Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Kode Fasyank…...............
Nama Fasyan…...............
Jenis FasyankPUSKESMAS
BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS
Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

dan kemudahan menyediakan jenis-jenis
akses bagi pelayanan yang ditetapkan
pengguna berdasarkan visi, misi, hasil
layanan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan, hasil
analisis risiko pelayanan, hasil
analisis kinerja, dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. yg dituangkan dalam
perencanaan
1.1.1.b
1.1.1.c
1.1.1.d
1.1.1.e
1,1,1,f
1.1.1.g
1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta aksesthd pelayanan dan
aksesthd penyampaian umpan
balik.
1.1.2.b
1.1.2.c
1.1.2.d
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang , tanggung
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan
1.2.1.b
1.2.1.c
1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen
1.2.2.b
1.2.2.c
1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat. 1.2.3.b
1.2.3.c
1.2.3.d
1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.
1.2.4.b
1.2.4.c
1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a

pelayanan UKM dan UKP
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.
1.2.5.b
1.2.5.c
1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a
Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis,
Manusi jumlah dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan
1.3.1.b
1.3.1.c
1.3.1.d
1.3.1.e
1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a

mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
maupun penilaian kinerja
pegawai.
1.3.2.b
1.3.2.c
1.3.2.d
1.3.2.e
1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.
1.3.3.b
1.3.3.c
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhit
1.3.4.b
1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

alih tugaswajib mengikuti
orientasiagar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadaya.
1.3.5.b
1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

menyelenggarakan pelayanan
keselamatan dan kesehatan
Kerja (K3)
1.3.6.b
1.3.6.c
1.3.6.d
1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a

Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas
Keselamatan dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi manajemen keselanatan
dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3,
manajemn kegaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK
1.4.1.b
1.4.1.c
1.4.1.d
1.4.1.e
1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

dan melaksanakan manajemen
Keselamatan dan Keamanan
1.4.3.b
1.4.3.c
1.4.2.d
1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

Pengelolaan , Penyimpanan dan
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
1.4.3.b
1.4.3.c
1.4.3.d
1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.
1.4.4.b
1.4.4.c
1.4.4.d
1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

memelihara, melaksanakan dan
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi
1.4.5.b
1.4.5.c
1.4.5.d
1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

melaksanakan pengelolaan
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan
berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidak tersediaan
dan kegagalan fungsi alat
kesehatan
1.4.6.b
1.4.6.d

melaksanakan pengelolalan
untuk memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.
1.4.7.b
1.4.7.c

melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas
1.4.8.b
1.4.8.c
1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

melaksanakan Keuangan melaksanakan
manajemen Manajemen Keuangan sesuai
keuangan kepala ketentuan dan peraturan
Puskesmas dan PJ perundang-undangan.
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan 1.5.1.b
peraturan
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

pengendalian dan Pengendalian dan penilaian
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
1.6.1.b
1.6.1.c
1.6.1.d
1.6.1.e
1.6.1.f
1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
1.6.2.b
1.6.2.c
1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a

penanggung jawab melakukan
pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.
1.6.3.b
1.6.3.c
1.6.3.d
1.6.3.e
1.6.3.f
1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota
Puskesmas harus dalam rangka perbaikan kinerja
mendapatkan termasuk peningkatan mutu
pembinaan dan pelayanan di Puskesmas.
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
1.7.1.c
1.7.1.d
1.7.1.e
1.7.1.f
1.7.1.g
1.7.1.h
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10

tata nilai Puskesmas yang 5
menjadi acuan dalam 10
penyelenggaraan Puskesmas TDD
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0

yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan ynag berlaku. (R,
D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 5 10 50
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasilanalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

(RPK) Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
Apabila ada perubahan kebijakan 10 10 100

Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D,
W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 0

dan kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak 10 0
dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

kepatuhan petugas dalam
imlementasi pemenuhan hak dan
kewajinan , dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna . (D, O,W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 0

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yg
didokumentasikansesuai dengan
aturan yg telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W)
Kepala Puskesmas menetapkan 10 0

Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas, sesuai
struktur organisasai yang
ditetapkan.. (R)
Ditetapkan Kode etik perilaku yang 10 0

berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelkasanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya. (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan prosedur 10 0
yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata naskah 10 0

Puskesmas (R)
Ditetapkan kebijakan, 10 0
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini. (R, W)
Dilakukan pengendalian, penataan, 10 0

dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
Disusun indikator kerja pembinaan 10 0

jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)
Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 0

jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program 10 0
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)

terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)
Dilaksanakan pengumpulan, 10 0
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem
Informasi PKM (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik. (D,
W)
Terdapat informasi pencapaian 10 0

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas. (D,O)
PKM mempunyai prosedur 10 0

pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R)
Dilaksanakan pelaporan apabila 10 0

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM
(D.W)
Terdapat bukti bahwa pimpinan 10 0

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan ABK 10 0
sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian 10 0

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan hasil
ABK. (D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 0

kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis ABK, (D, W) .
Terdapat bukti Puskesmas 10 0

mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil
krednsial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W)
Tersedia hasil kredensialing yang 10 0

mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
Ada penetapan uraian tugas yang 10 0

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian 10 0

kinerja pegawai. (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai 10 0
mnimal setahun sekali dan tindak
lanjutnyanuntuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Ditetapkan indikator dan 10 0
mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja pelayanan
puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data 10 0

analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan, (R,
D.W)
Tersedia informasi mengenai 10 0

peluang unt meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (.D)
Ada dukungan dari manajemen bagi 10 0

semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti 10 0

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D.W)
Ditetapkan dan tersedia isi 10 0

dokumen kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)

secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Kegiatan orientasi dilaksanakan 10 0

sesuai kerangka acuan yang
disusun. (R, D, W)
terhadap pelaksanaan orientasi
(D.W)
Ditetapkan petugas yang 10 0

bertanggung jawab terhadap
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3. (R, D, W)
sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10 0

secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas
(R, D, W)
Ada program dan pelaksanaan 10 0

imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (R, D, W)
Apabila ada pegawai yang terpapar 10 0

penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya. (D,
W)
Terdapat petugas yang bertanggung 10 0

jawab dalm MFK serta tersedia
program MFK yg ditetapkan setiap
tahun berdasrkan identifikasi resiko
(R)
Puskesmas menyediakan akses yang 10 0
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W)
Dilakukan identifikasi terhdp area- 10 0

area beresiko (D, W)
Disusun daftar risiko (risk register) 10 0
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D)

per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D)
Dilakukan identifikasi terhadap 10 0

pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara 10 0

berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode 10 0

darurat secara berkala. (D, O,W,S).
Dilakukan pemantauan terhadap 10 0

pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilaksanakan inventaisasi B3 dan 10 0

limbah B3 (D)
Dilaksanakan manajemen B3 dan 10 0
limbah B3 (R,D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan 10 0

undangan. (D, O, W)
Apabila terdapat tumpahan 10 0

dan/atau paparan B3 dan/atau
limbah B3, dilakukan penanganan
awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)
Dilakukan identifikasi risiko 10 0

terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
Dilaksanakannya manajemen 10 0
kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 0

tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D,W)
Dilakukan perbaikan terhadap 10 0

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D)
Dilakukan manajemen pengamanan 10 0

kebakaran (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan 10 0
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api.
(D, O)
Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 0

tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran. (D, W,S)
Ditetapkan kebijakan larangan 10 0

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W)
Dilakukan inventarisasi alat 10 0

kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D)
Dilakukan pemenuhan kompetensi 10 0

bagi staf dalam mengoperasilkan
alat kesehatan tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan 10 0

kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D,O,W)
Dilakukan inventarisasi sistem 10 0

utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan manajemen sistem 10 0

utilitas dan sistem penunjang
lainnya. (R, D)
Sumber air, listrik dan gas medik, 10 0
beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Ada rencana pendidikan 10 0

keselamatan bagi petugas. (R)
Dilaksanakan pemenuhan 10 0
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)

perbaikan pelaksanaan dan
keselamatan bagi petugas, (D,W)
Ditetapkan kebijakan dengan 10 0

prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R)
Dilaksanakan pengelolaan keuangan 10 0

sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
Ditetapkan indikator kinerja 10 0

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, 10 0
pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada
lintas program dan LinSek (R, D, W)
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W)
Dilakukan analisis terhadap hasil 10 0

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas
(D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian 10 0

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian 10 0

dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini bulanan 10 0

dan triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan 10 0
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulannan (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap 10 0
rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)
Kepala Puskesmas membentuk tim 10 0

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit 10 0

internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun.
(R, D, W)
Ada laporan dan umpan balik hasil 10 0

audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D, W)
Tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
(D, W)
Kepala Puskesmas bersama dengan 10 0

Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan 10 0
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D, W)
Terdapat penetapan organisasi 10 0

Puskesmas sesuai dengan
undangan .(R)
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 10 0

menetapkan kebijakan pembinaan
dan jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik. (R, D,
W)
Ada bukti bahwa DinKes Daerah 10 0

Kab/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapada
Puskesmas secara periodik
termasuk jika terdapat pembinaan
teksnis sesuai dengan pedoman
(D,W)
Ada bukti TPCB menyampaikan hasil 10 0

pembinaan termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas
(D.W)
Ada bukti bahwa TPCB melakukan 10 0

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (D.W) )
Ada bukti bahwa TPCB menindak 10 0
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin
dan pertemuan tinjauan
maanjemen Puskesmas yang
menjadi kewewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan
masaalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 10 0

dan memberikan umpan balik
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D.W)
Puskesmas menerima dan 10 0

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W)
NILAI 40 1030 3.883495146

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HSIL SURVEI
Kata kunci:
Tersedia SK Kepala Puskesmas Fakta dan analisis:
tentang visi, misi, tujuan, dan tata a) Sesuai
nilai Puskesmas. dengan Pokok Pikiran.
b)
Dari 10 kegiatan yg ada,
hanya 5 yg sudah ada
KAK. Skore
Capaian:
0: klik dulu 5/10 baru
klik 0 lagi
Kolom I dan J :
tidak perlu diisi
Perbaikan Regulasi:
sampai survei selesai.
•Tersedia SK Kepala Puskesmas

tentang Jenisi-jenis Pelayanan.
•Tersedia
dokumen bukti hasil identifikasi
dan analisis.
Tersedia SK Kepala Lengkapi dengan dokumen

Puskesmas ttg Renstra bukti penyusunan Renstra
dengan LP dan LS
- belum ada dokumen bukti (DAUN/UANG)
penyusunan RENSTRA
dengan LP/LS
•Ada SK Kepala Puskesmas ttg Lengkapi dengan dokumen
penetapan RUK. bukti penyusunan RUK dengan
•Belum ada LP, LS. (DAUN/UANG)
dokumen bukti penyusunan RUK
yg melibatkan LP/LS
a)Sudah ada dokumen RPK.

b) Ada dokumen bukti
penyusunan RPK Tahunan
dengan LP terkait
a). Tersedia RPK Bulanan yang

disusun berdasarkan RPK
Tahunan dan hasil pemantauan
capaian kinerja. b). Ada
dokumen bukti hasil
pemantauan capaian kinerja
bulanan
a)Ada SK Kepala Puskesmas ttg

perubahan perencanaan dan
anggaran
b)Ada dokumen perubahan
Anggaran
Ada SK ttg Hak dan Kewajiban

pasien
Ada hasil sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan (DAUN)
a)Ada dokumen bukti hasil

evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban
b) Ada bukti hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
a) Ada SK tentang memperoleh

Umpan Balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien
dan penanganan keluhan.
b) Ada dokumen hasil evaluasi
dan tindak lanjut kepuasan pasien
Ada SK ttg Penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas
a) Ada SK tentang Kode etik

perilaku untuk seluruh pegawai.
b) Ada bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd pelaksanaannya
a) Ada SK tentang Pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada PJ dan dari PJ
kpd koordinator pelayanan, dan
dari Koordinator pelayanan
kepada pelaksana keg.
b) Ada bukti pendelegasian
wewenang
Ada SK tentang Pedoman tata

naskah
Ada SK, Pedoman/Panduan, SOP,

KAK penyelenggagaran KMP,
UKM, UKP
a) Ada SK tentang pengendalian,

penataan dan distribusi dokumen.
b) Ada bukti hasil pengendalian,
pentaan dan distribusi dokumen.
Ada SK ttg Indikator Kinerja

pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.
Ada dokumen Identifikasi jaringan

dan jejaring Puskesmas.
Ada dokumen bukti rencana dan
hasil pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas sesuai dengan
jadwal
ada dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut capaian indikator
pembinaan
a) Ada SK tentang Pengelolaan

Data dan Informasi
(Pengumpulan, penyimpangan,
analisis data dan pelaporan serta
distribusi informasi )
b) Ada bdokumen
buktinya
Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Sisten Informasi
Puskesmas secara periodik
Ada bukti informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas.
Ada SK, SOP ttg pelaporan dan

penyelesaiain dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM
Ada bukti pelaporan penyelesaian

dilema etik pelayanan UKP dan
UKM
Ada bukti dukungan dari Pimpinan

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penyelesaian
dilema etik
a) Ada SK, SOP, tentang Anaisis
Jabatan dan ABK
b) ada bukti hasil analisis Jabatan
dan ABK
Ada data peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasrkan analisis jabatan dan
hasil ABK
Ada dokumen pemenuhan

kebutuhan tenaga (jenis, jumlah,
komtetensi ) sesuai dengan peta
jabatan
a) Ada bukti pengusulan krednsial

dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial
Dinkes. b) Ada
dokumen bukti tindak lanjut thd
hasil kredensial dan/atau
rekredensial.
Ada dokumen bukti hasil

kredensial: sertifikasi dan lisensi
Ada SK tentang uraian tugas yg

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai.
Ada SK Indikator Penilaian kinerja

pegawai
Ada dokumen bukti hasil Penilaian
kinerja pegawai (SKP) b) Ada bukti
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
perbaikan
Ada SK, SOP, Indikator survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
a) Ada SK, SOP, tentang

Pengumpulan data dan analisis
kepuasan Pegawai.
b)Ada dokumen bukti hasil
pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut upaya perbaikan
Ada dokumen penyampaian

informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga. Puskesmas
Ada SK tentang peningkatan

kompetensi bagi semua tenaga
Puskesmas
a) SK Penerapan hasil peningkatan

kompetensi. b) Ada bukti
evaluasi penerapan hasil
peningkatan kompetensi
a) Ada SK Kelngkapan File

Kepegawaian.
b) Ada bukti SK tentang File
Kepegawaian

dan tindak lanjutterhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
a) Ada SK, SOP, KAK, tentang

Orientasi.
b) Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Orientasi
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut
a) Ada SK Penanggung jawab

program K3. b)
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
K3
a) Ada SK Program Pemeriksaan

kesehatan pegawai b)
Ada hasil pemeriksaan K3 secara
berkala.
a) Ada SK Program dan

pelaksanaan Imunisasi bagi
pegawai sesuai program yang
telah ditetapkan.
b) Ada bukti hasil imunisasi
pegawai

konseling dan tindak lanjutnya
Ada SK tentang Penanggung

jawab Program MFK
Hasil observasi dan wawancara
tersedia akses yg nudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasn khusu: kursi roda,
lantai rata, tempat khusus untuk
penempatan pasien dengan kursi
roda
Ada bukti hasil Identifikasi area-

area berisiko
Ada dokumen bukti daftar risiko
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK

dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK

identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)
a) Ada SK tentang Inspeksi

Fasilitas b)
Ada dokumen bukti hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan
Ada dokumen bukti hasil simulasi

terhadap kode darurat secara
berkala.
Ada bukti hasil pemantauan

terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
Ada dokumen bukti daftar

inventaris B3 dan limbah B3
a) Ada SK tentang manajemen B3
dan limbah B3 . b)
pelaksanaan program B3 dan
limbah B3
a) Ada dokumen bukti pengadaan

IPAL b) Hasil
observasi ada IPAL

penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya,
apabila terdapat tumpahan B3

identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal
Ada dokumen bukti hasil kegiatan

manajemen kedaruratan dan
bencana
a) Ada dokumen bukti hasil

simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun,
b) Ada dokumen
bukti hasil debriefing paska
selesai simulasi.

perbaikan thd manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi

pelaksanaan manajemen
kebakaran
Ada dokumen bukti hasil inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
Ada dokumen bukti hasil simulasi

dan evalusi terhadap manajemen
pengamanan kebakaran
Ada SK tentang larangan merokok

bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area
Puskesmas
Ada dokumen bukti pengisian

ASPAK
Ada pelatihan untuk

meningkatkan kompetensi
petugas dalam meng-operasikan
alat kesehatan tertentu
a) Ada SK tentang pemeliharaan

dan kalibrasi alat kesehartan
secara berkala.
Ada SK tentang Inventarisasi

sistem Utilitas sesuai dengan
ASPAK
a) Ada SK tentang manajemen

sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
b)Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan penunjang lainnya
Ada dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi sistem utilitas listrik,
air, gas medis
Ada SK tentang Pendidikan

keselamatan bagi petugas.
Ada dokumen bukti pendidikan

manajemen dan keselamatan bagi
petugas.

dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan dan keselamatan
bagi petugas.
Ada SK, SOP tentang manajemen

keuangan dan Petugas pengeloa
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab
dan wewnang.
Ada dokumen bukti pengelolaan

keuangan sesuai dengan
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan.
Ada SK tentang indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan.
a) Ada SK, SOP tentang

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas. b)
dokumen bukti hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik c) Ada
dokumen bukti umpan balik
capaian kinerja kepada LP, LS
dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
dan hasil kaji banding.
Ada dokumen bukti analisis hasil

pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas
dan utk perencanaan Puskesmas

pengawasan, pengendalian
sebagai dasar perbaikan dan
penyusunan perencanaan.
a) Ada dokumen bukti laporan

hasil dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
b) Ada
bukti pelaporan PKP ke Dinas
Kesehatan kab/Kota

pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN)

pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulannan
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
Ada SK tentang Tim Audit internal

dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang kjelas.
a) Ada SK , Kerangka acuan

tentang program audit internal
tahunan b)
Ada dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan audit internal
Ada dokumen bukti laporan dan

umpan balik hasil audit internal
kepada kepla Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait.
Ada dokiumen bukti hasil Tindak

lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
Ada dokumen bukti Rencana/KAK

Pertemuan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas bersama
dengan Tim Mutu
a) Ada dokumen bukti
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen b)
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjuti dan evaluasi.
Ada SK organisasi Puskesmas

sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a) Ada SK Pembinaan dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan b)
Ada jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik.

pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan
kapada Puskesmas secara periodik
termasuk pembinaan teksnis
sesuai dengan pedoman

pembinaan, umpan balik
termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan
memberikan umpan balik kepada
Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
Ada bdokumen bukti hasil lanjuti
hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya.
Ada dokumen bukti hasil verifikasi

dan umpan balik pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala.

tindaklanjut umpan balik dari
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
Rekomendasi:
a) Lakukan dan
dokumentasikan;
b)
Susun dan
tetapkan
2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja 2.8.1 Kepala Puskesmas dan 2.8.1.a Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10
Pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penanggung jawab UKM dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Penialian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan Puskesmas melakukan supervisi Puskesmas (R, D)
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. untuk pengawasan pelaksanaan
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian kinerja dilakukan pelayanan UKM Puskesmas
untuk menilai efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan yang dapat dilakukan secara
pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terjadwal atau sewaktu- 2.8.1.b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 10
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, waktu.Mengendalikan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
Pengendalian dan Penilaian kinerja pelauyanan UKM Pelaksanaan Pelayanan UKM koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi Puskesmas secara Periodik UKM (D,W)
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan UKM
2.8.1.c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10
UKM Puskesmas melaksnakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)
2.8.1.d Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D,W)
2.8.1.e Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,
W)
2.8.1.f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10

UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D,W)
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan 2.8.2.a Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan 10

Pemantauan dalam Upaya kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
Pelaksanaan Kegiatan UKM kegiatan pelayanan UKM (D,W)
sesuai dengan Jadwal yang
sudah Disusun agar Dapat
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan 2.8.2.b Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan 10
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulan (D,W)
2.8.2.c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator 10
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
2.8.2.d Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10
bersama LP dan LS melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,W)
2.8.2.e Penanggung jawab UKM Puskesmas 10

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan pelaksanaan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan PJ UKM 2.8.3.a DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10
melakukan Upaya Perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian Kinerja Pelayanan UKM
2.8.3.b Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10

UKM melakukan mengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (R,
D,W)
2.8.3.c Penanggung jawab UKM dan koordinator 10

pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
lintas program (D W)
2.8.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindak 10

lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM (D,W)
2.8.3.e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada 10

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
2.8.3.f Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas 10

Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
2.8.3.g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 10

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10
penyelenggaraan pelayanan Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dilaksanakan secara UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
periodik untuk menunjukkan paling sedikit dua kali setahun (R, D,W)
akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.
2.8.4.b Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 10
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
2.8.4.c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 10

kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
2.8.4.d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas 10

Kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
2.8.4.e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 10

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti (D)
0 a) Ada SK, Pedoman, KAK,
Supervisi.
b) Ada dokumen jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM
0 Ada dokumen bukti

komunikasi KAK dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
kepada koordinator dan
pelaksanankegiatan
(DAUN/UANG)
0 Ada dokumen bukti hasil
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan oleh
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan,
supervisi oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab sesuai dengan KAK
supervisi dan jadwal yang telah
disusun
supervisi yang disampaikan
oelh Kepala Puskesmas dan
/Penanggung jawab kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan.
0 ada dokumen bukti tindak
lanjut hasil supervisi sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan

pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas pada
Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN/UANG)
0 Ada dokumen bukti
pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan
0 Ada dokumen
pelaksana
bukti hasil
tindak lanjut perbaikan dalam
kegiatan UKM
lokakarya mini
berdasarkan bulanan dan
hasil
lokakarya
pemantauan. triwulan
mini
(DAUN/UANG)
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
0 Ada dokumen bukti

penyampaian informasi
tentang penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran kegiatan, LP, LS
0 Ada SK tentang penetapan
indikator pelayanan UKM
0 Ada dokumen bukti

pengumpulan data capaian
kinerja pelayanan UKM secara
periodisasi
0 Ada dokumen bukti

pembahasan hasil analisis
capaian kinerja pelayanan
UKM
0 Ada dokumen bukti Rencana

Tindak lanjut dan hasil tindak
lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM
0 a) Ada dokumen laporan

capaian kinerja pelayanan
UKM b)
Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan
0 Ada dokumen umpan
balik(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota

tindak lanjutterhadap umpan
balik dari dinas kesehatan
0 a) Ada SK, Pedoman, KAK
tentang Penilaian Kinerja UKM.
. b) Ada
dokumen bukti hasil
pembahasan penilaian kinerja
UKM paling sedikit dua kali
setahun
0 Ada dokumen Rencana Tindak
Lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM.
0 a) Ada dokumen laporan

penilaian kinerja pelayanan
UKM b)
Ada bukti pengiriman laporan
ke Dinkes Kab/kota sesuai
0 Ada dokumen bukti umpan
balik (feedback) penilaian
kinerja pelayanan UKM
0 Ada dokumen bukti tindak

lanjut umpan balik(feedback)
dari dinkes.
Kode Fasyankes
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes
BAB 3 : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
No Bab Standar Kriteria
1 Bab 3 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis. 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Penyelenggaraan pelayanan klinis
mulai dari proses penerimaan pasien
2 sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan
sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.
4
5 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan 3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
pemberian asuhan dilaksanakan awal dilakukan secara paripurna dan
secara paripurna. mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
Kajian pasien dilakukan secara paripurna pasien/kelg dan mencegah penularan infeksi.
untuk mendukung rencana dan pelaks
pelayanan oleh petugas kesehatan Asuhan pasien
profesional dan/atau tim kesehatan dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
antarprofesi yang digunakan untuk medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
menyusun keputusan layanan klinis. lain dengan memperhatikan kebutuhan
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien, dan berpedoman pada panduan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai praktik klinis.
dengan rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
9
10
11 3.3. Pelayanan gawat darurat 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat

dilaksanakan dengan segera sebagai darurat disusun berdasar panduan praktik
prioritas pelayanan. klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dgn referensi yg dpt dipertanggungjawabkan.
dilakukan sesuai dgn kebutuhan darurat,
mendesak atau segera.
12
13 3.4. Pelayanan anastesi lokal dan 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
tindakan di Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
sesuai standar. perundang-undangan yang berlaku.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
14
15 3.5. Pelayanan Gizi. 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pelayanan Gizi
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
16
17
18
19
20
21 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
pasien. yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dipandu oleh prosedur yang baku
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
22 dan prosedur yang jelas.
23 3.7. Pelayanan Rujukan. 3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

Pelayanan rujukan dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan mengacu pada
kebijakan dan prosedur. ketentuan peraturan perundang- undangan.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila
pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
24
25
26 3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL
27
28
29 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis. 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Rekam Medis medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kebijakan
dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam
medis yang berisi data dan informasi
asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu
dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
30
31 3.9. Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Laboratorium . medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
Penyelenggaraan pelayanan
32 laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
33
34
35
36 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
Bahan Medis
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
Bahan Medis
37
38
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan

kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
undangan.
39
40
41
42
dan Kefarmasian
SKOR Persentase
Elemen Uraian Capaian SKOR Capaian
Penilaian Surveior Maksimal Surveior
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 10 0
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus ( R ).
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 10

pedoman dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien ( R,
O, W, S )
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 10 0

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap . ( O, W ).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali 10 0

pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap ( D, W ).
a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian 10 0
awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. ( R, D, O, W )
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 10 0

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. ( R, D )
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 10 0

pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian.
( D, W )
d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika 10 0

diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. ( D, W )
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 10 0

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. ( D, O )
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan
tersebut. ( D ).
a Pasien diprioritaskan atas dasar 10 0

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W, S )
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 10 0

FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O ).
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 10 0

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur .
( D, O, W )
b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 10 0
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien ( D )
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 10 0

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. ( R,
D, W ).
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 10 0

yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan. ( R, D, O, W )
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 10 0

sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya
didokumentasikan. ( R, D, O, W )
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi 10 0

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. ( D ).
e Proses kolaboratif digunakan untuk 10 0

merencanakan, memberikan, dan memantau
pelayanan gizi. ( D, W ).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan 10 0
dicatat dalam rekam medisnya. ( D ).
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 10 0

pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. ( R, D ).
b Resume medis diberikan kepada pasien dan 10 0

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan. ( D, O, W ).
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 10 100

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. ( D, W
).
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 0

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan
dapat terjamin. ( D, W )
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai 10 0

dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas. ( D, W ).
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 10 0
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O ).
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab 10 0

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( D, O, W ).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 10 0

dicatat dalam formulir pemantauan.
( D ).
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 10 0
berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan :
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan 10 0
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan
( D, O, W ).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 0

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. ( R ).
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 10 0

sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.
( R, D, W ).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 10 0
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan 10 0

mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan ( R, D, O,
W ).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. ( D, W ).
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10 0

(D).
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10 0
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
( R, D, O, W ).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 10 0

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10 0

dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10 0

indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O,
W ).
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10 0

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan
formularium. ( D, W ).
SKOR CAPAIAN BAB 3 0 410 100

PERSENTASI CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi dan

Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.
2) ADA SOP Identifikasi dan

Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien.
2) ADA Pedoman Pendaftaran Pasien.
3)
ADA SOP Pendaftaran Pasien.
1) Observasi : di tempat strategis tersedia

informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
alur pendaftaran, proses dan 4) Observasi proses
alur pelayanan,
pendaftaran
rujukan, dan pasien dengantempat
ketersediaan menginformasikan
tidur untuk
hak dan kewajiban
Puskesmas serta memperhatikan
rawat inap.
keselamatan pasien.
Observasi media informasi (leaflet,
banner,dsb) ttg hak dan kewajiban pasien.
2) Wawancara
petugas Puskesmas
5) Wawancara petugas
1) ADA dokumen bukti pelaksanaan : formulir
pendaftaran.
Persetujuan Umum (General Consent) yang
6) Simulasi
diminta saat pertama
proses pendaftaran. kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap.
2) Wawancara PPA
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengkajian, Rencana
Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
2) ADA SK Ttg Panduan Praktik Klinis
(internalisasi KMK 62/2015, KMK 1186/ 2022,
danKMK 1936/2022)
3) ADA SOP Pengkajian (Awal & Lanjutan)
4) ADA SOP Skrining Risiko Pasien Jatuh.
5) ADA
Dokumentasi :
Media informasi (leaflet, brosur, spanduk, dsb) ttg
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelimpahan Wewenang

Klinis
2) ADA SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
3) ADA
Dokumentasi :
Formulir Pelimpahan Wewenang Klinis
1) ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis, ada catatan :
Rencana Asuhan, yang dilaksanakan, dimonitor,
dan direvisi sesuai perubahan kebutuhan pasien
2) Wawancara
petugas PPA
Di Rekam Medis, ada catatan :
Pelaksanaan Asuhan, yg sesuai dgn :
- Rencana Asuhan,
- KMK 1186/2022 dan 1936/2022 Ttg PPK Dr,
- KMK 62/2015 Ttg PPK Drg.
2) Wawancara
petugas PPA.
Di Rekam Medis, ada catatan bukti :
dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga.
2) Ada
dokumentasi dilakukan evaluasi thd kegiatan
penyuluhan/pendidikan.
3) Ada dokumentasi dilakukan
tindak lanjut.
1) ADA dokumentasi : Form Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent)
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Gawatdarurat.
2) ADA Panduan Pelayanan Gawatdarurat.

3) ADA SOP Pelayanan Gawat Darurat.
4) ADA Dokumen
bukti pelayanan gawat darurat di Rekam Medis,
sesuai SOP.
5) Observasi perlengkapan pelayanan gawat

darurat dan proses pelayanan gawat darurat (jika
ada).
1) ADA SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
Gawatdarurat. 6) Wawancara petugas UGD.
7) Simulasi pelayanan
gawat darurat. 2) ADA SOP Rujukan
Pasien Gawatdarurat.
3) ADA Dokumen bukti pelayanan

gadar :
di Rekam Medis, ada catatan ttg :
Survei Primer (Stabilisasi/Resusitasi)
- Komunikasi dgn FKRTL,
- Surat Rujukan,
- Resume Klinik,
- Pemantauan Status Fisiologis,
1) ADA Dokumen
- Serahterima bukti
Pasien pelayanan
dgn anestesi
FKRTL (Form SBAR)lokal di
Rekam Medis
4) Observasi perlengkapan pelayanan
2) Observasi
rujukan gawat darurat (ambulans, proses
oksigen, dll)
anestesi lokal.
dan proses rujukan (jika ada)
3) Wawancara PPA
1) ADA Dokumentasi bukti pelayanan anestesi :
Di Rekam Medis Pasien Anestesi Lokal/ Tindakan,
ada catatan ttg :
- Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal.
- Teknik Tindakan/Operasi.
- Hasil Pemantauan Status Fisiologi Pasien (selama
dan pasca).
- Laporan Tindakan/Operasi.
Yang sesuai kebijakan dan prosedur..
1) ADA SK Ttg Kebijakan Terapi Gizi.

2) ADA Pedoman Terapi Gizi.
Sesuai dgn PAGT
3) ADA SOP Penyediaan & Pemberian Makanan
Pasien.
4) ADA
Dokumentasi bukti terapi gizi:
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
S-O-A-P (ADIME) Gizi
5) ADA
Form Pemesanan Makanan
6) Wawancara
1) ADA SK
petugas Ttg Kebijakan Penyiapan dan
PPA/Gizi.
Penyimpanan Makanan.
2) ADA SOP Penyiapan dan

Penyimpanan Makanan.
3) ADA Dokumentasi penyiapan makanan (daftar

1) ADA SK
belanja Ttg Kebijakan
bahan/jenis Distribusi dan Pemberian
makanan).
Makanan.
2) ADA SOP
Distribusi dan Pemberian Makanan.
4) Observasi proses penyiapan dan

penyimpanan makanan.
1) ADA Dokumen bukti: 3) ADA 5)
Wawancara petugas
Di Rekam Medis Gizi.
Pasien Gizi, yg keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien, ada catatan
pemberian edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan/kebersihan makanan
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
Proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau terapi gizi
ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis
Pasien Terapi Gizi ada catatan ttg respons pasien
thd terapi
1) ADA gizi Kebijakan
SK Ttg : Pemulangan dan Tindak
Lanjut.
Mengatur a.l. kriteria pemulangan
2) ADA SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut
3) ADA Dokumen
buktipelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan, ada
catatan : pemulangan/rujukan dan tindak lanjut
sesuai rencana dan kriteria.
1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan,
ada catatan :
a. Pemberian penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
dilakukan.
b. Resume medis.
2) Observasi proses
pemulangan/rujukan.
3) Wawancara
petugas
1) PPA.
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan :
Pemberian informasi oleh petugas kpd
pasien/keluarga tentang rencana rujukan.
Persetujuan pasien/keluarga utk rujukan.
2) ADA Form
Persetujuan Rujukan.
3) Wawancara petugas PPA,
pasien
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Di Rekam Medis Pasien Rujukan ada catatan:
Sebelum pasien dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
a) Stabilisasi pasien,
b) Komunikasi dgn FKRTL.
2)
Wawancara patugas PPA

Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan
SBAR dari petugas pendamping rujukan kpd
petugas.FKRTL penerima pasien rujukan.
2) Wawancara
petugas PPA.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Tindak Lanjut Thd Umpan
Balik Rujukan.
2)
ADA SOP Tindak Lanjut Thd Umpan Balik Rujukan.
3)
Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
ada catatan :
Dilakukan kajian ulang kondisi medis (S-O-A-P)
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL.

Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik, 4)
Observasi proses
ada catatan tindaktindak
: dilakukan lanjut lanjut
thd umpan
thd balik
rujukan
rekomendasi umpan balik dari FKRTL.
2) Observasi proses tindak lanjut thd

umpan balik rujukan.
Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
Ada Form Hasil Pemantauan Proses Rujukan Balik.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan RM.

2) ADA SK Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan RM
3) ADA SK Penetapan Petugas Yang Berhak Akses
Terhadap RM
4) ADA SOP Distribusi RM.
5) ADA SOP Peminjaman RM.

6) ADA SOP Penyimpanan RM.
7) ADA SOP Pemusnahan RM.
8) ADA Surat Izin Peminjaman Berkas

RM.
9)
Penyelenggaraan RM dari (1) sampai (10 ),
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.
10) Observasi proses penyelenggaraan RM.
11)
Wawancara petugas PJ RM, PPA, dll
Semua Rekam Medis diisi secara lengkap dgn
tulisan yang terbaca, dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan PPA. jika ada kesalahan dlm
melakukan pencatatan RM, dilakukan koreksi
sesuai peraturan per-UU.
2) Observasi proses
penyelenggaraan RM.
RM. PPA, dll
1) ADA SK Ttg Penetapan Jenis2 Pemeriksaan

Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Reagensia

Esensial dan Bahan Medis Habis Pakai Di
Laboratorium.
2) ADA SOP
Penyimpanan dan Penggunaan Reagensia Esensial
dan BMHP.
3) ADA SK
Penetapan Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium.
4) ADA Daftar Ketersediaan dan

Kebutuhan Reagensia Esensial dan BMHP.
5) ADA
Pelabelan.
6) ADA
Proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
7) Wawancara petugas laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
2) ADA SK Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium.
3) ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Darah
( Vena dan Kapiler).
4) ADA SOP Pemeriksaan

Spesimen Urine.
5) ADA SOP
Pemeriksaan Spesimen Sputum.
6)
ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Faeces.
7) ADA SOP Pemeriksaan Laboratorium

Risiko Tinggi.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemantapan Mutu8) ADA
SOP Pemeriksaan
Internal (PMI) danLaboratorium DiluarEksternal
Pemantapan Mutu Jam Kerja
(PME).
9)SOP
2) ADA ADAPMI
SOPdan
Pemeriksaan
PME.
Laboratorium Rujukan.
10) ADA SOP

Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan : Hasil
Evaluasi thd waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
11) Dokumen
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :PMI
3)ADA
2) ADA Dokumen buktiTindak
Hasil pelaksanaan
Lanjut Hasil
Thd Hasil
a) Form
dan PME.Permintaan Pemeriks Laboratorium
Evaluasi (jika adaPemeriks
b) Buku Register penyimpangan)
Laboratorium
4) Observasi proses PMI dan PME.
1) ADA SK Ttg Penetapan Formularium Obat
Puskesmas. 5) Wawancara
12) Observasi
petugas proses pelayanan laboratorium,
laboratorium.
ruangan, perlengkapan, dll.
13)
Wawancara petugas laboratorium.
1) ADA SK Ttg Penetapan PenanggungJawab
Pelayanan Kefarmasian (mengatur antara lain :
pelayanan farmasi klinik, rekonsiliasi obat, kajian
resep)
2) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Kefarmasian;
Mengatur, a.l. :
- Pengelolaan sediaan farmasi
- Pelayanan Farmasi Klinik
- Rekonsiliasi Obat
3) ADA SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai.
- Data Perencanaan Kebutuhan.
- Data Penerimaan/Pengadaan.
- Data Penyimpanan
- Data Pendistribusian
- Data Penggunaan.
- Data Pemusnahan
- Data Sediaan Farmasi dan BMHP.
5)
Observasi Pelayanan Kefarmasian.
6) Wawancara petugasKkefarmasian.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi Klinik

(termasuk rekonsiliasi obat).
2) ADA SOP
Pelayanan Farmasi Klinik.
3) ADA SOP Rekonsiliasi Obat.
1) ADA SOP Kajian Resep dan Pemberian Obat.
5) ADA Buku PIO 2) ADA Dokumen

bukti
6) ADAdilakukan kajian resep.
Data Rekonsiliasi Obat.
7) Observasi proses pelayanan
kefarmasian
1) ADA SOP Edukasi Ttg Indikasi dan Cara
8)Obat
Wawancara 3)petugas
Observasi proses kajian
kefarmasian.
Penggunaan (Penggunaan
resep dan pemberian obat Buku PIO).
4)
2) ADA Dokumen
Wawancara petugas kefarmasian.
bukti : Buku PIO.
1) ADA SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
Gawat Darurat. .
3) Observasi proses PIO
2) ADA Dokumen bukti : Form/Kartu

Ketersediaan dan Penggunaan Obat Gawat
4) Wawancara petugas kefarmasian.
Darurat..
3) Observasi proses penyediaan dan

penggunaan obat gawat darurat.
4) Wawancara petugas kefarmasian.

1) ADA Dokumen Hasil Evaluasi Kesesuaian
Ketersediaan Obat Dgn Formularium.
2)
ADA Dokumen Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepant dgn Formularium.
3) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
(jika ada penyimpangan)
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes
BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)
SKOR Persentase
No Bab Standar Kriteria Elemen Uraian Capaian SKOR Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR
Penilaian Surveior Maksimal Surveior
1 4 4.1.Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan Penurunan 4.1.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK ttg penetapan indicator
Penurunan Stunting Stunting beserta Pemantauan dan kinerja stunting dalam rangka dan target kinerja stunting.
Evaluasinya sesuai Peraturan mendukung program pencegahan b) Ada dokumen capaian dan
Perundangan dan penurunan, yg disertai capaian analisisnya. c)
dan analisisnya (R,D,W)' Hasil wawancara baik
4.1.1.b Ditetapkan program pencegahan 10 0 •Ada SK Penetapan Program

dan penurunan stuntiung (R,W) pencegahan dan penurunan Stnting
4.1.1.c Dikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0 •a) Ada SK, SOP, KAK

kegiatan pencegahan dsn tentang.Koordinasi pelaksanaan
penurunan stunting dalam bentuk kegiatan pencegahan dan
intervensi gizi spesifik dan sensitif penurunan stunting. b)
sesuai dengan kebijakan, prosedur, Ada dokumen bukti koordinasi
dan kerangka acuan yang telah pelaksanaan intervensi gizi spesifik
ditetapkann. (R,D,W ) dan sensitive sesuai dg kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
KAK. c) Hasil wawancara :....
4.1.1.d Dilakukan pemantauan, evaluasi 10 0 •Ada dokumen bukti hasil

dan tindak lanjut terhadap pemantauan, evaluasi dan tindak
pelaksanaan program pencegahan lanjut thd pelaksanaan program
dan penurunan stunting (D,W) pencegahan dan penurunan
stunting.
4.1.1.e Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada SK, SOP tenntang pencatatan

dilakukan pelaporan kepada Kepala dan Pelaporan b)Ada
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota dokumen pencatatan dan laporan
sesuai dengan prosedur yang telah (grafik, jaring laba2, PWS)
ditetapkan (R,D,,W) c) Ada bukti pengiriman laporan
ke Kepala Puskesmas dan Dinkes.
4.2. Penurunan jumlah 4.2.1 Puskesmas Melaksanakan 4.2.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK ttg Indikator dan target
Kematian Ibu dan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, kinerja dalam rangka penurunan kinerja penurunan jumlah
jumlah Kematian bayi pelayanan kesehatan Ibu Bersalin, jumlah kematian ibu dan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
pelayanan Masa Sesudah kematian bayi yang disertai bayi. b)
Melahirkan, dan pelayanan capaian. Dan analisisnya (R,D, W) Ada dokumen bukti hasil capaian
kesehatan Bayi Baru Lahir dan analisisnya
4.2.1.b Ditetapkan program penuruan 10 0 Ada SK ttg Program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R,W) kematian bayi
4.2.1.c Tersedia alat, obat, bahan habis 10 0 a.) Ada SK tentang Ketersediaan
pakai dan prasarana pendukung alat, obat, dan prasarana
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung, Standar alat
baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratun.
kegawatdaruratn maternal dan b) Ada Daftar inventaris alat, obat
neonatal sesuai dengan standar dan habis pakai dan prasarana
dikelola sesuai dengan prosedur pendukung, standar alat
(R,D,O,W) kegawatdaruratan maternal dan
neonatal.
4.2.1.d Dilakukan pelayanan kesehatan 10 0 a) Ada SK, SOP tentang tata laksana
pada masa hamil, masa persalinan, pelayanan Kesehatan masa hamil,
masa sesudah melahirkan dan pada persalinan, sesudah melahirkan.
bayi baru lahir sesuai dengan b)ada bukti hasil
prosedur yang ditetapkan, capaian pelayanan kesehatan
kewajiban penggunaan partograph bumil dengan 10 T: (K 1-6:) 1 kali
pada saat pertolongan persalinan pd Tr 1, 2 kali pada Tr ke 2 dan 3
dan upaya stabilisasi pra rujukan kali pada Tr 3), Bulin sesuai APN,
pada kasus komplikasi termasuk dan dg partograph untuk
pelayanan pada Puskesmas mampu komplikasi,
PONED sesuai dengan kebijakan, PONED sesuai standar: dokter,
pedoman, /panduan prosedur dan bidan, perawat atau dokter plus 2
kerangka acuan yang telah bidan
ditetapkan (R,D,W)
4.2.1.e Dikoordinaaikan dan dilaksan akan 10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas

program penurunan jumlah program dan lintas sektor program
kematian ibu dan jumlah kematian penurunan jumlah kematian ibu
bayi sesuai dengan regulasi dan dan bayi. b)ada bukti hasil
rencana kegiatanyang disusun koordinasi LP, LS program
bersama lintas program dan lintas penurunan jumlah kematian ibu
sektor (R,D, W) dan jumlah kematian bayi (DAUN)
4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 10 0 a) Ada bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan evaluasi (DAUN)
pelaksanaan program penurunan b) Ada bukti hasil pemantauan dan
jumlah kematian ibu, dan jumlah evaluasinya
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)
4.2.1.g Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada Kepala laporan (grafik, jaring laba2)
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota b) Ada bukti pengiriman
sesuai dengan prosedur yang telah laporan ke Kepala Puskesmas dan
ditetapkan (R,D,W,) Dinkes
4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi 4.3.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan, kinerja program imunisasi yang indikator dan target kinerja program
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam disertai capaian dan analisisnya imunisasi. b)
Upaya Peningkatan Capaian (R,D, W) Ada dokumen bukti capaian dan
Cakupan dan Mutu Imunisasi analisis kinerja imunisasi
4.3.1.b Ditetapkan program Imunisasi 10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program

(R,,W) Imunisasi
4.3.1.c Tersedia vaksin dan logistik sesuai 10 0 •Ada daftar inventaris vaksin dan
dengan kebutuhan program logistic sesuai dg kebutuhan
imunisasi (R, D,O,W) program imunisasi
4.3.1.d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 10 0 •Ada dokumen bukti pengelolalan
memastikan rantai vaksin dikelola vaksin: hasil pemantauan, validasi
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) data sasaran, penilaian mandiri atas
kualitas data, validasi cakupan
imunisasi dan hasil capaian.
4.3.1.e Kegiatan Peningkatan cakupan dan 10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas

mutu imunisasi dikoordinasikan dan program dan lintas sektor program
dilaksanakan sesuai dengan penningkatan cakupan imunisasi.
rencana dan prosedur yang telah b)ada bukti
ditetapkan bersama lintas program hasil koordinasi LP, LS program
dan lintas sektor sesuai dengan peningkatan cakupan imunisasi
kebijakan, pedoman/panduan dan (DAUN)
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
4.3.1.f Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0 a) Ada bukti pelaksanaan
serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi (DAUN)
program imunisasi (D,W) b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
4.3.1.g Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada Kepala laporan (grafik, jaring laba2)
Puskesmas dan Dinas Kesehatan b) Ada bukti pengiriman
Daerah Kab/Kota sesuai dengan laporan ke Kepala Puskesmas dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, Dinkes
D,W,)
4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan 4.4.1.a Ditetapkannya indikator dan target 10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai kinerja penanggulangan indikator dan target kinerja
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada tuberculosis yang disertai capaian penanggulan TB
Orang yang Terduga TBC, dan analisisnya (R,D, W)) b) Ada dokumen bukti capaian
Penegakan Diagnosis, Penetapan dan analisis kinerja.
Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TBC , serta Tata Laksana
Kasus yang terdiri dari Pengobatan
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
4.4.1.b Ditetapkan rencana program 10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program

penanggulangan tuberculosis (R) PENANGGULANGAN TB
4.4.1.c Ditetapkan tim TB DOTS di 10 0 Ada SK Tim TB DOTS yang
Puskesmas yang terdiri dari dokter, terdiri dari dokter, perawat,
perawat, analisis laboratorium dan analisis lab dan petugas
petugas pencatatan pelaporan pencatatan dan pelaporan
terlatih (R)
4.4.1.d Tersedia Logistik baik OAT maupun 10 0 a) Ada SK, SOP, tata laksana Obat TB
non OAT sesuai dengan kebutuhan b) Ada
program serta dikelola sesuai dokumen daftar inventaris OAT dan
dengan prosedur (R,D,O,W) non OAT.
4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus 10 0 a) Ada SK, SOP tata laksana TB: D/,
tuberculosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan TL b) ada
dan tindak lanjut sesuai dengan bukti capaian kinerja TB
kebijakan, pedoman/panduan dan
(R,D,O,W)
4.4.1.f Diikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0 Ada bukti hasil koordinasi LP, LS
sesuai dengan rencana yang program peningkatan cakupan TB
disusun bersma lintas program dan (DAUN)
lintas sektor (D,W)
4.4.1.g Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0 Ada dokumen hasil pemantauan dan
serta tindak lanjut upaya perbaikan evaluasi serta TL. (form Identifikasi,
program penanggulangan Analaisis masalah, RTL, Hasil TL,
tuberculosis (D,W) Evaluasi TL)
4.4.1.h Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada dokumen pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala laporan (grafik, jaring laba2)
puskesmas, dinas kesehatan daerah b) Ada bukti pengiriman
kabupaten/kota sesuai dengan laporan ke Kepala Puskesmas dan
prosedur yang telah ditetapkan Dinkes
(D,W,O)
4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan 4.5.1.a Ditetapkan indikator kinerja 10 0 a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak Pengendalian Penyakit Tidak indikator kinerja Pengendalian
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya Menular yang disertai capaian dan Penyakit Tidak Menular
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan, analisisnya (R,D, W) b) Ada dokumen bukti
Dipantau dan Ditindak lanjuti capaian dan analisis kinerja PTM
4.5.1.b Ditetapkan program pengendalian 10 0 •Ada SK, SOP, Pedoman, Program

Penyakit Tidak Menular termasuk PTM dan rencana peningkatan
rencana peningkatan kapasitas kapasitas tenaga terkait P2PTM
tenaga terkait P2PTM (R,W))
4.5.1.c Kegiatan pengendalian penyakit 10 0 a) Ada SK Koordinasi Lintas

tidak menula dikoordinasikan dan program dan lintas sektor program
dilaksanakan sesuai dengan penningkatan cakupan PTM
rencana yang telah disusun b) Ada bukti
bersama Lintas Program dan Lintas hasil koordinasi LP, LS program
Sektor sesuai dengan kebijakan, peningkatan cakupan PTM (DAUN)
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
4.5.1.d Diselenggarakan tahapan kegiatan 10 0 a) Ada SK tentang Tahapan Kegiatan

dan pemeriksaan PTM di Posbindu dan Pemeriksaan PTM di Posbindu.
sesuai dengan ketentuan yang b) Ada
berlaku (R,D,OW) dokumen bukti tahapan pelaksanaan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu
4.5.1.e Dilakukan tata laksana Penyakit 10 0 Ada dokumen tata laksana PTM
Tidak Menular secara terpadu mulai secara terpadu: D/, pengobatan,
dari diagnosis, pengobatan , pemantauan, evaluasi dan TL ,
pemantauan dan evaluasi dan sesuai dengan panduan klinis dan
tindak lanjut sesuai dengan algoritma pelayanan PTM
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
4.5.1.f Dilakukan pemantauan , evaluasi 10 0 a) Ada bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan evaluasi (DAUN)
pelaksanaan program pengendalian b) Ada bukti hasil pemantauan dan
penyakit tidak menular (D,W) evaluasinya
4.5.1.g Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 a) Ada SK tentang Pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan PTM. b)
puskesmas dan dinas kesehatan Ada dokumen pencatatan dan
daerah Kab/Kota sesuai dengan laporan (grafik, jaring laba2)
prosedur yang telah ditetapkan (R, c) Ada bukti pengiriman
D,W,) laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
NILAI 0 70 0
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a
mutu dilaksanakan menetapkan
secara penanggungjawab mutu, tim
berkesinambungan. mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas.
Peningkatan mutu
dilakukan melalui
upaya
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu,
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b
meminimalkan risiko
bagi pasien,
keluarga,masyarakat
, petugas, dan
lingkungan.
3 5.1.1. c
4 5.1.1. d
5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
6 5.1.2. b
7 5.1.2. c
8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.
9 5.1.3. b
10 5.1.3. c
11 5.1.3. d
12 5.1.3. e
13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a

dicapai dan dipertahankan
14 5.1.4. b
15 5.1.4. c
16 5.1.4. d
17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a

Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b
melakukan
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.
Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.
Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d
penatalaksanaan
risiko, dan
pemantauan dan
review yang
dilakukan serta
pelaporan
manajemen risiko.
21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a

melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
22 5.2.2. b
23 5.2.2. c
24 5.2.2. d
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan
Sasaran benar.
Keselamatan pasien
diterapkan dalam
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas
mengembangkan
dan menerapkan
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.
26 5.3.1. b
27 5.3.2 Proses untuk 5.3.2. a
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
28 5.3.2. b
29 5.3.2. c

meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31 5.3.3. b

memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
33 5.3.4. b
34 5.3.4. c
35 5.3.5 Proses kebersihan 5.3.5. a

tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
36 5.3.5. b
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.
38 5.3.6. b
39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a
insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar
pasien dan masalah, dan penyusunan
pengembangan tindakan korektif sebagai
budaya upaya perbaikan, dan
keselamatan. pencegahan potensi insiden
Puskesmas keselamatan pasien.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
40 5.4.1. b
41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
42 5.4.2. b
43 5.4.2. c
44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a

pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara
pencegahan dan komprehensif untuk
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang
mencegah dan terkait dengan pelayanan
meminimalkan kesehatan.
terjadinya infeksi
terkait dengan
pelayanan
kesehatan.
Pencegahan dan
pengendalian infeksi
yang selanjutnya
disingkat PPI
adalah upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
terjadinya infeksi
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan
masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan.
45 5.5.1. b
46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a

berbagai risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun
dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
47 5.5.2. b
48 5.5.3 Puskesmas yang 5.5.3. a

mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan
dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko
49 5.5.3. b
50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a

upaya kebersihan tangan
sesuai standar
51 5.5.4. b
52 5.5.4. c
53 5.5.5 Dilakukan upaya 5.5.5. a

pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
54 5.5.5. b
55 5.5.6 Ditetapkan dan 5.5.6. a

dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
56 5.5.6. b
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 10 0
sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu. ( R, W ).
Puskesmas bersama tim mutu 10 0

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Tim Mutu menyusun program peningkatan 10 0
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan 10 0

kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 10 0
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator. ( R )
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 10 0

profil indikator. ( D, W ).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya 10 0

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.
( D, W ).
Dilakukan validasi data terhadap hasil 10 0
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 10 0

dalam pokok pikiran. ( D, W ).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 10 0

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap 10 0

program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala 10 0
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).
Terdapat bukti Puskesmas telah 10 0

mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 ( D, W )
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 10 0

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu. ( D, W ).
Keberhasilan program peningkatan mutu di 10 0
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan program peningkatan 10 0

mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.
( D, W ).
Disusun program manajemen risiko untuk 10 0

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
( R, W ).
Tim Mutu Puskesmas memandu 10 0

penatalaksanaan risiko. ( D, W )
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 10 0
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D,
W ).
Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa 10 0

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi. ( D, W )
Disusun rencana penanganan risiko yang 10 0

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
( D ).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 10 0
terhadap rencana penanganan. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas 10 0

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10 0

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum 10 0
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
( R, D,
O, W ).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila 10 0

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Pemberian perintah secara verbal lewat 10 0
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 10 0

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D,
W, S ).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah 10 0
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
( R, D,
W, S ).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan 10 0

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
Dilakukan pengawasan dan pengendalian 10 0
penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).
Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan 10 0

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan 10 0

medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
( D, O, W ).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10 0
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan ( O, W ).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 10 0

mengacu pada standar WHO ( R ).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 10 0

regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 10 0
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut. ( R, O, W, S ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 10 0

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
( D, W ).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 0
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. ( R, D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10 0

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 10 0
pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan ( D, W ).
Puskesmas membuat sistem untuk 10 0

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 10 0
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ).
Puskesmas menyusun rencana dan 10 0

melaksanakan program PPI yang terdiri atas
( R, D ):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 10 0
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. ( D, W ).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 10 0

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. ( D, W ).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10 0
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
( D,
W ).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 0

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka 10 0
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( D, W ).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 0

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien ( D, W )
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan 10 0

tersedia di tempat pelayanan ( O ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 10 0

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 10 0

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
( D, W ).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 10 0
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).
NILAI SKOR 560 0

PERSENTASI CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1) ADA SK Ttg Penetapan Tim/PJ Mutu Pusk.

Dilengkapi : uraian tugas, tanggungjawab, dan
wewenang masing2.
2)
ADA SK Ttg Penetapan Program (P1-P2-P3)
Peningkatan Mutu Puskesmas, meliputi : PM,
KP, MR, dan PPI.
3) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP

a. P2 Program Peningkatan Mutu
b. P3 Program Peningkatan Mutu,
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti melakukan penyusunan
Perencanaan (P) program peningkatan mutu
secara berkesinambungan menggunakan
siklus PDCA/PDSA (Siklus Deming)
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan

komunikasi kpd lintas program dan lintas
sektor ttg Program Peningkatan Mutu.
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb). :

2) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP
1) ADA SK Ttg Penetapan Indikator Mutu
Prioritas(IMP) Puskesmas dan Target
Pencapaian, Tahun ………….....
Meliputi :
A. IMP Mandatory : (INM Puskesmas) :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan,
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien,
3. Kepatuhan Penggunaan APD,
4. Keberhasilan Pengobatan Tb-SO,
5. ANC Bumil Sesuai Standar,
6. Kepuasan Pasien.
B.IMP Non Mandatory : (IMP Tambahan) :
1. ........
2. ... .....
Setiap indikator
dilengkapi dengan Profil/Kamus Indikar
1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengukuran

indikator mutu, berupa :
(Tabel) Nomor – Indikator Mutu

Puskesmas – Target – Hasil – Kesenjangan
(Masalah) – Analisis Penyebab Masalah –
Tindak Lanjut.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Evaluasi
2) Wawancara
terhadap upayaKapeningkatan
Pusk, Tim Mutu
mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan.
2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengumpulan
dan validasi data indikator, berupa Tabel)
Pengumpulan Data dan Validasi Data.:
Data dapat disajikan/ditampilkan dengan
menggunakan metoda statistik :
a. Narasi,
b. Tabel,
c. Diagram (Run chart, Control chart, Bar chart,
Pie chart, Histogram)
2) Observasi proses
pengumpulan dan validasi data.
3) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumentasi :bukti dilakukan analisis
(Tabel) Hasil Validasi data diatas.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim
Mutu
1) ADA SK Ttg Penetapan Program Peningkatan

Mutu.
2) ADA Dokumen bukti

pelaksanaan tindak lanjut (dlm bentuk
Program Peningkatan Mutu).
3)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

thd huruf c)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan pelaporan
indikator mutu kpd Ka Pusk dan Ka DinKes
Kabupaten/Kota. (Penggunaan Aplikasi INM)
2)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Ujicoba

(D) Peningkatan Mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

Evaluasi Hasil Ujicoba (C/S) dan Tindak Lanjut
Thd Hasil Ujicoba (A).
2)
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pertemuan
utk komunikasi dan sosialisasi kpd petugas
(stake-holder) ttg hasil perbaikan (DAUN,
UANG, UMPAN, dsb). 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pelaporan

Program Peningkatan Mutu kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota minimal setahun
sekali.
2 ) Wawancara
Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA SK Ttg Penetapan Program Manajemen

Risiko (P1-P2-P3).
1) ADA Dokumen bukti Tim Mutu Puskesmas

memandu penatalaksanaan risiko.
1) ADA Register Risiko (Lengkap KMP, UKM,
dan UKPP), berupa :
(Tabel) : Nomor – Unit/Kegiatan – Risiko –
Penyebab – Probabilitas – Dampak – Tingkat
Risiko – Pencegahan/Mitigasi Risiko –
Penanganan Risiko (Jika Terjadi) – Penanggung
Jawab – Pelaporan.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu
1) ADA Dokumen bukti Penatalaksanaan Risiko

berupa Strategi Reduksi dan Mitigasi Risiko.
2)
1) ADA Dokumentasi bukti rencana

penanganan risiko diintegrasikan dalam RUK
Puskesmas.
1) ADA Dokumentasi bukti Tim Mutu
Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan.
1) ADA Dokumentasi bukti Pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan FMEA

minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien
3) ADA Dokumentasi identifikasi pasien : di

Rekam Medis ada minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.
4) Observasi proses identifikasi pasien pada

penapisan/skrining, pada saat pendaftaran,
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, imunisasi, dan
pemberian diet.
5) Wawancara petugas PPA.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien

Kondisi Khusus.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien Kondisi Khusus
(misal pasien tak dpt menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dan ada
dua/lebih pasien punya nama sama/mirip).
3) ADA Dokumentasi
identifikasi pasien : di Rekam Medis ada ada
minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.
4) Observasi proses identifikasi

pasien kondisi khusus
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan:
Di Rekam Medis, ada catatan : SBAR dan

TBAK
2) Wawancara
petugas PPA
Di Buku Register Pemeriksaan

Laboratorium, ada catatan TBAK dan kepada
siapa utk pelaporan nilai kritis.
3) Simulasi Pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Komunikasi Efektif
Pada Proses Serah Terima Pasien.
2) ADA SOP Komunikasi Efektif Pada Proses
Serah Terima Pasien.
3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif, di Rekam Medis ada form SBAR yang
baku.
4) Observasi proses
komunikasi antar petugas PPA pada serah
terima pasien.
6} Simulasi proses komunikasi antar PPA pada
serah terima pasien.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Keamanan Obat Yang

Perlu Diwaspadai (High alert).
2) ADA SOP Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High alert).
3) ADA Dokumen
bukti : Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
4) Observasi
penyimpanan/penataan dan pelabelan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
5) Wawancara
petugas Farmasi.
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat
Psikotropika/Narkotika.
2) Observasi penyimpanan Obat

Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Untuk Memastikan

Ketepatan Operasi/Tindakan.
2) ADA SOP Untuk Memastikan Ketepatan
Operasi/ Tindakan.
Memuat langkah2/prosedur :
- Penandaan sisi operasi/tindakan
- Verifikasi : Form Surgical Safety Checklist
- Time-Out : Form Sign In-Time Out-Sign Out.
3) Observasi proses
operasi/tindakan.
PPA Operator
1) ADA Dokumen bukti dilakukan verifikasi

sebelum operasi/tindakan medis, meliputi :
persetujuan tindakan medis, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan
diberi label, memastikan obat-obatan, cairan
intravena, serta jika ada ada produk darah yang
diperlukan, peralatan medis atau implan
tersedia dan siap digunakan.
2) Observasi proses verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis.
3) Wawancara
petugas PPA Operator.
1) Observasi proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis.
2)
Wawancara petugas PPA Operator.
1) ADA SK Ttg Penetapan Standar Kebersihan

Tangan (Mengacu pd Standar WHO).
2) ADA SOP Kebersihan Tangan..
1) ADA Dokumen bukti dilakukan kebersihan

tangan : Aplikasi INM
2)
Observasi proses kebersihan tangan.
3) Wawancara petugas Puskesmas.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengurangan Risiko
Pasien Jatuh.
Mengatur penapisan
pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap
2) ADA SOP Penapisan Pasien Dengan Risiko
Jatuh Di Rawat Jalan.
- Formulir Get Up and

Go Test
- Mengajukan 3 Pertanyaan :
.....1 Apakah dlm 6 bln terakhir pernah jatuh ?
.....2 Apakah menggunakan obat yang
mengganggu keseimbangan ?
.....3 Apakah jika berdiri/berjalan
membutuhkan orang lain ?
3) ADA SOP Pengkajian
Risiko Jatuh Di UGD Dan Rawat Inap.
- Dewasa : Formulir Skala Morse

- Anak : Formulir Skala Humpty – Dumpty
4) Observasi proses penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA Dokumentasi : Bukti dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko thd
5) Wawancara
situasi
petugasdan
PPAlokasi yangjalan
di rawat diidentifikasi
dan rawatberisiko
inap.
terjadi pasien jatuh.
2)
Wawancara Ka Pusk,
6) Simulasi proses petugas PPA
penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan IKP.
2) SOP Pelaporan IKP.
Memuat langkah2 :
- Analisis,
- Investigasi,
- Tindak Lanjut thd IKP,
- Cara pelaporan.
3) ADA
Dokumentasi : (Jika terjadi IKP)
Bukti Pelaporan kepada Tim KP Puskesmas.
4) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP),
(jika ada IKP kategori Kuning - Merah)
2) Observasi
proses pelaporan IKP.
3)
Wawancara Tim Keselamatan Pasien
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
survei budaya keselamatan pasien setiap
tahun.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas membuat

sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan.
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA SK Ttg Penetapan Program PPI (P1-P2-

P3) yang meliputi :
(1) implementasi kewaspadaan

isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(3) penyusunan dan penerapan
bundel HAIs.
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans HAIs, dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif.
2) ADA SOP-SOP PPI, antara lain :
-
SOP Kebersihan Tangan.
- SOP Penggunaan APD>
- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.
- SOP Penatalaksanaan Linen.

pelaksanaan PPI, antara lain :
- Aplikasi INM.
- Hasil
Surveilans HAIs.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan :
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.
2) Wawancara Tim PPI,

Petugas Puskesmas.
1) ADA Dokumen bukti dilakukanidentifikasi

dan kajian risiko HAIs, berupa : Register Risiko
HAIs:
2. Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA Dokumen bukti Rencana Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
2) ADA
Dokumen bukti Pelaksanaan Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
3) ADA
Dokumen (Daftar) :
(1) ketersediaan APD,

(2) ketersediaan linen yang benar;
(3) ketersediaan alat medis;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan; dan
(5) pengelolaan limbah
4).
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Penerapan

Kewaspadaan Standar.
2) ADA SOP-SOP Penerapan

Kewaspadaan Standar, antara lain :
- SOP
Kebersihan Tangan.
- SOP Penggunaan APD.
- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.
- SOP Penatalaksanaan Linen.

penerapan Kewaspadaan Standar, a.l. : Aplikasi
INM.
4) Observasi penerapan
Kewaspadaan Standar.
5) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu, Tim PPI
Jika pengelolaan dekontaminasi peralatan/
pengelolaan linen/pengelolaan limbah,
dilaksanakan oleh Pihak Ketiga, maka
1)
ADA Dokumen bukti (dalam PK) bahwa
Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tim Mutu, Tim PPI
1) ADA Dokumen bukti Dilakukan edukasi

kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien .
(DAUN,
UANG, UMPAN, dsb)
Tim Mutu, Tim PPI
Observasi Sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.
Terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik.
2) Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pencegahan dan

Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
2)
ADA SOP Pencegahan dan Pengendalian HAIs
Akibat Transmisi Airborne.
3)
Observasi proses Pencegahan dan
Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
(pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien).
4)
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
(1) Pemantauan.
(2) Evaluasi.
(3) Tindak Lanjut.
Terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien
2) Wawancara
Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA Dokumen D aftar Kemungkinan dan

Kejadian Outbreak Penyakit Infeksi.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

(Jika terjadi outbreak infeksi) :
1) ADA Dokumen
bukti dilakukan :
(1) Penanggulangan Outbreak.
(2) Evaluasi Penanggulangan Outbreak.
(3) Tindak lanjut thd hasil evaluasi
2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP)
0
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0
KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
ELURUH BAB
uncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
0
0
0

Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Puskesmas - KMK 1652023-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Fasyank…...............

BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a

1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a

1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a

1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a

1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1.4.8.a

1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a

1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0

Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

Apabila ada perubahan kebijakan 10 10 100

Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 0

Kepala Puskesmas menetapkan 10 0

Ditetapkan Kode etik perilaku yang 10 0

Ditetapkan pedoman tata naskah 10 0

Dilakukan pengendalian, penataan, 10 0

Disusun indikator kerja pembinaan 10 0

Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Terdapat informasi pencapaian 10 0

PKM mempunyai prosedur 10 0

Dilaksanakan pelaporan apabila 10 0

Terdapat bukti bahwa pimpinan 10 0

Disusun peta jabatan, uraian 10 0

Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 0

Terdapat bukti Puskesmas 10 0

Tersedia hasil kredensialing yang 10 0

Ada penetapan uraian tugas yang 10 0

Ditetapkan indikator penilaian 10 0

Dilakukan pengumpulan data 10 0

Tersedia informasi mengenai 10 0

Ada dukungan dari manajemen bagi 10 0

Jika ada tenaga yang mengikuti 10 0

Ditetapkan dan tersedia isi 10 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0

Kegiatan orientasi dilaksanakan 10 0

Ditetapkan petugas yang 10 0

sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10 0