, Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Cegah
Pelibatan tokoh masyarakat dan/atau tokoh adat setempat dalam pemberian
Stunting, dsb)
5)
edukasi kepada masyarakat
Jika ada, ceritakan pelibatan yang dilakukan
Pelibatan mitra potensial (akademisi, praktisi/bisnis/dunia usaha, komunitas,
6)
pemerintah dan media) dalam pemberian edukasi kepada masyarakat
Jika ada, ceritakan bentuk kemitraan yang dilakukan

V. GIZI DAN KIA

a.    Stunting
1 Jumlah balita gizi kurang
2 Jumlah balita gizi buruk
3 Jumlah balita stunting
4 Jumlah bayi lahir kurang dr 48cm
5 Jumlah bayi BBLR
6 Jml balita BB Kurang / underweight

b.    ANC
1) jejaring ANC (Puskesmas ke FKTP dan FKRTL)
- alur rujukan vertikal
- alur rujukan horizontal
-alur logistik
- mempunya Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Fasyankes lain
2) mempunya manual rujukan ANC

c.    AKI dan AKB

1) Jumlah Kematian Ibu Tahun 2022
2) Penyebab terbanyak kematian ibu tahun 2022
3) Jumlah Kematian Neonatal Tahun 2022
4) Penyebab terbanyak kematian Neonatal tahun 2022
5) Jumlah Kematian Bayi Tahun 2022
6) Penyebab terbanyak kematian bayi tahun 2022
7) Jumlah Kematian Balita Tahun 2022
8) Penyebab terbanyak kematian balita tahun 2022

9) apakah ada Inovasi penurunan kematian ibu dan bayi. sebutkan

d.    Skrining Bayi Baru Lahir (SHK & PJB)
1) Skrining Hipotiroid Kongenital dilaksanakan
2) BMHP (kertas saring dan lancet) SHK tersedia
Skrining Penyakit Iantung Bawaan dengan Pulse oxymeter neonatus
3)
dijlaksanakan
VI. KESEHATAN JIWA
a. Data Pendukung
Nakes lainnya yang terlatih keswa, sebutkan:
1 1. …
2 2. …
Pemetaan Sebaran Kasus Gangguan Jiwa di Wilayah
Notulensi rapat rutin Tim Pembina/Pelaksana Keswa Masyarakat (TPKJM)
3
yang melibatkan puskesmas
4 Pencatatan & pelaporan melalui SIMKESWA

b. Upaya Promotif/ Edukasi Keswa

1 Media edukasi (leaflet, flyer, video, lembar balik, dll)
2 Sasaran edukasi:
Ibu hamil/ibu bersalin/ibu nifas
Anak
Remaja
Usia produktif
Lansia
3 Pelibatan mitra potensial

c. Upaya Preventif/ Skrining Keswa

1 Instrumen skrining:
SDQ
SRQ-20
ASSIST
2 Tindak lanjut pasca skrining:
Komunikasi antar pribadi/komunikasi interpersonal
 Konseling
Pengendalian faktor risiko
Rujuk

d. Tata Laksana Gangguan Jiwa

1 Ketersediaan obat psikofarmaka (farmakoterapi):
Diazepam 5 mg (tablet)
Klozapine 25 mg (tablet)
Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml
Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml
Haloperidol 5 mg (tablet)
Klorpromazin HCL 100 mg (tablet)
Risperidon 2 mg (tablet)
Triheksifenidil 2 mg (tablet)
Diazepam Injeksi 5 mg/ml
Amitriptilin 25 mg (tablet)
Haloperidol Injeksi 5 mg/ml
Trifluoperazine HCL 5 mg (tablet)
2 Non-farmakoterapi:
Home visit/home care
Terapi suportif (konseling)
Psikoedukasi
Modifikasi lingkungan
bersama sebutkan:
Kegiatan lainnya, (Terapi Aktivitas Kelompok)
1. …
2. …
VII. USIA PRODUKTIF DAN LANSIA
a.    Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin
1) Paket pelayanan skrining kesehatan calon pengantin
2) Tenaga kesehatan yang terorientasi/terlatih pelayanan kescatin
3) Media KIE kesehatan reproduksi
4) Reagen pemeriksaan lab catin
a. Pemeriksaan kadar Hemoglobin
b. Pemeriksaan Darah Lengkap
c. Gula Darah Sewaktu (GDS)
d. Rapid test HIV dan Sifilis
e. Rapid test Hepatitis B (HbSAg)
f. Pemeriksaan Laboratorium/penunjang lainnya
5) Kerjasama dengan KUA
Kerjasama dengan pemuka agama dari rumah ibadah agama lainnya (jika
6)
ada sebutkan)
7) Kerjasama dengan Pemda (Kelurahan/desa) setempat
8) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
9) Dukungan pendanaan (jika ada sebutkan)
10) Sistem informasi/aplikasi selain kescatin (jika ada sebutkan)

b.    KB
1) Paket pelayanan keluarga berencana jangka pendek
2) Paket pelayanan keluarga berencana jangka panjang
3) Tenaga kesehatan terorientasi/terlatih pelayanan KB (jika ada sebutkan)
4) Alokon jangka pendek
5) Alokon jangka panjang
6) Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK)
7) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
8) Dukungan pendanaan (jika ada sebutkan)
9) Media KIE KB

c.    Kes OR
1) Pemeriksaan kebugaran jasmani anak sekolah, ASN, calon jemaah haji
2) Pembinaan/kemitraan dengan kelompok olahraga
Kegiatan peregangan, senam bersama dan pengukuran kebugaran di internal
3)
puskesmas
4) Kegiatan aktivitas fisik untuk Lansia
5) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi kesehatan olahraga
6) Kit kebugaran
7) media edukasi
8) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
9) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
10) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)

d.    Kesja
1) Pembinaan kesja di perusahaan/perkantoran
2) Pembinaan pos UKK
3) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi kesehatan kerja
4) Media edukasi kesehatan kerja
5) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
6) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
7) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)

e.    Disabilitas
1) Data penyandang disabilitas
 2) Alur khusus disabilitas
3) Media edukasi bagi penyandang disabilitas
Kemitraan/jejaring dengan komunitas/kelompok peduli disabilitas dan
4)
faskes rujukan
5) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
6) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
7) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)

f.     KtPA (Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak)

1) Laporan kasus KtPA
2) Tenaga kesehatan terlatih penanganan KtPA
3) Media edukasi pencegahan dan penanganan KtPA
4) Rape kit
5) Kemitraan/jejaring penangangan KtPA
6) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
7) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
8) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)

g.    Lansia
1) Data Sasaran Lansia
Skrining kesehatan Lansia termasuk Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
2)
(P3G)
a) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi yankes Lansia di Puskesmas
b) Alat pemeriksaan, reagen, kuesioner skrining kesehatan Lansia
3) Program Perawatan Jangka Panjang Lansia
a) Nakes terorientasi panduan caregiver informal
b) Media edukasi kesehatan Lansia
b) Kunjungan rumah
4) Alur khusus Lansia
5) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
6) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
7) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)
 JAWABAN
Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Keterangan

Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Keterangan

PNS Jumlah Non PNS Jumlah Tidak ada Keterangan

Jawaban Keterangan

Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Jawaban Keterangan

Ada Tidak Ada keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

 Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Hasil Penilaian Alat Hasil Penilaian

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan