Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Kode Fasyank…...............
Nama Fasyan…...............
Jenis FasyankPUSKESMAS
BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS
Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

dan kemudahan menyediakan jenis-jenis
akses bagi pelayanan yang ditetapkan
pengguna berdasarkan visi, misi, hasil
layanan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan, hasil
analisis risiko pelayanan, hasil
analisis kinerja, dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. yg dituangkan dalam
perencanaan
1.1.1.b
1.1.1.c
1.1.1.d
1.1.1.e
1,1,1,f
1.1.1.g
1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta aksesthd pelayanan dan
aksesthd penyampaian umpan
balik.
1.1.2.b
1.1.2.c
1.1.2.d
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang , tanggung
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan
1.2.1.b
1.2.1.c
1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen
1.2.2.b
1.2.2.c
1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat. 1.2.3.b
1.2.3.c
1.2.3.d
1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.
1.2.4.b
1.2.4.c
1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a

pelayanan UKM dan UKP
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.
1.2.5.b
1.2.5.c
1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a
Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis,
Manusi jumlah dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan
1.3.1.b
1.3.1.c
1.3.1.d
1.3.1.e
1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a

mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
maupun penilaian kinerja
pegawai.
1.3.2.b
1.3.2.c
1.3.2.d
1.3.2.e
1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.
1.3.3.b
1.3.3.c
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhit
1.3.4.b
1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

alih tugaswajib mengikuti
orientasiagar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadaya.
1.3.5.b
1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

menyelenggarakan pelayanan
keselamatan dan kesehatan
Kerja (K3)
1.3.6.b
1.3.6.c
1.3.6.d
1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a

Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas
Keselamatan dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi manajemen keselanatan
dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3,
manajemn kegaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK
1.4.1.b
1.4.1.c
1.4.1.d
1.4.1.e
1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

dan melaksanakan manajemen
Keselamatan dan Keamanan
1.4.3.b
1.4.3.c
1.4.2.d
1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

Pengelolaan , Penyimpanan dan
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
1.4.3.b
1.4.3.c
1.4.3.d
1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.
1.4.4.b
1.4.4.c
1.4.4.d
1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

memelihara, melaksanakan dan
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi
1.4.5.b
1.4.5.c
1.4.5.d
1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

melaksanakan pengelolaan
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan
berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidak tersediaan
dan kegagalan fungsi alat
kesehatan
1.4.6.b
1.4.6.d

melaksanakan pengelolalan
untuk memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.
1.4.7.b
1.4.7.c

melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas
1.4.8.b
1.4.8.c
1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

melaksanakan Keuangan melaksanakan
manajemen Manajemen Keuangan sesuai
keuangan kepala ketentuan dan peraturan
Puskesmas dan PJ perundang-undangan.
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan
peraturan
1.5.1.b
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

pengendalian dan Pengendalian dan penilaian
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
1.6.1.b
1.6.1.c
1.6.1.d
1.6.1.e
1.6.1.f
1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
1.6.2.b
1.6.2.c
1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a

penanggung jawab melakukan
pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.
1.6.3.b
1.6.3.c
1.6.3.d
1.6.3.e
1.6.3.f
1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota
Puskesmas harus dalam rangka perbaikan kinerja
mendapatkan termasuk peningkatan mutu
pembinaan dan pelayanan di Puskesmas.
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
1.7.1.c
1.7.1.d
1.7.1.e
1.7.1.f
1.7.1.g
1.7.1.h
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10

tata nilai Puskesmas yang 5
menjadi acuan dalam 10
penyelenggaraan Puskesmas TDD
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0

yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan ynag berlaku. (R,
D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 5 10 50
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasilanalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

(RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
Apabila ada perubahan kebijakan 10 10 100

Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D,
W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 0

dan kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak 10 0
dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

kepatuhan petugas dalam
imlementasi pemenuhan hak dan
kewajinan , dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna . (D, O,W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 0

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yg
didokumentasikansesuai dengan
aturan yg telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W)
Kepala Puskesmas menetapkan 10 0

Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas, sesuai
struktur organisasai yang
ditetapkan.. (R)
Ditetapkan Kode etik perilaku yang 10 0

berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelkasanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya. (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan prosedur 10 0
yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata naskah 10 0

Puskesmas (R)
Ditetapkan kebijakan, 10 0
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini. (R, W)
Dilakukan pengendalian, penataan, 10 0

dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
Disusun indikator kerja pembinaan 10 0

jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)
Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 0

jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program 10 0
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)

terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)
Dilaksanakan pengumpulan, 10 0
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem
Informasi PKM (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik. (D,
W)
Terdapat informasi pencapaian 10 0

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas. (D,O)
PKM mempunyai prosedur 10 0

pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R)
Dilaksanakan pelaporan apabila 10 0

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM
(D.W)
Terdapat bukti bahwa pimpinan 10 0

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan ABK 10 0
sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian 10 0

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan hasil
ABK. (D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 0

kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis ABK, (D, W) .
Terdapat bukti Puskesmas 10 0

mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil
krednsial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W)
Tersedia hasil kredensialing yang 10 0

mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
Ada penetapan uraian tugas yang 10 0

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian 10 0

kinerja pegawai. (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai 10 0
mnimal setahun sekali dan tindak
lanjutnyanuntuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Ditetapkan indikator dan 10 0
mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja pelayanan
puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data 10 0

analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan, (R,
D.W)
Tersedia informasi mengenai 10 0

peluang unt meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (.D)
Ada dukungan dari manajemen bagi 10 0

semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti 10 0

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D.W)
Ditetapkan dan tersedia isi 10 0

dokumen kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)

secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Kegiatan orientasi dilaksanakan 10 0

sesuai kerangka acuan yang
disusun. (R, D, W)
terhadap pelaksanaan orientasi
(D.W)
Ditetapkan petugas yang 10 0

bertanggung jawab terhadap
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3. (R, D, W)
sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10 0

secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas
(R, D, W)
Ada program dan pelaksanaan 10 0

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (R, D, W)
Apabila ada pegawai yang terpapar 10 0

penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya. (D,
W)
Terdapat petugas yang bertanggung 10 0

jawab dalm MFK serta tersedia
program MFK yg ditetapkan setiap
tahun berdasrkan identifikasi resiko
(R)
Puskesmas menyediakan akses yang 10 0
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W)
Dilakukan identifikasi terhdp area- 10 0

area beresiko (D, W)
Disusun daftar risiko (risk register) 10 0
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D)

per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D)
Dilakukan identifikasi terhadap 10 0

pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara 10 0

berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode 10 0

darurat secara berkala. (D, O,W,S).
Dilakukan pemantauan terhadap 10 0

pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilaksanakan inventaisasi B3 dan 10 0

limbah B3 (D)
Dilaksanakan manajemen B3 dan 10 0
limbah B3 (R,D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan 10 0

undangan. (D, O, W)
Apabila terdapat tumpahan 10 0

dan/atau paparan B3 dan/atau
limbah B3, dilakukan penanganan
awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)
Dilakukan identifikasi risiko 10 0

terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
Dilaksanakannya manajemen 10 0
kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 0

tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D,W)
Dilakukan perbaikan terhadap 10 0

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D)
Dilakukan manajemen pengamanan 10 0

kebakaran (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan 10 0
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api.
(D, O)
Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 0

tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran. (D, W,S)
Ditetapkan kebijakan larangan 10 0

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W)
Dilakukan inventarisasi alat 10 0

kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D)
Dilakukan pemenuhan kompetensi 10 0

bagi staf dalam mengoperasilkan
alat kesehatan tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan 10 0

kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D,O,W)
Dilakukan inventarisasi sistem 10 0

utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan manajemen sistem 10 0

utilitas dan sistem penunjang
lainnya. (R, D)
Sumber air, listrik dan gas medik, 10 0
beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Ada rencana pendidikan 10 0

keselamatan bagi petugas. (R)
Dilaksanakan pemenuhan 10 0
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)

perbaikan pelaksanaan dan
keselamatan bagi petugas, (D,W)
Ditetapkan kebijakan dengan 10 0

prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R)
Dilaksanakan pengelolaan keuangan 10 0

sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
Ditetapkan indikator kinerja 10 0

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, 10 0
pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada
lintas program dan LinSek (R, D, W)
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W)
Dilakukan analisis terhadap hasil 10 0

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas
(D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian 10 0

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian 10 0

dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini bulanan 10 0

dan triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan 10 0
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulannan (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap 10 0
rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)
Kepala Puskesmas membentuk tim 10 0

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit 10 0

internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun.
(R, D, W)
Ada laporan dan umpan balik hasil 10 0

audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D, W)
Tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
(D, W)
Kepala Puskesmas bersama dengan 10 0

Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan 10 0
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D, W)
Terdapat penetapan organisasi 10 0

Puskesmas sesuai dengan
undangan .(R)
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 10 0

menetapkan kebijakan pembinaan
dan jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik. (R, D,
W)
Ada bukti bahwa DinKes Daerah 10 0

Kab/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapada
Puskesmas secara periodik
termasuk jika terdapat pembinaan
teksnis sesuai dengan pedoman
(D,W)
Ada bukti TPCB menyampaikan hasil 10 0

pembinaan termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas
(D.W)
Ada bukti bahwa TPCB melakukan 10 0

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (D.W) )
Ada bukti bahwa TPCB menindak 10 0
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin
dan pertemuan tinjauan
maanjemen Puskesmas yang
menjadi kewewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan
masaalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 10 0

dan memberikan umpan balik
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D.W)
Puskesmas menerima dan 10 0

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W)
NILAI 40 1030 3.883495146

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HSIL SURVEI
Kata kunci:
Tersedia SK Kepala Puskesmas Fakta dan analisis:
tentang visi, misi, tujuan, dan tata a) Sesuai
nilai Puskesmas. dengan Pokok Pikiran.
b)
Dari 10 kegiatan yg ada,
hanya 5 yg sudah ada
KAK. Skore
Capaian:
0: klik dulu 5/10 baru
klik 0 lagi
Kolom I dan J :
tidak perlu diisi
Perbaikan Regulasi:
sampai survei selesai.
•Tersedia SK Kepala Puskesmas

tentang Jenisi-jenis Pelayanan.
•Tersedia
dokumen bukti hasil identifikasi
dan analisis.
Tersedia SK Kepala Lengkapi dengan dokumen

Puskesmas ttg Renstra bukti penyusunan Renstra
dengan LP dan LS
- belum ada dokumen bukti (DAUN/UANG)
penyusunan RENSTRA
dengan LP/LS
•Ada SK Kepala Puskesmas ttg Lengkapi dengan dokumen
penetapan RUK. bukti penyusunan RUK dengan
•Belum ada LP, LS. (DAUN/UANG)
dokumen bukti penyusunan RUK
yg melibatkan LP/LS
a)Sudah ada dokumen RPK.

b) Ada dokumen bukti
penyusunan RPK Tahunan
dengan LP terkait
a). Tersedia RPK Bulanan yang

disusun berdasarkan RPK
Tahunan dan hasil pemantauan
capaian kinerja. b). Ada
dokumen bukti hasil
pemantauan capaian kinerja
bulanan
a)Ada SK Kepala Puskesmas ttg

perubahan perencanaan dan
anggaran
b)Ada dokumen perubahan
Anggaran
Ada SK ttg Hak dan Kewajiban

pasien
Ada hasil sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan (DAUN)
a)Ada dokumen bukti hasil

evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban
b) Ada bukti hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
a) Ada SK tentang memperoleh

Umpan Balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien
dan penanganan keluhan.
b) Ada dokumen hasil evaluasi
dan tindak lanjut kepuasan pasien
Ada SK ttg Penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas
a) Ada SK tentang Kode etik

perilaku untuk seluruh pegawai.
b) Ada bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd pelaksanaannya
a) Ada SK tentang Pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada PJ dan dari PJ
kpd koordinator pelayanan, dan
dari Koordinator pelayanan
kepada pelaksana keg.
b) Ada bukti pendelegasian
wewenang
Ada SK tentang Pedoman tata

naskah
Ada SK, Pedoman/Panduan, SOP,

KAK penyelenggagaran KMP,
UKM, UKP
a) Ada SK tentang pengendalian,

penataan dan distribusi dokumen.
b) Ada bukti hasil pengendalian,
pentaan dan distribusi dokumen.
Ada SK ttg Indikator Kinerja

pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.
Ada dokumen Identifikasi jaringan

dan jejaring Puskesmas.
Ada dokumen bukti rencana dan
hasil pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas sesuai dengan
jadwal
ada dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut capaian indikator
pembinaan
a) Ada SK tentang Pengelolaan

Data dan Informasi
(Pengumpulan, penyimpangan,
analisis data dan pelaporan serta
distribusi informasi )
b) Ada bdokumen
buktinya
Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Sisten Informasi
Puskesmas secara periodik
Ada bukti informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas.
Ada SK, SOP ttg pelaporan dan

penyelesaiain dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM
Ada bukti pelaporan penyelesaian

dilema etik pelayanan UKP dan
UKM
Ada bukti dukungan dari Pimpinan

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penyelesaian
dilema etik
a) Ada SK, SOP, tentang Anaisis
Jabatan dan ABK
b) ada bukti hasil analisis Jabatan
dan ABK
Ada data peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasrkan analisis jabatan dan
hasil ABK
Ada dokumen pemenuhan

kebutuhan tenaga (jenis, jumlah,
komtetensi ) sesuai dengan peta
jabatan
a) Ada bukti pengusulan krednsial

dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial
Dinkes. b) Ada
dokumen bukti tindak lanjut thd
hasil kredensial dan/atau
rekredensial.
Ada dokumen bukti hasil

kredensial: sertifikasi dan lisensi
Ada SK tentang uraian tugas yg

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai.
Ada SK Indikator Penilaian kinerja

pegawai
Ada dokumen bukti hasil Penilaian
kinerja pegawai (SKP) b) Ada bukti
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
perbaikan
Ada SK, SOP, Indikator survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
a) Ada SK, SOP, tentang

Pengumpulan data dan analisis
kepuasan Pegawai.
b)Ada dokumen bukti hasil
pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut upaya perbaikan
Ada dokumen penyampaian

informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga. Puskesmas
Ada SK tentang peningkatan

kompetensi bagi semua tenaga
Puskesmas
a) SK Penerapan hasil peningkatan

kompetensi. b) Ada bukti
evaluasi penerapan hasil
peningkatan kompetensi
a) Ada SK Kelngkapan File

Kepegawaian.
b) Ada bukti SK tentang File
Kepegawaian

dan tindak lanjutterhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
a) Ada SK, SOP, KAK, tentang

Orientasi.
b) Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Orientasi
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut
a) Ada SK Penanggung jawab

program K3. b)
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
K3
a) Ada SK Program Pemeriksaan

kesehatan pegawai b)
Ada hasil pemeriksaan K3 secara
berkala.
a) Ada SK Program dan

pelaksanaan Imunisasi bagi
pegawai sesuai program yang
telah ditetapkan.
b) Ada bukti hasil imunisasi
pegawai

konseling dan tindak lanjutnya
Ada SK tentang Penanggung

jawab Program MFK
Hasil observasi dan wawancara
tersedia akses yg nudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasn khusu: kursi roda,
lantai rata, tempat khusus untuk
penempatan pasien dengan kursi
roda
Ada bukti hasil Identifikasi area-

area berisiko
Ada dokumen bukti daftar risiko
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK

dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK

identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)
a) Ada SK tentang Inspeksi

Fasilitas b)
Ada dokumen bukti hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan
Ada dokumen bukti hasil simulasi

terhadap kode darurat secara
berkala.
Ada bukti hasil pemantauan

terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
Ada dokumen bukti daftar

inventaris B3 dan limbah B3
a) Ada SK tentang manajemen B3
dan limbah B3 . b)
pelaksanaan program B3 dan
limbah B3
a) Ada dokumen bukti pengadaan

IPAL b) Hasil
observasi ada IPAL

penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya,
apabila terdapat tumpahan B3

identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal
Ada dokumen bukti hasil kegiatan

manajemen kedaruratan dan
bencana
a) Ada dokumen bukti hasil

simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun,
b) Ada dokumen
bukti hasil debriefing paska
selesai simulasi.

perbaikan thd manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi

pelaksanaan manajemen
kebakaran
Ada dokumen bukti hasil inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
Ada dokumen bukti hasil simulasi

dan evalusi terhadap manajemen
pengamanan kebakaran
Ada SK tentang larangan merokok

bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area
Puskesmas
Ada dokumen bukti pengisian

ASPAK
Ada pelatihan untuk

meningkatkan kompetensi
petugas dalam meng-operasikan
alat kesehatan tertentu
a) Ada SK tentang pemeliharaan

dan kalibrasi alat kesehartan
secara berkala.
Ada SK tentang Inventarisasi

sistem Utilitas sesuai dengan
ASPAK
a) Ada SK tentang manajemen

sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
b)Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan penunjang lainnya
Ada dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi sistem utilitas listrik,
air, gas medis
Ada SK tentang Pendidikan

keselamatan bagi petugas.
Ada dokumen bukti pendidikan

manajemen dan keselamatan bagi
petugas.

dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan dan keselamatan
bagi petugas.
Ada SK, SOP tentang manajemen

keuangan dan Petugas pengeloa
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab
dan wewnang.
Ada dokumen bukti pengelolaan

keuangan sesuai dengan
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan.
Ada SK tentang indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan.
a) Ada SK, SOP tentang

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas. b)
dokumen bukti hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik c) Ada
dokumen bukti umpan balik
capaian kinerja kepada LP, LS
dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
dan hasil kaji banding.
Ada dokumen bukti analisis hasil

pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas
dan utk perencanaan Puskesmas

pengawasan, pengendalian
sebagai dasar perbaikan dan
penyusunan perencanaan.
a) Ada dokumen bukti laporan

hasil dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
b) Ada
bukti pelaporan PKP ke Dinas
Kesehatan kab/Kota

pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN)

pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulannan
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
Ada SK tentang Tim Audit internal

dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang kjelas.
a) Ada SK , Kerangka acuan

tentang program audit internal
tahunan b)
Ada dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan audit internal
Ada dokumen bukti laporan dan

umpan balik hasil audit internal
kepada kepla Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait.
Ada dokiumen bukti hasil Tindak

lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
Ada dokumen bukti Rencana/KAK

Pertemuan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas bersama
dengan Tim Mutu
a) Ada dokumen bukti
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen b)
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjuti dan evaluasi.
Ada SK organisasi Puskesmas

sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a) Ada SK Pembinaan dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan b)
Ada jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik.

pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan
kapada Puskesmas secara periodik
termasuk pembinaan teksnis
sesuai dengan pedoman

pembinaan, umpan balik
termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan
memberikan umpan balik kepada
Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
Ada bdokumen bukti hasil lanjuti
hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya.
Ada dokumen bukti hasil verifikasi

dan umpan balik pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala.

tindaklanjut umpan balik dari
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
Rekomendasi:
a) Lakukan dan
dokumentasikan;
b)
Susun dan
tetapkan
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes…...............
Jenis Fasyankes
BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
No Bab Standar Kriteria Elemen

Penilaian
1 II 2.1 Perencanaan Terpadu 2.1.1 Perencanaan Pelayanan 2..1.1.a

Pelayanan UKM. Perencanaan UKM Puskesmas disusun secara
pelayanan UKM Puskesmas terpadu berbasis wilayah kerja
disusun secara terpadu Puskesmas dengan melibatkan
berbasis wilayah kerja lintas program dan lintas
Puskesmas dengan melibatkan sektorsesuai dengan analisis
lintas program dan lintas sektor kebutuhan dan harapan
sesuai dengan analisis masyarakat, data hasil penilaian
kebutuhan dan harapan kinerja (capaian indikator
masyarakat, data hasil penilaian kinerja) Puskesmas termasuk
kinerja (capaian indikator memperhatikan hasil
kinerja,), Puskesmas termasuk pelaksanaan Program Indonesia
memperhatikan hasil Sehat dengan Pendekatan
pelaksanaan Program Keluarga (PIS-PK) dan standar
IndonesiaSehat dengan pelayanan minimal (SPM)
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) daerah kabupaten/kota
dan capaian target Standar
Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota.
2.1.1.b
2.1.1.c
2.1.1.d
2.1.2 Perencanaan pelayanan 2.1.2.a

UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yg proses
kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri
dengan di fasilitasi oleh
Puskesmas
2.1.2.b
2.1.2.c
2.1.3 Rencana Pelaksanaan 2.1.3.a

Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3.b
2.1.3.c
2.1.3.d
2.2 Kemudahan akses sasaran 2.2.1 Penjadwalan Pelaksanaan 2.2.1.a

dan masyarakat terhadap Pelayanan UKM Puskesmas
pelayanan UKM. disepakati bersama dengan
PJ UKM, Koord pelayanan dan memperhatikan masukan
pelaksana kegiatan UKM sasaran,masyarakat, kelompok
memastikan kemudahan akses masyarakat, lintas program dan
sasaran dan masykt terhdp lintas sektor yang
pelaksanaan pelayanan UKM. dilaksanakansesuai dengan
Pelayanan UKM Puskesmas rencana
mudah diakses oleh sasaran
dan masyarakat untuk
mendapatkan informasi
kegiatan serta penyampaian
umpan balik dan keluhan
2.2.1.b
2.2.1.c
2.2.2 Penanggung jawab UKM, 2.2.2.a
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan Umpan Balik
dan Keluhan
2.2.2.b
2.2.2.c
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Dilakukan Komunikasi dan 2.3.1.a

pelaksanaan pelayanan UKM Koordinasi dalam
dilakukan dan dikoordinasikan Penyelenggaraan Pelayanan
dengan melibatkan lintas UKM Ouskesmas
program dan lintas sektor
terkait. Penggerakan dan
Pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan sesuai dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yg disusun dan dikoordinasikan
melalui forum lokakarya mini
bulanan dan triwulanan.
2.3.1.b
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 PJ UKM, Koordinator 2.4.1.a

dilaksanakan dengan metode Pelayanan dan Pelaksana
pembinaan secara berjenjang Kegiatan UKM bertanggung
agar efisien dan efektif dalam Jawab terhadap pencapaian
mencapai tujuan yang tujuan, pencapaian kinerja,
ditetapkan. Pelaksanaan UKM pelaksanaan kegiatan UKM dan
dilaksanakan dengan metode penggunaansSumber daya
pembinaan secara berjenjang
untuk mengidentifikasikan
masalah dan hambatan,
menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut
sampai dengan evaluasi.
2.4.1.b
2.4.1.c
2.4.1.d
2.5 Penguatan Pelayanan UKM 2.5.1 Penanggung jawab UKM, 2.5.1.a

diperkuat dengan PIS-PK dalam koordinator pelayanan, dan
upaya mewujudkankeluarga pelaksana kegiatan UKM
sehat dan masyarakat sehat bersama dengan tim pembina
melalui pengorganisasian keluargamelaksanakan
masyarakat dengan pemetaan keluarga sesuai
terbentuknya upaya-upaya dengan jadwal yang sudah
kesehatan bersumber daya disepakati.
masyarakat (UKBM) dan
tatanan -tatanan sehat yang
merupakan bentuk
implementasi Gerakan
Mayarakat Hidup Sehat
(Germas)
2.5.1.b
2.5.1.c
2.5.1.d
2.5.1.e
2.5.1.f
2.5.2 Intervensi Lanjut 2.5.2.a

ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelyanan
UKM Puskesmas
2.5.2.b
2.5.2.c
2.5.2.d
2.5.2.e
2.5.2.f
2.5.3 Pelaksanaan Gerakan 2.5.3.a

Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan.
2.5.3.b
2.5.3.c
2.5.3.d
2.5.3.e
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.1.a

Esensial. Upaya Kesehatan UKM Esensial Promosi
Masyarakat esensial Kesehatan
dilaksanakan dengan
mengutamakan upaya promotif
dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas
2.6.1.b
2.6.1.c
2.6.1.d
2.6.1.e
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.2.a

UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan
2.6.2.b
2.6.2.c
2.6.2.d
2.6.2.e
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga
2.6.3.b
2.6.3.c
2.6.3.d
2.6.3.e

UKM Esensial Gizi
2.6.4.b
2.6.4.c
2.6.4.d
2.6.4.e

UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)
2.6.5.b
2.6.5.c
2.6.5.d
2.6.5.e
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.7.1.a

Masyarakat (UKM) UKM Pengembangan dilakukan
Pengembangan. untuk mencapai tujuan
Upaya Kesehatan Masyarakat pembangunan kesehatan di
(UKM) pengembangan wilayah kerjanya.
dilakukan dengan
mengutamakan upaya promotif
dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas. Puskesmas
melaksanakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan untuk
mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayanh kerjanya.
2.7.1.b
2.7.1.c
2.7.1.d
2.7.1.e
2.7.1.f
2.8 Pengawasan, Pengendalian 2.8.1 Kepala Puskesmas dan 2.8.1.a

dan Penilaian Kinerja Pelayanan Penanggung jawab UKM
UKM. Pengawasan, Puskesmas melakukan supervisi
Pengendalian dan Penialian untuk pengawasan pelaksanaan
Kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM Puskesmas
Puskesmas dilakukan dengan yang dapat dilakukan secara
menggunakan indikator kinerja terjadwal atau sewaktu-
pelayanan UKM. Pengawasan, waktu.Mengendalikan
Pengendalian dan Penilaian Pelaksanaan Pelayanan UKM
kinerja dilakukan untuk menilai Puskesmas secara Periodik
efektifitas dan efisiensi
penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana,
dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian
kinerja pelauyanan UKM
dilaksanakan dalam bentuk
pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
2.8.1.b
2.8.1.c
2.8.1.d
2.8.1.e
2.8.1.f
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan 2.8.2.a

Pemantauan dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan UKM
sesuai dengan Jadwal yang
sudah Disusun agar Dapat
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan
2.8.2.b
2.8.2.c
2.8.2.d
2.8.2.e
2.8.3 Kapus dan PJ UKM 2.8.3.a

melakukan Upaya Perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian Kinerja Pelayanan UKM
2.8.3.b
2.8.3.c
2.8.3.d
2.8.3.e
2.8.3.f
2.8.3.g
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukkan
akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.
2.8.4.b
2.8.4.c
2.8.4.d
2.8.4.e
SKOR Persentase
Uraian Capaian SKOR Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Surveior Maksimal Surveior
Dilakukan identifikasi 0 10 0 a) Ada SK tentang Perencanaan
kebutuhan dan harapan Pelayanan UKM yg memuat
masyarakat, kelompok Kehutuhan dan harapan
masyarakat, keluarga dan masyarakat.
individu yang merupakan b) Ada dokumen bukti hasil
sasaran pelayanan UKM sesuai identifikasi kebutuhan dan
dengan kebijkan dan prosedur harapan masyarakat, kelompok
yang telah ditetapkan (R,D,W) masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan 10 0 a) Ada dokumen bukti Hasil

harapan masyarakat dianalisis identifikasi dan analisis
bersama dengan lintas program kebutuhan dan harapan
dan Linstas Sektor sebagai masyarakat bersama dengan
bahan untuk pembahasan lintas program dan Linstas
dalam menyusun rencana Sektor sebagai bahan untuk
kegiatan UKM (D,W) pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM
Data capaian kinerja pelayanan 10 0 a) Ada SK ttg Indikator capaian

UKM Puskesmas dianalisis kinerja pelayanan UKM
bersama LP dan LS dengan Puskesmas.
memperhatikan hasil b) Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai analisis capaian kinerja
bahan untuk pembahasan bersama LP dan LS dengan
dalam menyusun rencana memperhatikan hasil
kegiatan yang berbasis wilayah pelaksanaan PIS PK sebagai
kerja (R, D, W) bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah
kerja
Tersedia Rencana Usulan 10 0 a) Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis disusun secara terpadu
wilayah kerja Puskesmas berbasis wilayah kerja
berdasarkan hasil analisis Puskesmas berdasarkan
kebutuhan dan harapan b) Ada hasil analisis kebutuhan
masyarakat, hasil pembahasan dan harapan masyarakat, hasil
analisis data capaian data pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM capaian data capaian kinerja
dengan memperhatikan pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, pelaksanaan kegiatan PIS PK
W)
Terdapat kegiatan fasilitas 10 0 a) Ada SK tentang

pembverdayaan masyarakat Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan b)Ada Rencana Usulan
RPK Puskesmas termasuk Kegiatan (RUK) UKM yang
kegiatan pemberdayaan disusun secara terpadu
masyarakat bersumber dari berbasis wilayah kerja
swadaya masyarakat dan sudah Puskesmas berdasarkan hasil
disepakati bersama masyarakat analisis kebutuhan dan
sesuai dengan kebijakan dan harapan masyarakat, hasil
prosedur yang telah ditetapkan pembahasan analisis data
(R,D,W) capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan pelaksanaan
kegiatan PIS PK
Terdapat bukti keterlibatan 10 0 Ada bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat pemberdayaan masyaralkat
mulai dari perencanaan, mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W) wilayahnya (D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak 10 0 Ada dokumen bukti evaluasi

lanjut terhadap kegiatan dan tindak lanjut terhadap
pemberdayaan masyarakat (D, kegiatan pemberdayaan
W) masyarakat
Tersedia Rencana Pelaksanaan 10 0 Tersedia Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) tehunan UKM Kegiatan (RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi dalam yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( Rencana Pelaksanaan Kegiatan
RPK) tahunan Puskesmas sesuai ( RPK) tahunan Puskesmas.
dengan ketentuan yang berlaku
(R)
Tersedia RPK bulanan untuk 10 0 Tersedia RPK bulanan untuk

masing-masing pelayanan UKM masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan (R) yang disusun setiap bulan
Tersedia Kerangka Acuan 10 0 Tersedia Kerangka Acuan
Kegfiatan (KAK) untuk tiap Kegfiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing kegiatan dari masing-masing
Pelayanan sesuai dengan RPK Pelayanan sesuai engan RPK
yang disusun (R) yang disusun (R)
Jika terjadi perubahan rencana 10 0 Ada dokumen bukti perubahan

pelaksanaan pelayanan UKM Jika terjadi perubahan rencana
berdasarkan hasil pemantauan, pelaksanaan pelayanan UKM
kebijakan atau kondisi tertentu berdasarkan hasil
maka dilakukan penyesuaian pemantauan, kebijakan atau
rencana pelaksanaan kegiatan kondisi tertentu maka
(D, W) dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan
Tersedia jadwal pelaksanaan 10 0 a) Ada jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun kegiatan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan b) Ada hasil kesepakatan
dengan sasaran, masayarakat, dengan sasaran, masayarakat,
kelompok masyarakat, lintas kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor (D, program dan lintas sektor
W)
Jadwal pelaksanaan kegiatan 10 0 Bukti penyampaian informasi

UKM diinformasikan kepada tentang jadwal pelaksanaan
sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, lintas program dan masyarakat, kelompok
lintas sektor melalui media masyarakat, lintas program,
komunikasi yang sudah lintas sektor baik melalui
ditetapkan (D,W) pertemuan, media cetak,
media elektronik
Tersedia bukti penyampaian 10 0 Bukti penyampaian informasi

informasi perubahan jadwal tentang perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan UKM
jadwal pelaksanaan kegiatan kepada sasaran, masyarakat,
(D,W) kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media
cetak, media elektronik
Dilakukan identifikasi terhadap 10 0 dokumen bukti identifikasi
umpan balik yang diperoleh dari terhadap umpan balik dari
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.(D, W) masyarakat dan sasaran
Hasil identifikasi umpan balik 10 0 Ada hasil Identifikasi, analisis

dianalisis, dan disusun rencana dan RTL thd umpan balik dari
tindak lanjut untuk masyarakat utk pengembangan
pengembangan dan perbaikan dan perbaikan pelayanan
pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari 10 0 Ada hasil tindak lanjut

masyarakat, dan sasaran terhadap umpan balik dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi keluhan dari masyarakat dan
(D,W) sasaran
Ditetapkan mekanisme 10 0 Ada SK, SOP, Komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Koordinasi untuk mendukung
untuk mendukung keberhasulan keberhasilan pelayanan UKM
pelayanan UKM kepada Lintas kepada LP, LS
Program dan Lintas sektor
terkait (R)
Dilakukan komunikasi dan 10 0 Ada bukti pelaksanaan

koordinasi kegiatan pelayanan komunikasi dan koordinasi
UKM kepada lintas program dan kegiatan pelayanan UKM
lintas sektor terkait sesuai kepada LP, LS
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
Penanggung jawab UKM 10 0 Ada bukti/hasil pembinaan

melakukan pembinaan kepada kepada koordinator pelayanan
koordinator pelayanan dan dan pelaksana kegiatan UKM
pelaksana kegiatan UKM secara (DAUN/UANG).
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D,W)
Penanggung jawab UKM, 10 0 Ada dokumen bukti identifikasi
koordinator pelayanan dan dan analisis masalah dan
pelaksana kegiatan UKM hambatan dalam pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi dan kegiatan UKM
menganalisis permasalahan dan
kegiatan UKM (D W)
Penanggung jawab UKM, 10 0 Ada bukti hasil tindak lanjut

koordinator pelayanan dan masalah dan hambatan
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
kegiatan UKM (D,W)
Penanggung jawab UKM , 10 0 Ada hasil evaluasi terhadap

koordinator pelayanan dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelakasanaan
pada elemen penialaian huruf c
dan melaksanakan tindak lanjut
atas hasil evaluasi (D, W)
Dibentuk Tim Pembina 10 0 Ada SK Tim Pembina keluarga

Keluarga, dan tim pengelola dan Tim pengelola data PIS-PK
data PIS-PK dengan uraian tugas dan uraian tugas yang jelas
yang jelas (R)
Tim pembina Keluarga 10 0 ada dokumen KAK, bukti

melakukan kunjungan keluarga kunjungan keluarga dan hasil
dan intervensi awal yang telah intervensi awal
direncanakan melalui proses
persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D,W)
Tim Pembina Keluarga 10 0 Ada hasil penghitungan Indeks
melakukan penghitungan indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
tingkat keluarga, RT, RW, desa/ desa/kelurahan dan Puskesmas
kelurahan dan Pukesmas secara secara maual atau elektronik
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
(dengan Aplikasi Keluarga sehat)
Sehat) (D)
Tim pembina Keluarga 10 0 a)Ada bukti hasil penyampaian

menyampaikan informasi informasi masalah kesehatan
masalah kesehatan kepada dari Tim Pembina keluarga
Kepala Puskesmas, Penanggung kepada kepala Puskesmas,
Jawab UKM, koordintor Penanggung jawab UKM,
pelayanan, dan pelaksana koordinator pelayanan dan
kegiatan UKM untuk bersama- pelaksana kegiatan UKM.
sama melakukan analisis hasil b) ada dokumen hasil analisis
kunjungan keluarga dan kunjungan keluarga yang
mengkomunikasikan dengan dikomunikasikan kepada
penanggung jawab mutu (D,W) penanggung jawab mutu
Tim Pembina Keluarga bersama 10 0 Ada dokumen rencana

Penanggung Jawab UKM, intervensi lanjut kepada
koordinator pelayanan dan keluarga sesuai permasalahan
pelaksana kegiatan UKM pada tingkat keluarga.
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permaslahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab UKM 10 0 ada bukti koordinasi

mengkoordinisikan pelaksnaan pelaksanaan intervensi lanjut
intervensi lanjut bersama
dengan pihak terkait (D,W)
Tim pembina keluarga bersama 10 0 Ada dokumen hasil analisis IKS

dengan penanggung jawab awal dan pemetaan di tiap
UKM melakukan analisis IKS tingkatan wilayah, sebagai
awal dan pemetaan di tiap dasar dalam menyusun
tingkatan wilayah, sebagai dasar rencana intervensi lanjut
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut 10 0 a) Ada dokumen bukti
dikomunikasikan dan intervensi lanjut.
dikoordinasikan dalam b) Ada dokumen bukti
lokakarya mini bulanan dan komunikasi dan koordinasi
lokakaraya triwulan Puskesmas intervensi lanjut dalam lokmin
(D,W) bulanan, triwulanan
(DAUN/UANG)
Dilaksanakan intervensi lanjutan 10 0 Ada dokumen bukti

sesuai dengan rencana yang pelaksanaan intervensi lanjut
disusun (D,W) sesuai dengan rencana
Penanggung jawab UKM 10 0 Ada bukti hasil koordinasi

Puskesmas berkoordinasi Penanggung jawab UKM
dengan Penanggung jawab UKP, Puskesmas dengan
laboratorium, dan kefarmasian, Penanggung jawab UKP,
penanggung jawab jaringan dan laboratorium, dan
jejaring Puskesmas dalam kefarmasian, penanggung
melakukan perbaikan jawab jaringan dan jejaring
pelaksanaan intervensi lanjutan Puskesmas dalam melakukan
yang dilakukan (D,W) perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak 10 0 Ada dokumen evaluasi dan

lanjut perbaikan pada setiap tindak lanjut perbaikan pada
tahapan PIS PK antara lain setiap tahapan PIS-PK, bukti
melalui supervisi, laporan, hasil supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan- lokakarya mini penilaian
pertemuan penilaian kinerja kinerja
(D,W)
Koordinator pelayanan dan 10 0 a) Ada bukti hasil pelaksanaan

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut oleh
melaksanakan intervensi lanjut Koordinator pelayanan dan
dan melaporkan hasil yang telah pelaksana kegiatan UKM.
dilaksanakan kepada tim b) Ada
pembina keluarga dan laporan hasil intervensi lanjut
selanjutnya dilakukan kepada tim pembina keluarga
pemutakhiran/update c) Ada data
dokumentasi (D, W) pemutakhiran/update
Ditetapkan sasaran Germas 10 0 Ada SK tentang Sasaran

dalam pelaksanaan Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kegiatan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas (R)
Dilaksanakan penyusunan 10 0 Ada dokumen Perencanaan

perencanaan pembinaan Pembinaan Germas secara
Germas secara terintegrasi terintegrasi dalam kegiatan
dalam kegiatan UKM Puskesmas UKM Puskesmas.
(D,W)
Dilakukan upaya pelaksanaan 10 0 Ada dokumen hasil pembinaan
pembinaan Germas yang Germas yang dilakukan lintas
melibatkan lintas program dan program dan lintas sektor
lintas sektor terkait untuk untuk
mewujudkan perubahan mewujudkanperubahanperilak
perilaku sasaran Germas (D,W) u sasaran Germas.
Dilakukan pemberdayaan 10 0 Ada dokumen bukti hasil

masyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
individu dalam mewujudkan keluarga dan individu dalam
gerakan masyarakat hidup mewujudkan gerakan
sehat (D,W) masyarakat hidup sehat.
DIlakukan evaluasi dan tindak 10 0 Ada dokumen bukti evaluasi

lanjut terhadap pelaksnaan dan tindak lanjut hasil
pembinaan gerakan masyarakat pembinaan gerakan
hidup sehat (D,W) masyarakat hidup sehat.
Tercapainya indikator kinerja 10 0 a) Ada SK tentang indikator

pelayanan UKM esensial kinerja pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sesuai esensial Promosi Kesehatan
dengan yang diminta dalam sesuai Pokok Pikiran
pokok pikiran disertai (Persentasi Posyandu aktif,
analisisnya (R, D) Terbentuknya Tatanan sehat
dan Pemberdayaan
Masyarakat.)
b) Ada dokumen hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi
Kesehatan.
Dilaksanakan upaya -upaya 10 0 a) Ada SK, Pedoman, KAK

promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan promosi kesehatan sesuai
UKM esensial Promosi pokok pikiran
Kesehatan sebagaimana pokok b) Ada bukti pelaksanaan
pikiran, dan tertuang dalam upaya promotif dan preventif
RPK, sesuai dengan kebijakan UKM promosi kesehatan
prosedur dan kerangka acuan sebagaimana pokok pikiran,
kegiatan yg telah ditetapkan (R, dan tertuang dalam RPK
D, W)
Dilakukan pemantauan secara 10 0 Dokumen bukti hasil

periodik dan berkesinambungan pemantauan capaian indikator
terhadap capaian indikator dan kinerja UKM esensial Promosi
upaya yang telah dilakukan (D, Kesehatan .
W)
DIsusun rencana tindak lanjut 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti

dan dilakukan tindak lanjut pelaksanaan Tindal klanjut
berdasarkan hasil pemantauan hasil pemantauan dan
dan penilaian yang terintegrasi penilaian kinerja (Identifikasi
ke dalam dokumen masalah, Analisis masalah, RTL,
perencanaan (D,W) TL, dan evaluasi TL)
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada dokumen laporan
dilakukan pelaporan kepada kegiatan UKM esensial Promosi
Kepala Puskesmas dan dinas Kesehatan
kesehatan daerah b) Ada bukti pengiriman
kabupaten/kota sesuai dengan laporan ke Dinkes Kab/kota
prosedur yang telah ditetapkan sesuai prosedur yang telah
(R,D W) ditetapkan

pelayaan UKM esensial kinerja pelayanan UKM
Penyehatan Lingkungan sesuai esensial Penyehatan
dengan pokok pikiran disertai Lingkungan sesuai Pokok
dengan analisisnya (R, D. W) Pikiran. b)
Ada dokumen hasil analisis
UKM esensial Penyehatan
Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya 10 0 a) Ada SK, Pedoman, KAK

mencapai kinerja pelayanan Penyehatan Lingkungan sesuai
UKM esensial Kesehatan pokok pikiran
Penyehatan Lingkungan b) Ada bukti pelaksanaan
sebagaimana pokok pikiran, dan upaya promotif dan preventif
tertuang di dalam RPK sesuai UKM Penyehatan Lingkungan
dengan kebijakan, prosedur dan sebagaimana pokok pikiran,
kerangka acuan kegiatan dan tertuang dalam RPK
yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara 10 0 Ada Dokumen bukti hasil

terhadap capaian indikator dan kinerja UKM esensial
upaya yang telah dilakukan (D, Penyehatan Lingkungan.
W)
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti

berdasarkan hasil pemantauan pelaksanaan Tindal klanjut
dan penilaian yang terintegrasi hasil pemantauan dan
ke dalam dokumen penilaian kinerja (Identifikasi
perencanaan (D,W) masalah, Analisis masalah, RTL,
TL, dan evaluasi TL)

dilakukan kepada kepala kegiatan UKM esensial
puskesmas dan dinas kesehatan Penyehatan Lingkungan
daerah kabupaten/kota sersuai b) Ada bukti
dengan prosedur yang telah pengiriman laporan ke Dinkes
ditetapkan (R, D,W) Kab/kota sesuai prosedur yang
telah ditetapkan
pelayanan UKM Esensial kinerja pelayanan UKM
Kesehatan Keluarga sesuai esensial Kesehatan Keluasrga
dengan pokok pikiran disertai sesuai Pokok Pikiran.
dengan analisisnya (R,D) b) Ada dokumen
hasil analisis capaian kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga

mencapai kinerja pelayanan Kesehatan Keluarga sesuai
UKM esensial Kesehatan pokok pikiran
Keluarga sebagaimana pokok b) Ada bukti pelaksanaan
pikiran, dan tertuang di dalam upaya promotif dan preventif
RPK sesuai dengan kebijakan, UKM Kesehatan Keluarga
prosedur dan kerangka acuan sebagaimana pokok pikiran,
kegiatan yang telah ditetapkan dan tertuang dalam RPK
(R, D, W)

upaya yang telah dilakukan (D, Kesehatan Keluarga.
W)

berdasarkan hasil pemantauan pelaksanaan Tindak lanjut hasil
dan penilaian yang terintegrasi pemantauan dan penilaian
ke dalam dokumen kinerja (Identifikasi masalah,
perencanaan (D,W) Analisis masalah, RTL, TL, dan
evaluasi TL)

dilakukan pelaporan kepada kegiatan UKM esensial
kepala puskesmas dan dinas Kesehatan Keluarga
kesehatan daerah b) Ada bukti pengiriman
kabupaten/kota sesuai dengan laporan ke Dinkes Kab/kota
prosedur yang telah ditetapkan sesuai prosedur yang telah
(R, D,W) ditetapkan

pelayanan UKM Esensial Gizi kinerja pelayanan UKM
sebagaimana yang diminta esensial Gizi sesuai Pokok
dalam pokok pikiran disertai Pikiran. b)
dengan analisisnya (R,D) Ada dokumen hasil analisis
UKM esensial Gizi
promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial Gizi
mencapai kinerja pelayanan sesuai pokok pikiran
UKM esensial Gizi sebagaimana b) Ada bukti
pokok pikiran, dan tertuang di pelaksanaan upaya promotif
dalam RPK sesuai dengan dan preventif UKM Gizi
kebijakan, prosedur dan sebagaimana pokok pikiran,
kerangka acuan kegiatan yang dan tertuang dalam RPK

terhadap capaian indikator dan kinerja UKM esensial Gizi.
upaya yang telah dilakukan (D,
W)

dan dilakukan tindak lanjut pelaksanaan Tindal klanjut

pelapran kepada kepala kegiatan UKM esensial Gizi
puskesmas dan dinas kesehatan b) Ada bukti
daerah kabupaten/kota sesuai pengiriman laporan ke Dinkes
dengan prosedur yang telah Kab/kota sesuai prosedur yang
ditetapkan (R, D,W) telah ditetapkan

pelayanan UKM esensial kinerja pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian esensial Pencegahan dan
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sesuai
pikiran disertai dengan Pokok Pikiran.
analisisnya (R D) b) Ada dokumen hasil
analisis capaian kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan pengendalian
Penyakit

mencapai kinerja pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
UKM esensial Pencegahan dan Penyakit sesuai pokok pikiran
Pengendalian Penyakit b) Ada
sebagaimana pokok pikiran, dan bukti pelaksanaan upaya
tertuang di dalam RPK sesuai promotif dan preventif UKM
dengan kebijakan, prosedur dan Pencegahan dan pengendalian
kerangka acuan kegiatan yang Penyakit sebagaimana pokok
telah ditetapkan (R, D, W) pikiran, dan tertuang dalam
RPK
upaya yang telah dilakukan (D, Pencegahan dan Pengendalian
W) Penyakit.

dan dilakukan tindak lanjut pelaksanaan Tindak llanjut

pelaporan kepada kepala kegiatan UKM esensial
puskesmas dan dinas kesehatan Pencegahan dan Pengendalian
daerah kabupaten/kota sesuai Penyakit b)
dengan prosedur yang telah Ada bukti pengiriman laporan
ditetapkan (R, D, O,W) ke Dinkes Kab/kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan
Ditetapkan jenis-jenis 10 0 a) Ada SK tentang penetapan

pelayanan UKM Pengembangan jenis-jenis Pelayanan UKM
sesuai dengan hasil analisis Pengembangan sesuai dengan
permasalahan di wilayah kerja hasil analisis permasalahan di
Puskesmas (R, D) wilayah kerja Puskesmas.
b) Ada dokumen analisis
permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas
Tercapaianya indikator kinerja 10 0 a) Ada SK penetapan indikator

pelayanan UKM Pengembangan kiner pelayanan UKM
diserta dengan analisisnya (R, D) Pengembangan.
b) Ada dokumen hasil analisis
capaian indikator pelayanan
UKM Pengembangan.

promotif dan preventif untuk pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan Pengembangan yang telah
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang
ditetapkan dan tertuang didalam RPK.
didalam RPK, sesuai dengan b) Ada bukti pelaksanaan
kebijakan, prosedur, dan upaya promotif dan preventif
kerangka acuankegiatan yang UKM Pengembangan
terhadap capaian indikator dan kinerja UKM Pengembangan
upaya yang telah dilakukan (D,
O,W)
disusun rencana tindak 10 0 Ada dokumen RTL dan bukti

lanjutberdasarkan hasil pelaksanaan Tindak lanjut hasil
pemantauan yang teritegrasi pemantauan dan penilaian
kedalam dokumen perencanaan kinerja (Identifikasi masalah,
(D, W) Analisis masalah, RTL, TL, dan
evaluasi TL)
Dilakukan pencatatan dan 10 0 a) Ada dokumen laporan

pelaporan sesuai dengan kegiatan UKM Pengembangan
prosedur yang ditetapkan b) Ada bukti
(D,W,O) pengiriman laporan ke Dinkes
Kab/kota sesuai prosedur yang
telah ditetapkan
Penanggung jawab UKM 10 0 a) Ada SK, Pedoman, KAK,

menyusun kerangka acuan dan Supervisi.
jadwal supervisi pelaksanaan b) Ada dokumen jadwal
pelayanan UKM supervisi pelaksanaan
Puskesmas (R, D) pelayanan UKM
Kerangka acuan dan jadwal 10 0 Ada dokumen bukti
supervisi pelaksanaan komunikasi KAK dan jadwal
pelayanan UKM Puskesmas supervisi pelaksanaan
diinformasikan kepada pelayanan UKM Puskesmas
koordinator pelayanan dan kepada koordinator dan
pelaksana kegiatan pelaksanankegiatan
UKM (D,W) (DAUN/UANG)
Koordinator pelayanan dan 10 0 Ada dokumen bukti hasil

pelaksana kegiatan UKM analisis mandiri terhadap
Puskesmas melaksnakan analisis proses pelaksanaan kegiatan
mandiri terhadap proses UKM Puskesmas sebelum
pelaksnaan kegiatan UKM supervisi dilakukan oleh
Puskesmas sebelum supervisi Koordinator pelayanan dan
dilakukan (D,W) pelaksana kegiatan,
Kepala Puskesmas dan 10 0 Ada dokumen bukti hasil

Penanggung jawab UKM supervisi oleh Kepala
Puskesmas melakukan supervisi Puskesmas dan Penanggung
sesuai dengan kerangka acuan jawab sesuai dengan KAK
kegiatan supervisi dan jadwal supervisi dan jadwal yang telah
yang disusun (D,W) disusun

Penanggung Jawab UKM supervisi yang disampaikan
Puskesmas menyampaikan hasil oelh Kepala Puskesmas dan
supervisi kepada Koordinator /Penanggung jawab kepada
pelayanan dan pelaksnaan koordinator pelayanan dan
kegiatan (D, W) pelaksana kegiatan.
Koordinator pelayanan dan 10 0 ada dokumen bukti tindak

pelaksana kegiatan UKM lanjut hasil supervisi sesuai
menindaklanjuti hasil supervisi dengan permasalahan yang
dengan tindakan perbaikan ditemukan
sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D,W)
Dilakukan pemantauan 10 0 Ada dokumen bukti hasil

kesesuaian pelaksnaan kegiatan pemantauan dan hasil capaian
terhadap kerangka acuan dan kegiatan pelayanan UKM oleh
jadwal kegiatan pelayanan UKM Kepala Puskesmas pada
(D,W) Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN/UANG)
Dialjukan pembahasan 10 0 Ada dokumen bukti
terhadap hasil pemantauan dan pembahasan terhadap hasil
hasil capaian kegiatan pemantauan dan hasil capaian
pelayanan UKM oleh Kepala kegiatan pelayanan UKM oleh
Puskesmas, Penanggungkawab Kepala Puskesmas,
UKM, koordinator pelayanan Penanggungkawab UKM,
dan pelaksana kegiatan UKM koordinator pelayanan dan
dalam lokakarya mini bulanan pelaksana kegiatan UKM dalam
dan lokakarya mini triwulan lokakarya mini bulanan dan
(D,W) lokakarya mini triwulan
(DAUN/UANG)
Penanggung jawab UKM 10 0 Ada dokumen bukti hasil

Puskesmas, koordinator tindak lanjut perbaikan
pelayanan dan pelaksana berdasarkan hasil
melakukan tindak lanjut pemantauan.
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)

Penanggung Jawab UKM penyesuaian rencana kegiatan
bersama LP dan LS melakukan berdasarkan hasil perbaikan
penyesuaian rencana kegiatan sesuai dengan kebutuhan dan
berdasarkan hasil perbaikan harapan masyarakat.
dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran (D,W)
Penanggung jawab UKM 10 0 Ada dokumen bukti

Puskesmas menginformasikan penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan tentang penyesuaian rencana
kepada koordinator pelayanan kegiatan kepada koordinator
pelaksanaan kegiatan, sasaran pelayanan, pelaksana kegiatan,
kegiatan, lintas program dan sasaran kegiatan, LP, LS
lintas sektor terkait (D,W)
DItetapkan indikator kinerja 10 0 Ada SK tentang penetapan

pelayanan UKM (R) indikator pelayanan UKM
Koordinator pelayanan dan 10 0 Ada dokumen bukti

pelaksana kegiatan UKM pengumpulan data capaian
melakukan mengumpulan data kinerja pelayanan UKM secara
capaian indikator kinerja periodisasi
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan 10 0 Ada dokumen bukti
koordinator pelayanan serta pembahasan hasil analisis
pelaksana kegiatan melakukan capaian kinerja pelayanan
pembahasan terhadap capaian UKM
kinerja bersama lintas program
(D W)
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 Ada dokumen bukti Rencana

dan dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut dan hasil tindak
berdasarkan hasil pembahasan lanjut berdasarkan hasil
capaian kinerja pelayanan UKM pembahasan capaian kinerja
(D,W) pelayanan UKM
Dilakukan pelaporan data 10 0 a) Ada dokumen laporan

capaian kinerja kepada Dinas capaian kinerja pelayanan
Kesehatan Daerah UKM b)
Kabupaten/Kota (D) Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
Ada bukti umpan balik 10 0 Ada dokumen umpan

(feedback) dari Dinas Kesehatan balik(feedback) dari dinas
Daerah /Kota terhadap laporan kesehatan daerah
upaya perbaikan capaian kinerja kabupaten/kota
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
Dilakukan tindak lanjut 10 0 Ada dokumen bukti hasil

terhadap umpan balik dari tindak lanjutterhadap umpan
Dinas Kesehatan balik dari dinas kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
Kepala Puskesmas, Penanggung 10 0 a) Ada SK, Pedoman, KAK

jawab UKM, Koordinator tentang Penilaian Kinerja UKM.
pelayanan dan pelaksana . b) Ada
kegiatan UKM melakukan dokumen bukti hasil
pembahasan penilaian kinerja pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun UKM paling sedikit dua kali
(R, D,W) setahun
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 Ada dokumen Rencana Tindak

terhadap hasil pembahasan Lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pelayanan pembahasan penilaian kinerja
UKM (D,W) pelayanan UKM.
Hasil penilaian kinerja 10 0 a) Ada dokumen laporan

dilaporkan kepada Dinas penilaian kinerja pelayanan
kesehatan daerah UKM b)
Kabupaten/Kota (D) Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
Ada bukti umpan balik 10 0 Ada dokumen bukti umpan
(feedback) dari dinas Kesehatan balik (feedback) penilaian
daerah kabupaten/kota kinerja pelayanan UKM
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) 10 0 Ada dokumen bukti tindak

dari dinas kesehatan daerah lanjut umpan balik(feedback)
kabupaten/kota ditindaklanjuti dari dinkes.
(D)
NILAI 0 940
REKOMENDASI Hasil
Survei
36 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10
dengan kebijakan dan prosedur yang (D).
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
Bahan Medis
37 b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
( R, D, O, W ).
38 c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 10

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan

kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
(Pipit, Erria)
39 d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10

dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )
40 e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10

indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O,
W ).
41 f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W).
42 g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan
formularium. ( D, W ).
0 1) ADA SK Ttg Penetapan Formularium Obat
Puskesmas.
0 1) ADA SK Ttg Penetapan PenanggungJawab

Pelayanan Kefarmasian (mengatur antara lain :
pelayanan farmasi klinik, rekonsiliasi obat, kajian
resep)
2) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Kefarmasian;
Mengatur, a.l. :
- Pengelolaan sediaan farmasi
- Pelayanan Farmasi Klinik
- Rekonsiliasi Obat
3) ADA SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai.
4) ADA Dokumentasi :
- Data Perencanaan Kebutuhan.
- Data Penerimaan/Pengadaan.
- Data Penyimpanan
- Data Pendistribusian
- Data Penggunaan.
- Data Pemusnahan
- Data Sediaan Farmasi dan BMHP.
5)
Observasi Pelayanan Kefarmasian.
6) Wawancara petugasKkefarmasian.
0 1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi Klinik

(termasuk rekonsiliasi obat).
2) ADA SOP
Pelayanan Farmasi Klinik.
3) ADA SOP Rekonsiliasi Obat.
0 1) ADA SOP Kajian Resep dan Pemberian Obat.
5) ADA Buku PIO 2) ADA Dokumen

bukti
6) ADAdilakukan kajian resep.
Data Rekonsiliasi Obat.
7) Observasi proses pelayanan

0 kefarmasian
1) ADA SOP Edukasi Ttg Indikasi dan Cara
8) Wawancara 3)petugas
Observasi proses kajian
kefarmasian.
Penggunaan Obat
resep dan pemberian(Penggunaan
obat Buku PIO).
4)
2) ADA Dokumen
Wawancara petugas kefarmasian.
bukti : Buku PIO.
0 1) ADA SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
Gawat Darurat. .
3) Observasi proses PIO
2) ADA Dokumen bukti : Form/Kartu

Ketersediaan dan Penggunaan Obat Gawat
4) Wawancara petugas kefarmasian.
Darurat..
0 3) Dokumen
1) ADA Observasi Hasil
proses penyediaan
Evaluasi dan
Kesesuaian
penggunaan
Ketersediaanobat
Obatgawat darurat.
Dgn Formularium.
2)
4) Wawancara
ADA petugas
Dokumen Hasil kefarmasian.
Evaluasi Kesesuaian
Peresepant dgn Formularium.
3) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
(jika ada penyimpangan)
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes
BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)
No Bab Standar Kriteria Elemen

Penilaian
1 4 4.1.Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan Penurunan 4.1.1.a

Penurunan Stunting Stunting beserta Pemantauan dan
Evaluasinya sesuai Peraturan
Perundangan
4.1.1.b
4.1.1.c
4.1.1.d
4.1.1.e
4.2. Penurunan jumlah 4.2.1 Puskesmas Melaksanakan 4.2.1.a
Kematian Ibu dan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil,
jumlah Kematian bayi pelayanan kesehatan Ibu Bersalin,
pelayanan Masa Sesudah
Melahirkan, dan pelayanan
kesehatan Bayi Baru Lahir
4.2.1.b
4.2.1.c
4.2.1.d
4.2.1.e
4.2.1.f
4.2.1.g
4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi 4.3.1.a

cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan,
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam
Upaya Peningkatan Capaian
Cakupan dan Mutu Imunisasi
4.3.1.b
4.3.1.c
4.3.1.d
4.3.1.e
4.3.1.f
4.3.1.g
4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan 4.4.1.a

Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada
Orang yang Terduga TBC,
Penegakan Diagnosis, Penetapan
Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TBC , serta Tata Laksana
Kasus yang terdiri dari Pengobatan
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
4.4.1.b
4.4.1.c
4.4.1.d
4.4.1.e
4.4.1.f
4.4.1.g
4.4.1.h
4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan 4.5.1.a

penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Ditindak lanjuti
4.5.1.b
4.5.1.c
4.5.1.d
4.5.1.e
4.5.1.f
4.5.1.g
SKOR Persentase
Uraian Capaian SKOR Capaian
Surveior Maksimal Surveior
Ditetapkannya indikator dan target 10 0
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yg disertai capaian
dan analisisnya (R,D,W)'
Ditetapkan program pencegahan 10 0

dan penurunan stuntiung (R,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0

kegiatan pencegahan dsn
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkann. (R,D,W )
Dilakukan pemantauan, evaluasi 10 0

pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,,W)
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
capaian. Dan analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program penuruan 10 0

kematian bayi (R,W)
Tersedia alat, obat, bahan habis 10 0

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan 10 0

pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dikoordinaaikan dan dilaksan akan 10 0

program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatanyang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor (R,D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, 10 0
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)

Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W,)

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
Ditetapkan program Imunisasi 10 0

(R,,W)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 10 0
dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 10 0

memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan 10 0

mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,W)
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

kinerja penanggulangan
tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya (R,D, W))
Ditetapkan rencana program 10 0

penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di 10 0
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
Tersedia Logistik baik OAT maupun 10 0

non OAT sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus 10 0

tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
(R,D,O,W)
Diikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0

sesuai dengan rencana yang
disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
(D,W,O)
Ditetapkan indikator kinerja 10 0

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian 10 0

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,W))
Kegiatan pengendalian penyakit 10 0

tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan 10 0

dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit 10 0

Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
Dilakukan pemantauan , evaluasi 10 0
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)
NILAI 0 70 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR
a) Ada SK ttg penetapan indicator

dan target kinerja stunting.
b) Ada dokumen capaian dan
analisisnya. c)
Hasil wawancara baik
•Ada SK Penetapan Program

pencegahan dan penurunan Stnting
•a) Ada SK, SOP, KAK

tentang.Koordinasi pelaksanaan
kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting. b)
Ada dokumen bukti koordinasi
pelaksanaan intervensi gizi spesifik
dan sensitive sesuai dg kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
KAK. c) Hasil wawancara :....
•Ada dokumen bukti hasil

pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting.
a) Ada SK, SOP tenntang pencatatan

dan Pelaporan b)Ada
dokumen pencatatan dan laporan
(grafik, jaring laba2, PWS)
c) Ada bukti pengiriman laporan
ke Kepala Puskesmas dan Dinkes.
a) Ada SK ttg Indikator dan target
kinerja penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi. b)
Ada dokumen bukti hasil capaian
dan analisisnya
Ada SK ttg Program penurunan

kematian bayi
a.) Ada SK tentang Ketersediaan

alat, obat, dan prasarana
pendukung, Standar alat
kegawatdaruratun.
b) Ada Daftar inventaris alat, obat
habis pakai dan prasarana
pendukung, standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal.
a) Ada SK, SOP tentang tata laksana

pelayanan Kesehatan masa hamil,
persalinan, sesudah melahirkan.
b)ada bukti hasil
capaian pelayanan kesehatan
bumil dengan 10 T: (K 1-6:) 1 kali
pd Tr 1, 2 kali pada Tr ke 2 dan 3
kali pada Tr 3), Bulin sesuai APN,
dan dg partograph untuk
komplikasi,
PONED sesuai standar: dokter,
bidan, perawat atau dokter plus 2
bidan
a) Ada SK Koordinasi Lintas

program dan lintas sektor program
penurunan jumlah kematian ibu
dan bayi. b)ada bukti hasil
koordinasi LP, LS program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (DAUN)
a) Ada bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
a) Ada dokumen pencatatan dan

laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg

indikator dan target kinerja program
imunisasi. b)
Ada dokumen bukti capaian dan
analisis kinerja imunisasi
•Ada SK, SOP, Pedoman, Program

Imunisasi
•Ada daftar inventaris vaksin dan
logistic sesuai dg kebutuhan
program imunisasi
•Ada dokumen bukti pengelolalan

vaksin: hasil pemantauan, validasi
data sasaran, penilaian mandiri atas
kualitas data, validasi cakupan
imunisasi dan hasil capaian.

penningkatan cakupan imunisasi.
b)ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan imunisasi
(DAUN)

evaluasinya
Dinkes

indikator dan target kinerja
penanggulan TB
b) Ada dokumen bukti capaian
dan analisis kinerja.

PENANGGULANGAN TB
Ada SK Tim TB DOTS yang
terdiri dari dokter, perawat,
analisis lab dan petugas
pencatatan dan pelaporan
a) Ada SK, SOP, tata laksana Obat TB

b) Ada
dokumen daftar inventaris OAT dan
non OAT.
a) Ada SK, SOP tata laksana TB: D/,

pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan TL b) ada
bukti capaian kinerja TB
Ada bukti hasil koordinasi LP, LS

program peningkatan cakupan TB
(DAUN)
Ada dokumen hasil pemantauan dan

evaluasi serta TL. (form Identifikasi,
Analaisis masalah, RTL, Hasil TL,
Evaluasi TL)
Dinkes

indikator kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
b) Ada dokumen bukti
capaian dan analisis kinerja PTM

PTM dan rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM

penningkatan cakupan PTM
b) Ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan PTM (DAUN)
a) Ada SK tentang Tahapan Kegiatan

dan Pemeriksaan PTM di Posbindu.
b) Ada
dokumen bukti tahapan pelaksanaan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu
Ada dokumen tata laksana PTM

secara terpadu: D/, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan TL ,
sesuai dengan panduan klinis dan
algoritma pelayanan PTM
evaluasinya
a) Ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan PTM. b)
Ada dokumen pencatatan dan
c) Ada bukti pengiriman
Dinkes
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a
mutu dilaksanakan menetapkan
secara penanggungjawab mutu, tim
berkesinambungan. mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas.
Peningkatan mutu
dilakukan melalui
upaya
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu,
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b
meminimalkan risiko
bagi pasien,
keluarga,masyarakat
, petugas, dan
lingkungan.
3 5.1.1. c
4 5.1.1. d
5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
6 5.1.2. b
7 5.1.2. c
8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.
9 5.1.3. b
10 5.1.3. c
11 5.1.3. d
12 5.1.3. e
13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a

dicapai dan dipertahankan
14 5.1.4. b
15 5.1.4. c
16 5.1.4. d
17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a

Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b
melakukan
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.
Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.
Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d
penatalaksanaan
risiko, dan
pemantauan dan
review yang
dilakukan serta
pelaporan
manajemen risiko.
21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a

melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
22 5.2.2. b
23 5.2.2. c
24 5.2.2. d
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan
Sasaran benar.
Keselamatan pasien
diterapkan dalam
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas
mengembangkan
dan menerapkan
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.
26 5.3.1. b
27 5.3.2 Proses untuk 5.3.2. a
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
28 5.3.2. b
29 5.3.2. c

meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31 5.3.3. b

memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
33 5.3.4. b
34 5.3.4. c
35 5.3.5 Proses kebersihan 5.3.5. a

tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
36 5.3.5. b
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.
38 5.3.6. b
39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a
insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar
pasien dan masalah, dan penyusunan
pengembangan tindakan korektif sebagai
budaya upaya perbaikan, dan
keselamatan. pencegahan potensi insiden
Puskesmas keselamatan pasien.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
40 5.4.1. b
41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
42 5.4.2. b
43 5.4.2. c
44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a

pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara
pencegahan dan komprehensif untuk
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang
mencegah dan terkait dengan pelayanan
meminimalkan kesehatan.
terjadinya infeksi
terkait dengan
pelayanan
kesehatan.
Pencegahan dan
pengendalian infeksi
yang selanjutnya
disingkat PPI
adalah upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
terjadinya infeksi
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan
masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan.
45 5.5.1. b
46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a

berbagai risiko infeksi dalam
sebagai dasar untuk menyusun
dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
47 5.5.2. b
48 5.5.3 Puskesmas yang 5.5.3. a

mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan
dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko
49 5.5.3. b
50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a

upaya kebersihan tangan
sesuai standar
51 5.5.4. b
52 5.5.4. c
53 5.5.5 Dilakukan upaya 5.5.5. a

pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
54 5.5.5. b
55 5.5.6 Ditetapkan dan 5.5.6. a

dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
56 5.5.6. b
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 10 0
sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu. ( R, W ).
Puskesmas bersama tim mutu 10 0

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Tim Mutu menyusun program peningkatan 10 0
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan 10 0

kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 10 0
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator. ( R )
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 10 0

profil indikator. ( D, W ).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya 10 0

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.
( D, W ).
Dilakukan validasi data terhadap hasil 10 0
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 10 0

dalam pokok pikiran. ( D, W ).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 10 0

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap 10 0

program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala 10 0
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).
Terdapat bukti Puskesmas telah 10 0

mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 ( D, W )
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 10 0

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu. ( D, W ).
Keberhasilan program peningkatan mutu di 10 0
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan program peningkatan 10 0

mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.
( D, W ).
Disusun program manajemen risiko untuk 10 0

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
( R, W ).
Tim Mutu Puskesmas memandu 10 0

penatalaksanaan risiko. ( D, W )
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 10 0
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D,
W ).
Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa 10 0

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi. ( D, W )
Disusun rencana penanganan risiko yang 10 0

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
( D ).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 10 0
terhadap rencana penanganan. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas 10 0

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10 0

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum 10 0
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
( R, D,
O, W ).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila 10 0

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Pemberian perintah secara verbal lewat 10 0
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 10 0

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D,
W, S ).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah 10 0
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
( R, D,
W, S ).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan 10 0

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
Dilakukan pengawasan dan pengendalian 10 0
penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).
Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan 10 0

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan 10 0

medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
( D, O, W ).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10 0
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan ( O, W ).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 10 0

mengacu pada standar WHO ( R ).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 10 0

regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 10 0
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut. ( R, O, W, S ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 10 0

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
( D, W ).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 0
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. ( R, D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10 0

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 10 0
pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan ( D, W ).
Puskesmas membuat sistem untuk 10 0

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 10 0
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ).
Puskesmas menyusun rencana dan 10 0

melaksanakan program PPI yang terdiri atas
( R, D ):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 10 0
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. ( D, W ).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 10 0

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. ( D, W ).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10 0
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
( D,
W ).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 0

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka 10 0
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( D, W ).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 0

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien ( D, W )
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan 10 0

tersedia di tempat pelayanan ( O ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 10 0

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 10 0

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
( D, W ).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 10 0
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).
NILAI SKOR 560 0

PERSENTASI CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1) ADA SK Ttg Penetapan Tim/PJ Mutu Pusk.

Dilengkapi : uraian tugas, tanggungjawab, dan
wewenang masing2.
2)
ADA SK Ttg Penetapan Program (P1-P2-P3)
Peningkatan Mutu Puskesmas, meliputi : PM,
KP, MR, dan PPI.
3) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

a. P2 Program Peningkatan Mutu
b. P3 Program Peningkatan Mutu,
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti melakukan penyusunan
Perencanaan (P) program peningkatan mutu
secara berkesinambungan menggunakan
siklus PDCA/PDSA (Siklus Deming)
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan

komunikasi kpd lintas program dan lintas
sektor ttg Program Peningkatan Mutu.
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb). :

2) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP
1) ADA SK Ttg Penetapan Indikator Mutu
Prioritas(IMP) Puskesmas dan Target
Pencapaian, Tahun ………….....
Meliputi :
A. IMP Mandatory : (INM Puskesmas) :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan,
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien,
3. Kepatuhan Penggunaan APD,
4. Keberhasilan Pengobatan Tb-SO,
5. ANC Bumil Sesuai Standar,
6. Kepuasan Pasien.
B.IMP Non Mandatory : (IMP Tambahan) :
1. ........
2. ... .....
Setiap indikator
dilengkapi dengan Profil/Kamus Indikar
1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengukuran

indikator mutu, berupa :
(Tabel) Nomor – Indikator Mutu

Puskesmas – Target – Hasil – Kesenjangan
(Masalah) – Analisis Penyebab Masalah –
Tindak Lanjut.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Evaluasi
2) Wawancara
terhadap upayaKapeningkatan
Pusk, Tim Mutu
mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan.
2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengumpulan
dan validasi data indikator, berupa Tabel)
Pengumpulan Data dan Validasi Data.:
Data dapat disajikan/ditampilkan dengan
menggunakan metoda statistik :
a. Narasi,
b. Tabel,
c. Diagram (Run chart, Control chart, Bar chart,
Pie chart, Histogram)
2) Observasi proses
pengumpulan dan validasi data.
3) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumentasi :bukti dilakukan analisis
(Tabel) Hasil Validasi data diatas.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim
Mutu
1) ADA SK Ttg Penetapan Program Peningkatan

Mutu.
2) ADA Dokumen bukti

pelaksanaan tindak lanjut (dlm bentuk
Program Peningkatan Mutu).
3)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

thd huruf c)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan pelaporan
indikator mutu kpd Ka Pusk dan Ka DinKes
Kabupaten/Kota. (Penggunaan Aplikasi INM)
2)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Ujicoba

(D) Peningkatan Mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

Evaluasi Hasil Ujicoba (C/S) dan Tindak Lanjut
Thd Hasil Ujicoba (A).
2)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pertemuan
utk komunikasi dan sosialisasi kpd petugas
(stake-holder) ttg hasil perbaikan (DAUN,
UANG, UMPAN, dsb). 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pelaporan

Program Peningkatan Mutu kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota minimal setahun
sekali.
2 ) Wawancara
Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA SK Ttg Penetapan Program Manajemen

Risiko (P1-P2-P3).
1) ADA Dokumen bukti Tim Mutu Puskesmas

memandu penatalaksanaan risiko.
1) ADA Register Risiko (Lengkap KMP, UKM,
dan UKPP), berupa :
(Tabel) : Nomor – Unit/Kegiatan – Risiko –
Penyebab – Probabilitas – Dampak – Tingkat
Risiko – Pencegahan/Mitigasi Risiko –
Penanganan Risiko (Jika Terjadi) – Penanggung
Jawab – Pelaporan.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti Penatalaksanaan Risiko

berupa Strategi Reduksi dan Mitigasi Risiko.
2)
1) ADA Dokumentasi bukti rencana

penanganan risiko diintegrasikan dalam RUK
Puskesmas.
1) ADA Dokumentasi bukti Tim Mutu
Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan.
1) ADA Dokumentasi bukti Pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan FMEA

minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien
3) ADA Dokumentasi identifikasi pasien : di

Rekam Medis ada minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.
4) Observasi proses identifikasi pasien pada

penapisan/skrining, pada saat pendaftaran,
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, imunisasi, dan
pemberian diet.
5) Wawancara petugas PPA.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien

Kondisi Khusus.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien Kondisi Khusus
(misal pasien tak dpt menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dan ada
dua/lebih pasien punya nama sama/mirip).
3) ADA Dokumentasi
identifikasi pasien : di Rekam Medis ada ada
minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.
4) Observasi proses identifikasi

pasien kondisi khusus
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan:
Di Rekam Medis, ada catatan : SBAR dan

TBAK
2) Wawancara
petugas PPA
Di Buku Register Pemeriksaan

Laboratorium, ada catatan TBAK dan kepada
siapa utk pelaporan nilai kritis.
3) Simulasi Pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Komunikasi Efektif
Pada Proses Serah Terima Pasien.
2) ADA SOP Komunikasi Efektif Pada Proses
Serah Terima Pasien.
3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif, di Rekam Medis ada form SBAR yang
baku.
4) Observasi proses
komunikasi antar petugas PPA pada serah
terima pasien.
6} Simulasi proses komunikasi antar PPA pada
serah terima pasien.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Keamanan Obat Yang

Perlu Diwaspadai (High alert).
2) ADA SOP Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High alert).
3) ADA Dokumen
bukti : Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
4) Observasi
penyimpanan/penataan dan pelabelan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
5) Wawancara
petugas Farmasi.
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat
Psikotropika/Narkotika.
2) Observasi penyimpanan Obat

Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Untuk Memastikan

Ketepatan Operasi/Tindakan.
2) ADA SOP Untuk Memastikan Ketepatan
Operasi/ Tindakan.
Memuat langkah2/prosedur :
- Penandaan sisi operasi/tindakan
- Verifikasi : Form Surgical Safety Checklist
- Time-Out : Form Sign In-Time Out-Sign Out.
3) Observasi proses
operasi/tindakan.
4) Wawancara petugas
PPA Operator
1) ADA Dokumen bukti dilakukan verifikasi

sebelum operasi/tindakan medis, meliputi :
persetujuan tindakan medis, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan
diberi label, memastikan obat-obatan, cairan
intravena, serta jika ada ada produk darah yang
diperlukan, peralatan medis atau implan
tersedia dan siap digunakan.
2) Observasi proses verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis.
3) Wawancara
petugas PPA Operator.
1) Observasi proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis.
2)
Wawancara petugas PPA Operator.
1) ADA SK Ttg Penetapan Standar Kebersihan

Tangan (Mengacu pd Standar WHO).
2) ADA SOP Kebersihan Tangan..
1) ADA Dokumen bukti dilakukan kebersihan

tangan : Aplikasi INM
2)
Observasi proses kebersihan tangan.
3) Wawancara petugas Puskesmas.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengurangan Risiko
Pasien Jatuh.
Mengatur penapisan
pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap
2) ADA SOP Penapisan Pasien Dengan Risiko
Jatuh Di Rawat Jalan.
- Formulir Get Up and

Go Test
- Mengajukan 3 Pertanyaan :
.....1 Apakah dlm 6 bln terakhir pernah jatuh ?
.....2 Apakah menggunakan obat yang
mengganggu keseimbangan ?
.....3 Apakah jika berdiri/berjalan
membutuhkan orang lain ?
3) ADA SOP Pengkajian
Risiko Jatuh Di UGD Dan Rawat Inap.
- Dewasa : Formulir Skala Morse

- Anak : Formulir Skala Humpty – Dumpty
4) Observasi proses penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA Dokumentasi : Bukti dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko thd
5) Wawancara
situasi
petugasdan
PPAlokasi yangjalan
di rawat diidentifikasi
dan rawatberisiko
inap.
terjadi pasien jatuh.
2)
Wawancara Ka Pusk,
6) Simulasi proses petugas PPA
penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan IKP.
2) SOP Pelaporan IKP.
Memuat langkah2 :
- Analisis,
- Investigasi,
- Tindak Lanjut thd IKP,
- Cara pelaporan.
3) ADA
Dokumentasi : (Jika terjadi IKP)
Bukti Pelaporan kepada Tim KP Puskesmas.
4) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP),
(jika ada IKP kategori Kuning - Merah)
2) Observasi
proses pelaporan IKP.
3)
Wawancara Tim Keselamatan Pasien
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
survei budaya keselamatan pasien setiap
tahun.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas membuat

sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan.
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA SK Ttg Penetapan Program PPI (P1-P2-

P3) yang meliputi :
(1) implementasi kewaspadaan

isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(3) penyusunan dan penerapan
bundel HAIs.
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans HAIs, dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif.
2) ADA SOP-SOP PPI, antara lain :
-
SOP Kebersihan Tangan.
- SOP Penggunaan APD>
- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.
- SOP Penatalaksanaan Linen.

pelaksanaan PPI, antara lain :
- Aplikasi INM.
- Hasil
Surveilans HAIs.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan :
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.
2) Wawancara Tim PPI,

Petugas Puskesmas.
1) ADA Dokumen bukti dilakukanidentifikasi

dan kajian risiko HAIs, berupa : Register Risiko
HAIs:
2. Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA Dokumen bukti Rencana Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
2) ADA
Dokumen bukti Pelaksanaan Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
3) ADA
Dokumen (Daftar) :
(1) ketersediaan APD,

(2) ketersediaan linen yang benar;
(3) ketersediaan alat medis;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan; dan
(5) pengelolaan limbah
4).
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Penerapan

Kewaspadaan Standar.
2) ADA SOP-SOP Penerapan

Kewaspadaan Standar, antara lain :
- SOP
Kebersihan Tangan.
- SOP Penggunaan APD.
- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.
- SOP Penatalaksanaan Linen.

penerapan Kewaspadaan Standar, a.l. : Aplikasi
INM.
4) Observasi penerapan
Kewaspadaan Standar.
5) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu, Tim PPI
Jika pengelolaan dekontaminasi peralatan/
pengelolaan linen/pengelolaan limbah,
dilaksanakan oleh Pihak Ketiga, maka
1)
ADA Dokumen bukti (dalam PK) bahwa
Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tim Mutu, Tim PPI
1) ADA Dokumen bukti Dilakukan edukasi

kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien .
(DAUN,
UANG, UMPAN, dsb)
Tim Mutu, Tim PPI
Observasi Sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.
Terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik.
2) Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pencegahan dan

Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
2)
ADA SOP Pencegahan dan Pengendalian HAIs
Akibat Transmisi Airborne.
3)
Observasi proses Pencegahan dan
Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
(pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien).
4)
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.
Terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien
2) Wawancara
Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA Dokumen D aftar Kemungkinan dan

Kejadian Outbreak Penyakit Infeksi.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

(Jika terjadi outbreak infeksi) :
1) ADA Dokumen
bukti dilakukan :
(1) Penanggulangan Outbreak.
(2) Evaluasi Penanggulangan Outbreak.
(3) Tindak lanjut thd hasil evaluasi
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP)
0
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0
KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
ELURUH BAB
uncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
0
0
0

Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Fasyank…...............

BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a

1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a

1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a

1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a

1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1.4.8.a

1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a

1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0

Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Apabila ada perubahan kebijakan 10 10 100

Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 0

Kepala Puskesmas menetapkan 10 0

Ditetapkan Kode etik perilaku yang 10 0

Ditetapkan pedoman tata naskah 10 0

Dilakukan pengendalian, penataan, 10 0

Disusun indikator kerja pembinaan 10 0

Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Terdapat informasi pencapaian 10 0

PKM mempunyai prosedur 10 0

Dilaksanakan pelaporan apabila 10 0

Terdapat bukti bahwa pimpinan 10 0

Disusun peta jabatan, uraian 10 0

Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 0

Terdapat bukti Puskesmas 10 0

Tersedia hasil kredensialing yang 10 0

Ada penetapan uraian tugas yang 10 0

Ditetapkan indikator penilaian 10 0

Dilakukan pengumpulan data 10 0

Tersedia informasi mengenai 10 0

Ada dukungan dari manajemen bagi 10 0

Jika ada tenaga yang mengikuti 10 0

Ditetapkan dan tersedia isi 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Kegiatan orientasi dilaksanakan 10 0

Ditetapkan petugas yang 10 0

sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10 0