PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKE

Kode Fasyanke 1E+07

Nama FasyankeUPTD PUSKEMAS PONDOK CABE ILIR
Jenis FasyankesPUSKESMAS

BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 I 1.1.Pere 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a
ncanaan menyediakan jenis-jenis
dan pelayanan yang ditetapkan
kemuda berdasarkan visi, misi, hasil
han analisis kebutuhan dan harapan
akses masyarakat, hasil analisis
bagi peluang pengembangan, hasil
penggun analisis risiko pelayanan, hasil
a analisis kinerja, dan ketentuan
layanan peraturan perundang-
undangan. yg dituangkan dalam
perencanaan

1.1.1.b
1.1.1.c

1.1.1.d

1.1.1.e
1,1,1,f
 1.1.1.g

1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses thd pelayanan dan
akses thd penyampaian umpan
balik.

1.1.2.b
 1.1.2.c

1.1.2.d
1.2 TATA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a
KELOLA ditetapkan dengan kejelasan
ORGANI tugas, wewenang , tanggung
SASI jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan
 1.2.1.b

1.2.1.c

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian
dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
 1.2.2.b

1.2.2.c
1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a
wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat.
1.2.3 Jaringan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas dikelola 1.2.3.b
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat.

1.2.3.c
 1.2.3.d

1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

ketersediaan data dan informasi 1.2.4.b
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas. 1.2.4.c
1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a
pelayanan UKM dan UKP 1.2.5.b
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.

1.2.5.c
1.3 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a
Manaje manusia (SDM) dengan jenis, 1.3.1.b
men jumlah dan kompetensi sesuai
Sumber kebutuhan pelayanan dan
Daya ketentuan perundang-undangan
Manusia
 1.3.1.c

1.3.1.d
1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a
mempunyai uraian tugas yang 1.3.2.b
menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan 1.3.2.c
maupun penilaian kinerja 1.3.2.d
pegawai.
1.3.2.e
1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a
mendapatkan kesempatan untuk 1.3.3.b
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan. 1.3.3.c
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a
dokumen kepegawaian yang 1.3.4.b
lengkap dan mutakhit
1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a
alih tugas wajib mengikuti 1.3.5.b
orientasi agar memahami dan
1.3.6
mampu Puskesmas
melaksanakan tugas 1.3.6.a
menyelenggarakan
pokok dan tanggungpelayanan
jawab yang 1.3.6.b
keselamatan dan kesehatan
diberikan kepadaya.
Kerja (K3) 1.3.6.c

1.3.6.d
1.4 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a
Manaje program Manajemen Fasilitas 1.4.1.b
men dan Keselamatan (MFK) yang
Fasilitas meliputi manajemen keselanatan 1.4.1.c
dan dan keamanan fasilitas,
Keselam manajemen bahan berbahaya
atan beracun (B3) dan limbah B3,
manajemn kegaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
 1.4.1.d
1.4.1.e
1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a
dan melaksanakan manajemen 1.4.3.b
Keselamatan dan Keamanan
1.4.3.c
1.4.2.d

1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

Pengelolaan , Penyimpanan dan 1.4.3.b
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan 1.4.3.c
pembuangan limbah B3 1.4.3.d
dilakukan berdasarkan
1.4.4 Puskesmas
perencanaan danmenyusun,
ketentuan 1.4.4.a
memelihara, melaksanakan, dan
peraturan perundang-undangan 1.4.4.b
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana. 1.4.4.c
1.4.4.d
1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a
memelihara, melaksanakan dan 1.4.5.b
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran 1.4.5.c
termasuk sarana evakuasi 1.4.5.d
1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a
melaksanakan pengelolaan 1.4.6.b
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan 1.4.6.d
berfungsi dan mencegah
1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a
terjadinya
melaksanakan ketidak tersediaan
pengelolalan
dan kegagalan fungsi alat sistem 1.4.7.b
untuk memastikan semua
kesehatan
utilitasberfungsi dan mencegah 1.4.7.c
terjadinya ketidaktersdiaan
1.4.8 Puskesmas menyusun dandan 1.4.8.a
kegagalan funsipendidikan
melaksanakan sistem utilitas.
1.4.8.b
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas 1.4.8.c
1.5 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a
Puskesm Keuangan melaksanakan 1.5.1.b
as Manajemen Keuangan sesuai
1.6
melaksa 1.6.1 Dilkaukan
ketentuan Pengawasan
dan peraturan 1.6.1.a
Pengawa Pengendalian
nakan perundang-undangan. dan penilaian 1.6.1.b
san,
manaje Kinerja dengan menggunakan
pengend
men indikator kinerja yang ditetapkan 1.6.1.c
alian
keuanga sesuai dengan jenis pelayanan 1.6.1.d
dan
n kepala yang disediakan dan kebijakan
Penilaia 1.6.1.e
Puskesm pemerintah
n
askinerja
dan PJ 1.6.1.f
Keuanga 1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a
n program dan lokakarya mini
melaksa lintas sektor dilakukan sesuai 1.6.2.b
nakan dengan kebijakan dan prosedur 1.6.2.c
Manaje
men 1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a
Keuanga penanggung jawab melakukan
nsesuai pengawasan, pengendalian
ketentua kinerja, dan kegiatan perbaikan
n dan kinerja melalui audit internal dan
peratura pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
 1.6.3.b
1.6.3.c
1.6.3.d
1.6.3.e
1.6.3.f
1.7 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a
Pembina mendapatkanpembinaan dan 1.7.1.b
an pengawasan terpadu dari dinas
Puskesm kesehatan daerah kab/kota 1.7.1.c
as oleh dalam rangka perbaikan kinerja 1.7.1.d
Dinas termasuk peningkatan mutu
Kesehat pelayanan di Puskesmas. 1.7.1.e
an 1.7.1.f
daerah
1.7.1.g
Kab/Kot
a. 1.7.1.h
Puskesm
as harus
mendap
atkan
pembina
an dan
pengawa
san dari
dinas
kesehata
n daerah
kab/kot
a mulai
tahap
perenca
naan,
pelaksan
aan,sd
evaluasi
sesuai
dengan
ketentua
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

SMAS

SKOR SKOR Persentase

Uraian Capaian Maksimal Capaian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 10 10
tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas (R).

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 10 100

yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan ynag berlaku. (R,
D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 10 10 100
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 10 10 100

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100

(RPK) tahunan
Rencana Puskesmas
Pelaksanaan disusun
Kegiatan 10 10 100
bersama lintas program sesuai
Bulanan disusun sesuai dengan
dengan
Rencanaalokasi anggaran
Pelaksanaan yang
Kegiatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Tahunan serta hasil pemantauan
Daerah Kabupaten/
dan capaian Kota. (R, D,
kinerja bulanan. (R,W)
D,
W)
Apabila ada perubahan kebijakan 10 10 100
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D,
W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 10 100

dan kewajiban pasien (R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak 10 10 100

dan kewajiban pasien serta jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas. (R, D,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50
kepatuhan petugas dalam
imlementasi pemenuhan hak dan
kewajinan pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna . (D, O,W)

Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 0

umpan balik pengguna
Kepala Puskesmas layanan dan
menetapkan 10 0
pengukuran kepuasan pasien serta
Penanggung jawab dan Koordinator
penanganan aduan/keluhan
pelayanan Puskesmas, sesuai dari
pengguna layanan maupun
struktur organisasai yang tindak
lanjutnya yg didokumentasikan
ditetapkan.. (R)
sesuai dengan aturan yg telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W)
Ditetapkan Kode etik perilaku yang 10 0
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelkasanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya. (R.D.W)

Terdapat kebijakan dan prosedur 10 0

yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan. (R, D)

Ditetapkan pedoman tata naskah 10 0

Puskesmas (R)
Ditetapkan kebijakan, 10 0
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini. (R, W)

Dilakukan pengendalian, penataan, 10 0

dan distribusi
Disusun dokumen
indikator sesuai
kerja pembinaan 10 0
dengan prosedur yang telah
jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)
ditetapkan (R, D, O, W)
Dilakukan identifikasi jaringan dan 10 0
jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)

Disusun dan dilaksanakan program 10 0

pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0
terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)

Dilaksanakan pengumpulan, 10 0
penyimpanan, analisis
Dilakukan evaluasi dandata dan
tindak lanjut 10 0
pelaporan
terhadap serta distribusi
penyelenggaraan informasi
Sistem
Terdapat
sesuai informasi
dengan pencapaian 10 0
informasi
kinerja PKM ketentuan
Puskesmas secara periodik.
melalui sistem(D,
perundang-undangan
PKM
W) mempunyai prosedur terkait Sistem 10 0
informasi
Informasi
pelaporan Puskesmas.
PKM (D,O) bila
(R, D, W).
danpelaporan
penyelesaian
Dilaksanakan apabila 10 0
terjadi
terjadi dilema
dilema etik
etik dalam
dalam pelayanan
pelayanan
UKP
UKP dan
dan pelayanan UKM (R)
dalam pelayanan UKM
(D.W)

Terdapat bukti bahwa pimpinan 10 0

Puskesmas dan/atau
Dilakukan analisis pegawai
jabatan dan ABK 10 0
Puskesmas
sesuai mendukung
kebutuhan pelayanan dan
Disusun peta jabatan,
penyelesaian uraian
dilema etik dalam 10 0
ketentuan
jabatan peraturan
danUKP
kebutuhan perundang-
pelayanan
undangan. (R, D)dan UKMtenaga
telah
berdasar analisis
dilaksanakan jabatan
sesuai dan(D.W)
regulasi hasil
ABK. (D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan 10 0
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis ABK, (D, W) .

Terdapat bukti Puskesmas 10 0

mengusulkan
Ada penetapan kredensial
uraian tugas dan/atau
yang 10 0
rekredensial
berisi tugas tenaga
pokok kesehatan
dan tugas
Ditetapkan
kepada indikator
timuntuk
kredensial penilaian 10 0
tambahan
kinerja pegawai. setiapdinas
(R) pegawai. (R)
kesehatan daerah kabupaten/kota
Dilakukan penilaian kinerja pegawai 10 0
dan dilakukan
mnimal setahun tindak lanjut
sekalidan thd hasil
dan tindak
Ditetapkan indikator
krednsial dan/atau rekredensial 10 0
lanjutnya
mekanisme untuk upaya
surveiyang perbaikan
kepuasan
sesuai dengan
sesuai ketentuan
Dilakukan pengumpulan
mekanisme berlakuyang(D,
data 10 0
pegawai
W)
analisis terhadap
dan upaya penyelenggaraan
perbaikan dalam
telah ditetapkan
Tersedia informasi
kepemimpinan (R, D,
danmengenaiW)
manajemen, 10 0
rangka
peluang meningkatkan
unt meningkatkan kepuasan
UKM,
pegawai UKP
Ada dukungan dan dari
sesuai kinerja
kerangka pelayanan
manajemen bagi
acuan,yang(R, 10 0
kompetensi
puskesmas
semua tenaga bagi
(R) yangsemuaada tenaga
di
D.W)
Jika ada
ada tenaga yang
di puskesmas (.D)mengikuti 10 0
Puskesmas
peningkatan untuk memanfaatkan
kompetensi,
Ditetapkan
peluang dan
tersebut tersedia
(R.W) isidilakukan 10 0
evaluasi
dokumen penerapan
kepegawaian terhadap
untukhasil
tiap
Dilakukan
peningkatan evaluasi
kompetensidan tindak lanjut
tersebut di 10 0
pegawai
secara yang
periodik bekerja
terhadap di Pukesmas
tempat
Kegiatan
serta kerja
terpelihara(R,
orientasi D.W)dilaksanakan
sesuai dengan 10 0
kelengkapan
sesuai kerangka danacuanpemutakhiran
yang disusun.
prosedur
Dilakukan
data yang
kepegawaian. telah
evaluasi danditetapkan.
(D, W)tindak (R,
lanjut 10 0
(R,
D, D,
O, W)
W)
terhadap pelaksanaan orientasi
Ditetapkan petugas yang 10 0
(D.W)
bertanggung jawab terhadap
sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10 0
program
secara K3
berkalaPuskesmas
terhadap serta
pegawai
Ada program
dilakukan dan pelaksanaan
evaluasi terhadap 10 0
untuk menjaga
imunisasi bagiprogram kesehatan
pegawaiK3. pegawai
sesuai
pelaksanaan
sesuai (R, D, W)
dengan tingkat risiko dalam telah
dengan program yang
ditetapkanoleh
pelayanan. (R, D,Kepala W) Puskesmas
(R, D, W)

Apabila ada pegawai yang terpapar 10 0

penyakit
Terdapat infeksi,
petugaskekerasan, atau
yang bertanggung 10 0
cedera
jawab akibat kerja,
dalmmenyediakan dilakukan
MFK serta tersedia
Puskesmas
konseling dan yg
tindak akses yang
lanjutnya. (D, 10 0
program
mudah MFK
dan aman ditetapkan
bagi setiap
pengguna
W)
Dilakukan
tahun identifikasi
berdasrkan terhdp
identifikasi area-
resiko 10 0
layanan
area dgn ketrbatasan fisik (O.W)
(R) beresiko (D, W)
Disusun daftar risiko (risk register) 10 0
yang mencakup
Dilakukan seluruh
evaluasi lingkup
dan tindak lanjut 10 0
program
per tri MFK
wulan (D)
terhadap pelaksanaan
Dilakukan identifikasi terhadap 10 0
program
pengunjung,MFKpetugas
(D) dan petugas
Dilakukan inspeksi fasilitas secara 10 0
alih daya
berkala (outsourcing)
meliputi (D,O,W)
bangunan,
Dilakukan simulasi terhadap kode 10 0
prasarana
darurat dan peralatan
secara berkala. (D, (R,D,O,W)
O,W,S).
Dilakukan pemantauan terhadap 10 0
pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)

Dilaksanakan inventaisasi B3 dan 10 0

limbah B3 (D) manajemen B3 dan
Dilaksanakan 10 0
limbah
TersediaB3IPAL (R,D,W)sesuai dengan 10 0
ketentuan peraturan
Apabila terdapat tumpahan perundang- 10 0
undangan.
dan/atau (D, O, W)
Dilakukan identifikasi dan/atau
paparan B3 risiko 10 0
limbah
terjadinya B3,bencana
dilakukaninternal
penanganan dan
Dilaksanakannya
awal, pelaporan, manajemen
analisis, dan tindak 10 0
eksternal
kedaruratan sesuai
dan dengan
bencana letak
(D, W).
lanjutnya
Dilakukan (D,
geografis Puskesmas O, W)
simulasi dandan evaluasi
akibatnya 10 0
tahunan
terhadapterhadap
Dilakukan pelayanan.
perbaikan manajemen
(D)
terhadap 10 0
kedaruratan
manajemen dan bencana
kedaruratan yang
dan
Dilakukan
telah disusun, manajemen
dan pengamanan
dilanjutkan 10 0
bencana
kebakaran sesuai
(D, O,hasilW) simulasi dan
dengan
evaluasidebriefing
Dilakukan inspeksi,
tahunan. setiap
pengujian
(D) selesai dan 10 0
simulasi.
pemeliharaan (D,W)terhadap alat deteksi
Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 0
dini,
tahunanalarm, jalur evakuasi,
terhadap manajemen serta
Ditetapkan
keberfungsian kebijakan
alat laranganapi.
pemadam 10 0
pengamanan
merokok kebakaran. (D, W,S)
(D, O) bagi
Dilakukan petugas, pengguna
inventarisasi alat 10 0
layanan,
kesehatan dan pengunjung
sesuai dengan di area (D)
ASPAK.
Dilakukan
PKM. (R.O,W) pemenuhan kompetensi 10 0
bagi staf dalam
Dilakukan mengoperasilkan
pemeliharaan dan 10 0
alat kesehatan
kalibrasi terhadap tertentu
alat (D.W)
kesehatan
Dilakukan inventarisasi sistem 10 0
secara
utilitas periodik
sesuai manajemen(R, D,O,W)
dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan sistem 10 0
utilitas
Sumberdan air, sistem
listrik danpenunjang
gas medik, 10 0
lainnya.
beserta (R, D)
cadangannya tersedia
Ada rencana pendidikan 10 0
selama
manajemen 7 harifasilitas
24 jamdan untuk
Dilaksanakan
pelayanan di pemenuhan
Puskesmas. (O) 10 0
keselamatan
pendidikan bagi petugas.
Manajemen (R) dan
Fasilitas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0
Keselamatan
perbaikan bagi petugas
pelaksanaan dan sesuai
Ditetapkan
rencana. kebijakan dan
(D,W) prosedur 10 0
keselamatan
manajemen bagi petugas, (D,W)
Dilaksanakankeuangan pengelolaan dalam keuangan 10 0
pelaksanaan
sesuai dengan pelayanan
kebijakan puskesmas
dan
Ditetapkan
serta petugas indikator
pengelola kinerja
keuangan 10 0
prosedur
Puskesmas manajemen
sesuai keuangan
Dilakukan
yang dengandengan
telahpengawasan,
ditetapkan kejelasan
(D,O,W)
jenis-jenis
tugas, 10 0
pelayanan
tanggung
pengendalian yang
jawab, dan disediakan
dan wewenang
penilaian dan (R)
Dilakukan
kebijakan evaluasi danPusat
pemerintah tindak lanjut 10 0
terhadap
terhadap kinerja
hasil Puskesmas dan
pengawasan, secara
Daerah
Dilakukan
periodik (R) analisis
sesuai terhadap
dengan hasil
kebijakan 10 0
pengendalian
pengawasan, dan penilaian dan
pengendalian kinerja
dan
Hasil prosedur
terhadappengawasan,
target yangyangditetapkan,
pengendalian
ditetapkan dan 10 0
penilaian
hasilnya
dalam kinerja
diumpanbalikkan
bentuk untuk
perbaikan digunakan
pada
kinerja
dan
Hasil
dalam hasil kaji banding
pengawasan,
perencanaan dengan
pengendalian
kegiatan 10 0
lintas
Puskesmasprogram
disediakan dan
lain dan LinSek
digunakan
(D, W) (R, D, W)
sebagai
dan penilaian
masing-masing
Dilakukan kinerja
lokakaryaupayaminidalam
Puskesmas,bentuk
bulanan 10 0
dasar
Laporan untuk memperbaiki
Penilaian Kinerja kinerja
dan
dan untuk
triwulanan
pelaksanaan perencanaan
secara
kegiatan Puskesmas
konsisten dan
Dilakukan
Puskesmas
(D, W)
periodik
pembahasan
untuk(PKP), sertaPuskesmas
upaya
mengkomunikasikan,
10 0
dan revisi
permasalahan,
perbaikan perencanaan
kinerja hambatan kegiatan
dilaporkan dalam
kepada
Dilakukan (D,tindak
mengkoordinasikan
bulanan W) lanjut
dan terhadap 10 0
pelaksanaan
DinKes
rekomendasiDaerah kegiatan
Kab/
lokakarya dan
Kota (D)
mini
mengintegrasikan
Kepala Puskesmas
rekomendasi tindak upaya
membentuk
lanjut – dalam
upayatim 10 0
bulanan
Puskesmas dan
audit internal triwulan
(D,W)dengan dalam bentuk
lokakarya
perbaikan mini bulananuraian
pelaksanaan dan tugas,
kegiatan.
wewenang,
triwulannan dan
(D,W) tanggung jawab
(D,W)
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit 10 0
internal
Ada laporantahunan yang dilengkapi
dan umpan balik hasil 10 0
kerangka
audit acuan
internal dan
kepada dilakukan
Kepala
Tindak
kegiatan lanjut
audit dilakukan
internal terhadap
sesuai 10 0
Puskesmas,
temuan dan Tim Mutu, pihak
rekomendasi dariyang
hasil
dengan
Kepala
diaudit rencana
Puskesmas
dan unit yang
terkait. telah
bersama (D, disusun.
dengan
W) 10 0
audit
(R,
Tim D, internal
W) baik
Mutu merencanakan oleh Kepala
Rekomendasi
Puskesmas, PJhasil
maupun pertemuan
pelaksana. 10 0
pertemuan
tinjauan tinjauan
manajemen manajemen
ditindaklanjuti
(D,
dan W)
Terdapat penetapan
pelaksanaan organisasi
pertemuan 10 0
dan dievaluasi.
Puskesmas sesuai(D,dengan
W) ketentuan
tinjauan manajemen
Dinas Kesehatan Daerah dilakukan
Kab/Kota 10 0
peraturan
dengan
menetapkan perundang-undangan
agenda sebagaimana
kebijakan .(R)
pokok
Ada bukti
pikiran. (D,bahwa
W) DinKespembinaan
Daerah 10 0
dan
Kab/ jadwal
Kota TPCB pembinaan
melaksanakan terpadu
pembinaan
Ada bukti
Puskesmas secaramenyampaikan
periodik. (R, hasil
D, 10 0
secara
pembinaanterpadu melalui
termasuk TPCB
jika ada sesuai
hasil
W)
Ada bukti bahwa
ketentuan kapada TPCB melakukan
Puskesmas secara 10 0
pembinaan
pendampingan teknis oleh
penyusunan masing- RUK
periodik
Ada bukti
masing termasuk
bahwa
bagian ke TPCBjika
Dinas terdapat
menindak 10 0
dan RPK
pembinaan
lanjuti Puskesmas
hasil teksnis
pelaksanaan , yg Kesehatan
sesuai mengacu
dengandan
Lokmin
Daerah
Ada
pada buktiKab/
TPCB
rencana Kota dan
melakukan
lima memberikan
tahunan verifikasi 10 0
pedoman
pertemuan
umpan (D,W)
tinjauan
balik(D.W)
kepada maanjemen
Puskesmas
dan memberikan
Puskesmas menerima umpan
) dan balik 10 0
Puskesmas
(D.W)
pemantauan yang menjadi
danumpan
evaluasi
menindaklanjuti
kewewenangannya dalam balik hasil
rangka
NILAI
penyelenggaraan
pembinaan dan pelayanan
evaluasi di oleh
kinerja 95 1020 9.3137254902
membantu
Puskesmas menyelesaikan
secara berkala (D.W) masaalah
TPCB (D.W)yang
kesehatan tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)
 FAKTA DAN ANALISIS TAHUN 2022 TAHUN 2023
SK tentang Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
Catatan:
Jika
kebijakan daerah menyatakan
bahwapenetapan visi dan misi
oleh Kepala daerah, maka Kelapa SK VISI MISI PCI TAHUN 2022 SK VISI MISI PCI TAHUN 2023
Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.

1) SK tentang Jenis-jenis
Pelayanan Puskesmas
2) Hasil identifikasi
dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis
pelayanan khususnya untuk
jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan,
baik UKM maupun UKP.
SK JENIS PELAYANAN TAHUN 2022
SK JENIS PELAYANAN TAHUN 2023
Wawancara Kepala Puskesmas
dan KTU: penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis
pelayanan.
1) Rencana lima tahunan
Puskesmas
2) Bukti
pertemuan penyusunan
rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor:
daftar hadir, notula, foto
kegiatan (berlaku untuk
rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir SK TIM PERENCANAAN RENLITA DAN
SK TIM
DAUN
PERENCANAAN
TIM PERENCANAAN
TAHUN 2023
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.)
Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, Tim
Manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penyuaunan rencana
lima tahunan

1) Rencanan usulan kegiatan (RUK)

tahun n (dan n+1 disesuaikan
dengan saat dilangsungkannya
survei akreditasi)

2) Rencana lima tahunan

Puskesmas
3) Hasil analisis kebutuhan dan RUK DAN NOTULEN PENYUSUNAN RUK
TAHUN
DAN NOTULEN
2022 PENYUSUNAN TAHUN 2023
harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama lintas
program dan lintas sektor,
(minimal daftar hadir, notula,
foto).
Wawancara: Kepala Puskesmas,
1)
KTURencana Pelaksanaan
dan tim manajemen RPK TAHUNAN DAN NOTULEN PENYUSUNAN
RPK TAHUNAN
TAHUN
DAN NOTULEN
2022 PENYUSUNAN TAHUN
Kegiatan
Puskesmas
1). Rencana (RPK) Tahunan,
: penggalian tahun n.
informasi
Pelelaksanaan
terkait 2) Bukti
Kegiatan (RPK) Bulanan.RUK
proses penyusunan
pertemuan penyusunan capaian
2). Hasil pemantauan RPK
bersama Lintas
kinerja bulanan. program,
minimal melampirkan
3) Bukti pertemuan daftar
hadir
penyusuanan RPKyang
dan notula disertai
bulanan
dengan foto kegiatan.
minimal melampirkan daftar
Wawancara:
hadir dan notula Ka yg disertai foto
Puskeskasmas, Ka TU, Tim RPK BULANAN DAN NOTULEN PENYUSUNAN
RPK BULANAN
TAHUN
DAN NOTULEN
2022 PENYUSUNAN TAHUN 2
keg. Wawancara: kepala
manajemen Puskesmas
Puskesmas, KTU, Tim
tentang penyusunanan
manajemen Puskesmas:RPK
Tahunan. informasi terkait
penggalian
proses penyusunan RPK
bulanan.
1) Rencana Lima tahunan
dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto RENCANA PERUBAHAN DAN BUKTI
RENCANA
KEGIATAN
PERUBAHAN
TAHUN 2022
DAN BUKTI KEGIATAN TAHUN
kegiatan.
Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses revisi perencanaan

SK ttg penetapan Hak dan

Kewajiban pasien

SK HAK DAN KEWAJIBAN TAHUN SK

2022
HAK DAN KEWAJIBAN TAHUN 2023

1) SK ttg Media Komunikasi dan

Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
sesuai dengan media komunikasi
yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd :
1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.

Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait
proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.
1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien serta
rencana tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak lanjutnya.
3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
Wawancara:
1). PJ UKP:
penggalian informasi terkait
evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait
proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.

1) SK tentang Pengelolaan Umpan

Balik dari Pengguna
SK tentang Penetapan Layanan.
2)SOP Pengelolaan
Penanggung Jawab dan Umpan Balik
dari Pengguna Layanan.
Koordinator Pelayanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4)SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh publik.
1) SK tentang Penetapan Kode
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya
keselamatan dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku.
2) Hasil evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
1) SK tentang
pegawai sertaPendelegasian
tindak lanjutnya.
Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada
pendelegasian wewenang
manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1) SK pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan dokumen
regulasi.

1) SOP tentang Pengendalian

Dokumen.
1. SK tentang Indikator Kinerja
2) SOP tentang
Pembinaan Penataan
Jaringan Pelayanan
Dokumen
dan Jejaring Puskesmas.
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian
dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait
proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.

1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
1) Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.

1) SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan,
1) Bukti evaluasi dan Analisis Data
penyelenggaraan
serta
SistemPelaporan dan Distribusi
Informasi Puskesmas.
1. Bukti pencapaian
Informasi.
2. BuktiPuskesmas
kinerja hasil tindaksesuailanjut.dengan
2) SOP
1. SOP tentang
tentang Pengumpulan dan
Wawancara:
sistem informasi
Penyimpanan KTU dan
yangpetugas
Laporan. digunakan.
Pelaporan
Sistem
1. Bukti dan
Informasi
pelaporan Penyelesaian
Puskesmas:
dilema etik.
3)Pengamatan
SOP tentang
Dilema surveior
Analisis
Etik.informasi terhadap
Data.
penggalian
Wawancara:
penyajian
4) SOP tentang Kepala
informasi terkait
Puskesmas:
pencapaian
Pelaporan dan
proses
penggalian
kinerja
Distribusidan hasil evaluasi
informasi
Puskesmas.
Informasi. serta
terkait
tindak
dilema lanjut
etik yang penyelenggaraan
pernah terjadi
Catatan:
Sistem Informasi Puskesmas.
dan
Jika menggunakan sistem
pelaksanaan pelaporannya.
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
5) Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
1) Bukti dukungan
pelaksanaan poin 5kepala
dan/atau
dan poin 7pegawai Puskesmas
menyesuaikan.
1). Bukti analisis.jabatan.
dalam
2) penanganan/penyelesaian
Wawancara:
Bukti analisis KTU, para PJ, para
1. Dokumen
dilema etik.
Koordinator petabeban kerja.
Pelayanan dan
3) Bukti pelaksanaan
jabatan, uraian analisis,
jabatan, dan
Wawancara:Kepala
Pelaksana
minimal Kegiatan:
daftar hadirPuskesmas:
dan notula
dokumen
penggalian kebutuhan
informasi tenaga.
terkait
terkait
yang diserta dengan foto
Wawancara:
proses pengumpulan,Kepala
kegiatan.
PuskesmasWawancara:
dan Kepala
KTU:analisis
penanganan
penyimpanan,
Puskesmas terhadap
dan dan dilema etik
data
penggalian
yang
serta pernah
pelaporaninformasi
terjadi
dan terkait
dan bentuk
distribusi
KTU:
proses penyusunan peta jabatan
dukungan
informasi.
penggalian kepala dan/atau
informasi terkait
dan uraian
pegawai jabatan
Puskesmas serta
dalam
proses analisis
kebutuhan tenaga. jabatan dan
penanganan/penyelesaiannya.
analisis beban kerja.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial
1. SK tentang dan/atau
Penetapan rekredensial.
Uraian
2) Surat
Tugas penugasan
Pegawai. klinis yang
1). SK tentang
merujuk Penetapan Indikator
pada penetapan
Penilaian
kewenangan
1. SOP tentang Kinerja
klinis Pegawai.
dari tim
Penilaian Kinerja
kredensial
Pegawai. dinas kesehatan.
1) SK tentang Penetapan Indikator
daerah
2). Hasilkabupaten/kota
Kepuasan penilaian
Pegawai.
3. Bukti
1) Kerangka
kinerja tindak
pegawai. lanjut
acuan terhadap
kegiatan survei
2) SOP
hasil
kepuasan tentang
kredensial
pegawai. Survei
dan/atau Kepuasan
3) Bukti tindak lanjut
1. Bukti informasi peluang
Pegawai. terhadap
rekredensial
Jadwal (sesuai
hasil2) penilaian
peningkatan pelaksanaan
kinerja
kompetensipetunjuk survei
pegawai.
1. Wawancara:
RUKkredensial
teknis
kepuasan yang mencantumkan
pegawai tenaga
KTU:
pegawai.
kegiatan peningkatan
kesehatan
1) 3) Instrumen
SOP
penggaliantentang di puskesmas).
surveiterkait
Penerapan
informasi kepuasan
Hasil
kompetensi
pegawai.
Wwawncara:
Peningkatan
proses pegawai.
Kompetensi
1)
4) SK tentang
Bukti pengumpulan Kelengkapan
Wawancara: Isidan
KepalaPuskesmas:
Pegawai.
pelaksanaan,
Dokumen hasil
Kepegawaian. dan data 2) Bukti
tindak
Kepala
analisis
penggalian
1) Bukti
pelaksanaan
lanjut Puskesmas,
hasil survei
informasi
evaluasi KTU:
kepuasan
terkait
terhadap
kegiatan
2) SOPpenilaian
penggalian
pegawai.
proses, tentang
kelengkapanhasil, dan
dan
kinerja
Pengumpulan
informasitindak
pegawai.
terkait
lanjut
pemutakhiran
peningkatan
1) Kerangka
Dokumen kompetensi
acuan
Kepegawaian. kegiatan yang
bentuk
5) Bukti
kredensial
data dukungan
upaya
kepegawaian.
dilakukan oleh dalam
perbaikan.
pegawai.
orientasi
1)3)Bukti
Dokumen
peningkatan pegawai.
evaluasi kepegawaian
pelaksanaan
kompetensi tiap
dan/atau
2)
3). Hasil
2). rekredensial
tindak
Wawancara:
evaluasi
Bukti lanjut
KTU: tenaga
terhadap
terhadap
pelaksanaan hasil
kegiatan
pegawai.
kegiatan
pegawai.
kesehatan.
hasil orientasi
evaluasi
penggalian pegawai.
kelengkapan
informasi terkait dan
peningkatan
1) SK tentang
orientasi pegawai kompetensi
penetapan yang
Catatan:
2)
pemutakhiran
proses
diikuti dokumen
Buktipegawai.
tindak lanjut
data terhadap
kepegawaian.
koordinator
Wawancara:
1. RUKevaluasi
dan RPK
kepegawaian atau
KTU tim K3
dan pegawai
yang
dapat yang
hasil
pengumpulan
Wawancara:
terintegrasi
Wawancara: pelaksanaan
data,
denganKTU: analisis
SK
KTU dan hasil
yang mengikuti
mencantumkan
dalam
kegiatan bentuk
orientasi orientasi:
kegiatan
cetak dan/atau
pegawai.
survei
1) RUK kepuasan
penggalian
Penanggung
pegawai dan RPKJawab pegawai,
yang
informasi terkait
dan dan
penggalian
pemeriksaan
digital.
wawancara: informasi
kesehatan
KTU: terkait
berkala
upaya
proses perbaikannya.
mencantumkan
dan
Koordinator
yang mengikuti hasil kegiatan
evaluasi
Pelayanan
peningkatan pada
proses
bagi pelaksanaan
pegawai.
Pengamatan
penggalian informasi kegiatan
surveior
terkait hasil
imunisasi
kelengkapan
Kriteria
kompetensi:
orientasi bagi
1.2.1. dan
pegawai pegwai
pemutakhiran
baru dan
data 2)
terhadap
evaluasiBukti hasil
pelaksanaan
2) pemeriksaan
Dokumen kegiatananalisis
2) SK kepegawaian
pegawai
berkala tentang
alih
kesehatan tugas. serta
penetapan
pegawai.
tindak
program
dokumen
orientasi
tingkat
lanjutnya kepegawaian
pegawai
risiko
K3 yang terintegrasi
penggalian baru
pelayanan.
informasi dengan tiap
dan
terkait SK
pegawai
3) Bukti
Jenis alihWawancara
serta
pelaksanaan
Pelayanan kesesuaian
tugas padaserta : tindak
imunisasi
Kriteria
proses dan hasil evaluasi terhadap
Koordinator
kelengkapan
lanjutnya.
bagi
1.1.1.pegawai. atau
dan kemutakhiran
hasil peningkatan kompetensi
Tim K3:
isinya.
Wawancara:
3) Dokumen Koordinator
program K3. atau
yang diikuti pegawai.
penggalian
Tim K3:
4) Bukti Wawancara:informasi
evaluasi KTU:terkait
program K3.
proses
penggalian
penggalian pelaksanaan
informasi
informasi pemeriksaan
terkait
terkait
berkalaWawancara: Koordinator
kesehatan pegawai.
proses
proses pengumpulan
atau Timpelaksanaan
K3: dan
imunisasi
pengelolaan
bagi pegawai.
penggalian dokumenterkait
informasi
kepegawaian.
pelaksanaan program-program
1).Bukti pelaksanaan konseling
K3 dan
terhadap hasil evaluasinya.
pegawai.
1) SK penetapan penanggung
2) BuktiMFK
jawab tindak yang lanjut hasil
terintegrasi
Pengamatan
konseling surveior
terhadap
dengan SK penanggung jawab terhadap
pegawai.
pengaturan
1.Wawancara:
Bukti
pada ruang
identifikasi
kriteria 1.2.1 yang
Koordinator aman
terhadap atau area
apakah
Tim K3:
beresiko mengakomodasi
pada keselamatan
2) SK penetapan program MFK dan
Pengguna
penggalian
keamanan
yang layanan
informasi
fasilitas
terintegrasi yang
dengan dengan
terkait SK
keterbatasan
proses pelaksanaan
Jenis-Jenis Pelayanan fisik seperti
konseling
Wawancara: pada PJ
menyediakan
bagi
mutu, pegawai
Kriteria 1.1.1 dan
koordinator hendreltindak
MFK pegangan
tangan
penggalian informasi terkaitjalur
lanjutnya. pada kamar mandi,
kursi
dasarroda dll
penetapan area beresiko
1) Daftar risiko (risk register)
program MFK. dari pelaksanaan
1) Bukti evaluasi
Catatan:
program terintegrasi dengan
MFK
1. SOP identifikasi
daftar risiko pada pengunjung,
2) Bukti hasil
petugas dan tindakprogram
pekerja lanjut
alih daya. dari
manajemen
1) SOP inspeksi
pelaksanaan risiko. fasilitas
evaluasi program
Pengamatan
MFK. surveior
2). Bukti hasil terkait
inspeksi
1) Bukti
identifikasi
fasilitas
hasil
kepada simulasipengunjung,
Catatan:
terhadap
petugas dan kode pekerja darurat alih (kode
daya
1) Dokumen
sesuai
Pemenuhan dengan ICRA
huruf bangunan
regulasi
d) yang
meliputi (jika
merah
sesuai
ada dan
dengan
renovasi
ditetapkan di kode
bangunan)
Puskesmasbiru)
regulasi yang
yang
angka
minimal
ditetapkan(1) sampai
melampirkan
Puskesmas dengan angka daftar
dilakukan
(7)Petugas,
sesuai pada oleh Tim PPIpikiran
Pengamatan
pokok bekerja
hadir
sama dan
dengan
surveior terkait foto2 Tim kegiatan
MFK serta
simulasi.
dengan
Wawancara:
hasil
multidisplin
pemeliharaan
pengunjung lainnya
fasilitas
dan
pekerja
Catatan: alihkhusus
Pengamatan daya: surveior untuk
termasuk
penggaliankode penyediaan
informasi mendukung
terhadap:
simulasi
keamanan dan
biru terkait
fasilitas
minimal
seperti
pelaksanaan
Hasil pelaksanaan
berupa pemberianidentifikasi
ICRABantuanbangunan
penyediaan
pengunjung,
(jika adaDasar closed
renovasi petugas circuit
dan
bangunan) pekerja
Hidup (BHD).
television
alih daya
Wawancara: (CCTV), Koordinatoralarm, alat
PPI
Pengamatan surveior
pemadam
dan Koordinator api ringan (APAR),
terhadap kode MFK: darurat yang
jalur evakuasi,
penggalian
1. Daftar
ditetapkan titik
informasi
dan kumpul,
terkait di
diterapkan
rambu-rambu
dengan
inventarisasi
Puskesmas penyusunan mengenai
B3 danLimbah ICRA
limbahB3 B3di
1) SOP Pengelolaan
bangunan
keselamatan (jikadan dilakukan
tanda-tanda
Wawancara:
Puskesmas
renovasi
1) Izindarurat.
IPAL bangunan) Petugas
pintu
Puskesmas:
2) Bukti pelaksanaan program
Pengamatan
Wawancara:
1) Bukti dilakukan surveior
Koordinator
penanganan terhadap
penggalian
manajemen B3 informasi
dan limbah terkait
B3
penyediaan
MFK
awal
yang
dengan oleh
meliputi IPAL
petugas.(huruf
pelaksanaan sesuai
(a) dengan
sampai
kode
Hasil indentifikasi resiko bencana
surat
Bukti
darurat
di izin
hasil
Penggalian
dengan huruf
Puskesmas/ pelaporan
yang informasi
(f)di sesuai dan
tetapkan
Hazard terkait
padahasiloleh
1. Bukti
analisis
pelaksanaan
pokok pelaksanaan
dari
pikiran penanganan
pemeliharaan
angka (2)
Puskesmas
Vulnerability
program Assessment
manajemen Simulasi:
(HVA).
paparan/pajanan
kriteria
Bukti1.4.1)
fasilitas
1) yang ada B3
pelaksanaan atau limbah
di Puskesmas
simulasi
Surveior
kedaruratan
B3 sesuai meminta
dengandan bencanaregulasi yang
yang
(minimal
petugas
1) Bukti Wawancara:
melampirkan
untuk
rencana melakukan
perbaikan Petugas
daftar
meliputi
telah
yang huruf
ditetapkan (a) sampai
Puskesmas. dengan
hadir
simulasi
program
huruf
2. Buktidan
(g)tindakfoto kegiatan
kode
manajemen
sesuai darurat
pada
lanjut pokok
dari simulasi
(kode
hasil
1). Bukti
bertanggung pelaksanaan
jawab program
terhadap
kedaruratan
dan
merah
pikiranlaporan)
pelaporan
manajemen dan
angka dan dan
kode
3) bencana
pada biru)
analisis.
pengamanan kriteria sesuai
yang 1.4.1
sesuai
pengelolaan
1) Bukti
hasil B3
pelaksanaan
simulasi dan limbah B3:
ditetapkan
2) Bukti
huruf hasil
(a) Pengamatanoleh evaluasi
sampai dengan Puskesmastahunan
surveior:huruf (d)
dan
2)
3).
1) hasil
Bukti
Bukti
Bukti
Wawancara: inspeksi/
hasil evaluasi
pelaksanaan
pelaksanaan
Petugas pengujian.
tahunan
debriefing
simulasi
Puskesmas,
pada angka
ketersedian
penggalian
2. Buktiselesai (4)
spill
informasi
pemeliharaan sesuai
kit untuk pokok
terkait
alat deteksi
minimal
pasien
setiap
pikiran
penanganan
proses
1) SKjalurdan menyertakan
kriteriapengunjung:
pengelolaan
tentang simulasi
1.4.1serta
tumpahan
larangan notula
limbahdan
(minimal
B3merokok
dan
dini
foto- foto evakuasi,
penggalian
melampirkan
B3
limbah
bagi B3 kegiatan
Pengamatan
petugas,
keberfungsian
Bukti kesesuaian
informasi
daftar
pengguna
alat
simulasi
surveior terhadap
hadir,
Wawancara:
pemadam
inventarisasi
fotoapi
terhadap
layanan,
2) Bukti
penerapan
kegiatan
penerapan
dan evaluasi
dan
pengunjung manajemen
laporan)
pengamanan tahunan
di area yang
Petugas
alkes kebersihan/
dengan Pengamatan
ASPAK.
terhadap
kedaruratan
1) Bukti
ditetapkan
Wawancara program
pemenuhan dan
oleh
Petugas manajemen
bencana
kompetensi
Puskesmas
Puskesmas:
Puskesmas
cleaning
surveior
pengamanan service,
terhadap Pengamatan
koordinator
kebakaranalat deteksiPPI, dini,
staf dalam
seperti
penggalian
terhadap
1) SOP
petugas mengoperasikan
penerapaninformasi
penerapan
pemeliharaan
kesling dan resikokepadaalat
alat
petugas
jalur evakuasi,
kesehatan
kebakaran, tertentu serta
penyediaan Wawncara
(contoh proteksi
kebijakan
pelaksanaan
kesehatan
tumpahan:
keberfungsian larangan
simulasi,
alat merokok
evaluasi di
1. DaftarPuskesmas,
Petugas
pengajuan
kebakaran
Puskesmas
dan 2)debriefing
Jadwal
inventarisasi
pelatihan
baik aktifpemadam
pemeliharaan
setiap mau sistem
pengunjung:
selesai pasif,
alat
api
penggalian
utilitas
penggalian
mengoperasional-
dan himbauan informasi
informasi kan
dilarang terkait
terhadap
alat ke
merokok
1).
3) SOP
Bukti
Wawancara
simulasi pelaksanaan
pemeliharaan
Kepada manajemen
alat
petugas
penanganan
sistem
dinas pengamanan
kesehatan)
Wawancara tumpahan B3
kebakaran.
Petugas
sistem
kesehatan
dan utilitas dan
pengunjung : sistem
Pengamatan
ditempat
Simulasi
Puskesmas:
penunjang surveior
terjadinya
Petugas
Wawancara
lainnya. terhadap
Puskesmas
Petugas
4) Bukti
ketersediaan kalibrasi alat
sumber kesehatan
air, program
listrik,
melakukan
1).
yang Usulan
penggalian
2).
penggalian Bukti simulasi
peningkatan
informasi
pelaksanaan
informasi pengamanan
terkait
terkait
Catatan:
dan gas
kebakaran medik beserta
kompetensi
bertanggungjawab
dengan
manajemen
kebijakan
1).
JikaBukti penerapantenaga
utilitas
larangan
pelaksanaan
pelaksanaan Puskesmas
dalam
manajemen
dan
merokok
kalibrasi sistem
pemenuhan
cadangannya
terkait MFK
mengoperasikan
risiko
penunjang kebakaran yang
lainnya tersedia
teringrasi
alat: selama 7
program
dilakukan
hari
1) 24 jam
Bukti pendidikan
oleh
evaluasiuntuk Dinkes manajemen
pelayanan di
program
dengan
fasilitas
Kab/Kota, Kriteria
dan maka 1.3.3
keselamatan
Puskesmas bagi
cukup
Puskesmas
pendidikan
penggalian manajemen
informasi fasilitas
tentang
1) SK Penetapan
petugas
menyerahkan Pengelola
surat permohonan
dan keselamatan alat
mengoperasikan
Keuangan. bagikesehatan
petugas
pengajuan
1) Wawancara
Laporan
Puskesmas kalibrasi
keuangan beserta
Kepala bulanan/ notula
tertentu
2) SK Pengelolaan
pembahasan tentang Keuangan.
kalibrasi
Puskesmas,
triwulanan/
2). Bukti KTU, Petugas
semesteran/tahunan.
tindakkinerja lanjutKeuangan. yang
perbaikan
1)
3) SK
SOP
(notula indikator
Pengelolaan
lokokarya bulanan Puskesmas
mendapatkan
berdasarkan
sesuai dengan hasil evaluasi dan/
pendidikan
jenis-jenis
atau
1) SK pertemuan
tentangKepala
manajemen
Pengamatan fasilitas
surveior tinjauan
pengawasan, dan
terhadap
Wawancara
pelayanan yang Puskemas,
disediakan dan
manajemen)
pengendalian
keselamatan:
kesesuaian
1)
KTU,Bukti hasil
petugas dan
pengelolaan
evaluasi,
yang penilaian
mendapatkan
kebijakan
kinerja
penggalian pemerintah
informasi terkait dan
pusat
Pengamatan
keuangan
2) Bukti
pendidikan
daerah yang
tindak surveior
MFK: lanjut terhadap
dilaksanakanterkait oleh
hasil
1)
2) Bukti
SOP
pemenuhan
alat hasil
Pemantauan
kesehatan
pengelola analisis
yang dan
program
keuangan terkait hasil
evaluasi
pendidikan
dilakukan
dengan SK
pengawasan,
penggalian
pengawasan, pengendalian,
informasi
pengendalian, terkait dan
dan
3)
MFK SOP
pemeliharaan
1) Bukti
penilaian
dan Supervisi
bagi
SOP.dan
evaluasi petugas.
perbaikan
kinerja dan
Wawancara kalibrasi
kinerja
secara
tindaklanjut dari
periodik,
penilaian
4) SOP
hasil Wawancara:kinerja
Lokakarya
pengawasan secara
mini
Petugas
dan periodik
yang
3)
1. Bukti
program
Dokumen
untuk hasil kajia)dalam
pendidikan
digunakan PKP banding dan
manajemen
Pengelola
5) SOP Audit
bertanggung
pengendalian
tindaklanjut
fasilitas dan internal
jawab
yang yang
keselamatan dituangkan
terhadap
dilakukan bagi ke
Keuangan:
perencanaan
6) SOP RPK Pertemuan masing-masing
tinjauan
1) Jadwal
pemeliharaan
dalam
petugas
Wawancara Lokmin
Puskesmas dan bulanan
Kepala kalibrasi danalat
Puskesmas,
penggalian
pelayanan
manajemen. informasi
dan perencanaan terkait
triwulanan
kesehatan:
Bukti
1)
KTU, revisi
Notula
PJ perencanaan
lokmin
Pelayanan, yang berisi
PJkeuangan,
Mutu kegiatan
dan
proses
Puskesmas
7) pengelolaan
Bukti pelaksanaan
2)Notula
penggalian
bulanan
pembahasan
tim
b) manajemen
Kepala Lokmin
(revisi
informasiRPKbulanan
permasalahan,
Puskesmas: bulanan)
Puskesmas:terkait dan
1) Bukti
triwulanan
pemeliharaan
Wawancaratindak
Wawancara
pengawasan, yang lanjut
dan Kepala
pengendalian,
disertai
Kepala perbaikan
kalibrasi foto
Puskesmas,dan
alat
hambatan
penggalian
pelaksana
Puskesmas, dalam
informasi
kegiatan
KTU, pelaksanaan
PJ tentang
terkait
berdasarkan
Pelayanan,
penilaian
kegiatan
kesehatan
1.
KTU,SK tim
kegiatan,
kinerja
audit
PJ Pelayanan,
pelaksanaan dan
secara
Internal
rekomendasi
evaluasi
pengelolaan PJ dan beserta
Mutu danPJ
periodik
tindak
rekomendasi
Mutu
sesuai
3) dan
dengan
Undangan
uraian tugas
tim manajemen tim hasil
Lokmin
danpengelola lokmin
manajemen
regulasi yang
bulanan
tanggung jawab
Puskesmas: bulanan
dan
tindak
lanjut
keuangan lanjut
terhadap
dan triwulanan
Puskesmas: oleh hasil
ditetapkan,
triwulanan
yang dapat
penggalian antara
terintegrasi
informasi lainterkait
:dengan
pengawasan,
keuangan.
a) Wawancara
penggalian
Bukti pengendalian,
Kepala
informasi
pelaksanaan
Wawancara Kepala tentang
pemantauan dan
4)
SK Daftar
dengan
penilaian Hadir
dasar
kinerja Lokmin
perbaikan bulanan
kinerja
Puskesmas,
pelaksanaan
dantriwulanan
evaluasiKTU
Puskesmas,
dan KTU dan
analisis
dan penanggung
kegiatan
penanggung
penanggungjawab
pelaksanaan
terhadap
jawab Upaya target kegiatan
yang
Puskesmas: upaya dan revisi
ditetapkan
pengawasan,
b) Bukti
jawab pelaksanaan
Upaya
Wwancara
pelayanan
perencanaan di pengendalian
Puskesmas:
Kepala
Puskesmas
kegiatan supervisi
pada
bulanan dan
dan hasil
penggalian
penilaian
c) Bukti kaji
kinerja
pelaksanaan banding
informasi untuk dengan
tentang
lokakarya
penggalian
Puskesmas,
kriteria 1.2.1 informasi
KTU
berdasarkan hasil pengawasan dan tentang
penanggung
1) KAK audit internal
2) Rencana
1) Laporan hasilaudit
auditinternal
internal
(audit
2) Bukti plan),
umpan balik hasil audit
1)
3) Bukti pelaksanaan audit tindak lanjut
internal
dan kepada
rekomendasi Kepala
hasil audit
internal,
1) Jadwal pertemuan
Puskesmas, tim mututinjauan Puskesmas,
internal
4). Instrumen
manajemen audit daninternal
pihak
1) Bukti yang diaudit
pelaksanaan tindakunit lanjut
terkait
Wawancara
Catatan:
2) Undangan PJpertemuan
PenyusunanMutu, Koordinator
rencana tinjauan
rekomendasi
Audit Internal, Wawancara
hasil pertemuan
auditor PJ
internal
1) SK Kepala
audit sampai
manajemen
Mutu, Dinas
Koordinatordengan Audit pelaksanaan
Internal
tinjauan
dan pihak
Kesehatan
audit, manajemen
yang
tentang
dilakukan diaudit:
organisasi
secara priodik.
3)
1)
danNotula
SK TPCB
auditorhasil
beserta pertemuan
uraian
internal: tugas tim
Wawancara
penggalian
Puskesmas
tinjauan yang
manajemen Kepala
informasi tentang
dilengkapi
Wwancara yang PJ Mutu,
TPCB
penggalian informasi tentang
Puskesmas,
1) Hasil
dengan
disertai
Koordinator
2). dengan
Jadwal PJ
SelfAssesment
tindaklanjut hasil
kejelasan
Audit
programMutu,
audit
tugas,
foto tim
(SA)mutu
kegiatan
Internal
pembinaan dan
laporan
Puskesmas,
Puskesmas dan umpan
dan balik
petugas hasil
wewenang,
4.
1) Daftar
auditor
Bukti
TPCB
audit dan
hadir peserta
internal:
penyampaian
internal tanggung laporan
Wawancara jawab
pertemuanTPCB
Puskesmas:
2) Hasil
serta
dinas analisis
tata hubungan
kesehatan
tinjauan manajemen berdasarkan
Kab/Kota:kerja SA
dan
hasil
1) RUK pembinaan
penggalian Puskesmas
informasioleh
yang TPCB
mengacu
tentang
Puskesmas
persyaratan
penggalian
penggalian
kepada sebagai
Kepala jabatan
informasi
informasi
Dinas bahan
tentang
tentang
Kesehatan
Wawancara TPCB
pada rencana
tindaklanjut
pembinaan
dan jadwal
1) Bukti lima
pembinaan
pelaksanaan tahunan
rekomendasi tindaklanjut
pelaksanaan
Kab/Kota,
Kepala
Puskesmas audit
termasuk
Puskesmas,
RPK internal
PJlaporan
Puskesmas Mutu, oleh
tim
pertemuan
3) Surat
hasil Tugas
lokmin tinjauan
danTPCB manajemen
pertemuan
tim
mutu
1) teknis
Bukti
2) Bukti jika
Puskesmas,
verifikasi
hasil ada pembinaan
dan
evaluasi
pendampinganpetugas
kinerja
4) Dokumen
tinjauan
teknis
Puskesmas: pelaporan
manajemen
berdasarkan hasil hasil
Puskesmas
Puskesmas
penyusunan
pembinaan
1) Bukti rencana
TPCB,
Puskesmas usulan
termasuk
menerima dan
oleh
2) BuktiTPCB
pembinaan
penggalian yang
umpanTPCB. disampaikan
informasi
balik tentang
pemantauan
kegiatan
laporan Puskesmas
pembinaan
menindaklanjuti
secara resmi. dan
teknis
hasil umpan rencana
balik
2) Bukti
pelaksanaan
dan umpan
evaluasi
pelaksanaan balik
pertemuan
kinerja
kegiatan laporan hasil
tinjauan
Puskesmas
minimal
bila
hasilanggota
pembinaan
pembinaan
manajemen WawancaraTPCB
kepada ada
TPCB yang
Puskesmasdinas
2) Wawancara
melampirkan:
melakukan
Bukti TPCB
pembinaan
Puskesmas dinas
menerimateknis
kesehatan
yang
kesehatan
a) Surat tugas Kab/Kota,
disampaikan
Kab/Kota,
TPCB secara
Kepala
untuk resmi.dan
Kab/Kota,
menindaklanjuti
Kepala Puskesmas, hasilKTUumpan
Wawancara dan balik
PJ
Tim
Puskesmas,
pendampingan
hasil evaluasi
Wawancara KTU
TPCB dan
kinerja
dinas PJ kesehatan
penyusunan RUK,
Mutu:
TPCB dinas
pelayanan:
RPK Puskesmas kesehatan Kab/Kota:
Kab/Kota:
Wawancara
penggalian Kepala Puskesmas,
informasi tentang
penggalian
b) Notula
penggalian
KTU informasi
dengan
informasi
danpembinaan
PJ pelayanan, tentang
menyertakan
tentang
petugas
tindaklanjut
laporan
pelaksanaan
foto kegiatan yang dilakukan
verifikasi oleh
pendampingan dan oleh
TPCB
umpan
pelaksanaan
Puskesmas:
TPCB
kepada Kepala pembinaan
Dinas oleh
Kesehatan
balik
TPCB evaluasi
penyusunan
penggalian RUKkinerja
informasi Puskesmas
dantentang
RPK
berdasarkan
Kab/Kota,
c) Daftar hadir hasil jika
termasuk ada
pelaksanaan
lokmin
pembinaan dan teknistindaklanjut
pertemuan serta hasil
tinjauan
umpan
Wawancara
pembinaan
manajemen dan TPCB Dinas
evaluasi
Puskesmas. kinerja
balik hasil
Kesehatan pembinaan kepada
yang disampaikan oleh TPCB dinas
Puskesmas.
Kab/Kota,
kesehatan Kepala kab/kota. Puskesmas, KTU
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
KEKURANGAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB
 BUKTI SMD DAN MMD MINTA
NUR, ABSENSI DAN CEK FORMAT
NOTULEN

ABSENSI DAN CEK FORMAT

NOTULEN

ABSENSI DAN CEK FORMAT

NOTULEN

WAYAN
ABSENSI , FOTO DAN NOTULEN
PUTRI
SINTA
 ANDRA

HIKMAH
FITRI / CITTA
DITTA
PEMBAGIAN TUGAS

SINTA

SINTA
HIKMAH

WAYAN

WAYAN

PUTRI
HIKMAH

DITA

ANDRA
CITTA/FITRI

CITTA/FITRI
 PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes…...............
Jenis Fasyankes

BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Penilaian Uraian Capaian
1 II 2.1 Perencanaan Terpadu 2.1.1 Perencanaan Pelayanan 2..1.1.a Dilakukan identifikasi 0
Pelayanan UKM. Perencanaan UKM Puskesmas disusun secara kebutuhan dan harapan
pelayanan UKM Puskesmas disusun terpadu berbasis wilayah kerja 2.1.1.b Hasil identifikasi
masyarakat, kebutuhan dan
kelompok
secara terpadu berbasis wilayah Puskesmas dengan melibatkan harapan masyarakat
masyarakat, keluarga dianalisis
dan
2.1.1.c Data capaian
bersama kinerja
dengan pelayanan
lintas program
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas individu
UKM yang merupakan
Puskesmas dianalisis
lintas program dan lintas sektor sektorsesuai dengan analisis 2.1.1.d dan Linstas
Tersedia
sasaran SektorUsulan
Rencana
pelayanan sebagai
UKM sesuai
bersama
bahan LP dan LS dengan
sesuai dengan analisis kebutuhan kebutuhan dan harapan denganuntuk
Kegiatan pembahasan
(RUK)
kebijkan
memperhatikan UKM
dan yang
hasil prosedur
dan harapan masyarakat, data hasil masyarakat, data hasil penilaian dalam
disusun menyusun
secara
yang telah rencana
terpadu
ditetapkan berbasis
(R,D,W)
pelaksanaan
UKMPIS
kegiatankerja PK sebagai
(D,W)
penilaian kinerja (capaian indikator kinerja (capaian indikator wilayah Puskesmas
bahan untuk pembahasan
kinerja,), Puskesmas termasuk kinerja) Puskesmas termasuk berdasarkan
dalam menyusun hasil rencana
analisis
memperhatikan hasil pelaksanaan memperhatikan hasil kebutuhan dan harapan
kegiatan yang berbasis wilayah
Program IndonesiaSehat dengan pelaksanaan Program Indonesia masyarakat,
kerja (R, D, W)hasil pembahasan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan Sehat dengan Pendekatan analisis data capaian data
capaian target Standar Pelayanan Keluarga (PIS-PK) dan standar capaian kinerja pelayanan UKM
Minimal (SPM) daerah pelayanan minimal (SPM) dengan memperhatikan
Kabupaten/Kota. daerah kabupaten/kota pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,
W)
2.1.2 Perencanaan pelayanan
UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yg proses
kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri
dengan di fasilitasi oleh
Puskesmas
2.1.2.a Terdapat kegiatan fasilitas
pembverdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan
RPK Puskesmas termasuk
kegiatan pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,W)

2.1.2.b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
2.1.2.c Dilakukan
pemberdayaanevaluasi dan tindak
masyaralkat
lanjut terhadap
mulai dariRencana kegiatan
perencanaan,
2.1.3 Rencana Pelaksanaan 2.1.3.a Tersedia
pemberdayaan Pelaksanaan
masyarakat
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM pelaksanaan,
Kegiatan (RPK) perbaikan
tehunan dan(D,
UKM
2.1.3.b W)
Tersedia
evaluasi RPK bulanan
untuk mengatasi untuk
terintegrasi lintas program dan yang terintegrasi dalam
mengacu pada Rencana Usulan masing-masing
masalah
Rencana kesehatan pelayanan
Pelaksanaan UKM(
di Kegiatan
2.1.3.c Tersedia
yang Kerangka
disusun setiapAcuan
bulan (R)
Kegiatan (RUK) Puskesmas. wilayahnya
RPK) tahunan
Kegfiatan (D,Puskesmas
(KAK) W)
untuk tiapsesuai
2.1.3.d Jika terjadi
dengan
kegiatan perubahan
ketentuan
dari yangrencana
berlaku
masing-masing
pelaksanaan
(R)
Pelayanan pelayanan
sesuai denganUKMRPK
berdasarkan
yang disusunhasil
(R) pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan
(D, W)
2.2 Kemudahan akses sasaran dan 2.2.1 Penjadwalan Pelaksanaan 2.2.1.a Tersedia jadwal pelaksanaan
masyarakat terhadap pelayanan Pelayanan UKM Puskesmas kegiatan UKM yang disusun
UKM. PJ UKM, Koord disepakati bersama dengan 2.2.1.b Jadwal pelaksanaan
berdasarkan kegiatan
hasil kesepakatan
pelayanan dan pelaksana kegiatan memperhatikan masukan UKM diinformasikan
dengan sasaran, kepada
masayarakat,
2.2.1.c Tersedia
sasaran, bukti penyampaian
masyarakat, kelompok
UKM memastikan kemudahan akses sasaran,masyarakat, kelompok kelompok
informasi masyarakat,
perubahan lintas
jadwal
sasaran dan masykt terhdp 2.2.2 Penanggung
masyarakat, lintas jawab
programUKM,
dan 2.2.2.a masyarakat,
Dilakukan
program dan lintas
identifikasi
lintas program
terhadap
sektor dan
(D,
bilamana
lintas terjadi
sektor perubahan
pelaksanaan pelayanan UKM. koordinator
lintas sektor pelayanan
yang dan umpan
W)
jadwal balik melalui
yang diperoleh
pelaksanaan
media dari
kegiatan
pelaksana kegiatan UKM 2.2.2.b Hasil identifikasi
komunikasi
masyarakat, yang
kelompokumpan
sudah balik
Pelayanan UKM Puskesmas mudah dilaksanakansesuai dengan (D,W)
dianalisis, dan disusun rencana
diakses oleh sasaran dan memastikan
rencana akses sasaran dan 2.2.2.c ditetapkan
masyarakat
Umpan (D,W)
dan
balik untuk sasaran.(D,
dan keluhan dari W)
masyarakat untuk tindak lanjut
masyarakat untukdanmendapatkan masyarakat,
pengembangan dan sasaran
dan perbaikan
2.3. Penggerakan pelaksanaan 2.3.1 Dilakukan Komunikasi
menyampaikan Umpan Balikdan 2.3.1.a Ditetapkan
ditindaklanjuti mekanisme
dan dievaluasi
informasi
pelayanankegiatan serta dan
UKM dilakukan Koordinasi dalam pelayanan. (D,W)
komunikasi dan koordinasi
penyampaian umpan balik dan dan Keluhan 2.3.1.b (D,W)
Dilakukan komunikasi dan
dikoordinasikan dengan melibatkan Penyelenggaraan Pelayanan untuk mendukung
keluhan
lintas program dan lintas sektor UKM koordinasi kegiatan pelayanan
2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan 2.4.1 Ouskesmas
PJ UKM, Koordinator 2.4.1.a keberhasulan
Penanggung
UKM kepada
pelayanan
jawab
lintas UKM UKM
program
terkait. Penggerakan
dengan metode pembinaandan secara Pelayanan dan Pelaksana kepada Lintas
melakukan Program kepada
pembinaan dan dan
Pelaksanaan pelayanan UKMefektif 2.4.1.b lintas
Lintas sektor
Penanggung
sektor terkait
jawab
terkait sesuai
UKM,
(R)
berjenjang agar efisien dan Kegiatan UKM bertanggung koordinator
kebijakan dan pelayanan
prosedurdan yang
dilakukan
dalam sesuai dengan
mencapai Kebijakan,
tujuan yang Jawab terhadap pencapaian koordinator
pelaksana pelayanan
kegiatan UKM dan
secara
2.4.1.c Penanggung
ditetapkan.
pelaksana jawab
(D,W)
kegiatan UKM,
UKM
Pedoman/Panduan,
ditetapkan. Pelaksanaan prosedur
UKM dan tujuan, pencapaian kinerja, periodik sesuai
koordinator dengan dan
pelayanan jadwal
2.4.1.d Puskesmas
Penanggung mengidentifikasi
jawab UKM
kerangka acuan
dilaksanakan yg disusun
dengan metodedan pelaksanaan kegiatan UKM dan yang disepakati
pelaksana kegiatan
dan menganalisis
(D,W) UKM ,
permasalahan
dikoordinasikan
pembinaan melalui
secara forum
berjenjang koordinator pelayanan dan
2.5 Penguatan Pelayanan UKMuntuk penggunaansSumber
2.5.1 Penanggung jawab daya
UKM, 2.5.1.a melaksanakan
Dibentuk
dan hambatan
pelaksana Tim tindak
Pembina
kegiatan dalam lanjut
UKM dan
lokakarya
diperkuat mini
denganbulanan
mengidentifikasikan PIS-PK dan
masalah
dalamdan koordinator pelayanan, dan untuk mengatasi
Keluarga, dan masalah
tim pengelola
triwulanan.
hambatan, menganalisis masalah, 2.5.1.b pelaksanaan
melakukan
Tim pembina kegiatan
evaluasi
Keluarga UKM (D
upaya mewujudkankeluarga sehat pelaksana kegiatan UKM hambatan
data
W) PIS-PKdalamdengan pelaksanaan
uraian tugas
merencanakan berdasarkan
melakukan hasil
kunjungan pelakasanaan
keluarga
dan masyarakattindak
sehat lanjut sampai
melalui bersama dengan tim pembina 2.5.1.c kegiatan
yang
Tim jelas
padaPembina
UKM
elemen
(D,W)
(R) penialaian
Keluarga
dengan evaluasi. masyarakat
pengorganisasian keluargamelaksanakan dan intervensi awal yanghuruf telah c
melakukan
dan
direncanakan penghitungan
melaksanakan melalui tindak
proseslanjut
dengan terbentuknya upaya-upaya pemetaan keluarga sesuai 2.5.1.d Tim pembina
indeks keluarga Keluarga
Sehat (IKS)
atas hasil
persiapan
menyampaikanevaluasi
dan (D,
informasi W)
kesehatan bersumber daya dengan jadwal yang sudah 2.5.1.e pada
Tim tingkat keluarga,
Pembina Keluarga RT, RW,
bersama
masyarakat (UKBM) dan tatanan - disepakati. mendokumentasikan
masalah kesehatan kegiatan
kepada
desa/ kelurahan
Penanggung
tersebut (D,W) Jawab danUKM,Pukesmas
tatanan sehat yang merupakan 2.5.1.f Kepala Puskesmas,
Penanggung
secara manual atauPenanggung
jawab UKM
secara
koordinator
Jawab UKM, pelayanan
koordintor dan
bentuk implementasi Gerakan mengkoordinisikan
elektronik
pelaksana (dengan
kegiatan pelaksnaan
Aplikasi
UKM
2.5.2 Intervensi Lanjut 2.5.2.a Tim pembina
pelayanan,
intervensi keluarga
dan pelaksana
lanjut bersama bersama
Mayarakat Hidup Sehat (Germas) ditujukan pada wilayah kerja Keluargapenanggung
menyusun
dengan Sehat)
intervensi(D) lanjut
kegiatan
dengan UKM
pihak untuk jawab
terkait bersama-
(D,W)
Puskesmas berdasarkan kepada
UKM keluarga sesuai
sama melakukan analisis IKS
melakukan analisis hasil
permasalahan yang sudah permaslahan
awal dan pemetaan
kunjungan kesehatan
keluarga di tiap
dan pada
dipetakan dan dilaksanakan tingkat
tingkatankeluarga
wilayah,
mengkomunikasikan (D,W)
sebagai
dengan
terintegrasi dengan pelyanan dasar dalam menyusun
penanggung jawab mutu (D,W)
UKM Puskesmas rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D,W)
 2.5.2.b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakaraya triwulan Puskesmas
(D,W)

2.5.2.c Dilaksanakan intervensi

lanjutan sesuai dengan rencana
2.5.2.d Penanggung
yang disusunjawab (D,W) UKM
Puskesmas berkoordinasi
2.5.2.e Dilakukan evaluasi dan
dengan Penanggung tindak
jawab UKP,
lanjut perbaikan
laboratorium, dan pada setiap
kefarmasian,
2.5.2.f Koordinator
tahapan PIS PKpelayanan
antara dan
lain
penanggung
pelaksana jawab
kegiatan jaringan
UKM dan
2.5.3 Pelaksanaan Gerakan 2.5.3.a melalui
Ditetapkansupervisi,
sasaran
jejaring Puskesmas laporan,
Germas
dalamlanjut
melaksanakan
lokakarya mini intervensi
dan pertemuan-
Masyarakat Hidup Sehat dalam
melakukan
dan pelaksanaan
melaporkanperbaikan hasilkinerja
yang
(Germas) sebagai bagian dari 2.5.3.b Dilaksanakan
pertemuan
kegiatan penyusunan
penilaian
UKMintervensi
Puskesmas oleh
pelaksanaan
telah dilaksanakan
perencanaan pembinaan kepada lanjutan
tim
intervensi lanjut dalam bentuk 2.5.3.c (D,W)
Kepala
Dilakukan
yang Puskesmas
upaya
dilakukan (R)
pelaksanaan
(D,W)
pembina keluarga
Germas secara terintegrasi dan
peran serta masyarakat pembinaan Germas
terhadap masalah-masalah 2.5.3.d selanjutnya
dalam
Dilakukankegiatan UKMyang
dilakukan
pemberdayaan Puskesmas
melibatkan lintas
pemutakhiran/update
(D,W) program dan
kesehatan. masyarakat,
lintas sektor keluarga
terkait dan
untuk
2.5.3.e DIlakukan
dokumentasi
individu evaluasi
dalam W)dan
(D,mewujudkan tindak
mewujudkan
lanjut terhadap perubahan
pelaksnaan
2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial. 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.1.a gerakan
Tercapainya
perilaku masyarakat
indikator
sasaran Germashidup
kinerja
(D,W)
pembinaan
sehat (D,W)UKM gerakan masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM Esensial Promosi pelayanan
hidup sehat (D,W) esensial
esensial dilaksanakan dengan Kesehatan 2.6.1.b Dilaksanakan upaya
Promosi Kesehatan sesuai -upaya
mengutamakan upaya promotif dan promotif
dengan yang dan diminta
preventif untuk
dalam
2.6.1.c Dilakukan
mencapai pemantauan
kinerja pelayanan secara
preventif di wilayah kerja pokok
periodikpikiran
dan disertai
Puskesmas 2.6.1.d UKM
DIsusunesensial
analisisnya (R,Promosi
rencana D) tindak lanjut
berkesinambungan
Kesehatan sebagaimana terhadap pokok
dan dilakukan
capaian indikator tindak lanjut
dandalam
upaya
2.6.1.e Dilaksanakan
pikiran, dan
berdasarkan pencatatan
tertuang
hasil pemantauan dan
yang
RPK, telahpelaporan
dilakukan
sesuai dilakukan
dengan (D, W)
kepada
kebijakan
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.2.a dan penilaianindikator
Tercapainya yang terintegrasi
Kepala
prosedur
ke dalamPuskesmas
dan kerangka
dokumen dankinerja
dinas
acuan
UKM Esensial Penyehatan pelayaan
kesehatan UKM
daerah esensial
Lingkungan 2.6.2.b Dilaksanakan
kegiatan yg upaya-upaya
telah
perencanaanLingkungan
Penyehatan (D,W) ditetapkan (R,
sesuai
kabupaten/kota
promotif
D, W) dan sesuai dengan
preventif untuk
2.6.2.c dengan
prosedurpokok
Dilakukan pikiran
pemantauan
yang telah disertai
secara
ditetapkan
mencapai
dengan kinerja
analisisnya pelayanan
(R, D. W)
periodik
(R,D W)
UKM esensialdan Kesehatan
2.6.2.d Disusun rencana
berkesinambungan tindak
terhadaplanjut
Penyehatan Lingkungan
berdasarkan hasil pemantauan
2.6.2.e capaian indikator
Dilaksanakan
sebagaimana danpikiran,
pencatatan
pokok upaya dandan
dan
yang penilaian
telahdi yang terintegrasi
dilakukan (D,sesuai
W)
dilakukan
tertuang
ke kepada
dalam dokumendalamkepalaRPK
puskesmas dan
dengan kebijakan,
perencanaan (D,W)dinas kesehatan
prosedur dan
daerah
kerangka kabupaten/kota
acuan kegiatansersuai
dengan
yang telahprosedur
ditetapkan yang(R, telahD, W)
ditetapkan (R, D,W)
2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.3.a Tercapainya indikator kinerja
UKM Esensial Kesehatan pelayanan UKM Esensial
Keluarga 2.6.3.b Dilaksanakan
Kesehatan Keluargaupaya-upaya
sesuai
promotif dan
dengan pokok preventif untuk
pikiran disertai
2.6.3.c Dilakukan
mencapai pemantauan
kinerja pelayanan secara
dengan
periodik analisisnya
dan (R,D)
2.6.3.d UKM esensial
Disusun rencana Kesehatan
tindak lanjut
berkesinambungan
Keluarga sebagaimana terhadap
pokok
berdasarkan
capaian hasil dan
indikator pemantauan
upaya
2.6.3.e Dilaksanakan
pikiran,
dan pencatatan
dan tertuang
penilaian dan
di dalam
yang terintegrasi
yang
RPK telahpelaporan
dilakukan
sesuai dilakukan
dengan (D, W)
kepada
kebijakan,
2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.4.a ke dalam
Tercapainya dokumen
indikator
kepala
prosedurpuskesmas
dan dankinerja
kerangka dinas
UKM Esensial Gizi perencanaan
pelayanan
kesehatan UKM(D,W)
daerah Esensialacuan
Gizi
2.6.4.b Dilaksanakan
kegiatan
sebagaimanayang upaya-upaya
telah
yang ditetapkan
diminta
kabupaten/kota
promotif
(R, D, W) dan pikiransesuai dengan
preventif untuk
2.6.4.c dalam
prosedurpokok
Dilakukan pemantauan
yang telah disertai
secara
ditetapkan
mencapai
dengan kinerja
analisisnya pelayanan
(R,D)
periodik
(R,
UKM D,W) dan Gizi sebagaimana
esensial
2.6.4.d Disusun rencana tindak
berkesinambungan lanjut
terhadap
pokok
dan pikiran, tindak
dilakukan dan tertuang
lanjut di
capaian
dalam indikator
RPK sesuai dan
denganupaya
berdasarkan
yang hasil
telah prosedur pemantauan
dilakukandan (D, W)
kebijakan,
dan penilaian yang terintegrasi
kerangka acuan
ke dalam dokumen kegiatan yang
telah ditetapkan
perencanaan (D,W)(R, D, W)
 2.6.4.e Dilaksanakan pencatatan dan
pelapran kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)

2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.5.a Tercapainya indikator kinerja

UKM Esensial Pencegahan dan pelayanan UKM esensial
Pengendalian Penyakit (P2P) 2.6.5.b Dilaksanakan
Pencegahan dan upaya-upaya
Pengendalian
promotif dan
Penyakit sesuai preventif
dengan untuk
pokok
2.6.5.c Dilakukan
mencapai pemantauan
kinerja secara
pelayanan
pikiran
periodik disertai
dan dengan
2.6.5.d UKM esensial
Disusun rencana
analisisnya Pencegahan
(R D) tindak dan
lanjut
berkesinambungan
Pengendalian terhadap
Penyakit
dan dilakukan
capaian tindak
indikator lanjut
danpikiran,
upaya
2.6.5.e Dilaksanakan
sebagaimana
berdasarkan pencatatan
pokok
hasil pemantauandandan
yang telahdikepada
pelaporan
tertuang dilakukan
dalam (D,sesuai
kepala
RPK W)
dan penilaian yang terintegrasi
puskesmas
dengan
ke dan dinas
dalamkebijakan,
dokumen kesehatan
prosedur dan
daerah
kerangka kabupaten/kota
acuan
perencanaan (D,W) kegiatan sesuai
yang
dengan prosedur(R,
telah ditetapkan yang telah
D, W)
ditetapkan (R, D, O,W)
2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.7.1.a Ditetapkan jenis-jenis
(UKM) Pengembangan. UKM Pengembangan dilakukan pelayanan UKM Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat untuk mencapai tujuan sesuai dengan hasil analisis
(UKM) pengembangan dilakukan pembangunan kesehatan di permasalahan di wilayah kerja
dengan mengutamakan upaya wilayah kerjanya. Puskesmas (R, D)
promotif dan preventif di wilayah
kerja Puskesmas. Puskesmas
melaksanakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pengembangan
untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di
wilayanh kerjanya. 2.7.1.b Tercapaianya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
2.7.1.c Dilaksanakan
diserta denganupaya-upaya
analisisnya (R,
promotif
D) dan preventif untuk
2.7.1.d Dilakukan pemantauan
mencapai kinerja pelayanansecara
periodik dan
UKM Pengembangan yang telah
2.7.1.e disusun rencana tindak
berkesinambungan terhadap
ditetapkan dan tertuang
lanjutberdasarkan hasil
capaian
didalam indikator
RPK, yangdandengan
sesuai upaya
pemantauan
yang teritegrasi
telah prosedur,
dilakukan (D, O,W)
kebijakan, dan
kedalam dokumen perencanaan
kerangka
(D, W) acuankegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
2.7.1.f Dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
(D,W,O)
2.8 Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kepala Puskesmas dan 2.8.1.a Penanggung jawab UKM
Penilaian Kinerja Pelayanan UKM. Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
Pengawasan, Pengendalian dan Puskesmas melakukan supervisi jadwal supervisi pelaksanaan
Penialian Kinerja pelayanan UKM untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas (R, D)
menggunakan indikator kinerja yang dapat dilakukan secara
pelayanan UKM. Pengawasan, terjadwal atau sewaktu-
Pengendalian dan Penilaian kinerja waktu.Mengendalikan
dilakukan untuk menilai efektifitas Pelaksanaan Pelayanan UKM
dan efisiensi penyelenggaraan Puskesmas secara Periodik
pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian kinerja
pelauyanan UKM dilaksanakan
dalam bentuk pemantauan dan
supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
 2.8.1.b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)

2.8.1.c Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
2.8.1.d Kepala Puskesmas
Puskesmas dan
melaksnakan
Penanggung jawab
analisis mandiri UKM
terhadap
Puskesmas melakukan supervisi
proses pelaksnaan kegiatan
sesuai dengan kerangka
UKM Puskesmas sebelumacuan
kegiatan
supervisi supervisi
dilakukandan jadwal
(D,W)
yang disusun (D,W)

2.8.1.e Kepala Puskesmas dan

Penanggung Jawab UKM
2.8.1.f Koordinator pelayanan dan hasil
Puskesmas menyampaikan
pelaksana kegiatan
supervisi kepada UKM
Koordinator
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan 2.8.2.a Dilakukan pemantauan
menindaklanjuti hasil supervisi
Pemantauan dalam Upaya pelayanan
kesesuaian dan pelaksnaan
pelaksnaan kegiatan
dengan
kegiatantindakan
(D, W) perbaikan
Pelaksanaan Kegiatan UKM terhadap kerangka
sesuai dengan acuan dan
permasalahan
sesuai dengan Jadwal yang jadwal kegiatan pelayanan
yang ditemukan (D,W) UKM
sudah Disusun agar Dapat (D,W)
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan
 2.8.2.b Dialjukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungkawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan
(D,W)

2.8.2.c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
2.8.2.d Kepala
pelayananPuskesmas
dan pelaksanadan
Penanggung
melakukan tindak Jawab UKM
lanjut
2.8.2.e Penanggung
bersama LP jawab
dan LS UKM
melakukan
perbaikan berdasarkan
Puskesmas menginformasikan hasil
2.8.3 Kapus dan PJ UKM 2.8.3.a penyesuaian
DItetapkan rencana
pemantauanindikator kegiatan
(D,W) kinerja
penyesuaian
berdasarkan rencana
hasil kegiatan
perbaikan
melakukan Upaya Perbaikan pelayanan
kepada UKM (R) pelayanan
koordinator
terhadap hasil penilaian 2.8.3.b Koordinator
dan dengan pelayanan dan
tetap
pelaksanaan
pelaksana kegiatan,
kegiatan
mempertimbangan UKMsasaran
kebutuhan
capaian Kinerja Pelayanan UKM 2.8.3.c Penanggung
kegiatan, jawab
lintas UKM
program dan
dan
melakukan
dan mengumpulan
harapanpelayanan
masyarakat data
atau
koordinator
lintas
capaiansektor terkait
indikator serta
(D,W)
kinerjalanjut
2.8.3.d Disusun
sasaran
pelaksana rencana
(D,W)
kegiatan tindak
melakukan
pelayanan
dan dilakukanUKM sesuai
tindak dengan
lanjut
2.8.3.e pembahasan
Dilakukan terhadap
pelaporan
periodisasi pengumpulan capaian
data yang
berdasarkan
kinerja bersama hasil pembahasan
lintas program
capaian
telah
capaian kinerja
ditetapkan
kinerja kepada
(R, D,W)
pelayanan Dinas
UKM
2.8.3.f Ada
(D W)bukti
Kesehatan umpan
Daerah balik
(D,W)
(feedback) dari Dinas Kesehatan
2.8.3.g Kabupaten/Kota
Dilakukan tindak (D)
lanjut laporan
Daerah /Kota terhadap
terhadap umpan
upaya perbaikan balik darikinerja
capaian
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a Kepala
Dinas Puskesmas,
Kesehatan Penanggung
penyelenggaraan pelayanan pelayanan
jawab UKM,UKM Puskesmas
Koordinator
Kabupaten/Kota
secara periodik (D)
(D)
UKM dilaksanakan secara pelayanan dan pelaksana
periodik untuk menunjukkan kegiatan UKM melakukan
akuntabilitas dalam pembahasan penilaian kinerja
pengelolaan pelayanan UKM. paling sedikit dua kali setahun
(R, D,W)
2.8.4.b Disusun rencana tindak lanjut
terhadap hasil pembahasan
2.8.4.c Hasil penilaian
penilaian kinerja
kinerja pelayanan
dilaporkan
UKMbukti kepada Dinas
(D,W)umpan balik
2.8.4.d Ada
kesehatan daerah
(feedback) dari dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan
2.8.4.e Hasil
daerahumpan balik(D)
(feedback)
kabupaten/kota
dari dinas
terhadap kesehatan
laporan hasildaerah
NILAI
kabupaten/kota 0
penilaian kinerjaditindaklanjuti
pelayanan
(D)
UKM (D)
ASI PUSKESMAS

SKOR Persentase DOKUMEN

Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN 2022 2023
10 0 1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan
10 0 1. Bukti analisis
masyarakat, hasil identifikasi
kelompok
2. Rencana kegiatan
masyarakat, keluarga berdasarkan
dan individu
10 0 1.SK
hasil Indikator
analisis Kinerja pelayanan
yang merupakan
UKM yang merupakansasaran bagian
10 0 3.
1.
pelayananBuktiyang
RUK dilakukan
UKM analisis hasil
menunjukkan
dari
bersama SK Indikator
lintas Kinerja & lintas
program
rumusan dari
2. SOP identifikasi
Puskesmas EP b dan EP
kebutuhan
(lihatmelampirkan:
kriteria c . dan
1.6.1)
sektor,
WAWANCARA
harapan minimal Kepala
masyarakat, kelompok
•masyarakat,2. Capaian
UndanganPJ kinerja pelayanan
Puskesmas,
UKM yang sudah UKM,
keluarga Koordinator
dan individu
dilengkapi
•yang Daftar
Pelayanan hadir
UKM dan
merupakan pelaksana
sasaran
dengan
•pelayanan analisis,
Notula yang dengan
diserta dengan
pelayanan
memperhatikan UKM:
UKM .3. Bukti
hasil PIS hasil
PK.
foto kegiatan
Penggalian
identifikasi informasi
kebutuhan terkait
Pelaksanaan analisis agar
Catatan:
hasil RUK pada
mamsyarakat,
mengacu yangklp pedoman
disusun.
Pemenuhan angka
masyarakat,keluarga,
manajemen 1 dan
Puskesmas. 2 dapat
individu yg
dikerjakan
3. Rencanadalam
merupakan sasaran
kegiatan 1 form
UKM sesuai
berdasarkan
WAWANCARA
yg ditetapkan
hasil analisis. oleh: Kepala
puskesmas, 4.
Puskesmas,
Data
4. dukung
Bukti PJidentifikasi
UKM, lintas
keterlibatan Koordinator
sesuai dg
Pelayanan
metode yg
program UKM, dan
dipilihsektor,
&lintas untukpelaksana
minimal
pelayanan
melakukanUKM
melampirkan: serta lintas
identifikasi kebutuhan
•sektor:
dan harapan masyarakat,
Undangan
Penggalian
•kelompok informasi terkait
masyarakat,
Daftar hadir keluarga
•proses
danNotula analisis
individu, yang sudah
yangseperti
diserta yang
dengan
dilakukan
dituangkan
foto terhadap
kegiatan dalam Pokokhasil Pikiran
identifikasi
1.
Catatan: kebutuhan dan
harapan
Misal jikamasyarakat
Pemenuhan dalamangka bentukyang2 dapat
1 dan
sudah diperoleh
pertemuan
dikerjakan dengan
dalam tokoh
1 form.
masyarakat, maka minimal
WAWANCARA
melampirkan:
Kepala Puskesmas, undangan,
PJ UKM, daftar
hadir, notula, dan foto yg
Koordinator
disertakan.
Pelayanan UKM dan pelaksana
WAWANCARA
pelayanan UKM, : Ka. Pusk,PJ
serta lintasUKM,
koordinator
sektor: pelayanan dan
pelaksana UKM,
Penggalian PENGGALIAN
informasi terkait
informasi terkait
proses analisis kebutuhan
yang sudah dan
harapan masyarakat.
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
10 0 a. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4.
RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan
pada angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun
RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta
masyarakat:
Penggalian informasi terkait
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat

10 0 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan

masyarakat:
10 0 1.
2. Bukti hasilmemuat
RPK yang evaluasikegiatan
kegiatan
pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat.
masyarakat.
10 0 RPK
Untukpelayanan UKM yang
3. Buktimengevaluasi
keterlibatan
terintegrasi dalam
dapat
masyarakat
RPK
10 0 dilakukan
RPKB dengan
masing-masing melihat
dalam kegiatan pemberdayaan KAK
pelayanan
Puskesmas.
Pemberdayaan Masyarakat dan
UKM
sesuai angka 1 mulai dari
10 0 KAK sesuai dengan
disandingkan
perencanaan, dengan kegiatan
hasil
pelaksanaan,
di
dalam RPK pelayanan
kegiatan. UKM
10 0 RPK Perubahan
perbaikan jika ada
dan evaluasi
2. Bukti hasilyang
tindaklanjut dari
perubahan
Catatan: disertai dengan
pelaksanaan
dasar evaluasi.
dilakukanperubahan.
Bukti keterlibatan
WAWANCARA Kepalamasyarakat
Contoh dasar
disesuaikan dilakukan
dengan
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
perubahan:Pada tahun 2020
kegiatan
Pelayanan
terjadi yang
UKM,
pandemic dilakukan.
dan pelaksana
covid-19 dan
pelayanan
Misal, UKM:
kegiatan
Puskesmas diminta dilakukan
untuk dalam
10 0 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM
10 0 Bukti
Puskesmasdilakukan penyampaian
informasi
2. Bukti jadwal pelaksanaan
kesepakatan jadwal
10 0 Bukti
kegiatan penyampaian
UKM sesuai informasi
dengan
bersama
perubahan sasaran,
jadwal masyarakat,
bilamana
10 0 regulasi
Bukti
kelompok yang
hasil ditetapkan
identifikasi
masyarakat, umpanoleh
lintas
terjadi
Puskesmas. perubahan jadwal
balik
program sesuai
pelaksanaan dan dengan
lintas
kegiatan, metode
sektor.
sesuai
10 0 1. Buktibalik
WAWANCARA
umpan
Jika kegiatan
hasil yanganalisis
Kepala
dilakukan
berdasarkan
ditetapkandalamoleh
dengan
identifikasi
Puskesmas, ketentuan
pada
Pj UKM, yang
Koordinator
10 0 Puskesmas.
1. Bukti
bentuk
ditetapkan
EP "a"
Pelayanan
hasil
pertemuan, WAWANCARA
tindaklanjut
oleh Puskesmas,
UKM dan
maka
pelaksana
bukti
bisa
Kepala
umpan
kegiatan
melalui
2. Bukti Puskesmas,
balik
minimal
papan
rencana dan PjUKM,
keluhan
melampirkan
informasi,
tindaklanjut leaflet,
dari
10 0 1.
2. SK
pelayanan
Bukti
daftar
WAWANCARA
Media
Koordinator UKM
hasildan
hadir
komunikasi
Pelayananserta
evaluasi
: notula
Kepala dari dan
lintas
UKM
yang dan
hasil
sektor: analisis.
koordinasi di Puskesmas (lihat
10 0 pelaksana
tindaklanjut.
diserta
Bukti pelayanan UKM:
I)Pelaksanaan
Puskesmas,
Catatan:
bab
Penggalian
Penggalian
WAWANCARA
dengan Pj UKM,
Pemenuhan
informasi
informasi
fotokomunikasi
:Kepala
Kepala
kegiatan.
Koordinator
EP 'a"
terkait
terkait
dan
2. SOPkoordinasi
Pelayanan UKM
Komunikasi sebagaimana
dan danpelaksana yang
koordinasi
10 0 dan EP
penyampaian
1. Jadwal
identifikasi
Puskesmas,
disebutkan 'b" dapat
pembinaan
umpan
Pj UKM,
dalamserta dituliskan
informasi balik yang
Koordinator
pokirlintas di
kegiatan
2 dengan
pelayanan
UKM
2. BuktiyanghasilUKM,
dilakukan
pembinaan oleh(tidak
yang
dalam
Hasil1identifikasi
dilakukan
Pelayanan
melihat form yang
Puskesmas
UKM
implementasi dan sama
pelaksana
10 0 sektor:Penggalian
1.
Puskesmas
dilaksanakan,
harus
pelayanandibuatkanUKM: minimal informasi
masalah
terpisah)
dan
berdasarkan
terkait
hambatan UKM
penyampaianregulasi
dalam serta lintastelah
yang
informasi
pelaksanaan
10 0 melampirkan
Bukti
WAWANCARApelaksanaan
Penggalian
sektor:
ditetapkan notula
: Kepala
informasi
Puskesmas. atau
tindaklnajut
terkaitUKM
perubahan
kegiatan
catatan UKM
hasil jadwal kegiatan
pembinaan..
berdasarkan
Puskesmas,
tindaklanjut
Penggalian
WAWANCARA
2. Hasil analisis Pjrencana
atasUKM,
informasi umpan
: terhadap
Kepala tindak
Koordinator
balik dan
terkait
10 0 1. Bukti
WAWANCARA
lanjut hasil
yang pelaksanaan
telah dituliskan
: Pj
Pelayanan
keluhan
penyusunan
Puskesmas,
identifikasi
evaluasi yangUKMjadwal
Pj UKM,
masalah
terhadap
dan
diterima. dan padadi
UKM,
pelaksana
kegiatan
Koordinator
pelaksanaan
10 0 Koordinator
angka
pelayanan
SK
UKM tim
Pelayanan
hambatan 3 EP
pembina "b"
Pelayanan
UKM: . keluarga
UKM dan pelaksana
pelaksanaan UKMdan tim
EP
dan c pelaksana
WAWANCARA:
Penggalian pelayanan
informasiPj UKM, UKM:
pengelola
pelayanan
kegiatan
2. data
UKMUKM,
Bukti tindaklanjut PIS-PK
serta
yang telah atasyang
lintas
hasil
10 0 1. Jadwal
Penggalian
Koordinator
terkait:
dilengkapi
sektor:
kegiatan
informasi
Pelayanan
dengan
Penggalian
dilaksanakan. terkait
uraian
informasiUKM tugas
evaluasi
2. Surat
pelaksanaan
dan yangpenyusunan
Tugas
pelaksana
•identifikasi telah
pembinaan dilakukan.
pelayanan yang
UKM:
10 0 yang
terkait
1.
3. Hasiljelas
Rencana
WAWANCARA pelaksanaan
IKS hasil
tindaklanjut
: Pj UKM,komunikasi
dari
3. Laporan
dilakukan
Penggalian
analisis s.d informasi
rencana kegiatan terkaitdisertai
tindaklanjut
dan
hasil koordinasi
analisis
Koordinator
dengan foto yang dilakukan
Pelayanan
pelaksanaan UKM
10 0 1.
yangJadwal
tindaklanjut
Catatan:
dan
akan
pelaksana
kegiatan
yang
dilakukan. dilakukan
pelayanan UKM:
kegiatan.
2. Daftar
berdasarkan
•Hasil Hadir
evaluasi rencana
terhadap WAWANCARA
tindaklanjut
10 0 1.
3. Rencana
Penggalian
:Pemenuhan
Kepala
Laporan
dari masalah
pelaksanaan
intervensi
informasi
poin
hasil
dan 1, 2
analisis lanjut
terkait
dan
rencanatindaklanjut 3 dapat
sesuai
dengan dengan
Puskesmas,
dituliskan
kunjungan pelaksanaan
di permasalahan
Pjdalam
UKM,
keluarga evaluasi atas
1Tim
10 0 hambatan
Bukti dilakukan
kesehatan
EP "c"yang
Pembina
yang
pada
danKeluarga:
ditemukan.
koordinasi
tingkatharus
tindaklanjut keluarga
4. Materi
form
pelaksanaan yang disampaikan,
sama(tidak
intervensi lanjut
10 0 2. Bukti
terhadap
Bukti pelaksanaan
hasil
analisis
Penggalian
WAWANCARA evaluasi
IKS
informasi awal
: Kepala proses
dan
terkait
dibuatkan
dengan
penyusunan pihak
terpisah).
terkait sesuai
pemetaan
pelaksanaan
Puskesmas,
WAWANCARA
dengan media Pjintervensi
masalah
kunjungan
UKM,
koordinasi
:Pj diTim
UKM,
lanjut
tiapawal
yang
minimal
tingkatan
dan melampirkan:daftar
wilayah,
intervensi
Pembina Keluarga, awal
Koordinator
ditetapkan
hadir dan oleh
Pelayanan
notula Puskesmas.
yang UKM
diserta
WAWANCARA
Koordinator
dan
WAWANCARA
pelaksana : Tim
pelayanan,
:pelayanan pembina
Pj UKM: UKM:
dengan
keluarga
pelaksana foto kegiatan.
Penggalian
dan PJ Mutu: informasi
Penggalian
WAWANCARA informasi
: Kepala terkait
terkait
Penggaliananalisis
identifikasi
dengan koordinasi
dan IKS
informasi awal
analisa dan
terkait
pelaksanaan
terhadap
Puskesmas,
pemetaan
pelaksanaan Pj
masalahUKM,
kegiatan diTimtingkatan
masalah
intervensi
Pembina dan
lanjuthambatan
Keluarga, yang dilakukan
Koordinator
wilayah
pertemuan
pelaksanaan sampai
kegiatan dengan
UKM
pelayanan,
analisa yangpelaksana:
dihasilkan.
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi
lanjut
10 0 1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam
notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan. WAWANCARA
: Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

10 0 Bukti pelaksanaan rencana

intervensi lanjut. WAWANCARA :
10 0 Bukti koordinasi perbaikkan dari
Tim pembina
intervensi
keluarga lanjut yanginformasi
Penggalian dilakukan,
10 0 1. Bukti hasil
WAWANCARA evaluasi perbaikkan
: Pjrencana
UKM,
terkait
pada pelaksanaan
setiap tahapan PIS PK yang
10 0 penanggung
1. Buktidituangkan
intervensi jawab UKP,
pelaksanaan
lanjut intervensi
dapat
kefarmasian dan laboratorium, dalam laporan
lanjut
seperti laporan supervisi, notula
10 0 1. Sasaran
penanggung
2. Buktidan Germas yang
jawab jaringan
pemuktahiran dapat
/lainnya
updateyg .
lokmin
diuraikan
pelayanan pertemuan
dalam dokumen
dan :jejaring
10 0 WAWANCARA
1. Jadwal
dilaksanakan kegiatanolehKoordinator
germas
Puskesmas. &
RUK/RPK
Puskesmas
pelaksana kegiatan UKM
2.
2. Bukti
Bukti
KAK pelaksanaan
hasil
kegiatan tindaklanjut
Germas. penyusunan
dari
10 0 Bukti
Penggalianpelaksanaan
perencanaan
pelaksanaan informasi
pembinaan,
evaluasi.
pembinaan
terkait
tentang
minimal
pelaksanaan
minimal melampirkan:
koordinasi
intervensi lanjut
10 0 1. Jadwalmelampirkan
WAWANCARA
-dan Undangan kegiatanpemberdayaan
: Tim daftar
Pembina
perbaikkan
hadir pemuktahiran
masyarakatnotula dari
yang rencana
data yang
diserta
keluarga,
-1. Daftar Pj UKM
Hadirkegiatan,
10 0 intervensi
2. Bukti
dilakukan
dengan
Laporan
Penggalian
hasil
fotohasilevaluasi
informasi kegiatan tentang
-WAWANCARA
Laporan
pelaksanaan hasil pembinaan
Kepaladangermas
: masyarakat,
10 0 pemberdayaan
pelaksanaan
1. SK Kepala
pembinaan Puskesmas
evaluasi
(disertai
2. Bukti hasil
Puskesmas,
keluarga dan Pjtindaklanjut
UKM,
individu Koordinator
dalam
tindaklanjut
tentang
foto bukti
terhadap Indikator
pada
pelaksanaan
hasil dan
setiap
evaluasi, target
tahapan
kegiatan.
10 0 1. RPK
pelayanantahunan
mewujudkan
PIS
Kinerja
PK UKM,
Pelayanan danRPK
dan
gerakan UKM Bulanan.
pelaksana
masyarakat
Promosi
WAWANCARA
WAWANCARA
2. KAKsehat
pelayanan
hidup pelayanan
UKM. : Kepala
(disertai:UKM
Puskesmas,
esensial Pj
10 0 Kesehatan
1.
UKM,Jadwal
Puskesmas, sebagai
pemantauan
KoordinatorPjbukti
UKM, bagian
Pelayanan dari
Koordinator
promosi
Penggalian
dengan
indikator kesehatan.
foto informasi
kinerja terkait
pelaksanaan
Puskesmas,
2.
UKM
3. Hasil
Pelayanan
dan pemantauan
SK tentangpelaksana
UKM dan
pelayanan capaian
pelayanan
pelaksana
UKM di
10 0 perencanaan
1. Rencana
kegiatan).
indikator
UKM
pelayanan
serta
tindak
promosi
UKM:
pembinaan
2. Bukti
lintassektor.
lanjut
kesehatan Germas.
Puskesmas,
pelayanan
WAWANCARA
pencapaian promosi :
target Kepala kesehatan
indikator 4.
10 0 yang
1. SOPdisertai
Penggalian
SOP Pencatatan
sesuai dengan
informasi
dengan dan analisis.
terkait
pelayanan
sesuai
kinerja
WAWANCARAhasil
Puskesmas,promosi pemantauan
Pj UKM,kesehatan
: PJ dapat
Koordinator
UKM,
Pelaporan
dengan
pelaksanaan
UKM
berupa (lihat
pelaksanaan
kesehatan
RUK bab
evaluasi
atau promosi I),perubahan2.
pembinaan
pembinaan
RPKpelaksana
10 0 Pelayanan
1.
3. SK Kepala
Koordinator
Bukti
Germas
UKM
pencatatan
kesehatan , Promosidan
Puskesmas
Analisipencapaian target
Kesehatan
indikator kinerja
atau RPK
pelayanan
entang
indikator
dan bulanan
UKM:Penggalian
Indikator
kinerja
pelaksana dan target
promkes :
10 0 pelayanan
1.RPK
5.
2. tahunan
Bukti UKM
pelaksanaan
hasil danRPK
tindaklanjut Bulanan
pelayanan
yang
informasi
Kinerja
promosi
Penggalian
promosi terkait
Pelayanan
kesehatan
informasi
kesehatan. kegiatan
UKM upaya
2
UKMKAKesensial
disusun pelayanan
pemberdayaan
Penyehatan di nomer UKM
promosi
lingkungan 1,
masyarakat sebagai
yang
10 0 1. Jadwal
pemantauan pemantauan
3. Bukti pelaporan
penyehatan
kesehatan dan
lingkungan
sesuai penilaian
capaianpokok
diupayakan
WAWANCARA
bagian
2. Hasil
pelayanan
indikator dari indikator
pemantauan
promosi
pelayanan :dengan
berpengaruh PJkesehatan
UKM,
kinerja
capaian
UKM pada
10 0 3.
1. SK tentang
pikiran minimal.
Rencana
peningkatan
Koordinator
Puskesmas. pelayanan
tindak
Promosi
IKS. 6.lanjut
Bukti UKM di
Kesehatan
indikator
promosi
Puskesmas penyehatan
kesehatan lingkungan
Puskesmas
pelaksanaan
pelayanan
dan
2.
yangBukti
pelaksana disesuaikan
penyehatan
pencapaian
disertai promosi
dengan target dengan
kesehatan
analisis.
10 0 1. SOP
sesuai
4 SOP
jenis Pencatatan
mekanisme
sesuai
kegiatan.
lingkungan
:Penggalian
indikator dengan
sesuai
kinerja Misal, dan
yang Pelaporan
pelayanan
apabila
WAWANCARA
(lihat
UKM I) informasi
babdalam
telah penyehatan
ditetapkan.
kegiatan
hasipemantauan
: PJpenyehatan
UKM,
lingkungan,
bentuk
dapat berupa
upaya
lingkungan
2.
4. Buktimenyusun
Koordinator pencatatan
pelaporan rencana
penyehatan indikator
indikator tindak
pertemuan,
RUK
lanjut
3. atau
Analisis RPK
promosi 5. Bukti
minimal
perubahan
pencapaian pelaksanaan
kesehatan atau
targetyang
lingkungan
kinerja
pelayanan pelayanan
promosi dan pelaksana
UKM kesehatan UKM
esensial yang
melampirkan
RPK bulanan
dilakukan
indikator
penyehatan kinerja penyehatan
lingkungan
terintegrasi
penyehatan
1.
2. Undangan
Bukti hasil dengan
lingkungan
tindaklanjut,pelaporan
sesuai
lingkungan.
Penggalian
3. Bukti
kinerja informasi
pelaporan
Puskesmas upaya
capaian
kepada Dinas
dengan
2. Notula
WAWANCARA
WAWANCARA pokok
dan/dan pikiran
:atau PJ minimal.
laporan
PJ:penilaian
UKM,UKM, yang
pemantauan
indikator
Kesehatan.
Bukti pelayanan
pelaksanaan UKM
disesuaikan
disertai
Koordinator dengan
pelayanan penyehatan foto
penyehatan
dan pelaksana kegiatan
penyehatan lingkungan kepada
10 0 1. SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
10 0 1. RPK tahunan
Pelayanan UKMdan RPK
kesehatan
Bulanan
keluarga sebagai bagian dari
10 0 1.
2. Jadwal pemantauan
KAK pelayanan UKM kesehatan
indikator
2. Hasil kinerja Puskesmas
pemantauan capaian. 2.
10 0 keluarga
1. Rencana
Bukti pencapaiantindak lanjut
target
indikator
3. SK tentangkesehatan
pelayanan keluarga
UKM di
pelayanan
indikator
yang kesehatan
kinerja
disertai dengankesehatankeluarga
10 0 1.SOP
Puskesmas
sesuai Pencatatan
hasil pemantauan dananalisis,
Pelaporan
dapat
keluarga
WAWANCARA
(lihat bab I), atau :RPK
PJ UKM,
10 0 4.
1)
3. SOP
berupa
SK sesuai
RUK
Kepala dengan
Puskesmas
Analisispencapaian pelayanan
perubahan
tentang
target
Koordinator
2.
UKMBukti
atau pencatatan
kesehatan
RPK dankeluarga.
bulanan pelaksana
indikator 5.Bukti
Indikator
indikator
kesehatan
kinerja dan
kinerja target
keluarga
pelayanan UKM Kinerja
kesehatan
:RPK kesehatan
10 0 1)
2. RPK
Bukti
Pelayanan
keluarga
tahunan
pelaksanaan hasil
UKM dan
pelayanan
indaklanjut.
gizi Bulanan
UKM
sebagai
Penggalian
keluarga
2)
esensial
WAWANCARA informasi
KAK pelayanan
kesehatan : PJ UKM upaya
gizi
keluarga
UKM,
10 0 bagian
1) Jadwal
pemantauan
3. Bukti dari indikator
pemantauan
dan
pelaporan kinerja
penilaian
capaian
3) SK
sesuai tentang
dengan
Koordinator
Puskesmas danpelayanan
pokok
pelaksana UKM di
pikiran
2) Hasil pemantauan
pelayanan
indikator
Puskesmas kesehatan
pelayanan capaian
keluarga.
UKM
10 0 minimal.
1)
2) Rencana
kesehatan
Bukti
indikator
kesehatan
tindak
keluarga:
pencapaian
gizi yang
keluarga
lanjut
disertai
kepada
4) SOPpelaksanaan
Bukti
pelayanan
Penggalian
target sesuaigizi
indikator dengan
sesuai
informasikinerja pelayanan
disesuaikan
hasil
upaya
gizi
dengan
Kepala
UKM analisis
Puskesmas
gizi sesuai
dengan jenis kegiatan.
pemantauan
menyusunrencana dapattindak Misal,RUK
berupa
Wwancara
mekanisme
5) Bukti
apabila
atau RPK PJ
kegiatan UKM,
yang
pelaksanaan
perubahan telah
dalam pelayanan
bentuk
atau RPK
lanjut
Analisis kesehatan
Koordinator pencapaian
dan keluarga
target
pelaksana yang
gizi :
ditetapkan.
UKM esensial
pertemuan,
bulanan
dilakukan sesuai
minimal dengan
indikator
Penggalian kinerja gizi
4. Bukti
pokok hasilinformasi
pelaporan
Buktipikiran
melampirkan:
2) minimal.
tndak upaya
indikator
lanjut Bukti
pemantauan
kinerja kesehatan
pelaksanaan dan penilaian
keluarga
disesuaikan
1. Undangan
pelayanan Wawancara
gizi PJdengan
UKM,
yang
jenis terintegrasi
kegiatan.
2. Notula
Koordinator dan/atau
dan dengan
Misal, apabilagizi
laporan
pelaksana yang:
pelaporan
kegiatan kinerja
dalam
disertai dengan Puskesmas
bentuk
foto kegiatan
kepada
3. DaftarDinas
pertemuan,
penggalian hadir Kesehatan.
minimal
, WAWANCARA
informasi upaya :
Catatan:
melampirkan
PJ UKM, rencana tindak lanjut
menyusun
a) Undangan
Pencatatan
Koordinator
yang dilakukanpelaporan
dan pelaksana mengikuti
b) Notulasaat
kesehatan
regulasi dan/ ini,atau
keluarga jika laporan
ada sistem yang
disertai
Penggalian dengan
informasi
pelaporan elektonik yang foto kegiatan
c) Daftar hadir
pelayanan
ditetapkan kesehatan
oleh Kemenkes keluarga.
maka
Wawancara
pastikan PuskesmasPJ UKM,sudah
Koordinator dan pelaksana gizi :
melaksanakan
penggalian informasi Pencatatan pelayanan
pelaporan
gizi kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei,
WAWANCARA: Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga
10 0 1) SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas, kpd Kepala kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program
gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan gizi

10 0 1. SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja
10 0 1) RPK tahunan
Pelayanan UKM dan RPK Bulanan
Pencegahan dan
2) KAK pelayanan
Pengendalian UKM
Penyakit sebagai
10 0 1) Jadwal
Pencegahan pemantauan
dan Pengendalian
bagian
2) Hasildari indikator
pemantauan kinerja
capaian
10 0 Penyakit
1) Rencana tindak
PuskesmasPencegahan lanjut
indikator
3) SK tentang pelayanan danUKM di
pelayanan
2) Bukti Pencegahan
pencapaian
Pengendalian Penyakit dan
yang
10 0 1) SOP Pencatatan
Puskesmas
Pengendalian
target indikator
dan
Penyakit
kinerja sesuai
disertai
Pelaporan
4) SOP dengan
(lihat
sesuai analisis
bab
dengan I) pelayanan
hasil pemantauan
Pencegahan dan dapat
Pengendalianberupa
Wwancara
2)
UKM
RUKBukti PJ
Pencegahan
atau RPK UKM,
pencatatan indikator
dan
perubahan atau
Penyakit
Koordinator
kinerja dan
pelayanan pelaksana
UKM
Pengendalian
RPK
3) bulanan
Analisis Penyakit
pencapaian target
Pencegahan
2) Bukti hasildan
pencegahan Pengendalian
pengendalian
5) Bukti
tindaklanjut
indikator
Penyakit :kinerja
penyakit Pencegahan dan
pelaksanaan
Wwancara
Pengendalian pelayanan
PJ UKM,
Penyakit. UKM
3) Bukti pelaporan
esensial pencegahan capaian
dan
Koordinator
Penggalian
indikator dan pelaksana
informasi
pelayanan upaya
UKM
pengendalian
Pencegahan dan penyakit sesuai
Pengendalian
10 0 1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan
oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan

10 0 1) SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja UKM
10 0 1) RPK tahunan dan
pengembangan yangRPK Bulanan
2) KAK pelayanan
terintegrasi denganUKM indikator
10 0 1) Bukti pemantauan
pengembangan UKM
kinerja Puskesmas
pengembangan
10 0 3) Rencana
1) SOP sesuai dengan
tindak
capaian pelayanan
lanjut
kinerja UKM
2)
UKMBukti penilaian
pengembangan. serta UKM
rencana
pengembangan
pengembangan
tindak lanjut berdasarkan
UKM pelayanan
4) Bukti
hasil pelaksanaan
pemantauan
pengembangan
UKM pengembangan
Wwancara
Pengamatan PJ UKM, sesuai
kebijakan
Koordinator Puskesmas minimal.
dan pemantauan
pelaksana UKM
terhadap
Bukti upaya
pelaksanaan disesuaikan
pengembangan:
capaian indikator
dengan jenisinformasi
Penggalian kegiatan Misal,
terhadap
Wawncara
apabila PJ UKM,
kegiatan
proses penyusunan Koordinator
dalam bentuk
rencana
dan pelaksana
pertemuan,
tindak lanjut UKM
minimal
pengembangan:
melampirkan: a)
Penggalian
Undangan informasi upaya
pemantauan
b) Notula dan/ dan
ataupenilaian
laporanUKM
yang
pengembangan
disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir
Wwancara PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana UKM
Pengembangan :
Penggalian informasi upaya
promotof dan preventif UKM
pengembangan
10 0 1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan)
Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana Wwancara UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan
dan pelaporan UKM
Pengembangan
10 0 1) Kerangka acuan kegiatan
supervisi
2) Jadwal kegiatan supervisi
10 0 1) Bukti penyampaian informasi
KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
Wwancara
pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi

10 0 1) Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan pelaksana
10 0 1) Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM sebelum
supervisi minimal terdiri dari :
disupervisi
a) surat tugas
Wwancara koordinator
b)laporan supervisi dan
beserta
pelaksana UKM
dokumentasi. Penggalian
informasi terkait pelaksanaan
Wawancara Kepala
analisis mandiri kegiatan UKM
Puskesmas dan PJ UKM
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan supervisi

10 0 1) Bukti penyampaian hasil

supervisi minimal berupa
10 0 1) Bukti atau
catatan hasil tindak lanjut sesuai
rekomendasi hasil
EP 'e"
supervisi
10 0 1) Jadwal pemantauan
Wawancara Koordinator
2)Wwancara Kapus, PJ pelaksanaan
Bukti pemantauan UKM,
pelayanan
Koordinator
kegiatan dan
danpelaksana
sesuai pelaksana:
kerangka acuan
Penggalian
Penggalian
3).Bukti informasi
informasitentang
pemantauan terkait
tindak lanjutkegiatan
penyampaian
pelaksanaan hasil
hasil supervisi
supervisi
sesuai
berupa
jadwal upaya perbaikan
wawancara PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
10 0 1) Jadwal lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1): Lokakarya
mini bulanan minimal terdiri dari
: Daftar Hadir, Notula yang
diserta dengan foto kegiatan

Lokakarya mini triwulanan

minimal terdiri dari:
a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator
pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM

10 0 1) Bukti tindak lanjut perbaikan

sesuai hasil pemantauan
10 0 1) Bukti penyesuaian rencana
Wawancara PJ UKM, hasil
kegiatan berdasarkan
10 0 koordinator,
1) Bukti pelaksana.
penyampaian
pemantauan yang informasike
dituangkan
Penggalian
penyesuaian
dalam informasi
rencana
dokumenkinerja terkait
kegiatan
perencanaan
10 0 1) SK Indikator
pelaksanaan
sesuai mekanismetindak penyampaian
lanjut
seperti
pelayananRUK atau
UKM RPK
yang Perubahan
terintegrasi
10 0 berdasarkan
informasi
1) SK RPKB.
atau yang
pencatatan hasilditetapkan.
pemantauan
dan pelaporan
dengan SK indikator kinerja
Wawancara
2) SOP
2) Bukti PJ
Pencatatan
Bukti pembahasan
Puskesmas pelaksanaanUKM
(lihat di bab ,
dan pelaporan
kegiatan
I)
10 0 1)
koordinator
Lihat
sesuai bab I pelayanan,
didengan jenis
capaian
kegiatan
kinerja
pelaksana
3)Bukti
Buktidengan
pengumpulanlintas
kegiatan, program
sasaran,
data LP
10 0 1)
yang rencana
dilakukan,
minimal tindak
misal
terdiri dari : jikalanjut
dalam
dan LS hasil
capaian
sesuai
bentuk indikator kinerja
pembahasan
pertemuan, minimal
10 0 a) Daftar
Bukti
Penggalian
pelayanan hadir
pelaporan
UKM data capaian
informasi
sesuai terkait
periode
capaian
Notula kinerja
menyertakan:
b) yang diserta dengan
kinerja
informasi
sesuai
2) Bukti UKM
dengan
hasil kepada
penyesuaian
regulasi Dinas
tindaklanjut rencana
yang
10 0 a) Undangan
Bukti
foto umpan
kegiatan
Kesehatan
kegiatan
ditetapkan
balik
Kabupaten/Kota
di Puskesmas.
b)Wawancara
Notula
dari Dinas
Wawancara
sesuai dan/atau
dengan PJ UKM,
Kesehatan
PJ UKM laporan
dan
ketentuan terhadap yang
yang
10 0 Bukti hasil
Wwancara
disertai
koordinator,
laporan tindak
Koordinator
dengan
kinerjapelaksana
Puskesmas
foto kegiatan
koordinator
ditetapkan
lanjut terhadap
pelayanan dipelayanan
dan Puskesmas.
umpan
pelaksana: balik hasil
10 0 c)
Penggalian
1) Daftar hadir
SK tentang
Penggalian informasi
penilaian
informasi terkait
kinerja
terkait
kinerja dari
Penggalian
penyusunan Dinas
informasi
rencana kegiatan
tindak
Wawancara
2)
pembahasan
Kesehatan Kepala
SOP pelaksanaan capaian penilaian
Kabupaten/Kota. kinerja
mengumpulkan
lanjut sesuai
puskesmas
kinerja hasil
dan data
PJ capaian
pembahasan
UKM, Lintas
dengan
indikatorlintas
kinerja program
pelayanan UKM
capaian
3) Buktikinerja.
Program, Lintas Sektor
pembahasan penilaian
sesuai
kinerja periode
Penggalian
minimalinformasi
terdiriterkait
dari :
penyesuaian
a) Daftar hadirrencana
b) Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
10 0 1) Bukti rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
10 0 1) Bukti pelaporan
pembahasan kinerja
capaian ke
kinerja
Dinas Kesehatan
pelayanan Kab/ Kota
UKMbalik dari Dinkes
10 0 1) Buki umpan
Wawancara
Kab/ Kapus,
Kota atas PJ UKM,
laporan
10 0 1) Bukti hasildan
koordinator tindak lanjut umpan
pelaksana
balik dari Dinas Kesehatan
940 0 Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai
Kode Fasyankes
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes

BAB 3 : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

PENILAIAN
Kode Fasyankes:
Nama Fasyankes:
Jenis Fasyankes:

BAB III PENYELENGAARAAN PELAYANAN PERSEORANGAN, LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

No Bab Standar Kriteria

1 Bab 3 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis. 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Penyelenggaraan pelayanan klinis
mulai dari proses penerimaan pasien
sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan
2 sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.

3
4

5 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan dilaksanakan
secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna
untuk mendukung rencana dan pelaks
pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan
6 sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/kelg dan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

8
9

10

11 3.3. Pelayanan gawat darurat 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat

dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang
dilakukan sesuai dgn kebutuhan darurat,
mendesak atau segera.
darurat disusun berdasar panduan praktik
klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dgn referensi yg dpt dipertanggungjawabkan.
12

13 3.4. Pelayanan anastesi lokal dan 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
tindakan di Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
sesuai standar. perundang-undangan yang berlaku.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

14

15 3.5. Pelayanan Gizi. 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pelayanan Gizi
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.

16
17
18
19
20

21 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
pasien. yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dipandu oleh prosedur yang baku
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.

Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.
22

23 3.7. Pelayanan Rujukan. 3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

Pelayanan rujukan dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan mengacu pada
kebijakan dan prosedur. ketentuan peraturan perundang- undangan.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila
pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
24

25

26 3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rujukan balik dari FKRTL

27
28

29 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis. 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Rekam Medis medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kebijakan
dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam
medis yang berisi data dan informasi
asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu
dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain
yang sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
30
31 3.9. Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam
Laboratorium . medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (PMK 37 Tahun 2012 tentang
Peyelenggaraan Laboratorium Puskesmas)
Pelayanan laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

32

33
34

35

36 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai

kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan dengan kebijakan dan prosedur yang
ketentuan peraturan perundang- ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
undangan. Bahan Medis

37

38
39

40

41

42
dan Kefarmasian

PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

KEFARMASIAN

Elemen SKOR SKOR Persentase

Penilaian Uraian Capaian Maksimal Capaian

3.1.1.a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 10 0

mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus ( R ).

3.1.1.b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 10 0

pedoman dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien ( R,
O, W, S )

3.1.1.c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 10 0

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap . ( O, W ).
3.1.1.d Persetujuan umum diminta saat pertama kali 10 0
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap ( D, W ).

3.2.1.a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian 10 0

awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. ( R, D, O, W )

3.2.1.b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 10 0

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
3.2.1.c Rencana
wewenang asuhan dibuat
tertulis berdasarkan
kepada perawat dan/hasilatau 10 0
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor,
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
serta direvisi
melakukan berdasarkan
kajian hasildan
awal medis kajian lanjut
pemberian
sesuai dengan perubahan kebutuhan
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif pasian.
yang diberikan. ( R, D ) ( D, W )

3.2.1.d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika 10 0

diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. ( D, W )
3.2.1.e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 10 0
dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. ( D, O )

3.2.1.f Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan
tersebut. ( D ).

3.3.1.a Pasien diprioritaskan atas dasar 10 0

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W, S )
3.3.1.b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 10 0
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O ).

3.4.1.a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 10 0

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur .
( D, O, W )

3.4.1.b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 10 0

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien ( D )

3.5.1.a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 10 0

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. ( R,
D, W ).

3.5.1.b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 10 0

yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
3.5.1.c Distribusi dan pemberian
dan pembusukan. makanan
( R, D, O, W) dilakukan 10 0
sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
3.5.1.d Pasien
hasilnyadan/atau keluarga pasien diberi edukasi 10 0
tentang pembatasan(diet
didokumentasikan. R, D,pasien
W dan
O,untuk
)
3.5.1.e Proses kolaboratif digunakan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga 10 0
merencanakan, memberikan, dan
ikut menyediakan makanan bagi pasien. memantau( D ).
pelayanan gizi. ( D, W ).
3.5.1.f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan 10 0
dicatat dalam rekam medisnya. ( D ).

3.6.1.a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 10 0

pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. ( R, D ).

3.6.1.b Resume medis diberikan kepada pasien dan 10 0

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan. ( D, O, W ).

3.7.1.a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 10 100

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. ( D, W
).
3.7.1.b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 0
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan
dapat terjamin. ( D, W )

3.7.1.c Dilakukan serah terima pasien yang disertai 10 0

dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas. ( D, W ).

3.7.2.a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 10 0

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O ).

3.7.2.b Dokter/dokter gigi penanggung jawab 10 0

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( D, O, W ).
3.7.2.c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 10 0
dicatat dalam formulir pemantauan.

( D ).

3.8.1.a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 10 0

berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan :
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
3.8.1.b prosedur
Rekam medisyangdiisi
ditetapkan. ( R, D,dan
secara lengkap O, W ).
dengan 10 0
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.

( D, O, W ).
3.9.1.a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 0
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. ( R ).

3.9.1.b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 10 0

sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.

( R, D, W ).

3.9.1.c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 10 0

meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
3.9.1.d Pemantapan mutu internal dan pemantapan 10 0
mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan ( R, D, O,
W ).

3.9.1.e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. ( D, W ).
3.10.1.a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10 0
(D).

3.10.1 b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10 0

bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.

( R, D, O, W ).

3.10.1.c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 10 0

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).
3.10.1 d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10 0
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )

3.10.1.e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10 0

indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O,
W ).

3.10.1 f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10 0

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W).

3.10.1 g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
SKOR
denganCAPAIAN BAB 3 0 410 0
formularium. ( D, W ).
 DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN 2022 2023

1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
Khusus.

1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap:
a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian
Pengamatan informasi
surveior tentang hak dan
terhadap:
kewajiban kepada jenis
Informasi tentang pasienpelayanan dan tarif,
Wawancara
jadwal Pj UKP,
pelayanan, Petugaskerjasama rujukan,
Informasi
pendaftaran
informasi dan pasien:
ketersediaan tempat tidur untuk
Penggalian informasi
Puskesmas rawat inap.tentang Pemahaman
petugas dalam menyampaikan
Wawancara Pasien informasi
Penggalian
tentang
informasihak dan kewajiban
terkait kemudahan pasien, proses
informasi
identifikasidipasien
pelayanan di pendaftaran,
Puskesmas wawancara dan
pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi terhadap
petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
proses identifikasi pasien termasuk penanganan
jika ditemukan kendala dalam pelayanan (misal
kendala bahasa)
1) Dokumen General Concent
2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian
informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan
pelayanan

1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,

rencana asuhan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri) 4)
Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan kedalam form pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap
1) SK pelimpahan wewenang
proses:
2) SOP pelimpahan wewenang
1) Telaah Rekam
a) Pengkajian
3) Dokumen Medis
awalkualifikasi petugas yang
2)
b) Bukti
Triase dilakukan
(proses
dilimpahkan sesuai asuhan
skrining) pasien
dengandan sesuai
lokasi
yang rencana,
nyeri.
ditetapkan
PPK,
dalam dan SOP.Keputusan
Wawancara
Surat (S-O-A-P)
Dokter, Perawat,
Kepala Bidan:
Puskesmas.
3)
4) Tdk adaRM:
Penggalian
Telaah pengulangan
informasi yangskrining
terkait
Bukti dilakukan tidak
kajianperlu
dan medis
awal
Sdan
: Subjective
pengkajian
pemberianawalasuhan
secaramedis
paripurna
sesuaidalam
dengan
O : Objective
mengidentifikasi
kewenangan kebutuhan
delegatif yang pelayanan
diberikan. pasien.
A : Assesment
P : Planning

Wawancara
1) Catatan
Dokter, Perkembangan
perawat, Pasiengizi dan farmasi
bidan, petugas
Terintegrasi/CPPT
tentang asuhan kolaboratif
Penggalian
Wawancara informasi
Dokter,tentang
perawat,asuhan
bidan, petugas
gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara
kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga

1) Dokumen Informed Concent

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di
pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage
1) SK tentang pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan
stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan. Pengamatan surveior terhadap
proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)

1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses
pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
anestesi lokal di puskesmas

1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan
gizi

1) SOP Penyiapan makanan

2) SOP Penyimpanan makanan
1) 3)
SOP Distribusi
Form makananmakanan
penyimpanan
2)
4) SOP Pemberian
Catatan makanan
pemisahan
1) 3)
Bukti dilakukan
Bukti dilakukanpemberian edukasi
identifikasi makanan
gizi kepada
Pengamatan
sebelum pasien
surveior
dan / atau
terhadap
keluarga
cara pasien jika
1) CPPT (
penyimpanan
keluarga Catatan
ikut Perkembangan
menyediakan
makanan makanan
makanan
yangbagi pasien.
diberikan
Pasien ke pasien dalam rekam medis
Terintegrasi)
cepat
Formmembusuk
4)Wwancara
distribusi makan
Wwancara Petugasgizi
Petugas gizi
5) Jadwal pemberian
Penggalian informasi makan
tentangpada pasien
pelaksanaan
Penggalian informasi
Pengamatandalamsurveior tentang
terhadapcara penyimpnan
proses
kolaboratid
makanan merencanakan, memberikan
distribusi dan pemberian
dan memantau pelayanan gizi makanan kepada
pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan
pemberian makanan kepada pasien
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

1) SK pelayanan klinis tentang kriteria

pemulangan pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut

1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang
diberikan kepada pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis
pada saat pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume
medis pemulangan pasien/rujukan

1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)
dengan fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan

1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.

3).Surat Rujukan dan form monitoring selama

rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah
terima pasien termasuk implementasi
SBAR

1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi
pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik

1) Telaah rekam medis/CPPT tentang

tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung
jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan
balik dalam CPPT

1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam
medik
Penggalian
1) informasi
Telaah rekam medistentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan
Pengamatan surveior data dan
terhadap pengisian
pengkodean
rekam medisdan penyimpanan serta
pemusnahan rekam medisDokter, Dokter Gigi
Wawancara
dan/ atau tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam
medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium
2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah

1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan
lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum
jika reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas,
2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan
bukti dilakukan PME Wawancara
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI
dan hasil PME

1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
1) Formularium Obat Puskesmas
Wawancara
2) Bukti Petugas
Penyusunan Laboratorium
Formularium Obat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan
bahan medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat
2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat
2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep
dan
pemberian obat
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat informasi obat (PIO)
1) SOP pemberian
2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat
penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi,
jumlah stock obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di
ruang yang melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuain peresepan dengan
formularium.
 PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes

BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)

Elemen SKOR
No Bab Standar Kriteria Penilaian Uraian Capaian
1 4 4.1 Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan penurunan 4.1.1.a Ditetapkannya indikator dan target
penurunan stunting. stunting direncanakan, 4.1.1.b kinerja stunting
Ditetapkan dalam
program rangka
pencegahan
Puskesmas dilaksanakan, dipantau, dan mendukung
dan program
penurunan stuntiungpencegahan
(R,W)
melaksanakan dievaluasi dengan melibatkan lintas 4.1.1.c Dikoordinasikan
dan penurunan, ygdandisertai
dilaksanakan
capaian
pencegahan dan program, lintas sektor, dan kegiatan pencegahan
dan analisisnya (R,D,W)'dsn
penurunan stunting pemberdayaan masyarakat. penurunan stunting dalam bentuk
beserta pemantauan intervensi gizi spesifik dan sensitif
dan evaluasinya sesuai sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dengan ketentuan dan kerangka acuan yang telah
peraturan perundang- ditetapkann. (R,D,W )
undangan
4.1.1.d Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
 4.1.1.e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,,W)

4.2 Penurunan 4.2.1 Puskesmas melaksanakan 4.2.1.a Ditetapkannya indikator dan target
jumlah kematian ibu pelayanan kesehatan ibu hamil, 4.2.1.b kinerja dalam
Ditetapkan rangkapenuruan
program penurunan
dan jumlah kematian pelayanan kesehatan ibu bersalin, jumlah
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian ibu dan jumlah
bayi Program pelayanan kesehatan masa sesudah kematian
kematian bayi
bayi yang
(R,W)disertai
penurunan jumlah melahirkan, dan pelayanan capaian. Dan analisisnya (R,D, W)
kematian ibu dan kesehatan bayi baru lahir.
jumlah kematian bayi
diselenggarakan dalam
upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan
menuju cakupan
kesehatan semesta,
terutama penguatan
4.2.1.c Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
4.2.1.d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
4.2.1.e Dikoordinaaikan dan dilaksan akan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatanyang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor (R,D, W)

4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)
 4.2.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W,)

4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi 4.3.1.a Ditetapkannya indikator dan target
cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan, 4.3.1.b kinerja program
Ditetapkan imunisasi
program yang
Imunisasi
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam disertai
(R,,W) capaian dan analisisnya
Upaya Peningkatan Capaian 4.3.1.c Tersedia
(R,D, W) vaksin dan logistik sesuai
Cakupan dan Mutu Imunisasi dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W)
4.3.1.d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)

4.3.1.e Kegiatan Peningkatan cakupan dan

4.3.1.f mutu imunisasi
Dilakukan dikoordinasikan
pemantauan dan
dan dilaksanakan sesuai
evaluasi serta tindak dengan
lanjut upaya
rencana
perbaikan program imunisasitelah
dan prosedur yang (D,W)
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
 4.3.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan 4.4.1.a Ditetapkannya indikator dan target

Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai 4.4.1.b kinerja penanggulangan
Ditetapkan rencana program
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada tuberculosis
penanggulangan yangtuberculosis
disertai capaian
(R)
Orang yang Terduga TBC, 4.4.1.c Ditetapkan tim TB
dan analisisnya DOTS
(R,D, W))di
Penegakan Diagnosis, Penetapan 4.4.1.d Puskesmas yang terdiri
Tersedia Logistik darimaupun
baik OAT dokter,
Klasifikasi dan Tipe Pengguna perawat, analisis laboratorium
non OAT sesuai dengan kebutuhan dan
Layanan TBC , serta Tata Laksana petugas pencatatan pelaporan
program serta dikelola sesuai
Kasus yang terdiri dari Pengobatan terlatih
dengan (R)
prosedur (R,D,O,W)
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)

4.4.1.f Diikoordinasikan dan dilaksanakan

4.4.1.g sesuai dengan
Dilakukan rencana yang
pemantauan dan
disusun bersma lintaslanjut
evaluasi serta tindak program dan
upaya
lintas sektor (D,W)
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)

4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan
penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Ditindak lanjuti
4.4.1.h Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)
4.5.1.a Ditetapkan indikator kinerja
4.5.1.b Pengendalian Penyakit
Ditetapkan program Tidak
pengendalian
Menular yang disertai capaian
Penyakit Tidak Menular termasuk dan
analisisnya (R,D, W)
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,W))
4.5.1.c Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
4.5.1.d Diselenggarakan tahapan kegiatan
dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)

4.5.1.e Dilakukan tata laksana Penyakit

4.5.1.f Tidak Menular
Dilakukan secara terpadu
pemantauan , evaluasi
mulai dari diagnosis, pengobatan ,
dan tindak lanjut terhadap
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan program dan
pengendalian
tindak lanjut sesuai dengan
penyakit tidak menular (D,W)
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
4.5.1.g Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

NILAI 0
ITASI PUSKESMAS

SKOR Persentase DOKUMEN

Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN 2022 2023
10 0 1) SK Indikator kinerja dan target
10 0 terkait
1) RUK danpencegahan
RPK terkaitdan denganpenurunan
kegiatan
stunting
pencegahan yangdanmerupakan
penanggulangan bagian
10 0 1) SK
dari tentang
indikator
stunting media
kinerja pelayanan
yang terintegrasi dengan RUK
komunikasi
UKMRPK
dan di bab dan
II. koordinasi
pelayanan 2)UKM
Bukti di
Gizi
Puskesmas
pencapaian
2) (lihat
RPK Bulanan bab
indikator I)
kegiatanstunting yang
pencegahan
2)
danSOP komunikasi danstunting
penanggulangan koordinasi di
disertai
Puskesmas dengan
(lihat analisisnya
bab II)
3) KAK terkait dengan kegiatan
Wawancara
3) Bukti koordinasi
pencegahan kegiatanKepala
dan penanggulangan
Puskesmas,
pencegahan
stunting Pj
dan UKM, Koordinator
penurunan stunting
Gizi dan
sesuai pelaksana:
dengan
Wawancara
regulasi yang ditetapkan
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
di Puskesmas.
Penggalian informasi terkait
Koordinator
4) Gizi dan pelaksana
Bukti hasilindikator,
pelaksanaan kegiatan
penetapan
Penggalian informasi terkait proses
sesuai dengan
pencapaianprogram RPK dan
dan analisanya RPKB, dan
penetapan pencegahan dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
penurunan stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan pencegahan
& penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
10 0 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
10 0 1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui melalui
aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

10 0 1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang
10 0 1) RUK danbagian
merupakan RPK terkait dengan &
dari indikator
kegiatan program
target kinerja penurunan
pelayanan UKM di bab
jumlah kematian ibu dan jumlah
II
kematian bayipencapaian
2) Bukti yang terintegrasi
indikator
dengandalam
kinerja RUK dan RPKpenurunan
rangka pelayanan
jumlahKesehatan
UKM kematian ibu
Ibudan
danjumlah
Anak
kematian bayi yang
2) RPK Bulanan disertai
program
analisisnya. Wawancara
penurunan jumlah kematian Pj
ibu
UKM, Koordinator dan
dan jumlah kematian bayi pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
3) KAK terkait
Penggalian program
informasi terkait
penurunan
penetapan indikator, kematian
jumlah pencapaian ibudan
dan jumlah kematian bayi
analisanya
10 0 1) SOP ketersediaan obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3)
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal.
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus ada
di Puskesmas.
Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan
ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
10 0 1) SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC,
b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat
dan/atau tim poned
Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
10 0 1) SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
yang direncanakan.

10 0 1) Jadwal pemantauan dan

evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
10 0 1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui
e-kohort
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator & Pelaksana.
Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan pelaporan
10 0 1) Indikator
kepada danKesehatan
Dinas target kinerja
Daerah
imunisasi
Kab/Kota yang merupakan bagian
10 0 1) RUK dan RPK terkait dengan
dari indikator kinerja pelayanan UKM
10 0 kegiatan
di
1) bab program imunisasi
SOPIIpenyediaan kebutuhan yang
vaksin
terintegrasi
2) RUK
dan logistik dengan
dan RPK terkait 2) 2)
dengan
RUK
Buktidan
kegiatan RPK pelayanan
program
pengelolaan vaksin P2
imunisasi yang
dan
RPK Bulanan
terintegrasi
logistiknya programimunisasi.
dengan RUK dan RPK
pelayanan
3). P2 program imunisasi
KAK terkait
Pengamatan
3) RPK Bulanan surveior terhadap
program
Wawancaraimunisasi.
Kepala
ketersediaan
4). KAK terkaitvaksin
programdan
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator logistik P2
imunisasi
Wawancara Pj UKP, 5) Bukti
Koordinator
dan pelaksanan
pencapaian imunisasi:
indikator kinerja
dan/ atau pelaksana
Penggalian Imunisasi
informasiyangterkait proses
pelayanan imunisasi disertai
Penggalian
penetapan informasi
program
dengan analisisnya terkait
imunisasi
ketersediaan
Wawancara vaksin
Kepaladan logistik Pj
Puskesmas,
10 0 1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin 3)
Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti
kalibrasi terhadap alat ukur suhu
vaksin
Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola
sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin

10 0 1) SK tentang media komunikasi

10 0 dan koordinasi
1) Jadwal di Puskesmas.
pemantauan dan
(lihat bab
evaluasi I)
2)
2) SOP
Hasilkomunikasi
pemantauan dan koordinasi
dan evaluasi
(lihat bab II)
sesuai dengan jadwal 3) Bukti
koordinasi kegiatan
3) Bukti hasil peningkatan
tindaklanjut dari
cakupan dan mutu imunisasi
pelaksanaan pemantauan dan
4) Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi
kegiatan
Wawancara sesuai dengan
Kepala RPK danPj
Puskesmas,
RPKB,
UKM, Koordinator P2P & SK,
serta mengacu pada
SOP, dan KAK
Pelaksana yang ditetapkan.
Imunisasi:
(lihat dokumen regulasi
Penggalian informasi pada EP
terkait
b)
kegiatan pemantauan dan Wawancara
Kepala
evaluasiPuskesmas, Pj UKM,
beserta tindaklanjutnya
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi.
10 0 1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi
di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan

program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
10 0 1) SK indikator dan target kinerja
Kab/Kota
10 0 Tuberkulosis yang merupakan
1) RUKdari
bagian danindikator
RPK terkait dengan
& target
10 0 kegiatan
SK Tim TBprogram
DOTS di penanggulangan
kinerja pelayanan UKM di bab II.
tuberkulosis
Puskesmas.
2) Bukti yang terintegrasi
pencapaian indikator
10 0 1) SOP
dengan perhitungan
RUK dan kebutuhan
RPK pelayanan
kinerja
logistik pelayanan tuberkulosis
OAT dan Non OAT
P2P
yang disertai dengan analisisnya
2)
RPKSOP pengelolaan
Bulanan programOAT dan non
Wawancara
OAT Kepala Puskesmas, Pj
penanggulangan
UKM, Koordinator tuberkulosis
P2P dan OAT
3)
2) Bukti perhitungan
KAK terkait programkebutuhan
pelaksanan
dan Tuberkulosis:
non OAT sesuai dengan SOP
penanggulangan
Penggalian tuberculosis.
informasi terkait
yang ditetapkan.
proses penetapan indikator,
Pengamatan surveior terhadap
pencapaian
ketersediaandandan analisanya
pengelolaan OAT
10 0 1) SOP tata laksana kasus
tuberkulosis 2)
Telaah rekam medis pasien TB
Pengamatan surveior terhadap
tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB di Puskesmas.

10 0 1) SK tentang media komunikasi

10 0 dan koordinasi
1) Jadwal di Puskesmas.
pemantauan dan evaluasi
(lihat bab I)
2) Hasil pemantauan dan evaluasi
2) SOP dengan
sesuai komunikasi
jadwaldan koordinasi
3) Bukti hasil tindaklanjut3)dari
(lihat bab II) Bukti
koordinasi
pelaksanaan pemantauan dan
kegiatan
evaluasi peningkatan program
penanggulangan
Wwawncara Kepala tuberkulosis
Puskesmas, Pj
4) Bukti hasil pelaksanaan
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
kegiatan sesuai dengan RPK dan
Tuberkulosis:
RPKB, serta
Penggalian mengacuterkait
informasi pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan.
kegiatan pemantauan
(Lihat dokumen dan pada
regulasi evaluasi
EP
beserta
b). tindaklanjutnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis, lintas
program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis.
10 0 1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan
kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus
TB melalui aplikasi SITB.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

10 0 1) SK indikator dan target

10 0 kinerja
1) RUK PTM yangterkait
dan RPK merupakan
dengan
bagian dari indikator & target
kegiatan program pengendalian
kinerja
Penyakitpelayanan UKM di
Tidak Menular bab II.
yang
2) Bukti pencapaian indikator
terintegrasi dengan RUK dan RPK
kinerja PTM
pelayanan P2yang disertai dengan
analisisnya
2) RPK Bulanan program
Wawancara
pengendalianKepala Puskesmas,
Penyakit Tidak Pj
UKM, Koordinator
Menular P2P dan
pelaksanan PTM:
3) KAK terkait program
Penggalian
pengendalian informasi
Penyakitterkait
Tidak
proses
Menular penetapan indikator,
pencapaian
Wawancara dan analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj
10 0 1) SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab
I) 2). SOP
komunikasi dan koordinasi lihat bab
II) 3) Bukti
koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj

UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM kader dan sasaran PTM:

Penggalian informasi terkait

koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan Penanggulangan PTM
10 0 1) SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu
2) SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di
Posbindu
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan
Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu

10 0 1) Telaah rekam medis terkait

10 0 tata laksana
1) Jadwal PTM secara
pemantauan danterpadu
terhadap pasien
evaluasi
Pengamatan
2) surveiordan
Hasil pemantauan terhadap
evaluasi
sesuai dengan
tata laksana PTMjadwal
secara terpadu
3) Bukti hasilPjtindaklanjut
Wawancara UKP, DPJP dari
pelaksanaan
Penggalian pemantauan dan tata
informasi terkait
evaluasi
laksana
WawancaraPTMKepala
secaraPuskesmas,
terpadu Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:

Penggalian informasi terkait

kegiatan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan PTM
10 0 1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus PTM di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan

340 0
 PENILAIAN MANDIRI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :

BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

No Bab Standar Kriteria Elemen Uraian SKOR

Penilaian Capaian
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 0
mutu dilaksanakan menetapkan dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian
secara penanggungjawab mutu, tim tugas, dan menetapkan program peningkatan
berkesinambungan. mutu dan program mutu. ( R, W ).
peningkatan mutu Puskesmas.

Peningkatan mutu
dilakukan melalui
upaya
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu,
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b Puskesmas bersama tim mutu
meminimalkan risiko mengimplementasikan dan mengevaluasi
bagi pasien, program peningkatan mutu. ( D, W ).
keluarga,masyarakat
, petugas, dan
lingkungan.
3 5.1.1. c Tim Mutu menyusun program peningkatan
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).

4 5.1.1. d Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).

5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
tim atau petugas yang diberi Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
tanggung jawab untuk indikator. ( R )
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
6 membudayakan peningkatan 5.1.2. b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai
mutu secara profil indikator. ( D, W ).
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
7 5.1.2. c Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.

( D, W ).

8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a Dilakukan validasi data terhadap hasil
analisis hasil pengumpulan pengumpulan data indikator sebagaimana
data indikator mutu sebagai diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.

9 5.1.3. b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan

dalam pokok pikiran. ( D, W ).

10 5.1.3. c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
11 5.1.3. d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)

12 5.1.3. e Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).

13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a Terdapat bukti Puskesmas telah

dicapai dan dipertahankan mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 ( D, W )
14 5.1.4. b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu. ( D, W ).

15 5.1.4. c Keberhasilan program peningkatan mutu di

Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).
16 5.1.4. d Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.

( D, W ).

17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a Disusun program manajemen risiko untuk
Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan ( R, W ).  
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.

Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b Tim Mutu Puskesmas memandu
melakukan penatalaksanaan risiko. ( D, W )
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.

Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
 dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
staf dan sasaran risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
pelayanan UKM didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D,
serta masyarakat. W ).

Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa
penatalaksanaan strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
risiko, dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
pemantauan dan kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
review yang prasarana, dan infeksi. ( D, W )
dilakukan serta
pelaporan
manajemen risiko.
21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a Disusun rencana penanganan risiko yang
melaksanakan diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
penatalaksanaan risiko sesuai Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dengan ketentuan yang dan/atau memitigasi risiko
berlaku.
( D ).

22 5.2.2. b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan. ( D, W ).

23 5.2.2. c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )

24 5.2.2. d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
Sasaran benar. obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet
Keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
diterapkan dalam ditetapkan.
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas
mengembangkan ( R, D, O, W ).
dan menerapkan
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.

26 5.3.1. b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
27 5.3.2 Proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
28 5.3.2. b
29 5.3.2. c
5.3.2. a Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D, W,
S ).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
( R, D,
W, S ).
30 5.3.3 Proses untuk
meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31
5.3.3. a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
5.3.3. b Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).
32 5.3.4 Proses untuk
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
33
5.3.4. a Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).
5.3.4. b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan
medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
( D, O, W ).
34 5.3.4. c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan ( O, W ).

35 5.3.5 Proses kebersihan 5.3.5. a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang

tangan diterapkan untuk mengacu pada standar WHO ( R ).
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
36
37 5.3.6 Proses untuk
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.
5.3.5. b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ).
5.3.6. a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut. ( R, O, W, S ).
38 5.3.6. b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
( D, W ).

39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar dengan kebijakan dan prosedur yang
pasien dan masalah, dan penyusunan ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
pengembangan tindakan korektif sebagai kepala puskesmas yang disertai dengan
budaya upaya perbaikan, dan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
keselamatan. pencegahan potensi insiden terhadap insiden. ( R, D, W ).
Puskesmas keselamatan pasien.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
 berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
40 lebih lanjut atau 5.4.1. b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional
berulang pada masa Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
mendatang yang analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
akan kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.

41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan

pemberi asuhan berperan pasien dengan melakukan survei budaya
penting dalam memperbaiki keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
perilaku dalam pemberian program budaya keselamatan ( D, W ).
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
42 5.4.2. b Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )

43 5.4.2. c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ).
44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a Puskesmas menyusun rencana dan
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian melaksanakan program PPI yang terdiri atas
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara
pencegahan dan komprehensif untuk ( R, D ):
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
mencegah dan terkait dengan pelayanan kewaspadaan berdasar transmisi,
meminimalkan kesehatan. (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
terjadinya infeksi pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
terkait dengan maupun pasien dan keluarga, serta
pelayanan masyarakat,
kesehatan. (3) penyusunan dan penerapan
Pencegahan dan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
pengendalian infeksi (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
yang selanjutnya kewaspadaan isolasi,
disingkat PPI (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
adalah upaya untuk kesehatan dan,
mencegah dan (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
meminimalkan komprehensif dalam penyelenggaraan
terjadinya infeksi pelayanan di Puskesmas
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan
masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan.

45 5.5.1. b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. ( D, W ).
46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
berbagai risiko infeksi dalam terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. ( D, W ).
sebagai dasar untuk
menyusun dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.

47 5.5.2. b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran

( D, W
).
48 5.5.3 Puskesmas yang 5.5.3. a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
mengurangi risiko infeksi prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
terkait dengan pelayanan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
kesehatan perlu angka (9) sesuai dengan prosedur yang
melaksanakan dan ditetapkan. ( R, D, O, W ).
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko

49 5.5.3. b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka

(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( D, W ).

50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

upaya kebersihan tangan seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
sesuai standar keluarga pasien ( D, W )
51 5.5.4. b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan ( O ).

52 5.5.4. c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).

53 5.5.5 Dilakukan upaya 5.5.5. a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

pencegahan penularan infeksi ditularkan melalui transmisi airborne dan
dengan penerapan prosedur atau tindakan yang dilayani di
kewaspadaan berdasar Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
transmisi dalam serta upaya pencegahan penularan infeksi
penyelenggaraan pelayanan melalui transmisi airborne dengan pemakaian
pasien yang dapat ditularkan APD, penataan ruang periksa, penempatan
melalui transmisi. pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )

54 5.5.5. b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )
55 5.5.6 Ditetapkan dan
dilakukan proses untuk
56 menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
5.5.6. a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
5.5.6. b Jika terjadi outbreak
Puskesmas maupun diinfeksi,
wilayahdilakukan
kerja Puskesmas
penanggulangan
( D, W ). sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).
NILAI SKOR 0
KREDITASI PUSKESMAS

SKOR Persentase FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN 2022 DOKUMEN

Maksimal Capaian 2023
10 0 1) Program peningkatan mutu yang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan
program mutu di Puskesmas.

10 0 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
10 0 1) Bukti penyusunan rencana peningkatan
mutu berdasarkan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi
program mutu, penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan

10 0 1) Bukti pelaksanaan komunikasi program

peningkatan mutu sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP,
LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

10 0 1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas

yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas,

10 0 1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ
indikator, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi
terkait pengukuran indikator mutu
10 0 1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai
dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan
tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu

10 0 1) Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai pokok
pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi hasil
pengumpulan data indikator mutu Puskesmas

Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ

indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi
hasil pengukuran indikator mutu

10 0 1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim

mutu sesuai dengan pokok pikiran
Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator

10 0 1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
10 0 1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wwancara PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu

10 0 1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai

prosedur yang ditetapkan
Pengamatan hasil pengukuran indikator
mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan
indikator mutu

10 0 1) Bukti rencana uji coba peningkatan

mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi
program mutu dan capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan
proses peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
10 0 1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan
mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi
Wwancara PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan
tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu

10 0 1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan

keberhasilan upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia
n dan komunikasi upaya perbaikan.
10 0 1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu
ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM

10 0 1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan

manajemen resiko dan SOP nya
Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko
tentang pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas

10 0 1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang

meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
10 0 1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
yang terangkum dalam daftar resiko
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis
dan evaluasi risiko

10 0 1) Bukti profil resiko

Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
10 0 1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di
implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas

10 0 1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana

penanganan risiko
Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta hambatan dan
upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

10 0 1) Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor

10 0 1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA
10 0 1) SK tentang pelaksanaan SKP
2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi
pasien Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan
identifikasi pasien dan cara melakukan
identifikasi pasienien.

10 0 1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus
2) Bukti identifikasi pasien dengan
kondisi khusus yang tercantum dalam rekam
medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait
tata cara indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasiendengan kondisi khusus
10 0 1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR

10 0 1) Telaah rekam medis

2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium

Wwancara
Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis

10 0 1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif

2) Bukti SBAR yang
tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi
efektif pada proses serah terima pasien
10 0 1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip
2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan
surveior terhadap pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip. Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip

10 0 1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat

Psikotropika/Narkotika.

2) Observasi penyimpanan Obat

Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).

3) Wawancara petugas Farmasi.

10 0 1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara
Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).

10 0 1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis.

Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penandaan sisi operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang dilakukan di
Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
10 0 1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan
benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.

10 0 1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan

dan peluang kebersihan tangan
10 0 1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan
tangan
Pengamatan surveior terhadap budaya
kebersihan tangan di Puskesmas
Wawancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan
c) Peluang kebersihan tangan

10 0 1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di

rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh
Wwancara Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
10 0 1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
Wwancara Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh

10 0 1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
secara internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal
4) Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara berulang
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien
10 0 1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior
terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP

10 0 1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode

etik dan peraturan internal Puskesmas, yang
terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk meningkatkan
mutu dan keselamata pasien
10 0 1) Terdapat mekanisme atau sistem yang
tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor

10 0 1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan

internal, dimana komponennya terdiri dari
unsur peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10 0 1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI
Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI
4) Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

10 0 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan
indikator yang telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI

Wwancara Penggalian
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
10 0 1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Wawancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program
dan penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.

10 0 1) Dokumen ICRA Program PPI

2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil
ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.
Wawancara Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan
POA dan evaluasi kegiatan PPI
10 0 1) SOP penerapan kewaspadaan standar
seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan pasien
dengan benar dll
2) Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan
kewaspadaan standar

10 0 1) Bukti MOU dengan pihak ketiga

Wwancara Penggalian
informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga

10 0 1) Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika
ada Wwancara
Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
10 0 Pengamatan surveior terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll

10 0 1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi
kebersihan tangan

10 0 1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien

untuk mencegah terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk
mencegah terjadinya transmisi
Pengamatan surveior terhadap proses
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi
dan penerapan prosedur pelayanan untuk
mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan
pasien dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi

10 0 1) Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan
evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
10 0 1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.
10 0 1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Wawancara
Puskesmas Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data
Wwancara
outbreak kepadaPenggalian
petugas Puskesmas, Dinkes
informasi terkait
Kabupaten/kota dandengan kejadian
lintas sektor
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes

560 0
 REKAPITULASI CAPAIAN PENILAIAN MANDIRI
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS MAKSIMUM E.P
1 95 1020
(KMP)
2 BAB II.
III.UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PENYELENGGARAAN (UKM)
UPAYA KESEHATAN 0 940
3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0 410
4 KEFARMASIAN
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 95 3270

TANGGAL PENILAIAN MANDIRI: ..............

KEPALA PUSKESMAS: …..................

NAMA LENGKAP
 CAPAIAN
931.37%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
2.90519877676