III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

1) Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA

Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan

a)
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita

b) Rapat validasi dan evaluasi data Gikia

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin,

2) Pasangan Usia Subur (PUS)

Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi kantor urusan

a) agama (KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh Agama
di Kecamatan

Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling

b) pranikah di KUA atau lembaga agama dan skrining calon
pengantin

Pelaksanaan penyulUang harianan dan pelayanan KB,

praktik P2GP dan kesehatan reproduksi, pencegahan
c) kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan
penyandang disabilitas

3) Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

a) Pelaksanaan Kelas ibu hamil

b) Pelaksanaan Kelas ibu balita

Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan

4)
Komplikasi (P4K)

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan

Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan
a) Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
 Biaya Transport calon pendonor darah untuk
b)
mendukung P4K dari dan/ke UTD

5) Pemantauan Tumbuh kembang harian Kembang Balita

a) Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk

Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan

masalah gizi dan tumbUang harian kembang: weight
b)
faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk
rujukan

6) Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

a) Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC

bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu

Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik,

b) Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi
Balita dengan masalah Gizi

7) Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada

a) Anak usia sekolah dan Remaja
 Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan
8) bencana /bencana

Pendampingan di shelter penampungan pada daerah

a)
rawan bencana /bencana

b Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit

Deteksi dini faktor risiko dan penyakit tidak menular di
1)
masyarakat

Deteksi dini/Skrining faktor risiko & PTM Prioritas di

a)
masyarakat dan institusi

b) Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di

sekolah

Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit

2) menular, serta Program Pemberian Obat Pencegahan Masal
(POPM)

a) Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey)

b) Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada bayi

usia 9-12 bulan di masyarakat

Penemuan aktif kasus PD3I, kasus HIV, NTD's, dan

c)
penyakit menular lainnya
 Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit
d) tropis terabaikan (kusta/frambusia/cacingan) pada anak
sekolah dasar/MI dan Masyarakat Desa

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)

Filarasis/cacingan/schistosomiasis/frambusia dan
e)
pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita di
masyarakat

3) Penemuan kasus aktif TBC

Penemuan kasus aktif TBC, investigasi kontak TBC,

a)
pelacakan kasus mangkir TBC

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC,

b) pemantauan minum obat TBC

Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader

4) kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P dan
Penyehatan Lingkungan

Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan

a) Penyakit Menular: Malaria, TBC, penangulangan
penyakit Tropis Terabaikan (Kusta / frambusia /
schistosomiasis / Filariasis / cacingan)

Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam

b) pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko Penyakit Tidak
Menular

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan

untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang
c) Air Besar Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi
Desa/Kelurahan non Prioritas
 Pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan
kegiatan Pengawasan Minum Obat dan Investigasi
d)
Kontak TBC serta pemberian Terapi Pencegahan TBC

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan

5) Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum), sarana air minum,
dan Fasyankes

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum,

a) Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum,
Fasyankes

Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum

b) di tingkat rumah tangga (SKAMRT)

Pengiriman spesimen penyakit menular tertentu dan

6) penyaikit berpotensi KLB ke laboratorium daerah atau
laboratorium rujukan daerah di kabupaten/kota

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi

a) KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium
Rujukan serta Pengembalian Spesimen Carrier

7) Pelayanan Imunisasi

Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru, BIAS,

a) sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di Posyandu/
Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya

Pendataan sasaran imunisasi

b) Investigasi kejadian kasus KIPI

8) Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

 Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/
a) Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan
Penyakit Infeksi Emerging, PD3I, Zoonosis, hewan
berbisa beracun, NTD's, dan penyakit menular lainnya

Survei dan pengendalian vektor penyakit menular di

9)
masyarakat

a) Survei vektor malaria, DBD dan reservoar Leptospirosis

Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi DBD

c)

Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) /

e) Pelepasan liaran nyamuk Wolbachia
c Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
1) Pelaksanaan GERMAS di tingkat Kecamatan/Wilayah Puskesm
a)

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi,

Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader,
Vaksinasi bersama Mitra/kelompok Masyarakat

Gerakan Posyandu Aktif

Gerakan Jambore Kader

Pelaksanaan 5 kluster GERMAS untuk mencegah

stunting

Orientasi pada anak sekolah dalam rangka pencegahan

stunting dengan tema aksi bergizi

Edukasi kader kesehatan dalam rangka gerakan cegah

stunting

Orientasi pada anak sekolah dalam rangka pencegahan

stunting dengan tema aksi bergizi

Kampanye gerakan cegah stunting melalui 5 pesan kunci

 Kampanye gerakan cegah stunting melalui 5 pesan kunci

Edukasi masyarakat tentang kampung GERMAS

Gerakan bersama mengajak ibu hamil cek kehamilan

(Gerakan Bumil Sehat / Gemil Sehat)

Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas

b)
(Kardiovaskuler, DM, TB) serta kebugaran Jasmani

Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di UKBM/

c)
Lembaga ( Lapas, Panti, Pesantren, sekolah)

Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga

d)
Kesehatan Puskesmas

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan

e) dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)

f) Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan

GP2SP bersama Institusi/perusahaan
 Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight
g)
faltering, Penyakit Kronik, Bumil Risti

PEMBULATAN

3 Insentif Tenaga UKM Puskesmas

a Insentif Tenaga UKM di Puskesmas

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan Masyakat
1)
(UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan manajemen
UKM

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan
a) Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan
manajemen UKM

4 Manajemen Puskesmas

a Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

1) Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

a) Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas

b) Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan

c PEMBULATAN
2) Paket Internet Puskesmas dan Pustu
Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP
a) dan ASIK

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Jenis Belanja Volume Satuan

72

Transport 2 or x 10 kl/kss x 1 kali x

konsumsi makan 35 or x 2 kl/kss x 5 kali x

konsumsi snack 35 or x 2 kl/kss x 5 kali x

Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x

Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x

Transport 5 or x 2 kl/kss x 12 kali x

Transport 2 or x 5 kl/kss x 10 kali x

Snack 12 or x 5 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 7 kl/kss x 10 kali
Snack 17 or x 7 kl/kss x 10 kali x

Transport 3 or x 3 kl/kss x 1 kali x

konsumsi Makan 53 or x 3 kl/kss x 1 kali x

konsumsi Snack 53 or x 3 kl/kss x 1 kali x
Transport 2 or x 10 kl/kss x 1 kali x

2 or x 2 kl/kss x 10 kali x

2 or x 2 kl/kss x 10 kali x
Transport
2 or x 5 kl/kss x 2 kali x

2 or x 5 kl/kss x 2 kali x

Transport 0 kali x

Transport 50 or x 1 kl/kss x 1 kali x

Mamin 57 or x 1 kl/kss x 1 kali x

Snack 55 or x 1 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 17 kl/kss x 2 kali x

Transport 5 or x 15 kl/kss x 4 kali x

Transport 5 or x 3 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 12 kl/kss x 1 kali

Transport 4 or x 20 kl/kss x 3 kali x

Transport 2 x 5 x 10 kali x

Transport 0 kali x

Transport 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x

Transport 0 kali x

Transport 2 or x 45 kl/kss x 1 kali x

Transport

Transport 2 or x 45 kl/kss x 1 kali x

Transport

Transport 3 or x 5 kl/kss x 10 kali x

Transport 3 or x 5 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 13 kl/kss x 1 kali x

Transport 3 or x 5 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 6 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 6 kl/kss x 10 kali x

Transport 2 or x 1 kl/kss x 12 kali x

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss x 4 kali x

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss x 4 kali x

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss x 4 kali x

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss x 4 kali x

Transport Petugas 2 or x 10 kl/kss x 3 kali x

Transport petugas per 2 or x 6 kl/kss x 2 kali x
lokasi/kasus

3 or x 6 kl/kss x 1 kali x

2 or x 45 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 12 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 12 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 12 kl/kss x 1 kali x

Snack 100 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Honor Narasumber Internal

3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Kecamatan (250.000)

Honor Narasumber luar wilayah

3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
(450.000)
Transport Petugas 4 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 100 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE (disesuaikan)

Transport Fasilitator (diluar

2 or x 50 kl/kss x 1 kali x
gedung puskesmas)
Sarana KIE (disesuaikan)

Snack
Honor Narasumber 74 or x 2 kl/kss x 1 kali x
(Narasumber Internal
1 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Kecamatan/ Narsum di luar
wilayah)
Transport peserta dan petugas 75
or x 2 kl/kss x 1 kali x
(diluar gedung puskesmas)

Sarana KIE (bebas disesuaikan)

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 74 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Sarana KIE

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE kali

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 3 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 75 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 49 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 2 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 50 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 49 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transpor Petugas 2 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 50 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Sarana KIE

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Snack 49 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Petugas 2 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Transport Peserta 50 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Sarana KIE

Snack 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Transport 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x
Sarana KIE or x kl/kss x kali

Transport petugas 2 or x 40 kl/kss x 1 kali x

Peserta : lansia dan pendamping 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Edukasi lansia (senam

lansia/demensia, edukasi gizi 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x
dll)
Snack 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x

Kunjungan Rumah deteksi dini

bagi lansia risti 2 or x 30 kl/kss x 1 kali x

Transport 1 or x 20 kl/kss x 1 kali x

Transport 2 or x 60 kl x 1 kali x

Transport 80 or x 1 kl x 1 kali x
 Transport 2 or x 9 kl x 5 kali x

1 kali

Insentif ASN 1
Tahun

Insentif Non ASN 1

Transport kali

Snack 35 or x 1 kl x 12 kali x

Snack 16 or x 4 kl x 1 kali x

makan 16 or 4 kl 1 kali
1 kali

Paket Data Bulanan kali

Paket Data Bulanan kali

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan
KEUANGAN

SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

kwitansi, nota, daftar

45,000 Rp 15,750,000 hadir, surat
undangan
kwitansi, nota, daftar
20,000 Rp 7,000,000
hadir

SPPD, LPT,
50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 6,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

20,000 Rp 12,000,000 SPPD, LPT,

50,000 Rp 7,000,000 Dokumentasi, Surat
20,000 Rp 23,800,000 Tugas

50,000 Rp 450,000 SPPD, LPT,

Dokumentasi, Surat
Tugas
45,000 Rp 7,155,000
20,000 Rp 3,180,000 SPPD, LPT,
Rp - Dokumentasi, Surat
Tugas
 SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

50,000 Rp 2,000,000

50,000 Rp 2,000,000 Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil
Kegiatan,
170,000 Rp 3,400,000 Dokumentasi
170,000 Rp 3,400,000

50,000 Rp -

50,000 Rp 2,500,000
Surat Tugas, LPT,
45,000 Rp 2,565,000 Dokumentasi SOP,
Dokumentasi

20,000 Rp 1,100,000

SPPD, LPT,
50,000 Rp 3,400,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 15,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 7,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
 Surat Tugas, LPT,
Laporan Hasil
50,000 Rp 1,200,000
Kegiatan,
Dokumentasi

SPPD, LPT,
50,000 Rp 12,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp - Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
 SPPD, LPT,
50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp - Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 4,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 4,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 7,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 7,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,300,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
 SPPD, LPT,
50,000 Rp 7,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

Surat Tugas, LPT,

50,000 Rp 6,000,000 Laporan Hasil
Kegiatan,
Dokumentasi

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil
50,000 Rp 6,000,000
Kegiatan,
Dokumentasi

SPPD, LPT,
170,000 Rp 4,080,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 6,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
SPPD, LPT,
50,000 Rp 6,000,000 Dokumentasi,
SPPD, LPT,Surat
50,000 Rp 6,000,000 Tugas Surat
Dokumentasi,
Tugas
50,000 Rp 6,000,000

Rp -

SPPD, LPT,
50,000 Rp 3,000,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
 SPPD, LPT,
140,000 Rp 3,360,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
180,000 Rp 3,240,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
50,000 Rp 4,500,000

SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,200,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,200,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT,
50,000 Rp 1,200,000 Dokumentasi, Surat
Tugas
 20,000 Rp 4,000,000

250,000 Rp 1,500,000

450,000 Rp 2,700,000
50,000 Rp 400,000
50,000 Rp 10,000,000

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil
Kegiatan,
50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi

Rp -
Rp -
20,000 Rp 2,960,000
250,000 Rp 500,000

50,000 Rp 7,500,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 2,960,000
50,000 Rp 300,000
50,000 Rp 7,500,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 3,000,000
50,000 Rp 300,000
50,000 Rp 7,500,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 3,000,000
50,000 Rp 300,000
50,000 Rp 7,500,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 3,000,000
50,000 Rp 300,000
50,000 Rp 7,500,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 1,960,000
50,000 Rp 200,000
50,000 Rp 5,000,000
250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 1,960,000
50,000 Rp 200,000
50,000 Rp 5,000,000

250,000 Rp 500,000
20,000 Rp 1,960,000
50,000 Rp 200,000
50,000 Rp 5,000,000

20,000 Rp 1,200,000

250,000 Rp 500,000
50,000 Rp 3,000,000

50,000 Rp 4,000,000

50,000 Rp 3,000,000

50,000 Rp 3,000,000

20,000 Rp 1,200,000

50,000 Rp 3,000,000

50,000 Rp 1,000,000

50,000 Rp 6,000,000

50,000 Rp 4,000,000
 50,000 Rp 4,500,000

891 Rp 891

47,940,988 Rp 47,940,988

31,960,656 Rp 31,960,656

50,000 Rp -

20,000 Rp 8,400,000

20,000 Rp 1,280,000

45,000 Rp 2,880,000
51,262 Rp 51,262

126,600
250,000
Rp 483,093,797

Rp -

Rp 483,093,797
JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
PROGRAM

1 berkas laporan OVM/P,RMM/P Kesmas

Kesmas

Kesmas

1 berkas laporan hasil kegiatan Kesmas

1 berkas laporan pemeriksaan

Kesmas
catin

1 berkas laporan kegiatan Kesmas

Laporan Kelas Ibu Hamil Kesmas

Laporan Kelas Ibu Balita Kesmas

Kesmas
1 berkas laporan kegiatan

1 berkas laporan pemeriksaan

Kesmas
ibu hamil risti
 1 berkas laporan pemeriksaan
Kesmas
ibu hamil risti

Nutrisionist, tenaga kesehatan

Gizi
lainnya, kader

Nutrisionist, tenaga kesehatan

Gizi
lainnya

1 berkas laporan kegiatan Gizi

1 berkas laporan pemeriksaan Gizi

- Laporan Hasil Kegiatan

'- Hasil Penilaian

Keswa/Kesmas
Nutrisionist, tenaga kesehatan
Kesmas
lainnya, kader

Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

Form PE,LPT dan Dokumentasi,

P2P
ASKEP/ ASKEB/ SOAP

Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP
Laporan bulanan/PE, LPT dan
Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

TB 06, TB 16, TB 16K, TB 16RK,

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

LPT, TB 01, TB 16K,

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

TB 16, TB 16 K,LPT dan

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

Laporan bulanan, ASIK,

Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
SOAP

STBM
TB 16 K, TB 16 RK, TB 16, TB 15,
dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
ASKEB/ SOAP

Laporan hasil kegiatan dan Kesling

dokumentasi

Laporan hasil kegiatan dan

Kesling
dokumentasi

P2P

Laporan imunisasi
Foto kegiatan
Laporan Hasil Kegiatan/ data
sasaran/ mikroplaning
Imusiasi

Laporan Format KIPI dan

kronologis
Foto kegiatan
Imunisasi
Form PE, Laporan bulanan, LPT,
dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
ASKEB/ SOAP

Form PE, Laporan bulanan, LPT,

dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
ASKEB/ SOAP

Form PE/SKDR,ASKEP/ ASKEB/

P2P
SOAP

Form PE, Laporan bulanan, LPT,

dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
ASKEB/ SOAP
 Kesmas

Nutrisionist, tenaga kesehatan

lainnya

Pemberdayaan

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media) Promkes

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,

kwitansi, nota, SBBK (daftar

terima media)

LPT,Dokumentasi, Laporan
Bulanan, ASKEP/ ASKEB/
P2P
SOAP/hasil intervensi lanjut
PISPK

- Laporan Hasil Kegiatan

- Hasil Penilaian
Keswa

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

Gizi

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan
Laporan kegiatan/hasil intervensi
lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

KAK ( saat poa ), Hasil

kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan

Laporan kegiatan, Foto kegiatan

KAK ( saat poa ), Hasil

kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan

-Kwitansi Pembelian

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

1) Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA

Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan

a)
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita

b) Rapat validasi dan evaluasi data Gikia

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin,

2) Pasangan Usia Subur (PUS)

Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi kantor urusan

a) agama (KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh Agama
di Kecamatan

Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling

b) pranikah di KUA atau lembaga agama dan skrining calon
pengantin

Pelaksanaan penyulUang harianan dan pelayanan KB,

praktik P2GP dan kesehatan reproduksi, pencegahan
c) kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan
penyandang disabilitas

3) Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

a) Pelaksanaan Kelas ibu hamil

b) Pelaksanaan Kelas ibu balita

Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan

4)
Komplikasi (P4K)

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan

Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan
a) Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
 Biaya Transport calon pendonor darah untuk
b)
mendukung P4K dari dan/ke UTD

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Definisi Operasional

Penelusuran kasus kematian maternal dan neonatal dengan

menggunakan format-format AMPSR (Audit Maternal Perinatal
Surveilans dan Respon) antara lain otopsi verbal maternal perinatal
dan ringkasan medik maternal/perinatal ke keluarga/nakes atau faskes
tidak termasuk Rumah Sakit

Pertemuan untuk validasi dan evaluasi data Gizi dan data KIA termasuk
rencana tindak lanjut

Transport petugas dalam rangka Rapat Koordinasi/sosialisasi program

bagi kantor urusan agama (KUA)/Lembaga/Organisasi Agama/tokoh
agama di Kecamatan

Transport petugas untuk pelaksanaan edukasi bimbingan

perkawinan/konseling pranikah di KUA atau Subur (PUS) lembaga
agama dan skrining calon pengantin

Transport petugas untuk pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB,

praktik P2GP dan kesehatan reproduksi, pencegahan kekerasan pada
perempuan dan anak dan kesehatan lpenvandang disabilitas

Transport petugas dalam rangka pertemuan kelas ibu hamil dengan

jumlah maksimal 10 orang ibu hamil dan keluarga untuk membahas
kesehatan seputar kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir
sejumlah 4 kali pertemuan setiap kelompok

Transport petugas dalam rangka pertemuan kelas ibu balita dengan

jumlah maksimal 15 orang balita dan keluarga untuk membahas
kesehatan bayi dan anak balita sesuai kelompok umur balita

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat terkait

Penurunan AKI dan AKB dan Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Transport petugas untuk kunjungan rumah pemantauan ibu hamil

risiko tinggi
 Pemberian transport bagi calon pendonor darah untuk mendukung
P4K dari dan/ke UTD (Unit Transfusi Darah)

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

 Target Kinerja Jenis Belanja Volume

72

100% laporan kematian maternal perinatal

Transport 2 or x 10
terlaporkan

konsumsi makan 35 or x 2
100 % indikator SPM KIA

konsumsi snack 35 or x 2

100% catin terlayani skrining kesehatan Transport 2 or x 5

100% catin terlayani skrining kesehatan Transport 2 or x 5

KB aktif Transport 5 or x 2

100% desa menyelenggarakan kelas ibu hamil Transport 2 or x 5

Snack 12 or x 5
100% desa menyelenggarakan kelas ibu balita Transport 2 or x 7
Snack 17 or x 7

Transport 3 or x 3
Desa Siaga

konsumsi Makan 53 or x 3
konsumsi Snack 53 or x 3
100% komplikasi kebidanan tertangani
100% komplikasi kebidanan tertangani Transport 2 or x 10
Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

kl/kss x 5 kali x 45,000 Rp 15,750,000

kl/kss x 5 kali x 20,000 Rp 7,000,000

kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000

kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000

kl/kss x 12 kali x 50,000 Rp 6,000,000

kl/kss x 10 kali x 50,000 Rp 5,000,000

kl/kss x 10 kali x 20,000 Rp 12,000,000

kl/kss x 10 kali 50,000 Rp 7,000,000
kl/kss x 10 kali x 20,000 Rp 23,800,000

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 450,000

kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 7,155,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 3,180,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

Rp 94,335,000

Rp 388,758,797

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan OVM/P,RMM/P Kesmas
Tugas

kwitansi, nota, daftar

hadir, surat Kesmas
undangan
kwitansi, nota, daftar
Kesmas
hadir

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan hasil kegiatan Kesmas
Tugas

SPPD, LPT,
1 berkas laporan pemeriksaan
Dokumentasi, Surat Kesmas
catin
Tugas

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan Kesmas
Tugas

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat Laporan Kelas Ibu Hamil Kesmas
Tugas

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat Laporan Kelas Ibu Balita Kesmas
Tugas

SPPD, LPT, Kesmas

Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan
Tugas

SPPD, LPT,
1 berkas laporan pemeriksaan
Dokumentasi, Surat Kesmas
ibu hamil risti
Tugas
 SPPD, LPT,
1 berkas laporan pemeriksaan
Dokumentasi, Surat Kesmas
ibu hamil risti
Tugas

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

5) Pemantauan Tumbuh kembang harian Kembang Balita

a) Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk

Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan

masalah gizi dan tumbUang harian kembang: weight
b)
faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk
rujukan

6) Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC

a)
bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu

Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik,

b) Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi
Balita dengan masalah Gizi

7) Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada

a) Anak usia sekolah dan Remaja
 Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan
8)
bencana /bencana

Pendampingan di shelter penampungan pada daerah

a)
rawan bencana /bencana

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Definisi Operasional

Kegiatan pendampingan/pelacakan/validasi/kunjungan
rumah/kunjungan ke RS terhadap balita melalui pemantauan
pertumbuhan (Konfirmasi, penyelidikan dan pendampingan terhadap
kasus dengan masalah gizi yang dilaporkan oleh masyarakat, media,
petugas lintas program/ lintas sektor, RS serta Data Balita Hasil
penimbangan rutin bulanan dan BPB)

kegiatan Lokakarya/Sosialisasi/Orientasi mengenai pembuatan SOP

dan tatalaksana balita dengan masalah gizi dan tumbuh kembang:
weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan,
SDIDTK, Pertumbuhan Perkembangan, ASI Eksklusif, PMBA, Gizi
seimbang

Transport petugas untuk Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC,

Persalinan, PNC bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri (supervisi
fasilitatif) dan Posyandu

Transport petugas untuk Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi

Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, Bayi Balita dengan
masalah Gizi, bayi balita melalui Bulan Penimbangan Balita (BPB) di
Posyandu dengan cara melakukan pengukuran antropometri
(BB,TB/PB) pada bulan Februari dan Agustus serta pemberian vitamin
A pada balita, ibu hamil dan ibu nifas

-Setiap anak pada usia PAUD hingga SMA mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai standar, meliputi :
1) Skrining kesehatan. (termasuk kesehatan jiwa)
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan. (termasuk kesehatan jiwa)
Keterangan: Dilakukan pada anak usia PAUD hingga SMA di sekolah
minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 4 sampai 15 tahun
diluar sekolah

'- Pelayanan Kesehatan pada anak usia sekolah dan remaja yang
dilakukan screening kesehatan termasuk screenung kesehatan jiwa
menggunakan intrumen SDQ dan Intrument ASSIST
 Kegiatan pendampingan di tempat penampungan korban bencana
alam dalam rangka penilaian cepat status gizi dan masalah gizi bagi
balita dan ibu hamil

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

 Target Kinerja Jenis Belanja Volume

2 or x 2

2 or x 2
100% Balita bermasalah gizi mendapat
pendampingan Transport
2 or x 5

2 or x 5

Transport 0

Transport 50 or x 1
100 % Kader meningkat pengetahuannya Mamin 57 or x 1

Snack 55 or x 1

100 % indikator SPM KIA Transport 2 or x 17

100% komplikasi kebidanan dan komplikasi

neonatal, serta bayi balita dg masalah gizi Transport 5 or x 15
tertangani

-100%
'-Jumlah Sasaran x Prevalensi Kejadian Transport 5 or x 3
(Kesehatan jiwa dan Penyalahgunaan NAPZA)
100% kasus yang dilaporkan/ditemukan Transport 2 or x 12
Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan

kl/kss x 10 kali x 50,000 Rp 2,000,000

kl/kss x 10 kali x 50,000 Rp 2,000,000

kl/kss x 2 kali x 170,000 Rp 3,400,000

kl/kss x 2 kali x 170,000 Rp 3,400,000

kali x 50,000 Rp -

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000

kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 2,565,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,100,000

kl/kss x 2 kali x 50,000 Rp 3,400,000

kl/kss x 4 kali x 50,000 Rp 15,000,000

kl/kss x 10 kali x 50,000 Rp 7,500,000

kl/kss x 1 kali 50,000 Rp 1,200,000

Rp 44,065,000

Rp 439,028,797

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
Kegiatan, lainnya, kader Gizi
Dokumentasi

Surat Tugas, LPT,

Nutrisionist, tenaga kesehatan
Dokumentasi SOP, Gizi
lainnya
Dokumentasi

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan Gizi
Tugas

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan pemeriksaan Gizi
Tugas

- Laporan Hasil Kegiatan

'- Hasil Penilaian

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat Keswa/Kesmas
Tugas
Surat Tugas, LPT,
Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
Kesmas
Kegiatan, lainnya, kader
Dokumentasi

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

Deteksi dini faktor risiko dan penyakit tidak menular di

1)
masyarakat

Deteksi dini/Skrining faktor risiko & PTM Prioritas di

a)
masyarakat dan institusi

Skrining perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di

b) sekolah

Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit

2) menular, serta Program Pemberian Obat Pencegahan Masal
(POPM)

a) Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey)

Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada bayi

b) usia 9-12 bulan di masyarakat

c) Penemuan aktif kasus PD3I, kasus HIV, NTD's, dan

penyakit menular lainnya
 Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit
d) tropis terabaikan (kusta/frambusia/cacingan) pada anak
sekolah dasar/MI dan Masyarakat Desa

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)

Filarasis/cacingan/schistosomiasis/frambusia dan
e)
pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita di
masyarakat

3) Penemuan kasus aktif TBC

Penemuan kasus aktif TBC, investigasi kontak TBC,

a)
pelacakan kasus mangkir TBC

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC,

b) pemantauan minum obat TBC

Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader

4) kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P dan
Penyehatan Lingkungan

Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan

a) Penyakit Menular: Malaria, TBC, penangulangan
penyakit Tropis Terabaikan (Kusta / frambusia /
schistosomiasis / Filariasis / cacingan)

Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam

b) pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko Penyakit Tidak
Menular

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan

untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang
c) Air Besar Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi
Desa/Kelurahan non Prioritas
 Pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan
kegiatan Pengawasan Minum Obat dan Investigasi
d)
Kontak TBC serta pemberian Terapi Pencegahan TBC

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan

5) Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum), sarana air minum,
dan Fasyankes

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum,

a) Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum,
Fasyankes

Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum

b) di tingkat rumah tangga (SKAMRT)

Pengiriman spesimen penyakit menular tertentu dan

6) penyaikit berpotensi KLB ke laboratorium daerah atau
laboratorium rujukan daerah di kabupaten/kota

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi

a) KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium
Rujukan serta Pengembalian Spesimen Carrier

7) Pelayanan Imunisasi

Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru, BIAS,

a) sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di Posyandu/
Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya

Pendataan sasaran imunisasi

b) Investigasi kejadian kasus KIPI

8) Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

 Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/
a) Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan
Penyakit Infeksi Emerging, PD3I, Zoonosis, hewan
berbisa beracun, NTD's, dan penyakit menular lainnya

Survei dan pengendalian vektor penyakit menular di

9)
masyarakat

a) Survei vektor malaria, DBD dan reservoar Leptospirosis

Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi DBD

c)

Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) /

e) Pelepasan liaran nyamuk Wolbachia

Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas

kia b)
(Kardiovaskuler, DM, TB) serta kebugaran Jasmani

c) Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di UKBM/

Lembaga ( Lapas, Panti, Pesantren, sekolah)

Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga

d)
Kesehatan Puskesmas

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan

e) dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)
 Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan
e) dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)

Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan

f)
GP2SP bersama Institusi/perusahaan

Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight

g)
faltering, Penyakit Kronik, Bumil Risti

PEMBULATAN

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Target Kinerja Jenis Belanja Volume

100% Transport 4 or x 20 kl/kss

100% menerapkan KTR di lingkungan

Transport 2 x 5
sekolah

< 1 per 1000 penduduk Transport 0

100% Transport 2 or x 25 kl/kss

Transport 2 or x 25 kl/kss
 Transport 2 or x 25 kl/kss

Transport 0

100% Transport 2 or x 45 kl/kss

Transport

angka keberhasilan : 90% Transport 2 or x 45 kl/kss

Transport

Transport 3 or x 5 kl/kss

Transport 3 or x 5 kl/kss

Terlaksananya pemicuan pilar 1 dan 2

Transport 2 or x 13 kl/kss
STBM di seluruh RW
tercapainya angka penemuan dan
Transport 3 or x 5 kl/kss
pengobatan kasus

Terlaksananya kegiatan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan di TPP, TFU dan Transport 2 or x 6 kl/kss
Fasyankes

Tersedianya data kualitas air minum di

Transport 2 or x 6 kl/kss
masyarakat

Transport 2 or x 1 kl/kss

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss

90% terimunisasi dari setiap jenis
Antigen
Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss
Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss

Transport Petugas 5 or x 6 kl/kss

100% Transport Petugas 2 or x 10 kl/kss

 Transport petugas per 2 or x 6 kl/kss
lokasi/kasus

3 or x 6 kl/kss

2 or x 45 kl/kss

Transport 2 or x 12 kl/kss

Transport 2 or x 12 kl/kss

Transport 2 or x 12 kl/kss

Snack 30 or x 2 kl/kss
KM3/KM4
Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss
Transport 30 or x 2 kl/kss
Sarana KIE or x kl/kss

Jumlah Sasaran x Prevalensi Kejadian

(Kesehatan jiwa dan Penyalahgunaan Transport petugas 2 or x 40 kl/kss
NAPZA)

Peserta : lansia dan pendamping 30 or x 2 kl/kss

Edukasi lansia (senam

lansia/demensia, edukasi gizi 30 or x 2 kl/kss
KM3/KM4 dll)
Snack 30 or x 2 kl/kss

Kunjungan Rumah deteksi dini

2 or x 30 kl/kss
bagi lansia risti

KM3/KM4 Transport 1 or x 20 kl/kss

 100% Transport 2 or x 60 kl

KM3/KM4 Transport 80 or x 1 kl

KM3/KM4 Transport 2 or x 9 kl

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

lume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan

x 3 kali x 50,000 Rp 12,000,000

x 10 kali x 50,000 Rp 5,000,000

kali x 50,000 Rp -

x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000

kali x 50,000 Rp -

x 1 kali x 50,000 Rp 4,500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 4,500,000

x 10 kali x 50,000 Rp 7,500,000

x 10 kali x 50,000 Rp 7,500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 1,300,000

x 10 kali x 50,000 Rp 7,500,000

x 10 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 10 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 12 kali x 170,000 Rp 4,080,000

x 4 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 4 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 4 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 4 kali x 50,000 Rp 6,000,000

Rp -

x 3 kali x 50,000 Rp 3,000,000

x 2 kali x 140,000 Rp 3,360,000

x 1 kali x 180,000 Rp 3,240,000

x 1 kali x 50,000 Rp 4,500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 1,200,000

x 1 kali x 50,000 Rp 1,200,000

x 1 kali x 50,000 Rp 1,200,000

x 1 kali x 20,000 Rp 1,200,000

x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000
x kali

x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000

x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

x 1 kali x 20,000 Rp 1,200,000

x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

x 1 kali x 50,000 Rp 6,000,000

x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000

x 5 kali x 50,000 Rp 4,500,000

kali 891 Rp 891

Rp 149,480,891

Rp 333,612,906

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT,
Form PE,LPT dan Dokumentasi,
Dokumentasi, Surat P2P
ASKEP/ ASKEB/ SOAP
Tugas

SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP
 SPPD, LPT, Laporan bulanan/PE, LPT dan
Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, TB 06, TB 16, TB 16K, TB 16RK,

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, LPT, TB 01, TB 16K,

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, TB 16, TB 16 K,LPT dan

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK,

Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/ P2P
Tugas SOAP

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat STBM
Tugas
 SPPD, LPT, TB 16 K, TB 16 RK, TB 16, TB 15,
Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
Tugas ASKEB/ SOAP

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil Laporan hasil kegiatan dan Kesling
Kegiatan, dokumentasi
Dokumentasi

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil Laporan hasil kegiatan dan
Kesling
Kegiatan, dokumentasi
Dokumentasi

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat P2P
Tugas

SPPD, LPT, Laporan imunisasi

Dokumentasi, Surat Foto kegiatan
Tugas Laporan Hasil Kegiatan/ data
SPPD, LPT, sasaran/ mikroplaning
Dokumentasi,
SPPD, LPT,Surat Imusiasi
Tugas Surat
Dokumentasi,
Tugas

Laporan Format KIPI dan

kronologis
SPPD, LPT, Foto kegiatan
Dokumentasi, Surat
Tugas Imunisasi
 SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,
Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
Tugas ASKEB/ SOAP

SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat
Tugas

SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,

Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
Tugas ASKEB/ SOAP

SPPD, LPT,
Form PE/SKDR,ASKEP/ ASKEB/
Dokumentasi, Surat P2P
SOAP
Tugas

SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,

Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/ P2P
Tugas ASKEB/ SOAP

LPT,Dokumentasi, Laporan
Bulanan, ASKEP/ ASKEB/
P2P
SOAP/hasil intervensi lanjut
PISPK

- Laporan Hasil Kegiatan

- Hasil Penilaian
Keswa

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

Gizi

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan
Laporan kegiatan/hasil intervensi
lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

c Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
1) Pelaksanaan GERMAS di tingkat Kecamatan/Wilayah Puskesm
a)

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi,

Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader,
Vaksinasi bersama Mitra/kelompok Masyarakat

Gerakan Posyandu Aktif

Gerakan Jambore Kader

Pelaksanaan 5 kluster GERMAS untuk mencegah

stunting

Orientasi pada anak sekolah dalam rangka pencegahan

stunting dengan tema aksi bergizi

Edukasi kader kesehatan dalam rangka gerakan cegah

stunting

Orientasi pada anak sekolah dalam rangka pencegahan

stunting dengan tema aksi bergizi

Kampanye gerakan cegah stunting melalui 5 pesan kunci

 Kampanye gerakan cegah stunting melalui 5 pesan kunci

Edukasi masyarakat tentang kampung GERMAS

Gerakan bersama mengajak ibu hamil cek kehamilan

(Gerakan Bumil Sehat / Gemil Sehat)

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
Definisi Operasional
Kegiatan sosialisasi kepada masyarakat di wilayah puskesmas
mengenai pentingnya Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi, Bumil
Sehat, PMBA, Vaksinasi

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting di Posyandu bersama

mitra/kelompok Masyarakat

Adalah Workshop bagi Kader untuk penguatan layanan di Posyandu

dan Kunjungan Rumah

mengkampanyekan kegiatan 5 kluster GERMAS :1. Peningkatan

Aktifitas Fisik,
2.Peningkatan Pangan Sehat,
3. Peningkatan Edukasi & Perilaku Hidup Bersih dan Sehat,
4. Pencegahan & deteksi dini penyakit, dan
5. Peningkatan Kualitas Lingkungan.

menyampaikan informasi tentang perilaku sehat kepada anak sekolah

dengan komponen : pentingnya sarapan pagi, Konsumsi TTD bagi
rematri, Aktifitas fisik bersama/senam, makan buah bersama, dan
CTPS

proses pembelajaran yang dilakukan baik secara formal maupun non

formal yang bertujuan memberikan pendidikan, tentang pencegahan
stunting

menyampaikan informasi tentang perilaku sehat kepada anak sekolah

dengan komponen : pentingnya sarapan pagi, Konsumsi TTD bagi
rematri, Aktifitas fisik bersama/senam, makan buah bersama, dan
CTPS

Rangkaian kegiatan penyampaian informasi yang dilakukan secara

terencana untuk mendidik, meyakinkan, mempengaruhi masyarakat
dengan menggunakan berbagai media. Fokus pada 5 pesan kunci TTD,
Bumil Periksa 6x, Cukup Protein, Datang Ke Posyandu dan ASI eksklusif
 Rangkaian kegiatan penyampaian informasi yang dilakukan secara
terencana untuk mendidik, meyakinkan, mempengaruhi masyarakat
dengan menggunakan berbagai media. Fokus pada 5 pesan kunci TTD,
Bumil Periksa 6x, Cukup Protein, Datang Ke Posyandu dan ASI eksklusif

proses pembelajaran yang dilakukan baik secara formal maupun non

formal yang bertujuan untuk mendidik, memberikan ilmu
pengetahuan, serta mengembangkan potensi yang ada di wilayah,
yang diwujudkan menjadi kampung Germas.

proses kegiatan melalui kelas ibu hamil dalam rangka meningkatkan

pengetahuan masalah kesehatan ibu hamil serta mempengaruhi
sasaran agar mau memeriksakan kehamilannya minimal 6x ke faskes,
mau mengkonsumsi tablet tambah darah dan konsumsi makanan
seimbang serta makanan tambahan.

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

Target Kinerja Jenis Belanja Volume
 Snack 100 or x 2

Honor Narasumber Internal

3 or x 2
Kecamatan (250.000)
100 % posyandu melaksanakan sosialisasi
Honor Narasumber luar wilayah
3 or x 2
(450.000)
Transport Petugas 4 or x 2
Transport Peserta 100 or x 2
Sarana KIE (disesuaikan)

Transport Fasilitator (diluar

2 or x 50
Minimal 2 kali kegiatan/tahun gedung puskesmas)
Sarana KIE (disesuaikan)

Snack
Honor Narasumber 74 or x 2
(Narasumber Internal
1 or x 2
Kecamatan/ Narsum di luar
wilayah)
Minimal 2 kali kegiatan/tahun
Transport peserta dan petugas 75
or x 2
(diluar gedung puskesmas)

Sarana KIE (bebas disesuaikan)

100% [dengan taget peserta minimal 50 orang]

Honor Narasumber 1 or x 2
Snack 74 or x 2
Transport Petugas 3 or x 2
Transport Peserta 75 or x 2

Sarana KIE

100% Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 75 or x 2
Transport Petugas 3 or x 2
Transport Peserta 75 or x 2
Sarana KIE

80% Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 75 or x 2
Transport Petugas 3 or x 2
Transport Peserta 75 or x 2
Sarana KIE

100% Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 75 or x 2
Transport Petugas 3 or x 2
Transport Peserta 75 or x 2
Sarana KIE

24 x/thn Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 49 or x 2
Transport Petugas 2 or x 2
Transport Peserta 50 or x 2
24 x/thn

Sarana KIE

100% Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 49 or x 2
Transpor Petugas 2 or x 2
Transport Peserta 50 or x 2

Sarana KIE

100% Honor Narasumber 1 or x 2

Snack 49 or x 2
Transport Petugas 2 or x 2
Transport Peserta 50 or x 2

Sarana KIE
Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan
kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 4,000,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 1,500,000

kl/kss x 1 kali x 450,000 Rp 2,700,000

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 400,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 10,000,000

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 5,000,000

Rp -
Rp -
kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,960,000
kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 7,500,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,960,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 7,500,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 3,000,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 7,500,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 3,000,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 7,500,000
kali

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 3,000,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 7,500,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,960,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 200,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 5,000,000
kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000
kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,960,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 200,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 5,000,000

kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000

kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,960,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 200,000
kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 5,000,000

Rp 102,700,000

Rp 380,393,797

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM
 Kesmas

Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
Kegiatan, lainnya
Dokumentasi

Pemberdayaan

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media) Promkes

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
terima media)

Daftar hadir, daftar terima honor

Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Daftar terima transport/kwitansi,

kwitansi, nota, SBBK (daftar

terima media)

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
 III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

3 Insentif Tenaga UKM Puskesmas

a Insentif Tenaga UKM di Puskesmas

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan Masyakat
1)
(UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan manajemen
UKM

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan
a)
Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan
manajemen UKM

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Definisi Operasional

Pemberian imbalan di luar gaji, bersifat material pada petugas

puskesmas sebagai kompensasi atas kesediaannya untuk melakukan
kegiatan UKM.

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

 Target Kinerja Jenis Belanja Volume

Insentif ASN 1
SPM [menunggu Juknis lebih lanjut]

Insentif Non ASN 1

Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan

47,940,988 Rp 47,940,988
Tahun

31,960,656 Rp 31,960,656

Rp 79,901,644

Rp 403,192,153

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL
 III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

4 Manajemen Puskesmas

a Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

1) Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

a) Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas

b) Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan

c PEMBULATAN
2) Paket Internet Puskesmas dan Pustu
a) Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP
dan ASIK

Catatan :
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut s
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Definisi Operasional

Lokakarya mini bulanan lintas program Internal Puskesmas

Lokakarya mini triwulanan Puskesmas dengan lintas sektor

Pembelian paket internet langganan untuk pelaksanaan entry

dashboard
PeruntukanILP dan ASIK quota data alat pemantau suhu Vaccine
pembayaran
Refrigerator

s/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun

 Target Kinerja Jenis Belanja Volume

12 kl/tahun [pelaksanaan bisa menyesuaikan

dengan anggarannya; tidak harus terlaksana 12
Transport
kali/bulan, dg ketentuan sisa nya
menggunakan anggaran BLUD]

Snack 35 or x 1

4 kl/tahun Snack 16 or x 4

makan 16 or 4
1

Paket/tahun Paket Data Bulanan

- Alat kontrol suhu Vaccine refrigerator Paket Data Bulanan
Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan

kali 50,000 Rp -

kl x 12 kali x 20,000 Rp 8,400,000

kl x 1 kali x 20,000 Rp 1,280,000

kl 1 kali 45,000 Rp 2,880,000

kali 51,262 Rp 51,262

kali 126,600
kali 250,000
Rp 12,611,262

Rp 470,482,535

Rp 483,093,797
 JENIS PERTANGGUNGJAWABAN
Verifikator Program
KEUANGAN PROGRAM

KAK ( saat poa ), Hasil

kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan

Laporan kegiatan, Foto kegiatan

KAK ( saat poa ), Hasil

kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan

-Kwitansi Pembelian

79.901.644 INSENTIF
12.611.262.57 MANAJEMEN
390.580.891.23 ESENSIAL