PUSKESMAS : XXXXXXX

BA

STANDAR KRITERIA

1.1 Perencanaan Pusat Kesehatan 1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis-

Masyarakat (Puskesmas) dilakukan
secara terpadu yang berbasis wilayah
kerja Puskesmas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan serta dalam pelaksanaan
kegiatan harus memperhatikan
kemudahan akses pengguna layanan
(Lihat Juga UKM 2,1)
jenis pelayanan yang ditetapkan
berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
analisis kebutuhan dan harapan, analisis
peluang pengembangan pelayanan, analisis
risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang dituangkan
dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1;
dan PMP 5.2 )

Jerus-jenis pelayanan yang

disediakan dan perencanaan
Puskesmas mempertimbangkan visi, misi
tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, analisis
peluang pengembangan pelayanan.
serta analisis risiko pelayanan termasuk
umpan balik dari Dinas Kesehalan
Daerah Kabupaten/ Kota. Puskesmas
mudah diakses oleh pengguna
layanan ,untuk mendapat pelayanan,
sesuai kebutuhan, mendapat
informasi tentang pelayanan, dan
untuk menymnpaikan umpan balik
serta mendapatkan dukungan dari lintas
program dan lintas sektor
serta mendapatkan dukungan dari lintas
program dan lintas sektor

1.1.2 Masyarakat sebagai penerima

manfaat layanan, lintas program dan lintas
sektor mendapatkan kemudahan akses
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan
penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM :
2.2.1; 2.2.2;
1.2                  Tata kelola organisasi 1.2.1              Struktur organisasi ditetapkan
Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan dengan kejelasan tugas, wewenang,
ketentuan Peraturan Perundang- tanggung jawab, dan tata hubungan kerja
undangan serta persyaratan jabatan.
1.2.2       Kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan prosedur terkait
pelaksanaan kegiatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan,
termasuk dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.

1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kepada masyarakat
 1.2.4       Puskesmas menjamin
ketersediaan data dan informasi melalui
penyelenggaranya Sistem Informasi
Puskesmas.

1.3. MANAJEMEN SUMBER DAYA 1.3.1. KETERSEDIAAN SDM SESUAI

MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN JUMLAH, JENIS & KOMPETENSI SESUAI
SESUAI DENGAN KETENTUAN KEBUTUHAN & PERATURAN
PERATURAN PERUNGA-UNDANGAN

1.3.2 Uraian Tugas

1.3.3 Setiap pegawai mempunyai dokumen
(file) kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir
1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI

1.3.5          Penyelenggaraan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja (K3).
1.4. MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK)
1.4.1 Disusun dan diterapkan rencana
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi
keselamatan dan keamanan fasilitas,
pengelolaan bahan dan limbah berhaya,
manajemen bencana, pemgamanan
kebakaran, alat lesehatan, dan sistem
utilisasi
1.4.2 Puskesmas melaksanakan program
keselamatan dan keamanan
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahayaberacun serta pengendalian dan
pembuangan limbah bahan berbahaya
beracun dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai dan ketentuan
perundangan.

1.4.4. Puskesmas menyusun , memelihara,

melaksanakan, dan mengevaluasi program
darurat bencana internal dan eksternal
1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara,
melaksanakan, dan melakukan evaluasi
program pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran
termasuk sarana evakuasi

1.4.6. Puskesmas menyusun program

untuk menjamin ketersediaan alat
kesehatan yang dapat digunakan setiap
saat

1.4.7 Puskesmas menyusun dan

melaksanakan program untuk memastikan
semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidaktersediaan,
kegagalan, atau kontaminasi
 1.4.7 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan program untuk memastikan
semu sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidaktersediaan,
kegagalan, atau kontaminasi

1.4.8 Puskesmas menyusun dan

melaksanakan pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi
petugas

1.5. Pengawasan, Pengendalian, dan 1.5.1. Dilakukan pengawasan,

Penilaian kinerja dilakukan secara pengendalian, dan penilaian kinerja dengan
periodik menggunakan indikator kinerja yang
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
Penilaian kinerja dilakukan secara pengendalian, dan penilaian kinerja dengan
periodik menggunakan indikator kinerja yang
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

1.5.2. Lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor dilakyukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
1.5.3 Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal dan
rapat tinjauan manajemen yang terencana
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan
1.6. Peran Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
melaksanakan pembinaan dan pengawasan
terhadap Puskesmas sbg Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan
DaerahKab/Kota dalam rangka perbaikan
kinerja Puskesmas.
 BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

POKOK PIKIRAN ELEMEN PENILAIAN

Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) 1.1.1.1        Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata
bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
yang bekerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)

Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan 1.1.1.2  Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan
harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan analisis sesuai dengan yang diminta pada pokok
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan pikiran pada paragraf terakhir (R,D,W)
perundang-undangan

Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat 1.1.1.3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan
perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, melibatkan lintas program dan lintas sektor serta
data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan
2.8.3)

•Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan 1.1.1.4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor,
tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D,W)
berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan
anggaran daerah
•Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik 1.1.1.5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Puskesmas disusun secara lintas program sesuai
Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Laboratorium & disusun bersama dengan sektorterkait dan Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, D, W)
masyarakat

•Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara 1.1.1.6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan
yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan
Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

•Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1.1.1.7 Apabila ada perubahan kebijakan
dilakukan berdasarkan : Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D,
W)

1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan 1.1.2.1 Ditetapkan Kebijakan tentang hak dan
Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota; kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)

2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan 1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta
Tahunan kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
•RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target
pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan
dan pengendaliannya
1.1.2.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi terkait hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna
layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
(D, W)

•Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK 1.1.2.4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk
perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan

•Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi 1.2.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang
organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dalam struktur organisasi yg memuat
yang berlaku uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan (R)

•Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang 1.2.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan
telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan
Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wewenang, Puskesmas. (R)
tanggungjawab dan persyaratan jabatan
•Pengisian jabatan dalam struktur organisasi berdasarkan 1.2.1.3        Terdapat kebijakan dan prosedur yang
persyaratan jabatan jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya kepada koordinator
•Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
secara periodik
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R).

1.2.2.1 Ditetapkan pedoman tata naskah

•Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok
dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, pikiran (R)
panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam
pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti
rekaman pelaksanaan kegiatan

•Pedoman tata naskah mengatur, al: 1.2.2.2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
üPenyusunan,tinjauan & pengesahan penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, Kefarmasisn dan Laboratorium (R)
üPengendalian dokumen termasuk perubahannya
üPemeliharaan dokumen
üPengelolaan dokumen eksternal
üMasa retensi
üAlur pneyusunan & distribusi

Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat

merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan terkait
tata naskah dinas
•Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring
yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi 1.2.3.1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)

•Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas 1.2.3.2        Disusun dan dilaksanakan program
pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti
•Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah
dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam
sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga pokok pikiran. (R, D, W) )
kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
•Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap 1.2.3.3       Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
pertama
•Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan
ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam
upaya pemberian pelayanan yang bermutu

1.2.4.1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
D, W)

1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan Sistem informasi
Puskesmas secara periodik. (D, W)

1.3.1.1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan (R)

1.3.1.2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan, dan

kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan fan
analisis bebabn kerja. (RDW)
1.3.1.3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja. (D, W)
•Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap 1.3.2.1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi
pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
pelayanan pegawai (R).
•Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas
1.3.2.2 Ditetapkan indikator kinerja pegawai
tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang
sebagaimana dalam pokok pikiran (R)
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 1.3.2.3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai
•Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap
memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan hasil penilaian kinerja pegawai untuk perbaikan
fungsional (D,W)

•Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang

sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai
tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar
kompetensi lulusan
•Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada
pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan
program dan kegiatan
•Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian
sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi
variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna
layanan
•Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas
disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata
nilai yang disepakati

•Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap

1.3.3.1 Ditetapkan dan tersedia kelengakapan isi file
pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang
Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan
ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk
prosedur yg telah ditetapkan. (R,D,O,W)
memenuhi persyaratan tersebut.

1.3.3.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

•Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat data kepegawaian (D,W)
Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan

•File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:

•bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
•bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodik
•bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara
periodik
•uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis
tenaga kesehatan
•bukti sertifikat pelatihan
•bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan

•hasil penilaian kinerja pegawai

•bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
•Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan 1.3.4.1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kerangka acuan yang disusun (D,W)
Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana
kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan
alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab
yang akan diemban

•Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan

tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari
Institusi Pendidikan

•Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal

secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan
fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu
Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta
program pengendalian infeksi.

•Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di 1.3.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai terhadap pelaksanaan orientasi (D,W)
yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai
dengan penugasan pegawai tersebut.

•Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru

diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh
dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai
dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya
dan pedoman program lainnya.

1.3.5.1     Program K3 bagi pegawai disusun,

•Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat
kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan
yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun
tidak langsung
1.3.5.2.    Dilakukan pemeriksaan kesehatan
•Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu berkala terhadap pegawai untuk menjaga
dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala kesehatan pegawai sesuai dengan program yang
Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bagi telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi
penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai
terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika
terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan
konseling perlu disusun dan diterapkan
 1.3.5.3.     Ada program dan pelaksanaan imunisasi
•Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pelayanan. (D, W)
pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai

1.3.5.4.     Dilakukan konseling dan tindak lanjut

•Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja terhadap karyawan yang terpapar penyakit infeksi
pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara atau cedera akibat kerja. (D, W)
mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka
menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti
tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular,
memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya
dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan
keselamatan lainnya

Puskesmas perlu menyusun program MFK
a.Manajemen Keselamatan dan keamanan
b.Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun
1.4.1.1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK yang ditetapkansetiap
tahunberdasarkan identifikasi risiko (R)

c.Manajemen Bencana/disaster
d.Manajemen Penanganan Kebakaran
e.Manajemen Alat Kesehatan
f.Manajemen system utilisasi
g.Pendidikan (edukasi) petugas
Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd 1.4.1.2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area
f) berisiko yang meliputi huruf a sampai f pada pokok
pikiran (D,W)
Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK 1.4.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai f pada pokok pikiran (D)
Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan

Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah 1.4.2.1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan petugas dan petugas alih daya (outsourcing).
masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), (D,O,W)
seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran,
gedung roboh, dan tersengat listrik

Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan 1.4.2.2. Dialkukan inspeksi fasilitas secara berkala
program keselamatan dan kesehatan kerja meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)
Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk 1.4.2.3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun secara berkala (D,O,W)
cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas

Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau 1.4.2.4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan proses penyebaran infeksi (D,O,W)
renovasi dan atau konstruksi bangunan dilakukan secara
aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat
juga PPI 5.5.2

•Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu 1.4.3.1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
diidentifikasi dan dikendalikan secara aman. berbahaya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
(R)

•Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, 1.4.3.2. Pengolahan limbah B3 sesuai standar
jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
yang terjadi di tempat penyimpanan . (D,O,W)

•Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 1.4.3.3. Tersedia IPAL, sesuai dengan ketentuan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta peraturan perundangan (D,O)
pengolahan akhir)

•Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1.4.3.4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganantumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3 (D,W)
1.4.4.1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D)

1.4.4.2. Dilaksanakannya manjemen bencana

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria1A.1. (D,W)
1.4.4.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
meliputi angka dua sampai dengan angka enam
huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program
kesiapan menghadapi bencana yang disusun, dan
dilakukan dengan debriefing setiap selesai simulasi
(D,W)
 1.4.4.4. Dialkukan perbaikan terhadap program
kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi (D)
•Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas
1.4.5.1 Dilakukan program pencegahan dan
mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
•Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran 1.4.5.2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan
perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur
terhadap terjadinya kebakaran evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
(D,O,W)

•Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan 1.4.5.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
proteksi kebakaran baik aktif mau pasif. terhadap program pengamanan kebakaran (D,W)

•Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, 1.4.5.4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok
detektor panas, dan detektor asap, bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas ®
•Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi,
pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.

•Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat 1.4.6.1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk sesuai dengan ASPAK. (R)
memastikan pemenuhan terhadap standar sarana,
prasarana, dan alat kesehatan.

•Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas 1.4.6.2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap
harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
kebenarannya

•Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam 1.4.6.3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Program yang
dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi
secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat
kesehatan.

•Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas

meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan,
status kalibrasi, dan fungsi alat

•Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem 1.4.7.1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem
penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f
dan lainnya. pada kriteria 1.4.1.(R)
 1.4.7.1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f
pada kriteria 1.4.1.(R)
•Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk
menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang
kegiatan pelayanan Puskesmas
•Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.

•Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk

pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.

•Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, 1.4.7.2. Sumber air, listrik, dan gas medik tersedia
listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
kebutuhan. Puskesmas (D,O)

•Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti

genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan
dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam
mendukung kegiatan pelayanan \.

•prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti,

uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
•Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, 1.4.8.1. Ada rencana program pendidikan
dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas. (R)
petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam
menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas,
dan masyarakat.

•Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan 1.4.8.2. Dilaksanakan program pendidikan
in house training/workshop /lokakarya. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D,W)

•Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang 1.4.8.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen
dan keselamatan Fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D,W)

1.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

·Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan
untuk memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan Daerah (R)
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
·Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi,
supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
manajemen.
·Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan
kegiatan dan manajemen Puskesmas
·Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan
perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik
sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan
periode berikutnya
·Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
•Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
•Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
•Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian,
dan Laboratorium
•Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
•Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu
dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
1.5.1.2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan
kebijakan dan prosedur yg ditetapkan dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W)
1.5.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
thd.hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja terhadap target yg ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
1.5.1.4. Dilakukan analisis thd hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmasdan untukperencanaan Puskesmas (D)
1.5.1.5. Hasil pengawasan, pengendalian, dalam
bentukperbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
1.5.1.6. Hasil Pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dalam bentuk laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota (D)
1.5.2.1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengkoordinasikan, mengintegrasikan, upaya-
upaya Puskesmas (D,W)
•Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya 1.5.2.2. Dilakukan pembehasan permasalahan,
mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan hambatan, dalam pelaksanaan kegiatandan
lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
ditetapkan (D,W)
•Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun 1,5,2,3. Dilakukan tindak lanjut terhadap
secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan rekomendasi lokkakarya mini bulanan dan triwulan
dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, (D,W)
dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta
metode dan teknologi yang digunakan; menggalang
kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi
petugas.

•Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan

secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan
selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui
sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi)
dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama,
komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan;
meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam
melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan

1.5.3.1.Kepala Puskesmas membentuk tim audit

•Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah internal dengan uraian tugas, wewenang, dan
mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan tanggung jawab yang jelas. (R)
melalui audit internal dan tinjauan manajemen

•Audit internal merupakan salah satu mekanisme 1.5.3.2. Disusun rencana program audit internal
pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
Puskesmas yang telah disusun. (R)

•Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit 1.5.3.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu,
dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan tersebut pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
untuk ditindak lanjuti

•Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta 1.5.3.4.Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
ditindaklanjuti. dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
•Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara 1.5.3.5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan manajemen dilakukan dengan agenda
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.

•Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung 1.5.3.6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
jawab Mutu manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
•Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung 1.6.1.1. Dinas Kesehatan Kab/Kota menetapkan
jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan
melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan ketentuan peraturan perundang-undangan (R)
evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan
kesehatan

•Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah 1.6.1.2. Dinkes Daerah Kab/Kota menetapkan
Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga yang dituangkan dalam program kerjayang jelas
evaluasi kinerja Puskesmas dan terukur (R,D)

•Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik 1.6.1.3. Ada bukti Dinkes Daerah Kab/Kota
termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Program pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kpd
Prioritas Nasional (PPN), serta pemenuhan standar Puskesmas secara periodik dengan menggunakan
akreditasi indikator pembinaan program dan menyampaikan
hasil pembinaan kpd. Puskesmas (D,W)

Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian

1.6.1.4. Ada bukti Dinkes Daerah Kab/Kota
melakukan pendampingan penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
1.6.1.5. Ada bukti Dinkes Daerah Kab/Kota
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas yg menjadi wewenang dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yg
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D,W)

1.6.1.6. Ada bukti Dinkes Daerah Kab/Kota

melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
1.6.1.7. Puskesmas melakukan tindak lanjut thd
hasil pembinaan Dinkes Daerah Kab/Kota (D,W)
PUSKESMAS

REGULASI DOKUMEN (D)

1. SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan

Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan
Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun
UKPPP. 2. SK TENTANG MANAJEMEN DAN
PELAYANAN PUSKESMAS, 3. SK TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN UKM DI
PUSKESMAS, 4. SK TENTANG PEDOMAN
PENYELENGGARAAN UKP DI PUSKESMAS

SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan Dokumen tentang jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas sesuai dgn peraturan perundang-undangan, disediakan Puskesmas, bisa brosur, leaflet
kebutuhan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang Rencana Strategis Lima Dokumen rencana kegiatan untuk periode 5
Tahunan Puskesmas sesuai dengan Renstra Dinkes (lima) tahunan yang disusun dengan
Daerah Kab/Kota melibatkan lintas sektor dan berdasarkan
Renstra Dinkes Kab/Kota.

SK Kepala Puskesmas tentang Tim Manajemen
Puskesmas dan Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
Dokumen Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas yang disusun secara terintegrasi
melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas,
dan dokumen buktI hasil Musrenbang Desa dan
Musrenbang Kecamatan serta bukti usulan ke
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
 Dokumen Rencana Pelaksanaan kegiatan
(RPK) yg disusun berdasarkan Anggaran (DPA)
yg disetujuioleh Dinkes dan dengan
membandingkan dengan alokasi kegiatan dalam
RUK yg telah disetujui, dan bukti penyusunan yg
melibatkan Lintas Program.

Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Bulanan yang disusun sesuai dengan RPK
Tahunan beserta target pencapaiannya dan
rencana kegiatan pengawasan serta
pengendaliannya

Dokumen bukti Perubahan Perencanaan baik

Rencana Lima Tahunan dan RPK disesuaikan
dengan kebutuhan dan hasil analisis
pengawasan dan pengendalian (apabila
dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan
kebijakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan)

1)Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban •Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada
pasien 2) Ada SK tentang jenis-jenis pelayanan serta pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban
kegiatan yang disediakan Puskesmas Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan
Puskesmas

•Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan

Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
kegiatan-kegiatan Puskesmas melalui berbagai
macam media,
 •Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL
perbaikan kegiatan sosialisasi
•Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada
pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban
Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan
Puskesmas

•Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari

masyarakat & pengguna layanan dan
Ada register untuk mencatat pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur

Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada Pmk
43 th 2019 yang Dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan
jabatan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi

Puskesmas (fungsional) (Penetapan dg mengisi kotak2
struktur dalam SK Kadinkes dengan tenaga Puskesmas
yang memenuhi persyaratan jabatan)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Pendelegasian Wewenang
(manajerial)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tata Naskah Ada PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
Puskesmas

•Ada DOKUMEN REGULASI (SK, Pedoman/Panduan,

SOP, KAK) untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium
•Format Dokumen Regulasi harus
mengacu pada Pedoman Tata Naskah Puskesmas

•Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas
•Ada register data2 jaringan dan
Jejaring Puskesmas

Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring •Ada bukti pelaksanaan (GAUN) pembinaan
Puskesmas
 •Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas
•Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan
Jejaring Puskesmas •Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas

•Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem

•Ada SK Ka Puskesmas tentang Sistem Informasi Informasi Puskesmas: mulai dari pengumpulan
Puskesmas, mengacu pada Pmk 31/2020 data, bukti analisis data, bukti pelaporan, bukti
(SK tsb mencakup Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP distribusi informasi
(sejak Pencatatan, Pengumpulan, Analisis data,
Pelaporan dan Distribusi Informasi) •Ada SOP
Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan, Pengumpulan,
Analisis data, Pelaporan dan distribusi informasi

•Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem

Informasi Puskesmas •Ada
dokumen RTL berdasar hasil evaluasi
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
•Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga
2. Dokumen peta jabatan dan uraian
jabatan 3. Upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga berdasarkan peta jabatan

Dokumen File Kepegawaian yang termutakhir untuk

setiap tenaga puskesmas

Ada SK Penetapan Uraian Tugas

Ada SK ttg penetapan Indikator kinerja pegawai

 Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai dan
RTL

Ada SK Kepala Puskesmas tttg file kepegawaian Dokumen File Kepegawaian yang termutakhir
untuk setiap tenaga puskesmas

Dokumen Evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Ada SK penetapan pelaksanaan Orientasi Ada KAK Orientasi

1. Dokumen bukti pelaksanaan Orientasi sesuai

dengan KAK
2. Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan Orientasi.

Ada Dokumen program K3, hasil pelaksanaan,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK Pelayanan Keselamatan Kesehatan Kerja meliputi
Pemeriksaan kesehatan pegawai dan Imunisasi

1. Dokumen Pemeriksaan kesehatan pegawai

sesuai dengan program yang telah ditetapkan.
2. Dokumen Identifikasi area berisiko
kekerasan
 Dokumen program dan pelaksanaan imunisasi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan

Dokumen Konseling dan tindak lanjut jika terjadi

kekerasan ditempat kerja.

Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MFK

Dokumen Program MFK dan Identifikasi area

berisiko yg meliputi huruf a sampai f pada pokok
pikiran.
Dokumen evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai f pada pokok pikiran.

Ada name tag/kartu identifikasi pengunjung,

petugas dan petugas alih

Dokumen hasil inspeksi fasilitas secara berkala:

bangunan, prasarana dan peralatan
 Dokumen hasil simulasi terhadap kode darurat

Dokumen hasil pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi

Ada SK ttg program pengelolaan B3 sesuai dengan angka

satu sampai tujuh huruf b pada pokok pikiran, (meliputi
Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan, Penggunaan
dan Pengendalian)

Dokumen pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan B3 sesuai ketentuan perundangan,
termasuk MSDS

Dokumen IPAL

Dokumen pelaporan, analisis dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
Dokumen identifikasi risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal

Dokumen pelaksanaan manajemen bencana

meliputi angka satu s/d angka tujuh pada huruf c
pada kriteria 1A.1
Dokumen hasil simulasi dan evaluasitahunan
meliputi angka dua s.d angka enam huruf c
pada kriteria 1.4.1 thd program kesiapan
menghadapi bencana yang disusun, dilakukan
dengan debriefing setiap selesai simulasi
 Dokumen perbaikan program terhadap kesiapan
enghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi.
Adanya SK tentang Program Pengamanan Kebakaran

Dokumen bukti hasil pelaksanaan inspeksi,

pengujian dan pemeliharaan thd. Alat
deteksidini, alarm, jalur evakuai serta
keberfunsiaan alat pemadam api.

Dokumen bukti hasil simulasi dan evaluasi

tahunan thd penagmanan kebakaran

Sk Larangan Merokok di wilayah Puskesmas sesuai UU

no 32 tahun 2010

Ada SK inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK

Dokumen bukti inspeksi dan pengukian

terhadap alat kesehatan secara periodik.

Dokumen bukti pemeliharaan dan kalibrasi thd

alat kesehatan. Secara periodik.

Ada SK tentang Program Pengelolaan sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kinerja
1.4.1.
Ada SK tentang Program Pengelolaan sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kinerja
1.4.1.

Dokumen bukti uji coba sumber air dan listrik

cadangan

SK tentang Program Diklat MFK

Dokumen bukti pelaksanaan program

pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai dengan
rencana.

Dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan keselamatan bagi
Petugas.

SK ttg jenis-jenis pelayanan di Puskesmas

SK Penetapan indikator mutu kinerja (manajemen,
UKM, UKP)
SK, Pedoman/Panduan, SOP, monitoring & evaluasi Dokumen bukti hasil monitoring & evaluasi
kegiatan, dan penilaian Kinerja penilaian kinerja secara periodik. Ada bukti
umpan balik penilaian kinerja pada lintas
program dan lintas sektor.

SK, Pedoman/Panduan dan SOP umpan balik dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil
monitoeing & evaluasi serta hasil kaji banding

Dokumen bukti evaluasi dan analisis secara

periodik: bulanan, triwulanan, Tahunan

Dokumen rencana perbaikan kinerja

Dokumen bukti pelaporan PKP ke Dinas

Kesehatan Kab/Kota untuk mendapatkan
verifikasi dan umpan balik

Dokumen bukti pelaksanaan Lokakarya mini

bulanan, Triwulanan (UANG)
 Dokumen notulen Lokmin ttg pembahasan,
permasalahan, hambatan,dalam pelaksanaan
kegiatan serta rekomendasi tindak lanjutnya.

Dokumen bukti tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan kinerja.

SK Tim Audit dan Uraian tugasnya, Pedoman Audit Dokumen Rencana Program Tahunan Audit
internal dan Rapat Tinjauan Manajemen internal Puskesmas meliputi Admen, UKM, UKP.

Dokumen KAK/ rencana Audit Internal

Puskesmas

Dokumen laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang di-audit dan unit terkait.

Dokumen umpan balik Auditor berupa temuan,

rekomendasi dan RTL
SK, Pedoman, Panduan, KAK Pertemuan Tinjauan Dokumen pelaksanaan Pertemuan Tinjauan
Manajemen Manajemen (UANG), dengan agenda pada
pokok pikiran.

Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut hasil

pertemuan Tinjauan manajemen

SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur Organisasi SK KAPUS TTG SOTK PUSKESMAS
Puskesmas beserta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Tim TPCB dan SK, Dokumen program kerja pembinaan Puskesmas
Pedoman/Panduan, SOP Kepala Dinas kesehatan ttg secara periodik
Pembinaan Puskesmas secara periodik.

Dokumen bukti hasil pembinaan secara terpadu

termasuk oleh tim TPMDK/TPCB dengan
menggunakan indikator pembinaan program.
Dan dokumen hasil pembinaan yang
disampaikan kpd Puskesmas

Dokumen bukti pendampingan penyusunan

RUK dan RPK Puskesmas

Dokumen bukti tindak lanjut hasil lokakarya mini

Puskesmas atas penyelesaian masalah yang
tidak dapat diselesaikan ditingkat Puskesmas

Dokumen bukti hasil verifikasi dan umpan balik

evaluasi kinerja Puskesmas.
Dokumen bukti tindak lanjut Puskesmas
terhadap hasil pembinaan Dinkes Kab/Kota.
 NILAI MANDIRI
NILAI MANDIRI
OSERVASI (O) Wawancara (W) MINGGU KE.1
MINGGU KE.1 MEI
MARET

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

Proses penyusunan perubahan

perencanaan disertai dokumen
buktinya.

1 1

•Wawancara kepada pasien dan

keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n
kewajiban pasien dan jenis2
1 1
pelayanan

•Wawancara kepada petugas tentang

kegiatan sosialisasi dan pengetahuan
ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegiatan Puskesmas
•Wawancara kepada pasien
dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan ttg hak n
1 1
kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan
 •Wawancara kepada petugas tentang
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi ttg Hak n
kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegatan Puskesmas
•Wawancara
kepada pengguna layanan, LP n LS,
tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan ttg hak n kewajiban
pasien dan jenis2 pelayanan & 1 1
kegiatan Puskesmas
•Wawancara kepada pengguna
layanan, LP n LS, tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun

•Ada sarana, media •Wawancara kepada pengguna

untuk menampung layanan, LP n LS, tentang
umpan balik & Pengelolaan umpan balik dan keluhan
keluhan dari dari masyarakat dan pengguna
masyarakat & layanan
pengguna layanan,
al. kotak saran,
media social, 1 1
pertemuan2 dengan
masyarakat

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

•Wawancara kepada petugas tentang

Bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas
(harus cocok dg bukti dokumen)
1 1
 1 1

•Wawancara kepada petugas tentang

Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas, dan pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen 1 1

•Wawancara kepada petugas tentang

evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 0

0 1
 0 0

81 81
PERSENTASE 97.59 97.59

NILAI HANYA TELUSUR DOKUMEN, TANPA

WAWANCARA/OBSERVASI DAN SIMULASI
 NILAI MANDIRI
MINGGU KE.1 JULI

ADA = 1 dan
1 TIDAK ADA =
0

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
 0

81
97.59

N, TANPA
IMULASI