Kode Fasyan…...............

Nama Fasya…...............
Jenis Fasya PUSKESMAS

BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian

1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

dan kemudahan menyediakan jenis-jenis
akses bagi pelayanan yang ditetapkan
pengguna layanan berdasarkan visi, misi, hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan, hasil analisis
risiko pelayanan, hasil analisis
kinerja, dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. yg
dituangkan dalam perencanaan

1.1.1.b

1.1.1.c
 1.1.1.d

1.1.1.e

1,1,1,f

1.1.1.g

1.1.2 Masyarakat sebagai penerima 1.1.2.a

manfaat layanan lintas program
dan lintas sektor mendapatkan
kemudahan akses informasi ttg hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta aksesthd
pelayanan dan aksesthd
penyampaian umpan balik.
 1.1.2.b

1.1.2.c

1.1.2.d

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang , tanggung
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan

1.2.1.b
 1.2.1.c

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen

1.2.2.b

1.2.2.c

1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat. 1.2.3.b
 1.2.3.c

1.2.3.d

1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.

1.2.4.b

1.2.4.c

1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.a

UKM dan UKP dilaksanakan
dengan pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.

1.2.5.b

1.2.5.c
1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a
Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis,
Manusi jumlah dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan

1.3.1.b

1.3.1.c

1.3.1.d

1.3.1.e

1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a

mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun
penilaian kinerja pegawai.

1.3.2.b

1.3.2.c
 1.3.2.d

1.3.2.e

1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.

1.3.3.b

1.3.3.c

1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhit

1.3.4.b

1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

alih tugaswajib mengikuti
orientasiagar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadaya.
 1.3.5.b

1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

menyelenggarakan pelayanan
keselamatan dan kesehatan Kerja
(K3)

1.3.6.b

1.3.6.c

1.3.6.d

1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a

Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Keselamatan (MFK) yang meliputi
manajemen keselanatan dan
keamanan fasilitas, manajemen
bahan berbahaya beracun (B3)
dan limbah B3, manajemn
kegaruratan dan bencana,
manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK
 1.4.1.b

1.4.1.c

1.4.1.d

1.4.1.e

1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

dan melaksanakan manajemen
Keselamatan dan Keamanan

1.4.3.b

1.4.3.c

1.4.2.d

1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a

Pengelolaan , Penyimpanan dan
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3 dilakukan
berdasarkan perencanaan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
 1.4.3.b

1.4.3.c

1.4.3.d

1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.

1.4.4.b

1.4.4.c

1.4.4.d

1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

memelihara, melaksanakan dan
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran termasuk
sarana evakuasi
 1.4.5.b

1.4.5.c

1.4.5.d

1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

melaksanakan pengelolaan
program untuk memastikan semua
peralatan kesehatan berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidak
tersediaan dan kegagalan fungsi
alat kesehatan

1.4.6.b

1.4.6.d

1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a

melaksanakan pengelolalan untuk
memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.

1.4.7.b
 1.4.7.c

1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1.4.8.a

melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas

1.4.8.b

1.4.8.c

1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

melaksanakan Keuangan melaksanakan
manajemen Manajemen Keuangan sesuai
keuangan kepala ketentuan dan peraturan
Puskesmas dan PJ perundang-undangan.
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan
peraturan
1.5.1.b

1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

pengendalian dan Pengendalian dan penilaian
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah

1.6.1.b
 1.6.1.c

1.6.1.d

1.6.1.e

1.6.1.f

1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

program dan lokakarya mini lintas
sektor dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur

1.6.2.b
 1.6.2.c

1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a

penanggung jawab melakukan
pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.

1.6.3.b

1.6.3.c

1.6.3.d

1.6.3.e
 1.6.3.f

1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota dalam
Puskesmas harus rangka perbaikan kinerja termasuk
mendapatkan peningkatan mutu pelayanan di
pembinaan dan Puskesmas.
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
1.7.1.c

1.7.1.d

1.7.1.e
1.7.1.f

1.7.1.g

1.7.1.h
 SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 5 10

tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 5 10 50

disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan
ketentuan ynag berlaku. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 5 10 50
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasilanalisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 5 10 50

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(R, D, W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 5 10 50

Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan 5 10 50

Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D, W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 5 10 50

kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 5 10 50
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan
dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas. (R, D, O,
W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50

kepatuhan petugas dalam
imlementasi pemenuhan hak dan
kewajinan , dan hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna . (D,
O,W)

Dilakukan upaya untuk memperoleh 5 10 50

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yg didokumentasikansesuai
dengan aturan yg telah ditetapkan
dan dapat diakses oleh publik (R, D,
O, W)

Kepala Puskesmas menetapkan 5 10 50

Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas, sesuai struktur
organisasai yang ditetapkan.. (R)

Ditetapkan Kode etik perilaku yang 5 10 50

berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelkasanaannya
dan dilakukan tindak lanjutnya.
(R.D.W)
Terdapat kebijakan dan prosedur 5 10 50
yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan
kegiatan. (R, D)

Ditetapkan pedoman tata naskah 5 10 50

Puskesmas (R)

Ditetapkan kebijakan, 5 10 50
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Laboratorium
dan kefarmasian yang didasarkan
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau
berbasis bukti ilmiah terkini. (R, W)

Dilakukan pengendalian, penataan, 5 10 50

dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)

Disusun indikator kerja pembinaan 5 10 50

jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)

Dilakukan identifikasi jaringan dan 5 10 50

jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program 5 10 50
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50

terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)

Dilaksanakan pengumpulan, 0 10 0
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi
PKM (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 0

terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik. (D, W)

Terdapat informasi pencapaian 5 10 50

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas. (D,O)

PKM mempunyai prosedur pelaporan 5 10 50

dan penyelesaian bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R)

Dilaksanakan pelaporan apabila 5 10 50

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM (D.W)

Terdapat bukti bahwa pimpinan 5 10 50

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
UKM telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan ABK 5 10 50
sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R, D)

Disusun peta jabatan, uraian jabatan 5 10 50

dan kebutuhan tenaga berdasar
analisis jabatan dan hasil ABK. (D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan 5 10 50

kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis
ABK, (D, W) .

Terdapat bukti Puskesmas 5 10 50

mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil
krednsial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W)

Tersedia hasil kredensialing yang 5 10 50

mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)

Ada penetapan uraian tugas yang 5 10 50

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)

Ditetapkan indikator penilaian kinerja 5 10 50

pegawai. (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai 5 10 50
mnimal setahun sekali dan tindak
lanjutnyanuntuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Ditetapkan indikator dan mekanisme 5 10 50
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKP dan kinerja
pelayanan puskesmas (R)

Dilakukan pengumpulan data analisis 5 10 50

dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai
sesuai kerangka acuan, (R, D.W)

Tersedia informasi mengenai peluang 5 10 50

unt meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di puskesmas
(.D)

Ada dukungan dari manajemen bagi 5 10 50

semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R.W)

Jika ada tenaga yang mengikuti 5 10 50

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D.W)

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 5 10 50

kepegawaian untuk tiap pegawai
yang bekerja di Pukesmas serta
terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50

secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)

Kegiatan orientasi dilaksanakan 5 10 50

sesuai kerangka acuan yang disusun.
(R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50
terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)

Ditetapkan petugas yang 5 10 50

bertanggung jawab terhadap
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3. (R, D, W)

sDilakukan pemeriksaa kesehatan 5 10 50

secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas (R,
D, W)

Ada program dan pelaksanaan 5 10 50

imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan. (R, D,
W)

Apabila ada pegawai yang terpapar 5 10 50

penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya. (D,
W)

Terdapat petugas yang bertanggung 5 10 50

jawab dalm MFK serta tersedia
program MFK yg ditetapkan setiap
tahun berdasrkan identifikasi resiko
(R)
Puskesmas menyediakan akses yang 5 10 50
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W)

Dilakukan identifikasi terhdp area- 5 10 50

area beresiko (D, W)
Disusun daftar risiko (risk register) 5 10 50
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50

per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D)

Dilakukan identifikasi terhadap 5 10 50

pengunjung, petugas dan petugas alih
daya (outsourcing) (D,O,W)

Dilakukan inspeksi fasilitas secara 5 10 50

berkala meliputi bangunan, prasarana
dan peralatan (R,D,O,W)

Dilakukan simulasi terhadap kode 5 10 50

darurat secara berkala. (D, O,W,S).

Dilakukan pemantauan terhadap 5 10 50

pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)

Dilaksanakan inventaisasi B3 dan 5 10 50

limbah B3 (D)
Dilaksanakan manajemen B3 dan 5 10 50
limbah B3 (R,D,W)

Tersedia IPAL sesuai dengan 5 10 50

ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)

Apabila terdapat tumpahan dan/atau 5 10 50

paparan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 5 10 50

bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan.
(D)

Dilaksanakannya manajemen 5 10 50
kedaruratan dan bencana (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi 5 10 50

tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi.
(D,W)

Dilakukan perbaikan terhadap 5 10 50

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D)

Dilakukan manajemen pengamanan 5 10 50

kebakaran (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan 5 10 50
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D,
O)

Dilakukan simulasi dan evaluasi 5 10 50

tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran. (D, W,S)

Ditetapkan kebijakan larangan 5 10 50

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W)

Dilakukan inventarisasi alat 5 10 50

kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D)

Dilakukan pemenuhan kompetensi 5 10 50

bagi staf dalam mengoperasilkan alat
kesehatan tertentu (D.W)

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 5 10 50

terhadap alat kesehatan secara
periodik (R, D,O,W)

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas 5 10 50

sesuai dengan ASPAK (R)

Dilaksanakan manajemen sistem 5 10 50

utilitas dan sistem penunjang lainnya.
(R, D)
Sumber air, listrik dan gas medik, 5 10 50
beserta cadangannya tersedia selama
7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)

Ada rencana pendidikan manajemen 5 10 50

fasilitas dan keselamatan bagi
petugas. (R)

Dilaksanakan pemenuhan 5 10 50
pendidikan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50

perbaikan pelaksanaan dan
keselamatan bagi petugas, (D,W)

Ditetapkan kebijakan dengan 5 10 50

prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R)

Dilaksanakan pengelolaan keuangan 5 10 50

sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D,O,W)

Ditetapkan indikator kinerja 5 10 50

Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)

Dilakukan pengawasan, pengendalian 5 10 50

dan penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program
dan LinSek (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10 50
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D, W)

Dilakukan analisis terhadap hasil 5 10 50

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W)

Hasil pengawasan, pengendalian 5 10 50

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
(D, W)

Hasil pengawasan, pengendalian dan 5 10 50

penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada DinKes Daerah
Kab/ Kota (D)

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 5 10 50

triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)

Dilakukan pembahasan 5 10 50
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulannan (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap 5 10 50
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan. (D,W)

Kepala Puskesmas membentuk tim 5 10 50

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas. (R)

Disusun rencana program audit 5 10 50

internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan
rencana yang telah disusun. (R, D, W)

Ada laporan dan umpan balik hasil 5 10 50

audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D, W)

Tindak lanjut dilakukan terhadap 5 10 50

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana. (D,
W)

Kepala Puskesmas bersama dengan 5 10 50

Tim Mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan 5 10 50
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D, W)

Terdapat penetapan organisasi 5 10 50

Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan .(R)

Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 0 10 0

menetapkan kebijakan pembinaan
dan jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik. (R, D, W)

Ada bukti bahwa DinKes Daerah Kab/ 0 10 0

Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan kapada Puskesmas secara
periodik termasuk jika terdapat
pembinaan teksnis sesuai dengan
pedoman (D,W)

Ada bukti TPCB menyampaikan hasil 0 10 0

pembinaan termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas
(D.W)

Ada bukti bahwa TPCB melakukan 0 10 0

pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas , yg mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas
(D.W) )
Ada bukti bahwa TPCB menindak 0 10 0
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 0 10 0

dan memberikan umpan balik
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D.W)

Puskesmas menerima dan 0 10 0

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D.W)

NILAI 470 1030 45.631067961

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI HSIL SURVEI

Kata kunci:
Tersedia SK Kepala Puskesmas Fakta dan analisis:
tentang visi, misi, tujuan, dan tata a) Sesuai dengan
nilai Puskesmas. Pokok Pikiran.
b) Dari 10
kegiatan yg ada, hanya 5
yg sudah ada KAK.
Skore Capaian:
0: klik dulu
5/10 baru klik 0 lagi
Kolom I
dan J : tidak perlu diisi

Perbaikan Regulasi:
sampai survei selesai.

•Tersedia SK Kepala Puskesmas

tentang Jenisi-jenis Pelayanan.
•Tersedia
dokumen bukti hasil identifikasi
dan analisis.

Tersedia SK Kepala Puskesmas Lengkapi dengan dokumen bukti

ttg Renstra penyusunan Renstra dengan LP
- belum ada dan LS (DAUN/UANG)
dokumen bukti penyusunan
RENSTRA dengan LP/LS
•Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penetapan RUK.
•Belum ada
dokumen bukti penyusunan RUK yg
melibatkan LP/LS
Lengkapi dengan dokumen bukti
penyusunan RUK dengan LP, LS.
(DAUN/UANG)

a)Sudah ada dokumen RPK.

b) Ada dokumen bukti
penyusunan RPK Tahunan
dengan LP terkait

a). Tersedia RPK Bulanan yang

disusun berdasarkan RPK
Tahunan dan hasil pemantauan
capaian kinerja. b). Ada
dokumen bukti hasil pemantauan
capaian kinerja bulanan

a)Ada SK Kepala Puskesmas ttg

perubahan perencanaan dan
anggaran
b)Ada dokumen perubahan
Anggaran

Ada SK ttg Hak dan Kewajiban

pasien
Ada hasil sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan (DAUN)

a)Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban
b) Ada bukti hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan

a) Ada SK tentang memperoleh

Umpan Balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien dan
penanganan keluhan. b)
Ada dokumen hasil evaluasi dan
tindak lanjut kepuasan pasien

Ada SK ttg Penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas

a) Ada SK tentang Kode etik

perilaku untuk seluruh pegawai.
b) Ada bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd pelaksanaannya
a) Ada SK tentang Pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada PJ dan dari PJ
kpd koordinator pelayanan, dan
dari Koordinator pelayanan kepada
pelaksana keg. b) Ada
bukti pendelegasian wewenang

Ada SK tentang Pedoman tata

naskah

Ada SK, Pedoman/Panduan, SOP,

KAK penyelenggagaran KMP, UKM,
UKP

a) Ada SK tentang pengendalian,

penataan dan distribusi dokumen.
b) Ada bukti hasil pengendalian,
pentaan dan distribusi dokumen.

Ada SK ttg Indikator Kinerja

pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.

Ada dokumen Identifikasi jaringan

dan jejaring Puskesmas.
Ada dokumen bukti rencana dan
hasil pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas sesuai dengan
jadwal

ada dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut capaian indikator
pembinaan

a) Ada SK tentang Pengelolaan Data

dan Informasi (Pengumpulan,
penyimpangan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi
informasi )
b) Ada bdokumen buktinya

Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Sisten Informasi
Puskesmas secara periodik

Ada bukti informasi pencapaian

kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas.

Ada SK, SOP ttg pelaporan dan

penyelesaiain dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM

Ada bukti pelaporan penyelesaian

dilema etik pelayanan UKP dan
UKM

Ada bukti dukungan dari Pimpinan

Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penyelesaian
dilema etik
a) Ada SK, SOP, tentang Anaisis
Jabatan dan ABK
b) ada bukti hasil analisis Jabatan
dan ABK

Ada data peta jabatan, uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasrkan analisis jabatan dan
hasil ABK

Ada dokumen pemenuhan

kebutuhan tenaga (jenis, jumlah,
komtetensi ) sesuai dengan peta
jabatan

a) Ada bukti pengusulan krednsial

dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial
Dinkes. b) Ada
dokumen bukti tindak lanjut thd
hasil kredensial dan/atau
rekredensial.

Ada dokumen bukti hasil

kredensial: sertifikasi dan lisensi

Ada SK tentang uraian tugas yg

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai.

Ada SK Indikator Penilaian kinerja

pegawai
Ada dokumen bukti hasil Penilaian
kinerja pegawai (SKP) b) Ada bukti
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
perbaikan
Ada SK, SOP, Indikator survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan Puskesmas

a) Ada SK, SOP, tentang

Pengumpulan data dan analisis
kepuasan Pegawai.
b)Ada dokumen bukti hasil
pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut upaya perbaikan

Ada dokumen penyampaian

informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga. Puskesmas

Ada SK tentang peningkatan

kompetensi bagi semua tenaga
Puskesmas

a) SK Penerapan hasil peningkatan

kompetensi. b) Ada bukti
evaluasi penerapan hasil
peningkatan kompetensi

a) Ada SK Kelngkapan File

Kepegawaian. b)
Ada bukti SK tentang File
Kepegawaian

Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjutterhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.

a) Ada SK, SOP, KAK, tentang

Orientasi. b)
Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Orientasi
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut

a) Ada SK Penanggung jawab

program K3. b)
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program K3

a) Ada SK Program Pemeriksaan

kesehatan pegawai b)
Ada hasil pemeriksaan K3 secara
berkala.

a) Ada SK Program dan pelaksanaan

Imunisasi bagi pegawai sesuai
program yang telah ditetapkan.
b) Ada bukti hasil
imunisasi pegawai

Ada dokumen bukti hasil konseling

dan tindak lanjutnya

Ada SK tentang Penanggung jawab

Program MFK
Hasil observasi dan wawancara
tersedia akses yg nudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasn khusu: kursi roda,
lantai rata, tempat khusus untuk
penempatan pasien dengan kursi
roda

Ada bukti hasil Identifikasi area-

area berisiko
Ada dokumen bukti daftar risiko
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK

Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK

Ada dokumen bukti hasil

identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)

a) Ada SK tentang Inspeksi Fasilitas

b) Ada
dokumen bukti hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan

Ada dokumen bukti hasil simulasi

terhadap kode darurat secara
berkala.

Ada bukti hasil pemantauan

terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi

Ada dokumen bukti daftar

inventaris B3 dan limbah B3
a) Ada SK tentang manajemen B3
dan limbah B3 . b) Ada
dokumen bukti hasil pelaksanaan
program B3 dan limbah B3

a) Ada dokumen bukti pengadaan

IPAL b) Hasil
observasi ada IPAL

Ada dokumen bukti hasil

penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya,
apabila terdapat tumpahan B3

Ada dokumen bukti hasil

identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal

Ada dokumen bukti hasil kegiatan

manajemen kedaruratan dan
bencana

a) Ada dokumen bukti hasil

simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun,
b) Ada dokumen bukti
hasil debriefing paska selesai
simulasi.

Ada dokumen bukti hasil perbaikan

thd manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi

Ada dokumen bukti hasil

pelaksanaan manajemen kebakaran
Ada dokumen bukti hasil inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api

Ada dokumen bukti hasil simulasi

dan evalusi terhadap manajemen
pengamanan kebakaran

Ada SK tentang larangan merokok

bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas

Ada dokumen bukti pengisian

ASPAK

Ada pelatihan untuk meningkatkan

kompetensi petugas dalam meng-
operasikan alat kesehatan tertentu

a) Ada SK tentang pemeliharaan

dan kalibrasi alat kesehartan secara
berkala.

Ada SK tentang Inventarisasi sistem

Utilitas sesuai dengan ASPAK

a) Ada SK tentang manajemen

sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
b)Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan penunjang lainnya
Ada dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi sistem utilitas listrik,
air, gas medis

Ada SK tentang Pendidikan

manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.

Ada dokumen bukti pendidikan

manajemen dan keselamatan bagi
petugas.

Ada dokumen bukti hasil evaluasi

dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan dan keselamatan bagi
petugas.

Ada SK, SOP tentang manajemen

keuangan dan Petugas pengeloa
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab
dan wewnang.

Ada dokumen bukti pengelolaan

keuangan sesuai dengan
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan.

Ada SK tentang indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan.

a) Ada SK, SOP tentang

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas. b)
dokumen bukti hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
secara periodik c) Ada dokumen
bukti umpan balik capaian kinerja
kepada LP, LS
Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
dan hasil kaji banding.

Ada dokumen bukti analisis hasil

pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas
dan utk perencanaan Puskesmas

Ada dokumen bukti hasil

pengawasan, pengendalian sebagai
dasar perbaikan dan penyusunan
perencanaan.

a) Ada dokumen bukti laporan hasil

dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
b) Ada bukti
pelaporan PKP ke Dinas Kesehatan
kab/Kota

Ada dokumen bukti hasil

pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN)

Ada dokumen bukti hasil

pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulannan
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.

Ada SK tentang Tim Audit internal

dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang kjelas.

a) Ada SK , Kerangka acuan tentang

program audit internal tahunan
b) Ada dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan audit
internal

Ada dokumen bukti laporan dan

umpan balik hasil audit internal
kepada kepla Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit terkait.

Ada dokiumen bukti hasil Tindak

lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.

Ada dokumen bukti Rencana/KAK

Pertemuan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas bersama dengan
Tim Mutu
a) Ada dokumen bukti
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen b)
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjuti dan evaluasi.

Ada SK organisasi Puskesmas

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a) Ada SK Pembinaan dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan b)
Ada jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik.

Ada dokumen bukti hasil

pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapada
Puskesmas secara periodik
termasuk pembinaan teksnis sesuai
dengan pedoman

Ada dokumen bukti hasil

pembinaan, umpan balik termasuk
jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian ke
Dinas Kesehatan Daerah Kab/ Kota
dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas

Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
Ada bdokumen bukti hasil lanjuti
hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya.

Ada dokumen bukti hasil verifikasi

dan umpan balik pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala.

Ada dokumen bukti hasil

tindaklanjut umpan balik dari
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
Rekomendasi:

a) Lakukan dan
dokumentasikan;
b)
Susun dan tetapkan