Lampiran-1

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I

PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada

1 Rumah Tangga
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah )
3 Institusi Sarana Kesehatan
4 Institusi TTU
5 Institusi Tempat Kerja
6 .

x
Rumah
Sekolah
Sarkes
Lokasi
Institusi

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %)

Bayi

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

1 Posyandu Madya ( Baru )
2 Posyandu Purnama(45%)
3 Posyandu Mandiri (25 %)
4 RW Siaga Aktif ( 95 %)
D Penyuluhan Napza (15 %)

x
Posyandu
Posyandu
Posyandu
RW Siaga a
Kelompok

II

KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air
1
2

Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih

Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

1
2

Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %)

Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %)

x
Sarana
Kelompok

x
Sarana
Sarana

Lampiran-1
NO

JENIS KEGIATAN

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah

1
2

Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga

1
2

Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan

Desa yang melaksanakan STBM

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum

1
2
F

Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum

Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat

Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida

1
2
3

Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida

Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida
..

H Pengendalian Vektor
1
2
3

Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman

penduduk dan sekitarnya
Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor
Penyakit Menular

SATUAN

x
Sarana

x
Sarana
Desa
x
Sarana
Sarana
x
Sarana
Sarana

x
Lokasi
Kelompok
Desa/Lok

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu
1
2
3

Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 )

x
Ibu Hamil
Ibu Bersalin
Ibu / Bayi

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

Lampiran-1
NO

JENIS KEGIATAN
4

Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%)

B Kesehatan Bayi
1
2
3

Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi

Cakupan BBLR ditangani

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah

1
2

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama )
Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1
2

Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil
Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja

E Pelayanan Keluarga Berencana

1
2
3
4

Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU )

Akseptor Aktif MKET di Puskesmas
Akseptor MKET dengan Komplikasi
Akseptor MKET mengalami kegagalan

SATUAN
Ibu Hamil Risti

x
Bayi (<20%)
Bayi (<20%)

x
Balita
Anak
x
Anak
Anak
x
PUS
Orang
Orang
Orang

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1
2
3
4
5

Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun

Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil
Pemberian PMT Pemulihan Balita gizi buruk pada Gakin
Balita naik berat Badannya (N/D)

Anak Balita
Ibu Hamil
Gizi Buruk
Anak Balita

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

Lampiran-1
NO

JENIS KEGIATAN
1
2

Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif

Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif

B Malaria *)
1
2
3

Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*)

Penderita Malaria Klinis yang diobati
Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar

C Kusta
1
2
3

Penemuan tersangka penderita Kusta

Pengobatan Penderita Kusta
Pemeriksaan Kontak Penderita

D Pelayanan Imunisasi *)
1
2
3
4
5

Imunisasi DPT 1 pada Bayi

Imunisasi HB - 1 < 7 hari
Imunisasi Campak pada Bayi
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3

E Diare
1
2
3
F

Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk)
Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi
Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena

ISPA
1
2
3

Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader (10% dari Jumlah Balita)
Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani
Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *)

SATUAN
Orang
Orang
x
%
Orang
Orang

x
Orang
Orang
Orang
x
Bayi
Bayi
Bayi
Anak
Anak
x
Orang
Orang
Orang
x
Balita
balita
%

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

Lampiran-1
NO

JENIS KEGIATAN
1
2
3

Angka Bebas Jentik ( ABJ )

Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS

1
2
J

Kasus PMS yang diobati

Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)

1
2

Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)

1
2
3

Kasus Filariasis yang ditangani

Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis
Prosentase pengobatan selektif F. Buski

SATUAN
%
%

x
Orang
Orang
x
%
%
x
Orang
Orang
Orang

VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
1
2

Kunjungan rawat jalan umum

Kunjungan rawat jalan gigi

B Pemeriksaan Laboratorium *)
1
2
3
4
5
6
7

Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil

Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD
Pemeriksaan darah malaria
Pemeriksaan test kehamilan
Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB)
Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil
.

x
Orang
Orang
x
Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

Lampiran-1

CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)

#DIV/0!
x
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0

#DIV/0!

x
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0

#DIV/0!

0
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
0

x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)

0.0

#DIV/0!

0
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

0
0

x
x

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

#DIV/0!

Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)
#DIV/0!
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
0
0
0

x
x
x
x

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

x
x
x
x

#DIV/0!
x

#DIV/0!

Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)
#DIV/0!
x
0
x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
0
0

x
x
x

0
0
0

x
x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

x
x
x
x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

x
x
x

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
0

x
x
x

0.00

Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL
VARIABEL
( SV )
(V)
0
x
0
x

0
0

x
x

0
0

x
x

0
0
0

x
x
x
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
0

x
x

0
0
0
0
0
0

x
x
x
x
x
x

s
TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I

PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP

1
3
2
4

%
Orang
Hari

0
0
0

0
0
0

0
0
0

6
150

6
100

Orang
Orang
Orang
Orang

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

Orang
Orang
Orang

0
0
0

0
0
0

0
0
0

Kelompok
Orang
Orang
Orang

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

BOR Puskesmas tempat tidur

Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap
Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur
.

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar
2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar
3 .
III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN
1
2
3
4

Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi

Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas
Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di Puskesmas

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas
3 Kejadian komplikasi operasi
V KESEHATAN JIWA
1
2
3
4

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll )
yang datang berobat di Puskesmas

Kelompok
Orang

100
67

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

VI KESEHATAN OLAH RAGA

1
2
3
4

Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader

Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1
2
3
4
5
6
7

Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu

Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI
Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi
Gigi tetap yang dicabut
Gigi tetap yang ditambal permanen

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1
2
3
4

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1
2
3
4

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat

Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat
Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan
Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya

X BINA KESEHATAN KERJA

1 Pos UKK berfungsi baik
2 Pos UKK menuju SIMASKER
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )

Orang
Kelompok
Orang
Orang

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
15
15
5891
0
0

0
0
15
15
290
0
0

0
0
100
100
4.92
0
0

..
0
..
0

..
0
..
0

..
..
..
..

Keluarga
Orang
Orang
Orang

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

Pos
Kali
Orang

0
0
0

0
0
0

0
0
0

Posyandu
TK
SD/MI
SD/MI
Orang
Gigi
Gigi
x
Keluarga
Kelompok
Keluarga
Kelompok

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

Catatan
Perbandingan tenaga dengan tempat tidur
Dokter = 1 : 15
Para Medis Perawatan = 1 : 2
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3
Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)
Indikator rawat Inap
1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000
BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu
= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)
BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)
= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT
GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)
=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%
TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )

catatan penilaian :
identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )

CAKUPAN
VARIABEL
(V)
59
0
x
x
x

83
x
x

0
x
x
x
x
0
x
x
x
0
x
x
x
x

CAKUPAN
VARIABEL
(V)

0
x
x
x
x
34.15
x
x
x
x
x
x
x
.
x
x
x
x
0
x
x
x
x
0
x
x
x

CAKUPAN
VARIABEL
(V)

pedesaan, T dan ST)

dan Non RI )
kan (kegiatan unggulan)

CAKUPAN
VARIABEL
(V)

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu

Sebagian < 50 %

Sebagian < 50 % - 80 %

Semuanya 100 %

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas

Ya, beberapa ada

analisa perumusan

Ya, sebagian ada analisa

perumusan

Ya, seluruhnya ada

analisa perumusan

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

Ya, terinci sebagian

kecil

Ya, terinci sebagian besar

Ya, terinci sebagian

semuanya

Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan

< 5 kali / tahun

5 - 8 kali / tahun

9 - 12 kali / tahun

Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor )

< 2 kali / tahun

2 -3 kali / tahun

4 kali / tahun

Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu

< 6 kali

6 - 9 kali /tahun

10 - 12 kai / tahun

Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan

< 6 kali / tahun

6 - 8 kali / tahun

9 - 12 kali / tahun

II

MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan

< 60 % ruang

61-80% ruang

81-100% ruang

Melaksanakan Updating daftar inventaris alat

< 3 kali/tahun

4-6 kali/tahun

Tiap Bulan

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan

Ya, beberapa unit

Ya, sebagian besar

Ya, seluruhnya

Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin

Ya beberapa item obat

Menerapkan FIFO da FEFO

Ya, beberapa item obat Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat

Ya, sebagaian besar item obat

Ya, seluruh item obat

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

1

Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1

Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas

Ada, beberapa
pegawai

Ada, sebagian besar pegawai

Ada, semua pegawai

Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar petugas

Ada, Seluruh Petugas

Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar petugas

Ada, Seluruh Petugas

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar petugas

Ada, Seluruh Petugas

wewenang dan tanggung jawab

4

Membuat penilaian SKP tepat waktu

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik
= nilai rata-rata ( 8,5 )
Sedang
= nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang
= nilai rata-rata ( 5,5 )
catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen)

NILAI HASIL

7
10
7
7
10

7
7
10
10

10

NILAI HASIL

10

Lihat pembukuan semua keuangan

10

lihat tanda tangan kapusk

10

10

8.50

struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)
lihat uraian tugas

lihat rencana kegiatan (misalnya kunjungan ke posyandu, rumah, dll)

lihat SKP

LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 3
NILAI = 10

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 1
NILAI = 4

NILAI HASIL

Drop out pelayanan ANC (K1-K4)

< 10%

11 - 20 %

> 20 %

Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

> 80 %

70 - 79 %

< 70 %

10

Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi

>5%

4 - 4,9 %

<4%

10

Error rate pemeriksaan BTA

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

Error Rate Pemeriksaan darah Malaria

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

Kepatuhan terhadap standar ANC

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

10

Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

10

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

10

Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

10 Balita Garis Bawah (<5%)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10
9.73

Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik
Sedang
Kurang

= nilai rata-rata ( > 8,5 )

= nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
= nilai rata-rata ( < 5,5 )

UPAYA P
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

80

100
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

ESEHATAN PENGEMBANGAN

80

59

100

ORANGAN/PENGOBATAN

BERANTASAN PENYAKIT MENULAR

75100

75

50

90

87

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

90

UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

LUARGA BERENCANA

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

80
59

100
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

75100
75
50

90

87 90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUP
AN
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Lampiran- 2

Status Puskesmas :
Kriteria Puskesmas :

NO
I
II
III
IV
V
VI
VII

KOMPONEN
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

HASIL CAKUPAN TARGET

%
%
#DIV/0!

75

#DIV/0!

75

#DIV/0!

90

#DIV/0!

90

#DIV/0!

87

#DIV/0!

100

59

80
#DIV/0!

TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU

Lampiran- 2

Lampiran-4

FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN
NO

VARIABEL PENILAIAN

Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

Lingkungan
Fisik
Non Fisik

Perencanaan

Pelaksanaan

Evaluasi

KEKUATAN

KELEMAHAN

PELUANG

ANCAMAN

Lampiran-5

MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN :
SUMBER DAYA
PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI

KEGIATAN

PENCAPAIAN

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN + PENGEMBANGAN
MANAJEMEN
MUTU

#DIV/0!
8.50
9.73
#DIV/0!

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

Baik
Sedang
Kurang

= nilai rata-rata ( > 8,5 )

= nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
= nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 91 %
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 80 %
Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang