Kegiatan EPP ini dan instrumen yang digunakan tidak berpengaruh terhadap penilaian
kinerja Bapak/Ibu, kami menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan, untuk itu
mohon berikan jawaban dengan sebenar-benarnya sesuai dengan yang Bapak/Ibu rasakan
atau alami selama ini.
Seluruh isian/jawaban yang Bapak/Ibu berikan secara jujur dan ikhlas merupakan
kebanggaan bagi kami, karena Bapak/Ibu telah peduli dan berkontribusi terhadap
peningkatan mutu layanan penyelenggaraan pelatihan.
I. Identitas Evaluator
1 Nomor Kode :
2 Nama Evaluator :
3 Tanggal Pengumpulan Data :
II. Identitas Responden
1 Nama Responden : Ns. Rahmawati Sari Saleh, S.Kep
2 NIP/NRPTT : 197608311999032001
3 Umur : 47 tahun
4 Pendidikan Terakhir Ns. Kep
5 Jabatan Fungsional : Perawat Ahli Madya
6 Tugas Pokok (Pj/Pelaksana : P2
Program)
7 Tugas Tambahan :
Perawat Pelaksana Puskesmas
8 Lama bekerja (di tempat tugas yg : 5 tahun
skrg)
9 Puskesmas PKM Pekalongan
10 Kabupaten/Kota : Lampung Timur
III. Kondisi Puskesmas
1 Tipe Puskesmas : Puskesmas Perawatan
Puskesmas Non Perawatan
2 Luas wilayah kerja : Km2
3 Jumlah penduduk : Jiwa
4 Mata pencaharian penduduk :
(sebagian besar)
5 Akses ke ibukota kabupaten/kota : Km
6 Sarana Transportasi :
7 Apakah akses Puskesmas ke wilayah : Ya
kerja/Desa/Dusun sulit? Tidak
8 Jumlah desa/kel yang dilayani : 7 desa
9 Jumlah desa dengan bidan desa : 7 desa
10 Jumlah FKTP (BPS/Klinik, dll) yang : 7 desa
ada di wilayah kerja Puskesmas
11 Jumlah FKTL yang ada di wilayah kerja : 0
Puskesmas
7 Tenaga Gizi 1
8 Tenaga kefarmasian (vokasi 1
farmasi, profesi apoteker, apoteker
spesialis)
9 Tenaga lainnnya, sebutkan:Rekam Medik 1
5 Pada KLB campak, diketahui jumlah yang sakit campak adalah 30 anak balita,
terdiri dari penderita laki-laki 10 anak dan penderita perempuan 20 anak. Dari total
kasus tersebut terdapat 2 anak perempuan meninggal.
Jumlah anak yang ditemukan/diperiksa adalah 120 anak balita (laki-laki 70
dan perempuan 50). Pilihlah peryataan yang tepat:
a. Case Fatality Rate (angka c. Case Fatality Rate (angka
kematian) campak pada anak kematian) campak pada anak
balita adalah 10 per 100 anak balita adalah 6,67 per 100 anak
balita balita
b. Case Fatality Rate (angka d. CFR (angka kematian) campak
kematian) campak pada anak balita perempuan tidak dapat dihitung
perempuan adalah 4,0 per 100 anak karena total kematian anak laki -
balita laki dan
perempuan tidak diketahui
6 Penyakit infeksi merupakan disebabkan oleh mikroorganisme,
penyebaran infeksi tidak dapat dihindari, terjadinya infeksi terkait dengan mata
rantai penularan, yaitu:
a. Penyebab, sumber, tempat keluar, c. Bakteri, manusia, obat, ekskreta,
cara penularan, tempat masuk, kontak langsung, lapisan
penjamu rentan mukosa, penjamu rentan
b. Agen, host, lingkungan d. Penjamu rentan, tempat keluar,
cara penularan, tempat masuk,
penyebab
infeksi
B. Reaksi
Berilah tanda centang (√) didepan opsi jawaban yang tersedia dan jika diminta,
berikan jawaban singkat pada kolom yang telah disediakan.
1. Materi: Surveilans Penyakit Menular Potensial KLB dan Wabah
a. Bagaimana pemahaman Bapak/Ibu, pada saat proses
pembelajaran terhadap materi Surveilans Penyakit Menular
Potensial KLB dan Wabah
Memahami
Kurang memahami
b. Apabila Jawaban Bapak/Ibu “kurang memahami”, Sebutkan
alasannya (jawaban boleh lebih dari 1 opsi)
Fasilitator kurang menguasai materi/pokok bahasan
Fasilitator kurang mampu menyampaikan materi secara
efektif
Metode pembelajaran yang digunakan kurang tepat
Alat bantu dan media pembelajaran yang digunakan tidak
sesuai dengan metode
Bahan pembelajaran/modul/buku referensi masih kurang
mendukung
Waktu (jumlah jam pelajaran) untuk teori kurang
Waktu (jumlah jam pelajaran) untuk praktik/latihan kurang
Saat pelatihan saya menganggap materi ini kurang relevan/tidak
penting
--
--
---
---
---
---
7. Materi: Kerjasama Tim dalam Penanggulangan Penyakit Menular
Potensial KLB dan Wabah
a. Bagaimana pemahaman Bapak/Ibu, pada saat proses pembelajaran
terhadap materi Kerjasama Tim dalam Penanggulangan Penyakit
Menular Potensial KLB dan Wabah?
Memahami
Kurang memahami
b. Apabila Jawaban Bapak/Ibu “kurang memahami”, Sebutkan
alasannya (jawaban boleh lebih dari 1 opsi)
Fasilitator kurang menguasai materi/pokok bahasan
Fasilitator kurang mampu menyampaikan materi secara
efektif
Metode pembelajaran yang digunakan kurang tepat
Alat bantu dan media pembelajaran yang digunakan tidak
sesuai dengan metode
Bahan pembelajaran/modul/buku referensi masih kurang
mendukung
Waktu (jumlah jam pelajaran) untuk teori kurang
Waktu (jumlah jam pelajaran) untuk praktik/latihan kurang
Saat pelatihan saya menganggap materi ini kurang
relevan/tidak penting
---
II. Evaluasi Ranah Keterampilan
1. Apakah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang dibuat di akhir pelatihan masih
ada dan dapat diperlihatkan?
Ada
Tidak, alasannya:
…………………………………………………………………………………
6. Apakah Tim Gerak Cepat memiliki Rencana Kerja dan atau SOP tentang
penanggulangan KLB dan Wabah?
Ya (cek dokumen)
Tidak, alasannya:
9. Apakah TGC Puskesmas melakukan PE pada saat terjadi KLB dalam rentang
waktu <24 jam sejak laporan diterima, dan menerapkan langkah- langkah PE
sesuai dengan pedoman PE?
Ya (cek dokumen: Lap W1, laporan hasil PE, hasil lab jika ada)
Tidak, alasannya:
10. Tim Gerak Cepat melakukan tatalaksana kasus KLB dan wabah sesuai
dengan stándar yang ditetapkan oleh Kemenkes RI
Ya (cek dokumen: Lap W1, laporan hasil PE, hasil lab jika ada)
Tidak, alasannya:
11. Tim Gerak Cepat menerapkan prosedur PPI dalam melaksanakan PE dan
penanggulangan KLB dan Wabah
Ya (cek dokumen: laporan hasil PE, hasil lab jika ada, SOP PPI)
Tidak, alasannya:
12. Tim Gerak Cepat menerapkan pengelolaan spesimen dan pengelolaan limbah
dalam penanggulangan KLB dan Wabah
Ya (cek dokumen: laporan hasil PE, hasil lab jika ada, SOP
pengelolaan specimen/sampel)
Tidak, alasannya:
13. Apakah TGC Puskesmas melakukan kegiatan Komunikasi Risiko kasus KLB
dan Wabah kepada sasaran primer, sekunder dan tersier pada tahap kejadian dan
pasca kejadian?
Ya (cek dokumen: SPT kegiatan turlap, dokumentasi kegiatan advokasi,
bina suasana dan penyuluhan kesehatan/KIE)
Tidak, alasannya:
15. Apakah atasan Bapak/Ibu mendukung dalam penerapan hasil pelatihan TGC?
Ya, jelaskan/sebutkan bentuk dukungan yang diberikan
Tidak, alasannya:
16. Faktor apa saja yang mendorong/mendukung Bpk/Ibu untuk
menerapkannya (jawaban boleh lebih dari satu)
Perintah
atasan
Ingin menerapkan ilmu yang didapat
Sarana prasarana dan atau dana yang mendukung
Mendapat dukungan dari atasan
Lain-lain, sebutkan …
17. Faktor apa saja yang menghambat Bapak/Ibu untuk menerapkannya (jawaban
boleh lebih dari satu)
Tidak
ditugaskan
Kurang dukungan dari atasan
Keterbatasan pemahaman dalam menerapkan hasil pelatihan
Sarana prasarana dan atau dana yang kurang mendukung
Lain-lain, sebutkan …
18. Apakah ada upaya Bapak/Ibu untuk mengatasi hambatan (nomor 14) tersebut
Ada / tidak,
Jelaskan .....................................................................................................
.....................................................................................................................
............................................................
SARAN / MASUKAN
Sebagai bahan perbaikan dalam pelaksanaan Pelatihan Tim Gerak Cepat
Penanggulangan KLB dan Wabah di Puskesmas di masa mendatang, mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menuliskan saran perbaikan bagi kami.
Materi/ Pokok Bahasan :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Kriteria Peserta:
................................................................................................
………………………………………………………….
Fasilitator:
.................................................................................................
………………………………………………………….