Kode Fasyank…...............

Nama Fasyan…...............
Jenis FasyankPUSKESMAS
SURVEIOR
BAB I MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PUSKESMAS

Elemen
No Bab Standar Kriteria
Penilaian

1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib 1.1.1.a

dan kemudahan menyediakan jenis-jenis
akses bagi pelayanan yang ditetapkan
pengguna berdasarkan visi, misi, hasil
layanan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan, hasil
analisis risiko pelayanan, hasil
analisis kinerja, dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. yg dituangkan dalam
perencanaan

1.1.1.b

1.1.1.c

1.1.1.d
 1.1.1.e

1,1,1,f

1.1.1.g

1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a

penerima manfaat layanan lintas
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta aksesthd pelayanan dan
aksesthd penyampaian umpan
balik.

1.1.2.b

1.1.2.c
 1.1.2.d

1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a

ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang , tanggung
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan

1.2.1.b

1.2.1.c

1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a

pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen
 1.2.2.b

1.2.2.c

1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a

wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat. 1.2.3.b

1.2.3.c

1.2.3.d

1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a

ketersediaan data dan informasi
melalui penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.

1.2.4.b

1.2.4.c
 1.2.5 Penyelenggaraan 1.2.5.a
pelayanan UKM dan UKP
dilaksanakan dengan
pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan
pelayanan.

1.2.5.b

1.2.5.c

1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a

Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis,
Manusi jumlah dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan perundang-undangan

1.3.1.b

1.3.1.c

1.3.1.d

1.3.1.e
1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a
mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
maupun penilaian kinerja
pegawai.

1.3.2.b

1.3.2.c

1.3.2.d

1.3.2.e

1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a

mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.

1.3.3.b

1.3.3.c

1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a

dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhit
 1.3.4.b

1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a

alih tugaswajib mengikuti
orientasiagar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadaya.

1.3.5.b

1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a

menyelenggarakan pelayanan
keselamatan dan kesehatan
Kerja (K3)

1.3.6.b

1.3.6.c

1.3.6.d
1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a
Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas
Keselamatan dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi manajemen keselanatan
dan keamanan fasilitas,
manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3,
manajemn kegaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK

1.4.1.b

1.4.1.c

1.4.1.d

1.4.1.e

1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a

dan melaksanakan manajemen
Keselamatan dan Keamanan

1.4.3.b

1.4.3.c

1.4.2.d
1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a
Pengelolaan , Penyimpanan dan
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

1.4.3.b

1.4.3.c

1.4.3.d

1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a

memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.

1.4.4.b

1.4.4.c

1.4.4.d

1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a

memelihara, melaksanakan dan
melakukan evaluasi manajemen
pengamanan kebakaran
termasuk sarana evakuasi
 1.4.5.b

1.4.5.c

1.4.5.d

1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a

melaksanakan pengelolaan
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan
berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidak tersediaan
dan kegagalan fungsi alat
kesehatan

1.4.6.b

1.4.6.d

1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a

melaksanakan pengelolalan
untuk memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.

1.4.7.b

1.4.7.c
 1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1.4.8.a
melaksanakan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK bagi petugas

1.4.8.b

1.4.8.c

1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a

melaksanakan Keuangan melaksanakan
manajemen Manajemen Keuangan sesuai
keuangan kepala ketentuan dan peraturan
Puskesmas dan PJ perundang-undangan.
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan 1.5.1.b
peraturan

1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a

pengendalian dan Pengendalian dan penilaian
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah

1.6.1.b

1.6.1.c
 1.6.1.d

1.6.1.e

1.6.1.f

1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a

program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur

1.6.2.b

1.6.2.c
 1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a
penanggung jawab melakukan
pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.

1.6.3.b

1.6.3.c

1.6.3.d

1.6.3.e

1.6.3.f

1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a

Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota
Puskesmas harus dalam rangka perbaikan kinerja
mendapatkan termasuk peningkatan mutu
pembinaan dan pelayanan di Puskesmas.
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
Puskesmas harus
mendapatkan
pembinaan dan
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang- 1.7.1.c
undangan

1.7.1.d

1.7.1.e

1.7.1.f

1.7.1.g

1.7.1.h
 SKOR SKOR Persentase
Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Surveior Maksimal Surveior

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan 0 10 DI Puskesmas Tanah sareal sudah

tata nilai Puskesmas yang 5 ditetapkan visi, misi, tujuan, dan
menjadi acuan dalam 10 tata nilai Puskesmas yang
penyelenggaraan Puskesmas TDD menjadi acuan dalam
mulai dari perencanaan, penyelenggaraan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan hingga mulai dari perencanaan,
evaluasi kinerja Puskesmas (R). pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10 0 •Tersedia SK Kepala Puskesmas

yang disediakan berdasarkan hasil tentang Jenisi-jenis Pelayanan.
identifikasi dan analisis sesuai •Tersedia
dengan ketentuan ynag berlaku. (R,
D, W) dokumen bukti hasil identifikasi
dan analisis.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas 5 10 50 Tersedia SK Kepala
disusun dengan melibatkan lintas Puskesmas ttg Renstra
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis - belum ada dokumen bukti
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) penyusunan RENSTRA dengan
LP/LS

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 5 10 50 •Ada SK Kepala Puskesmas ttg

disusun dengan melibatkan lintas penetapan RUK.
program dan lintas sektor, •Belum ada
berdasarkan rencana lima tahunan dokumen bukti penyusunan RUK
Puskesmas, hasilanalisis kebutuhan yg melibatkan LP/LS
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100 a)Sudah ada dokumen RPK.
(RPK) Puskesmas disusun bersama b) Ada dokumen bukti
lintas program sesuai dengan penyusunan RPK Tahunan
alokasi anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah dengan LP terkait
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10 10 100 a). Tersedia RPK Bulanan yang

Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
Apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (R, D,
W).
disusun berdasarkan RPK
Tahunan dan hasil pemantauan
capaian kinerja. b). Ada
dokumen bukti hasil
pemantauan capaian kinerja
bulanan
10 10 100 a)Ada SK Kepala Puskesmas ttg
perubahan perencanaan dan
anggaran
b)Ada dokumen perubahan
Anggaran

Ditetapkan kebijakan tentang hak 10 0 Ada SK ttg Hak dan Kewajiban

dan kewajiban pasien (R) pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak 10 0 Ada hasil sosialisasi ttg hak dan
dan kewajiban pasien serta jenis- kewajiban pasien, jenis-jenis
jenis pelayanan yang disediakan pelayanan (DAUN)
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas. (R, D, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 0 a)Ada dokumen bukti hasil

kepatuhan petugas dalam evaluasi dan tindak lanjut
imlementasi pemenuhan hak dan kepatuhan petugas dalam
kewajinan , dan hasil sosialisasi implementasi pemenuhan hak
jenis-jenis pelayanan yang dan kewajiban
disediakan oleh Puskesmas kepada b) Ada bukti hasil sosialisasi jenis-
pengguna . (D, O,W) jenis pelayanan
Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yg
didokumentasikansesuai dengan
aturan yg telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W)
Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas, sesuai
struktur organisasai yang
ditetapkan.. (R)
Ditetapkan Kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelkasanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya. (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas dalam pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R)
10 0 a) Ada SK tentang memperoleh
Umpan Balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien
dan penanganan keluhan.
b) Ada dokumen hasil evaluasi
dan tindak lanjut kepuasan pasien
10 0 Ada SK ttg Penanggung jawab dan
koordinator pelayanan Puskesmas
10 0 a) Ada SK tentang Kode etik
perilaku untuk seluruh pegawai.
b) Ada bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd pelaksanaannya
10 0 a) Ada SK tentang Pendelegasian
wewenang manajerial dari Kepala
Puskesmas kepada PJ dan dari PJ
kpd koordinator pelayanan, dan
dari Koordinator pelayanan
kepada pelaksana keg.
b) Ada bukti pendelegasian
wewenang
10 0 Ada SK tentang Pedoman tata
naskah
Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
Laboratorium dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini. (R, W)
Dilakukan pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
Disusun indikator kerja pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas (R,)
Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rngaka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan PJ yang jelas. (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas. (D)
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem
Informasi PKM (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik. (D,
W)
Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas. (D,O)
10 0 Ada SK, Pedoman/Panduan, SOP,
KAK penyelenggagaran KMP,
UKM, UKP
10 0 a) Ada SK tentang pengendalian,
penataan dan distribusi dokumen.
b) Ada bukti hasil pengendalian,
pentaan dan distribusi dokumen.
10 0 Ada SK ttg Indikator Kinerja
pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas.
10 0 Ada dokumen Identifikasi jaringan
dan jejaring Puskesmas.
10 0 Ada dokumen bukti rencana dan
hasil pembinaan jaringan dan
jejaring Puskesmas sesuai dengan
jadwal
10 0 ada dokumen hasil evaluasi dan
tindak lanjut capaian indikator
pembinaan
10 0 a) Ada SK tentang Pengelolaan
Data dan Informasi
(Pengumpulan, penyimpangan,
analisis data dan pelaporan serta
distribusi informasi )
b) Ada bdokumen
buktinya
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan Sisten Informasi
Puskesmas secara periodik
10 0 Ada bukti informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas.
PKM mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R)
Dilaksanakan pelaporan apabila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan dalam pelayanan UKM
(D.W)
Terdapat bukti bahwa pimpinan
Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan ABK
sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan hasil
ABK. (D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis ABK, (D, W) .
Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil
krednsial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W)
Tersedia hasil kredensialing yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
(D,W)
10 0 Ada SK, SOP ttg pelaporan dan
penyelesaiain dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM
10 0 Ada bukti pelaporan penyelesaian
dilema etik pelayanan UKP dan
UKM
10 0 Ada bukti dukungan dari Pimpinan
Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penyelesaian
dilema etik
10 0 a) Ada SK, SOP, tentang Anaisis
Jabatan dan ABK
b) ada bukti hasil analisis Jabatan
dan ABK
10 0 Ada data peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasrkan analisis jabatan dan
hasil ABK
10 0 Ada dokumen pemenuhan
kebutuhan tenaga (jenis, jumlah,
komtetensi ) sesuai dengan peta
jabatan
10 0 a) Ada bukti pengusulan krednsial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada Tim kredensial
Dinkes. b) Ada
dokumen bukti tindak lanjut thd
hasil kredensial dan/atau
rekredensial.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
kredensial: sertifikasi dan lisensi
Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai. (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai
mnimal setahun sekali dan tindak
lanjutnyanuntuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Ditetapkan indikator dan
mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja pelayanan
puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data
analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan, (R,
D.W)
Tersedia informasi mengenai
peluang unt meningkatkan
kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (.D)
Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D.W)
Ditetapkan dan tersedia isi
dokumen kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas
serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
10 0 Ada SK tentang uraian tugas yg
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai.
10 0 Ada SK Indikator Penilaian kinerja
pegawai
10 0 Ada dokumen bukti hasil Penilaian
kinerja pegawai (SKP) b) Ada bukti
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
perbaikan
10 0 Ada SK, SOP, Indikator survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan
dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
10 0 a) Ada SK, SOP, tentang
Pengumpulan data dan analisis
kepuasan Pegawai.
b)Ada dokumen bukti hasil
pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut upaya perbaikan
10 0 Ada dokumen penyampaian
informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga. Puskesmas
10 0 Ada SK tentang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga
Puskesmas
10 0 a) SK Penerapan hasil peningkatan
kompetensi. b) Ada bukti
evaluasi penerapan hasil
peningkatan kompetensi
10 0 a) Ada SK Kelngkapan File
Kepegawaian.
b) Ada bukti SK tentang File
Kepegawaian
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Kegiatan orientasi dilaksanakan 10
sesuai kerangka acuan yang
disusun. (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan orientasi
(D.W)
Ditetapkan petugas yang 10
bertanggung jawab terhadap
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3. (R, D, W)
sDilakukan pemeriksaa kesehatan 10
secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas
(R, D, W)
Ada program dan pelaksanaan 10
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (R, D, W)
Apabila ada pegawai yang terpapar 10
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya. (D,
W)
0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjutterhadap
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
0 a) Ada SK, SOP, KAK, tentang
Orientasi.
b) Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Orientasi
0 Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut
0 a) Ada SK Penanggung jawab
program K3. b)
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
K3
0 a) Ada SK Program Pemeriksaan
kesehatan pegawai b)
Ada hasil pemeriksaan K3 secara
berkala.
0 a) Ada SK Program dan
pelaksanaan Imunisasi bagi
pegawai sesuai program yang
telah ditetapkan.
b) Ada bukti hasil imunisasi
pegawai
0 Ada dokumen bukti hasil
konseling dan tindak lanjutnya
Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalm MFK serta tersedia
program MFK yg ditetapkan setiap
tahun berdasrkan identifikasi resiko
(R)
Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W)
Dilakukan identifikasi terhdp area-
area beresiko (D, W)
Disusun daftar risiko (risk register)
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
per tri wulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D)
Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode
darurat secara berkala. (D, O,W,S).
Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)
10 0 Ada SK tentang Penanggung
jawab Program MFK
10 0 Hasil observasi dan wawancara
tersedia akses yg nudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasn khusu: kursi roda,
lantai rata, tempat khusus untuk
penempatan pasien dengan kursi
roda
10 0 Ada bukti hasil Identifikasi area-
area berisiko
10 0 Ada dokumen bukti daftar risiko
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program
MFK
10 0 Ada dokumen bukti hasil
identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)
10 0 a) Ada SK tentang Inspeksi
Fasilitas b)
Ada dokumen bukti hasil inspeksi
fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan
10 0 Ada dokumen bukti hasil simulasi
terhadap kode darurat secara
berkala.
10 0 Ada bukti hasil pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
Dilaksanakan inventaisasi B3 dan
limbah B3 (D)
Dilaksanakan manajemen B3 dan
limbah B3 (R,D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Apabila terdapat tumpahan
dan/atau paparan B3 dan/atau
limbah B3, dilakukan penanganan
awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)
Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
Dilaksanakannya manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D,W)
Dilakukan perbaikan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D)
Dilakukan manajemen pengamanan
kebakaran (D, O, W)
10 0 Ada dokumen bukti daftar
inventaris B3 dan limbah B3
10 0 a) Ada SK tentang manajemen B3
dan limbah B3 . b)
Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan program B3 dan
limbah B3
10 0 a) Ada dokumen bukti pengadaan
IPAL b) Hasil
observasi ada IPAL
10 0 Ada dokumen bukti hasil
penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya,
apabila terdapat tumpahan B3
10 0 Ada dokumen bukti hasil
identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal
10 0 Ada dokumen bukti hasil kegiatan
manajemen kedaruratan dan
bencana
10 0 a) Ada dokumen bukti hasil
simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah disusun,
b) Ada dokumen
bukti hasil debriefing paska
selesai simulasi.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
perbaikan thd manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen
kebakaran
Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api.
(D, O)
Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran. (D, W,S)
Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W)
Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D)
Dilakukan pemenuhan kompetensi
bagi staf dalam mengoperasilkan
alat kesehatan tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D,O,W)
Dilakukan inventarisasi sistem
utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan manajemen sistem
utilitas dan sistem penunjang
lainnya. (R, D)
Sumber air, listrik dan gas medik,
beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas. (D,O)
10 0 Ada dokumen bukti hasil inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
10 0 Ada dokumen bukti hasil simulasi
dan evalusi terhadap manajemen
pengamanan kebakaran
10 0 Ada SK tentang larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area
Puskesmas
10 0 Ada dokumen bukti pengisian
ASPAK
10 0 Ada pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi
petugas dalam meng-operasikan
alat kesehatan tertentu
10 0 a) Ada SK tentang pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehartan
secara berkala.
10 0 Ada SK tentang Inventarisasi
sistem Utilitas sesuai dengan
ASPAK
10 0 a) Ada SK tentang manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
b)Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan penunjang lainnya
10 0 Ada dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi sistem utilitas listrik,
air, gas medis
Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas. (R)
Dilaksanakan pemenuhan
pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan dan
keselamatan bagi petugas, (D,W)
Ditetapkan kebijakan dengan
prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R)
Dilaksanakan pengelolaan keuangan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada
lintas program dan LinSek (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W)
10 0 Ada SK tentang Pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.
10 0 Ada dokumen bukti pendidikan
manajemen dan keselamatan bagi
petugas.
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan dan keselamatan
bagi petugas.
10 0 Ada SK, SOP tentang manajemen
keuangan dan Petugas pengeloa
keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab
dan wewnang.
10 0 Ada dokumen bukti pengelolaan
keuangan sesuai dengan
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan.
10 0 Ada SK tentang indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan.
10 0 a) Ada SK, SOP tentang
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas. b)
dokumen bukti hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik c) Ada
dokumen bukti umpan balik
capaian kinerja kepada LP, LS
10 0 Ada dokumen bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
dan hasil kaji banding.
Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas
(D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini bulanan
dan triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulannan (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)
10 0 Ada dokumen bukti analisis hasil
pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas
dan utk perencanaan Puskesmas
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pengawasan, pengendalian
sebagai dasar perbaikan dan
penyusunan perencanaan.
10 0 a) Ada dokumen bukti laporan
hasil dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
b) Ada
bukti pelaporan PKP ke Dinas
Kesehatan kab/Kota
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulanan (DAUN)
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulannan
10 0 Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas membentuk tim
audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun.
(R, D, W)
Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D, W)
Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
(D, W)
Kepala Puskesmas bersama dengan
Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D, W)
Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan .(R)
10 0 Ada SK tentang Tim Audit internal
dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang kjelas.
10 0 a) Ada SK , Kerangka acuan
tentang program audit internal
tahunan b)
Ada dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan audit internal
10 0 Ada dokumen bukti laporan dan
umpan balik hasil audit internal
kepada kepla Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait.
10 0 Ada dokiumen bukti hasil Tindak
lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh Kepala
Puskesmas, PJ maupun pelaksana.
10 0 Ada dokumen bukti Rencana/KAK
Pertemuan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas bersama
dengan Tim Mutu
10 0 a) Ada dokumen bukti
Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen b)
Ada dokumen bukti hasil tindak
lanjuti dan evaluasi.
10 0 Ada SK organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan pembinaan
dan jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik. (R, D,
W)
Ada bukti bahwa DinKes Daerah
Kab/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapada
Puskesmas secara periodik
termasuk jika terdapat pembinaan
teksnis sesuai dengan pedoman
(D,W)
Ada bukti TPCB menyampaikan hasil
pembinaan termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-
masing bagian ke Dinas Kesehatan
Daerah Kab/ Kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas
(D.W)
Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (D.W) )
Ada bukti bahwa TPCB menindak
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin
dan pertemuan tinjauan
maanjemen Puskesmas yang
menjadi kewewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan
masaalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D.W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D.W)
Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W)
NILAI
10 0 a) Ada SK Pembinaan dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
menetapkan kebijakan b)
Ada jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan
kapada Puskesmas secara periodik
termasuk pembinaan teksnis
sesuai dengan pedoman
10 0 Ada dokumen bukti hasil
pembinaan, umpan balik
termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian
ke Dinas Kesehatan Daerah Kab/
Kota dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas
10 0 Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas , yg mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas
10 0 Ada bdokumen bukti hasil lanjuti
hasil pelaksanaan Lokmin dan
pertemuan tinjauan maanjemen
Puskesmas yang menjadi
kewewenangannya.
10 0 Ada dokumen bukti hasil verifikasi
dan umpan balik pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala.
10 0 Ada dokumen bukti hasil
tindaklanjut umpan balik dari
pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
40 1030 3.883495146
REKOMENDASI HSIL SURVEI UPDATE SEMUA DOKUMEN
Ganti dengan Dokumen yang YANG DIMINTA
harus disiapkan PERHATIKAN (R,D,O,W,S)

Kata kunci:
KATA KUNCI: Fakta dan analisis: a) Rekomendasi:
a) Lakukan dan Sesuai dengan Pokok Pikiran.
dokumentasikan; b) Dari 10 a) Lakukan dan
b) Susun dan tetapkan kegiatan yg ada, hanya 5 yg dokumentasikan;
sudah ada KAK. Skore b)
Capaian: 0: Susun dan
klik dulu 5/10 baru klik 0 lagi tetapkan
Kolom I dan
J : tidak perlu diisi
Perbaikan
Regulasi: sampai survei selesai.

Lengkapi dengan dokumen

bukti penyusunan Renstra
dengan LP dan LS
(DAUN/UANG)

Lengkapi dengan dokumen

bukti penyusunan RUK dengan
LP, LS. (DAUN/UANG)
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes

BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Elemen
No Bab Standar Kriteria
Penilaian

2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 Perencanaan Pelayanan

1 II UKM Dilaksanakan Secara UKM EP 1
Terpadu

EP 2

EP 3
 EP 4

2.1.2 Pemberdayaan
Masyarakat di Bidang EP 1
Kesehatan

EP 2

EP 3

EP 4
 2.1.3 RPK Pelayanan UKM EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan Pelaksanaan EP 1

dan pelaksana kegiatan UKM Pelayanan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masykt terhdp
pelaksanaan pely UKM

EP 2

EP 3

2.3. Penggerakan dan
pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas
programdan lintas sektor
terkait
2.4 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efek
EP 4
2.2.2 Akses Sasaran terhadap EP 1
Informasi Kegiatan UKM dan
Akses untuk Menyampaikan
Umpan Balik dan Keluhan
EP 2
EP 3
2.3.1 Komunikasi dan
Koordinasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan
UKM
EP 1
EP 2
2.4.1 PJ UKM, Koordinator EP 1
Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan UKM Bertanggung
Jawab terhadap Pencapaian
Tujuan, Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan Kegiatan UKM dan
Penggunaan Sumber Daya
 EP 2

EP 3

EP 4

2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Pemetaan

dilaksanakan dengan metode dan Intervensi Kesehatan
pembinaan secara berjenjang EP 1
agar efisien dan efek

EP 2

EP 3
 EP 4

EP 5

EP 6

2.5.2 Intervensi Lanjut

Terintegrasi Pelayanan UKM
Puskesmas

EP 1

EP 2

EP 3
 EP 4

EP 5

EP 6

2.5.3 Germas

EP 1

EP 2

EP 3
 EP 4

EP 5

2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan

Esensial UKM Esensial Promosi
Kesehatan
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan

UKM Esensial Kesehatan EP 1
Lingkungan
 EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan

UKM Esensial Kesehatan EP 1
Keluarga

EP 2

EP 3
 EP 4

EP 5

2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan

UKM Esensial Gizi EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan

UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P) EP 1
 EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan

Masyarakat (UKM) UKM Pengembangan
Pengembangan EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
 EP 5

Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus dan PJ UKM EP 1

2.8 Penilaian Kinerja Pelayanan Puskesmas Melakukan Supervisi
UKM Puskesmas dilakukan untuk Mengendalikan
dengan menggunakan indikator Pelaksanaan Pelayanan UKM
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara Periodik

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan EP 1
Pemantauan dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan UKM
Sesuai dengan Jadwal yang
Sudah Disusun agar Dapat
Mengambil Tindak Lanjut untuk
Perbaikan

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
2.8.3 Kapus dan PJ UKM EP 1
Melakukan Upaya Perbaikan
terhadap Hasil Penilaian
Capaian Kinerja Pelayanan UKM

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

2.8.4 Penilaian Kinerja terhadap EP 1

Penyelenggaraan Pelayanan
UKM Dilaksanakan secara
Periodik untuk Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan Pelayanan UKM
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
 SKOR SKOR Persentase
Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Surveior Maksimal Surveior

Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan 10 10 100
sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijkan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R,D,W)

Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program
dan Linstas Sektor sebagai 5 10 50
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan

UKM Puskesmas dianalisis
bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK 10 0
sebagaibahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
Tersedia Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan 10 0
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian data
capaian kinerja pelayanan UKM
dengan pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)

Terdapat kegiatan fasilitas

pembverdayaan masyarakat
yang dituangkabn dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat 10 0
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W)

Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
10 0
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)

Terdapat kegiatan
pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya 10 0
masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap kegiatan 10 0
pemberdayaan masyarakat (D)
Tersedia Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( 10 0
RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R)

Tersedia RPK bulanan untuk

masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan 10 0
dengan kejelasan pelaksanaan
tiap kegiatan (R)

Tersedia Kerangka Acuan

Kegfiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing 10 0
Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)

Dilakukan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil 10 0
pemantauan (D, W)

Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu 10 0
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan
(D)

Tersedia jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masayarakat,
kelompok masyarakat, lintas 10 0
program dan lintas sektor (D,
W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran , masyarakat , lintas
program dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang 10 0
sudah ditetapkan (D,W)

Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal 10 0
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Hasil penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM dievaluasi dan 10 0
ditindaklanjuti (D,W)

Dilakukan penyampaian
informasi tentang kegitan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan dan jadwal
kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan 10 0
lintas sektor terkait (D, W)

Pelaksanaan kegiatan dengan

metode dan teknologi yang
dikenal oleh mayarakat atau 10 0
sasaran (D,W)

Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti 10 0
(D,W)

Penanggungjawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai 10 0
kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D,W) 10 0

Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,W) 10 0
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam 10 0
pelaksanaan kegiatan UKM (D
W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan 10 0
kegiatan UKM (D,W)

Penanggung jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil 10 0
pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)

Dibentuknya Tim Pembina

Keluarga, tenaga administrasi
dan surveior dengan uraian 10 0
tugas yang jelas (R)

Tim pembina Keluarga

melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan dan 10 0
didokumentasikan (D,W)

Tim Pembina Keluarga

melakukan penghitungan
indeks keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi 10 0
Keluarga Sehat (R)
Tim pembina Keluarga bersama
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil 10 0
kunjungan keluarga (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama

Penanggung Jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai 10 0
permaslahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)

Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksnaan
intervensi lanjut (D,W)
10 0

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi
lanjut secara teritegrasi lintas
program dan dan dapat 10 0
melibatkan lintas sektor terkait
(D,W)

Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya
mini bulanan dan lokakaraya
triwulan Puskesmas (D,W) 10 0

Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun (D,W)
10 0
Penanggung jawab UKM
Puksesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksannaan 10 0
intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap PIS
PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan 10 0
penilaian kinerja (D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut
dan mepaorkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan 10 0
selanjutntya dilakukan
pemutakhiran

Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh 10 0
Kepala Puskesmas

Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan 10 0
UKM Puskesmas (D,O,W)

Dilakukann upaya pelaksanaan

pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W) 10 0
Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah 10 0
dan
terbentuknya UKBM (D,W)

DIlakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksnaan
pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W) 10 0

Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam 10 0
pokok pikiran (R,D)

Dilaksanakan upaya -upaya

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan 10 0
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)

DIsusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK (D,W) 10 0

Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Tercapainya indikator kinerja

pelayaan UKM esesnial
Kesehatan Lingkungan (R,D)
10 0
Dilaksanakan upaya-upaya
promotif, preventif unt8uk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan 10 0
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)

Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikiator dan upaya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK (D,W, O) 10 0

Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D)
10 0

Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaoimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan , prosedur dan
kerangka acuan kegiatan 10 0
yang telah dityetapkan (D WO

Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK 10 0

Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM esensial Gizi
(R,D)
10 0

Dilaksanalkan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, 10 0
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah

Dilakukan pemantauan dan

penelitian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK (D,W,O) 10 0

Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian 10 0
Penyakit (R D)
Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelatyanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, 10 0
prosedur
dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan

Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK (D,W,O) 10 0

Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis (R) 10 0

Tercapaianya indikator kinerja

pelayanan UKM Pengembangan
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, 10 0
UKM 2.9.5)

Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan
sebagaiman pokok pikiran 10 0
(D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tintak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upatya 10 0
yang telah dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan 10 0
(D,W,O)

Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D) 10 0

Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 10 0
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksnaan kegiatan 10 0
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D,W)

Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisidan jadwal 10 0
yang disusun (D,W)

Kepala Puskesmas dan

Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksnaan 10 0
kegiatan (D, W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan 10 0
yang ditemukan (D,W)
Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksnaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D,W)
10 0

Dialjukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungkawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan 10 0
dan lokakarya mini triwulan
(D,W)

Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil 10 0
pemantauan (D,W)

Kepala Puskesmas dan

Penanggung Jawab UKM
bersama LP dan LS melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau 10 0
sasaran (D,W)

Penanggung jawab UKM

Puskjesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan
pelaksanakan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W) 10 0
DItetapkan indikator kinerja
pelayanan UKM (R)
10 0

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang 10 0
telah ditetapkan (D,W)

Penanggung jawab UKM dan

koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama lintas program 10 0
(D W)

Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM 10 0
(D,W)

Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah 10 0
Kabupaten/Kota (D)

Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM 10 0
Puskesmas secara periodik (D)

Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan 10 0
Kabupaten/Kota (D)

Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun 10 0
(D,W)
Disusun rencana tindak lanjut
terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan 10 0
UKM (D,W)

Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) 10 0

Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan
hasil
penilaian kinerja pelayanan 10 0
UKM (D)

Hasil umpan balik (feedback)

dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti 10 0
(D)

NILAI 15 960
REKOMENDASI Hasil
Survei
Kode Fasyankes
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes

BAB 3 : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

No Bab Standar Kriteria

1 Bab 3 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis. 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Penyelenggaraan pelayanan klinis
mulai dari proses penerimaan pasien
2 sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan
sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.

4
5 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan dilaksanakan
secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna
untuk mendukung rencana dan pelaks
pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan
antarprofesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
9
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/kelg dan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
10

11 3.3. Pelayanan gawat darurat 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat

dilaksanakan dengan segera sebagai
prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang
dilakukan sesuai dgn kebutuhan darurat,
mendesak atau segera.
darurat disusun berdasar panduan praktik
klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dgn referensi yg dpt dipertanggungjawabkan.

12

13 3.4. Pelayanan anastesi lokal dan 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
tindakan di Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
sesuai standar. perundang-undangan yang berlaku.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

14

15 3.5. Pelayanan Gizi. 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pelayanan Gizi
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
16

17

18

19
20

21 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
pasien. yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dipandu oleh prosedur yang baku
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.

Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
22 dan prosedur yang jelas.

23 3.7. Pelayanan Rujukan. 3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

Pelayanan rujukan dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan mengacu pada
kebijakan dan prosedur. ketentuan peraturan perundang- undangan.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila
pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama

24

25
26 3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL

27

28

29 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis. 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Rekam Medis medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kebijakan
dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan
rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan
untuk pelayanan pasien dan rekam medis
itu dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain
yang sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
30

31 3.9. Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Laboratorium . medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Penyelenggaraan pelayanan
32 laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
33

34

35

36 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
Bahan Medis
 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
Bahan Medis
37

38

3.10 Penyelenggaraan Pelayanan

kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

39

40

41
42
dan Kefarmasian

Elemen SKOR SKOR Persentase

Uraian Capaian Capaian
Penilaian Surveior Maksimal Surveior
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 10 0
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus ( R ).

b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 10

pedoman dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien ( R,
O, W, S )

c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 10 0

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap . ( O, W ).

d Persetujuan umum diminta saat pertama kali 10 0

pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap ( D, W ).
a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian 10 0
awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. ( R, D, O, W )

b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 10 0

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. ( R, D )

c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 10 0

pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian.
( D, W )

d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika 10 0

diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. ( D, W )

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 10 0

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. ( D, O )
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan
tersebut. ( D ).

a Pasien diprioritaskan atas dasar 10 0

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W, S )

b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 10 0

FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O ).

a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 10 0

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur .
( D, O, W )
b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 10 0
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien ( D )

a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 10 0

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. ( R,
D, W ).

b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 10 0

yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan. ( R, D, O, W )

c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 10 0

sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya
didokumentasikan. ( R, D, O, W )

d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi 10 0

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. ( D ).

e Proses kolaboratif digunakan untuk 10 0

merencanakan, memberikan, dan memantau
pelayanan gizi. ( D, W ).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan 10 0
dicatat dalam rekam medisnya. ( D ).

a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 10 0

pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. ( R, D ).

b Resume medis diberikan kepada pasien dan 10 0

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan. ( D, O, W ).

a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 10 100

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. ( D, W
).

b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 0

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan
dapat terjamin. ( D, W )

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai 10 0

dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas. ( D, W ).
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 10 0
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O ).

b Dokter/dokter gigi penanggung jawab 10 0

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( D, O, W ).

c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 10 0

dicatat dalam formulir pemantauan.

( D ).
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 10 0
berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan :
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan 10 0
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.

( D, O, W ).

a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 0

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. ( R ).

b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 10 0

sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.

( R, D, W ).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 10 0
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).

d Pemantapan mutu internal dan pemantapan 10 0

mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan ( R, D, O,
W ).

e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. ( D, W ).

a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10 0

(D).
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10 0
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.

( R, D, O, W ).

c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 10 0

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).

d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10 0

dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )

e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10 0

indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O,
W ).

f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10 0

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan
formularium. ( D, W ).

SKOR CAPAIAN BAB 3 0 410 100

PERSENTASI CAPAIAN 0
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei

1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi dan

Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.

2) ADA SOP Identifikasi dan

Pemenuhan Kebutuhan Pasien Khusus.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien.

2) ADA Pedoman Pendaftaran Pasien.

3)
ADA SOP Pendaftaran Pasien.

1) Observasi : di tempat strategis tersedia

informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
alur pendaftaran, proses dan 4) Observasi proses
alur pelayanan,
pendaftaran
rujukan, dan pasien dengantempat
ketersediaan menginformasikan
tidur untuk
hak dan kewajiban
Puskesmas serta memperhatikan
rawat inap.
keselamatan pasien.
Observasi media informasi (leaflet,
banner,dsb) ttg hak dan kewajiban pasien.
2) Wawancara
petugas Puskesmas
5) Wawancara petugas
1) ADA dokumen bukti pelaksanaan : formulir
pendaftaran.
Persetujuan Umum (General Consent) yang
6) Simulasi
diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
proses pendaftaran.
jalan dan setiap kali masuk rawat inap.

2) Wawancara PPA
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengkajian, Rencana
Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
2) ADA SK Ttg Panduan Praktik Klinis
(internalisasi KMK 62/2015, KMK 1186/ 2022,
danKMK 1936/2022)
3) ADA SOP Pengkajian (Awal & Lanjutan)
4) ADA SOP Skrining Risiko Pasien Jatuh.

5) ADA
Dokumentasi :
Media informasi (leaflet, brosur, spanduk, dsb) ttg
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelimpahan Wewenang

Klinis
2) ADA SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.

3) ADA
Dokumentasi :
Formulir Pelimpahan Wewenang Klinis
1) ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis, ada catatan :
Rencana Asuhan, yang dilaksanakan, dimonitor,
dan direvisi sesuai perubahan kebutuhan pasien
2) Wawancara
petugas PPA

1) ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis, ada catatan :
Pelaksanaan Asuhan, yg sesuai dgn :
- Rencana Asuhan,
- KMK 1186/2022 dan 1936/2022 Ttg PPK Dr,
- KMK 62/2015 Ttg PPK Drg.
2) Wawancara
petugas PPA.

1) ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis, ada catatan bukti :
dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga.
2) Ada
dokumentasi dilakukan evaluasi thd kegiatan
penyuluhan/pendidikan.
3) Ada dokumentasi dilakukan
tindak lanjut.
1) ADA dokumentasi : Form Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent)

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Gawatdarurat.

2) ADA Panduan Pelayanan Gawatdarurat.

3) ADA SOP Pelayanan Gawat Darurat.

4) ADA Dokumen
bukti pelayanan gawat darurat di Rekam Medis,
sesuai SOP.

5) Observasi perlengkapan pelayanan gawat

darurat dan proses pelayanan gawat darurat (jika
ada).
1) ADA SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
Gawatdarurat. 6) Wawancara petugas UGD.

7) Simulasi pelayanan
gawat darurat. 2) ADA SOP Rujukan
Pasien Gawatdarurat.

3) ADA Dokumen bukti pelayanan

gadar :
di Rekam Medis, ada catatan ttg :
Survei Primer (Stabilisasi/Resusitasi)
- Komunikasi dgn FKRTL,
- Surat Rujukan,
- Resume Klinik,
- Pemantauan Status Fisiologis,
1) ADA Dokumen
- Serahterima bukti
Pasien pelayanan
dgn anestesi
FKRTL (Form SBAR)lokal di
Rekam Medis
4) Observasi perlengkapan pelayanan
2) Observasi
rujukan gawat darurat (ambulans, proses
oksigen, dll)
anestesi lokal.
dan proses rujukan (jika ada)
3) Wawancara PPA
1) ADA Dokumentasi bukti pelayanan anestesi :
Di Rekam Medis Pasien Anestesi Lokal/ Tindakan,
ada catatan ttg :
- Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal.
- Teknik Tindakan/Operasi.
- Hasil Pemantauan Status Fisiologi Pasien (selama
dan pasca).
- Laporan Tindakan/Operasi.
Yang sesuai kebijakan dan prosedur..

1) ADA SK Ttg Kebijakan Terapi Gizi.

2) ADA Pedoman Terapi Gizi.
Sesuai dgn PAGT
3) ADA SOP Penyediaan & Pemberian Makanan
Pasien.

4) ADA
Dokumentasi bukti terapi gizi:
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
S-O-A-P (ADIME) Gizi
5) ADA
Form Pemesanan Makanan
6) Wawancara
1) ADA SK
petugas Ttg Kebijakan Penyiapan dan
PPA/Gizi.
Penyimpanan Makanan.

2) ADA SOP Penyiapan dan

Penyimpanan Makanan.

3) ADA Dokumentasi penyiapan makanan (daftar

1) ADA SK
belanja Ttg Kebijakan
bahan/jenis Distribusi dan Pemberian
makanan).
Makanan.

2) ADA SOP Distribusi

dan Pemberian Makanan.

4) Observasi proses penyiapan dan

penyimpanan makanan.
3) ADA Dokumentasi bukti 5)
Wawancara
disribusi danpetugas
pemberian
Gizi.makanan di Buku Gizi.
1) ADA Dokumen bukti:
Di Rekam Medis Pasien Gizi, yg keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien, ada catatan
pemberian edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan/kebersihan makanan

1) ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
Proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau terapi gizi
ADA Dokumentasi :

Di Rekam Medis
Pasien Terapi Gizi ada catatan ttg respons pasien
thd terapi gizi :
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemulangan dan Tindak
Lanjut.
Mengatur a.l. kriteria pemulangan
2) ADA SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut

3) ADA Dokumen
buktipelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan, ada
catatan : pemulangan/rujukan dan tindak lanjut
sesuai rencana dan kriteria.
1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Pulang/Rujukan,
ada catatan :
a. Pemberian penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
dilakukan.
b. Resume medis.

2) Observasi proses
pemulangan/rujukan.
3) Wawancara
petugas PPA.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan :
Pemberian informasi oleh petugas kpd
pasien/keluarga tentang rencana rujukan.
Persetujuan pasien/keluarga utk rujukan.
2) ADA Form
Persetujuan Rujukan.
3) Wawancara petugas PPA,
pasien

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Di Rekam Medis Pasien Rujukan ada catatan:
Sebelum pasien dirujuk ke FKRTL , dilakukan :

a) Stabilisasi pasien,
b) Komunikasi dgn FKRTL.
2)
Wawancara patugas PPA

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Di Rekam Medis Pasien Rujukan, ada catatan
SBAR dari petugas pendamping rujukan kpd
petugas.FKRTL penerima pasien rujukan.
2) Wawancara
petugas PPA.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Tindak Lanjut Thd Umpan
Balik Rujukan.

2)
ADA SOP Tindak Lanjut Thd Umpan Balik Rujukan.

3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
ada catatan :
Dilakukan kajian ulang kondisi medis (S-O-A-P)
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL.

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik, 4)
Observasi proses
ada catatan tindaktindak
: dilakukan lanjut lanjut
thd umpan
thd balik
rujukan
rekomendasi umpan balik dari FKRTL.

2) Observasi proses tindak lanjut thd

umpan balik rujukan.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Di Rekam Medis Pasien Rujukan Balik,
Ada Form Hasil Pemantauan Proses Rujukan Balik.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan RM.

2) ADA SK Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan RM
3) ADA SK Penetapan Petugas Yang Berhak Akses
Terhadap RM
4) ADA SOP Distribusi RM.

5) ADA SOP Peminjaman RM.

6) ADA SOP Penyimpanan RM.
7) ADA SOP Pemusnahan RM.

8) ADA Surat Izin Peminjaman Berkas

RM.

9)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Penyelenggaraan RM dari (1) sampai (10 ),
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur.

10) Observasi proses penyelenggaraan RM.

11)
Wawancara petugas PJ RM, PPA, dll
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :
Semua Rekam Medis diisi secara lengkap dgn
tulisan yang terbaca, dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan PPA. jika ada kesalahan dlm
melakukan pencatatan RM, dilakukan koreksi
sesuai peraturan per-UU.
2) Observasi proses
penyelenggaraan RM.
3) Wawancara petugas
RM. PPA, dll

1) ADA SK Ttg Penetapan Jenis2 Pemeriksaan

Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Reagensia

Esensial dan Bahan Medis Habis Pakai Di
Laboratorium.

2) ADA SOP Penyimpanan

dan Penggunaan Reagensia Esensial dan BMHP.

3) ADA SK Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium.

4)
ADA Daftar Ketersediaan dan Kebutuhan
Reagensia Esensial dan BMHP.

5) ADA Pelabelan.

6) ADA Proses untuk

menyatakan jika reagen tidak tersedia.

7) Wawancara
petugas laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.

2) ADA SK Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium.
3) ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Darah

( Vena dan Kapiler).

4) ADA SOP Pemeriksaan

Spesimen Urine.

5) ADA SOP
Pemeriksaan Spesimen Sputum.

6)
ADA SOP Pemeriksaan Spesimen Faeces.

7) ADA SOP Pemeriksaan Laboratorium

Risiko Tinggi.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemantapan Mutu8) ADA
SOP Pemeriksaan
Internal (PMI) danLaboratorium DiluarEksternal
Pemantapan Mutu Jam Kerja
(PME).

9) SOP
2) ADA ADAPMI
SOPdan
Pemeriksaan
PME.
Laboratorium Rujukan.

10) ADA SOP

Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan : Hasil
Evaluasi thd waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
11) Dokumen
ADA Dokumen bukti pelaksanaan :PMI
3)ADA
2) ADA Dokumen buktiTindak
Hasil pelaksanaan
Lanjut Hasil
Thd Hasil
a) Form
dan PME.Permintaan Pemeriks Laboratorium
Evaluasi (jika adaPemeriks
b) Buku Register penyimpangan)
Laboratorium
4) Observasi proses PMI dan PME.
1) ADA SK Ttg Penetapan Formularium Obat
Puskesmas. 5) Wawancara
12) Observasi
petugas proses pelayanan laboratorium,
laboratorium.
ruangan, perlengkapan, dll.
13)
Wawancara petugas laboratorium.
1) ADA SK Ttg Penetapan PenanggungJawab
Pelayanan Kefarmasian (mengatur antara lain :
pelayanan farmasi klinik, rekonsiliasi obat, kajian
resep)
2) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Kefarmasian;
Mengatur, a.l. :
- Pengelolaan sediaan farmasi
- Pelayanan Farmasi Klinik
- Rekonsiliasi Obat
3) ADA SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
Bahan Medis Habis Pakai.

4) ADA Dokumentasi :
- Data Perencanaan Kebutuhan.
- Data Penerimaan/Pengadaan.
- Data Penyimpanan
- Data Pendistribusian
- Data Penggunaan.
- Data Pemusnahan
- Data Sediaan Farmasi dan BMHP.
5)
Observasi Pelayanan Kefarmasian.

6) Wawancara petugasKkefarmasian.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Farmasi Klinik

(termasuk rekonsiliasi obat).

2) ADA SOP
Pelayanan Farmasi Klinik.

3) ADA SOP Rekonsiliasi Obat.

1) ADA SOP Kajian Resep dan Pemberian Obat.

5) ADA Buku PIO 2) ADA Dokumen

bukti
6) ADAdilakukan kajian resep.
Data Rekonsiliasi Obat.
7) Observasi proses pelayanan
kefarmasian
1) ADA SOP Edukasi Ttg Indikasi dan Cara
8) Obat
Wawancara 3)petugas
Observasi proses kajian
kefarmasian.
Penggunaan (Penggunaan
resep dan pemberian obat Buku PIO).

4)
2) ADA Dokumen
Wawancara petugas kefarmasian.
bukti : Buku PIO.
1) ADA SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
Gawat Darurat. .
3) Observasi proses PIO

2) ADA Dokumen bukti : Form/Kartu

Ketersediaan dan Penggunaan Obat Gawat
4) Wawancara petugas kefarmasian.
Darurat..

3) Observasi proses penyediaan dan

penggunaan obat gawat darurat.

4) Wawancara petugas kefarmasian.

1) ADA Dokumen Hasil Evaluasi Kesesuaian
Ketersediaan Obat Dgn Formularium.

2)
ADA Dokumen Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepant dgn Formularium.
3) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
(jika ada penyimpangan)
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes

BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)

Elemen
No Bab Standar Kriteria
Penilaian
1 4 4.1.Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan Penurunan 4.1.1.a
Penurunan Stunting Stunting beserta Pemantauan dan
Evaluasinya sesuai Peraturan
Perundangan

4.1.1.b

4.1.1.c

4.1.1.d

4.1.1.e

4.2. Penurunan jumlah 4.2.1 Puskesmas Melaksanakan 4.2.1.a

Kematian Ibu dan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil,
jumlah Kematian bayi pelayanan kesehatan Ibu Bersalin,
pelayanan Masa Sesudah
Melahirkan, dan pelayanan
kesehatan Bayi Baru Lahir
4.2.1.b

4.2.1.c

4.2.1.d

4.2.1.e

4.2.1.f

4.2.1.g
4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi 4.3.1.a
cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan,
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam
Upaya Peningkatan Capaian
Cakupan dan Mutu Imunisasi

4.3.1.b

4.3.1.c

4.3.1.d

4.3.1.e

4.3.1.f

4.3.1.g

4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan 4.4.1.a

Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada
Orang yang Terduga TBC,
Penegakan Diagnosis, Penetapan
Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TBC , serta Tata Laksana
Kasus yang terdiri dari Pengobatan
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya

4.4.1.b
 4.4.1.c

4.4.1.d

4.4.1.e

4.4.1.f

4.4.1.g

4.4.1.h

4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan 4.5.1.a

penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Ditindak lanjuti

4.5.1.b
4.5.1.c

4.5.1.d

4.5.1.e

4.5.1.f

4.5.1.g
 SKOR SKOR Persentase
Uraian Capaian Capaian
Surveior Maksimal Surveior
Ditetapkannya indikator dan target 10 0
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yg disertai capaian
dan analisisnya (R,D,W)'

Ditetapkan program pencegahan 10 0

dan penurunan stuntiung (R,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0
kegiatan pencegahan dsn
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkann. (R,D,W )

Dilakukan pemantauan, evaluasi 10 0

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,,W)

Ditetapkannya indikator dan target 10 0

kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
capaian. Dan analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program penuruan 10 0
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R,W)
Tersedia alat, obat, bahan habis 10 0
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)

Dilakukan pelayanan kesehatan 10 0

pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)

Dikoordinaaikan dan dilaksan akan 10 0

program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatanyang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor (R,D, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi, 10 0

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W,)
Ditetapkannya indikator dan target 10 0
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)

Ditetapkan program Imunisasi 10 0

(R,,W)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 10 0
dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 10 0
memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)

Kegiatan Peningkatan cakupan dan 10 0

mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

Ditetapkannya indikator dan target 10 0

kinerja penanggulangan
tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya (R,D, W))

Ditetapkan rencana program 10 0

penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di 10 0
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)

Tersedia Logistik baik OAT maupun 10 0

non OAT sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)

Dilakukan tata laksana kasus 10 0

tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)

Diikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0

sesuai dengan rencana yang
disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi 10 0

serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)

Ditetapkan indikator kinerja 10 0

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D, W)

Ditetapkan program pengendalian 10 0

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,W))
Kegiatan pengendalian penyakit 10 0
tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)

Diselenggarakan tahapan kegiatan 10 0

dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)

Dilakukan tata laksana Penyakit 10 0

Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)

Dilakukan pemantauan , evaluasi 10 0

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan 10 0

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

NILAI 0 70 0
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR

a) Ada SK ttg penetapan indicator

dan target kinerja stunting.
b) Ada dokumen capaian dan
analisisnya. c)
Hasil wawancara baik

•Ada SK Penetapan Program

pencegahan dan penurunan Stnting
•a) Ada SK, SOP, KAK
tentang.Koordinasi pelaksanaan
kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting. b)
Ada dokumen bukti koordinasi
pelaksanaan intervensi gizi spesifik
dan sensitive sesuai dg kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
KAK. c) Hasil wawancara :....

•Ada dokumen bukti hasil

pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting.

a) Ada SK, SOP tenntang pencatatan

dan Pelaporan b)Ada
dokumen pencatatan dan laporan
(grafik, jaring laba2, PWS)
c) Ada bukti pengiriman laporan
ke Kepala Puskesmas dan Dinkes.

a) Ada SK ttg Indikator dan target

kinerja penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi. b)
Ada dokumen bukti hasil capaian
dan analisisnya
Ada SK ttg Program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
a.) Ada SK tentang Ketersediaan
alat, obat, dan prasarana
pendukung, Standar alat
kegawatdaruratun.
b) Ada Daftar inventaris alat, obat
habis pakai dan prasarana
pendukung, standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal.

a) Ada SK, SOP tentang tata laksana

pelayanan Kesehatan masa hamil,
persalinan, sesudah melahirkan.
b)ada bukti hasil
capaian pelayanan kesehatan
bumil dengan 10 T: (K 1-6:) 1 kali
pd Tr 1, 2 kali pada Tr ke 2 dan 3
kali pada Tr 3), Bulin sesuai APN,
dan dg partograph untuk
komplikasi,
PONED sesuai standar: dokter,
bidan, perawat atau dokter plus 2
bidan

a) Ada SK Koordinasi Lintas

program dan lintas sektor program
penurunan jumlah kematian ibu
dan bayi. b)ada bukti hasil
koordinasi LP, LS program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (DAUN)

a) Ada bukti pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya

a) Ada dokumen pencatatan dan

laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg
indikator dan target kinerja program
imunisasi. b)
Ada dokumen bukti capaian dan
analisis kinerja imunisasi

•Ada SK, SOP, Pedoman, Program

Imunisasi
•Ada daftar inventaris vaksin dan
logistic sesuai dg kebutuhan
program imunisasi
•Ada dokumen bukti pengelolalan
vaksin: hasil pemantauan, validasi
data sasaran, penilaian mandiri atas
kualitas data, validasi cakupan
imunisasi dan hasil capaian.

a) Ada SK Koordinasi Lintas

program dan lintas sektor program
penningkatan cakupan imunisasi.
b)ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan imunisasi
(DAUN)

a) Ada bukti pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya
a) Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes

a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg

indikator dan target kinerja
penanggulan TB
b) Ada dokumen bukti capaian
dan analisis kinerja.

•Ada SK, SOP, Pedoman, Program

PENANGGULANGAN TB
Ada SK Tim TB DOTS yang
terdiri dari dokter, perawat,
analisis lab dan petugas
pencatatan dan pelaporan

a) Ada SK, SOP, tata laksana Obat TB

b) Ada
dokumen daftar inventaris OAT dan
non OAT.

a) Ada SK, SOP tata laksana TB: D/,

pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan TL b) ada
bukti capaian kinerja TB

Ada bukti hasil koordinasi LP, LS

program peningkatan cakupan TB
(DAUN)

Ada dokumen hasil pemantauan dan

evaluasi serta TL. (form Identifikasi,
Analaisis masalah, RTL, Hasil TL,
Evaluasi TL)

a) Ada dokumen pencatatan dan

laporan (grafik, jaring laba2)
b) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes

a) Ada SK Kepala Puskesmas ttg

indikator kinerja Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
b) Ada dokumen bukti
capaian dan analisis kinerja PTM

•Ada SK, SOP, Pedoman, Program

PTM dan rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM
a) Ada SK Koordinasi Lintas
program dan lintas sektor program
penningkatan cakupan PTM
b) Ada bukti
hasil koordinasi LP, LS program
peningkatan cakupan PTM (DAUN)

a) Ada SK tentang Tahapan Kegiatan

dan Pemeriksaan PTM di Posbindu.
b) Ada
dokumen bukti tahapan pelaksanaan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu
Ada dokumen tata laksana PTM
secara terpadu: D/, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan TL ,
sesuai dengan panduan klinis dan
algoritma pelayanan PTM

a) Ada bukti pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi (DAUN)
b) Ada bukti hasil pemantauan dan
evaluasinya

a) Ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan PTM. b)
Ada dokumen pencatatan dan
laporan (grafik, jaring laba2)
c) Ada bukti pengiriman
laporan ke Kepala Puskesmas dan
Dinkes
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :

BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a
mutu dilaksanakan menetapkan
secara penanggungjawab mutu, tim
berkesinambungan. mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas.

Peningkatan mutu
dilakukan melalui
upaya
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu,
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b
meminimalkan risiko
bagi pasien,
keluarga,masyarakat
, petugas, dan
lingkungan.

3 5.1.1. c
4 5.1.1. d

5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a

tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
6 5.1.2. b

7 5.1.2. c

8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a

analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.

9 5.1.3. b

10 5.1.3. c
11 5.1.3. d

12 5.1.3. e

13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a

dicapai dan dipertahankan

14 5.1.4. b
15 5.1.4. c

16 5.1.4. d

17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a

Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.

Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b
melakukan
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien,
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.

Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
 dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.

Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d
penatalaksanaan
risiko, dan
pemantauan dan
review yang
dilakukan serta
pelaporan
manajemen risiko.

21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a

melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
22 5.2.2. b

23 5.2.2. c

24 5.2.2. d
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan
Sasaran benar.
Keselamatan pasien
diterapkan dalam
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas
mengembangkan
dan menerapkan
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.

26 5.3.1. b
27 5.3.2 Proses untuk 5.3.2. a
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.

28 5.3.2. b
29 5.3.2. c

30 5.3.3 Proses untuk 5.3.3. a

meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31 5.3.3. b

32 5.3.4 Proses untuk 5.3.4. a

memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.

33 5.3.4. b
34 5.3.4. c

35 5.3.5 Proses kebersihan 5.3.5. a

tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.

36 5.3.5. b
37 5.3.6 Proses untuk 5.3.6. a
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.

38 5.3.6. b
39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a
insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar
pasien dan masalah, dan penyusunan
pengembangan tindakan korektif sebagai
budaya upaya perbaikan, dan
keselamatan. pencegahan potensi insiden
Puskesmas keselamatan pasien.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
lebih lanjut atau
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
40 5.4.1. b
41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.

42 5.4.2. b
43 5.4.2. c

44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a

pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara
pencegahan dan komprehensif untuk
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang
mencegah dan terkait dengan pelayanan
meminimalkan kesehatan.
terjadinya infeksi
terkait dengan
pelayanan
kesehatan.
Pencegahan dan
pengendalian infeksi
yang selanjutnya
disingkat PPI
adalah upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
terjadinya infeksi
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan
masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan.
45 5.5.1. b

46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a

berbagai risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun
dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
47 5.5.2. b

48 5.5.3 Puskesmas yang 5.5.3. a

mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan
dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko
49 5.5.3. b

50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a

upaya kebersihan tangan
sesuai standar

51 5.5.4. b
52 5.5.4. c

53 5.5.5 Dilakukan upaya 5.5.5. a

pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
54 5.5.5. b

55 5.5.6 Ditetapkan dan 5.5.6. a

dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
56 5.5.6. b
 SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 10 0
dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu. ( R, W ).

Puskesmas bersama tim mutu 10 0

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu. ( D, W ).

Tim Mutu menyusun program peningkatan 10 0

mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan 10 0
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 10 0

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator. ( R )
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 10 0
profil indikator. ( D, W ).

Dilakukan evaluasi terhadap upaya 10 0

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.

( D, W ).

Dilakukan validasi data terhadap hasil 10 0

pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 10 0

dalam pokok pikiran. ( D, W ).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 10 0

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap 10 0
program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)

Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala 10 0

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).

Terdapat bukti Puskesmas telah 10 0

mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 ( D, W )

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 10 0

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu. ( D, W ).
Keberhasilan program peningkatan mutu di 10 0
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).

Dilakukan pelaporan program peningkatan 10 0

mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.

( D, W ).

Disusun program manajemen risiko untuk 10 0

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

( R, W ).  

Tim Mutu Puskesmas memandu 10 0

penatalaksanaan risiko. ( D, W )
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 10 0
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D,
W ).

Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa 10 0

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi. ( D, W )

Disusun rencana penanganan risiko yang 10 0

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko

( D ).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 10 0
terhadap rencana penanganan. ( D, W ).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas 10 0

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10 0

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan 10 0
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

( R, D, O, W ).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila 10 0

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Pemberian perintah secara verbal lewat 10 0
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 10 0

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D, W,
S ).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah 10 0
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.

( R, D,
W, S ).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan 10 0

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
Dilakukan pengawasan dan pengendalian 10 0
penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).

Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan 10 0

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan 10 0

medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar

( D, O, W ).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10 0
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan ( O, W ).

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 10 0

mengacu pada standar WHO ( R ).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 10 0

regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 10 0
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut. ( R, O, W, S ).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 10 0

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
( D, W ).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 0
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. ( R, D, W ).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10 0

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 10 0
pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan ( D, W ).

Puskesmas membuat sistem untuk 10 0

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 10 0
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ).

Puskesmas menyusun rencana dan 10 0

melaksanakan program PPI yang terdiri atas

( R, D ):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 10 0
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. ( D, W ).

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 10 0

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. ( D, W ).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10 0
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran

( D, W
).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 0

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka 10 0
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( D, W ).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 0

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien ( D, W )

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan 10 0

tersedia di tempat pelayanan ( O ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 10 0

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 10 0

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
( D, W ).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 10 0
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).

NILAI SKOR 560 0

PERSENTASI CAPAIAN 0
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1) ADA SK Ttg Penetapan Tim/PJ Mutu Pusk.

Dilengkapi : uraian tugas, tanggungjawab, dan
wewenang masing2.

2)
ADA SK Ttg Penetapan Program (P1-P2-P3)
Peningkatan Mutu Puskesmas, meliputi : PM,
KP, MR, dan PPI.

3) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

a. P2 Program Peningkatan Mutu
b. P3 Program Peningkatan Mutu,
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu

1) ADA Dokumen bukti melakukan penyusunan

Perencanaan (P) program peningkatan mutu
secara berkesinambungan menggunakan
siklus PDCA/PDSA (Siklus Deming)
2) Wawancara Ka Pusk dan Tim Mutu
1) ADA Dokumentasi bukti pelaksanaan
komunikasi kpd lintas program dan lintas
sektor ttg Program Peningkatan Mutu.

(DAUN, UANG, UMPAN, dsb). :

2) Wawancara Ka Pusk, Tim PMP

1) ADA SK Ttg Penetapan Indikator Mutu

Prioritas(IMP) Puskesmas dan Target
Pencapaian, Tahun ………….....
Meliputi :
A. IMP Mandatory : (INM Puskesmas) :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan,
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien,
3. Kepatuhan Penggunaan APD,
4. Keberhasilan Pengobatan Tb-SO,
5. ANC Bumil Sesuai Standar,
6. Kepuasan Pasien.
B.IMP Non Mandatory : (IMP Tambahan) :

1. ........

2. ... .....

Setiap indikator
dilengkapi dengan Profil/Kamus Indikar
1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengukuran
indikator mutu, berupa :

(Tabel) Nomor – Indikator Mutu

Puskesmas – Target – Hasil – Kesenjangan
(Masalah) – Analisis Penyebab Masalah –
Tindak Lanjut.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Evaluasi
terhadap upayaKapeningkatan
2) Wawancara mutu Puskesmas
Pusk, Tim Mutu
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan.
2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu.

1) ADA Dokumen bukti dilakukan pengumpulan

dan validasi data indikator, berupa Tabel)
Pengumpulan Data dan Validasi Data.:
Data dapat disajikan/ditampilkan dengan
menggunakan metoda statistik :
a. Narasi,
b. Tabel,
c. Diagram (Run chart, Control chart, Bar chart,
Pie chart, Histogram)
2) Observasi proses
pengumpulan dan validasi data.

3) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumentasi :bukti dilakukan analisis
(Tabel) Hasil Validasi data diatas.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim
Mutu

1) ADA SK Ttg Penetapan Program Peningkatan

Mutu.

2) ADA Dokumen bukti

pelaksanaan tindak lanjut (dlm bentuk
Program Peningkatan Mutu).
3)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
thd huruf c)
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan pelaporan

indikator mutu kpd Ka Pusk dan Ka DinKes
Kabupaten/Kota. (Penggunaan Aplikasi INM)
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Ujicoba

(D) Peningkatan Mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Evaluasi Hasil Ujicoba (C/S) dan Tindak Lanjut
Thd Hasil Ujicoba (A).
2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pertemuan
utk komunikasi dan sosialisasi kpd petugas
(stake-holder) ttg hasil perbaikan (DAUN,
UANG, UMPAN, dsb). 2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan Pelaporan

Program Peningkatan Mutu kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota minimal setahun
sekali.

2 ) Wawancara
Ka Pusk, Tim Mutu

1) ADA SK Ttg Penetapan Program Manajemen

Risiko (P1-P2-P3).

2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumen bukti Tim Mutu Puskesmas

memandu penatalaksanaan risiko.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.
1) ADA Register Risiko (Lengkap KMP, UKM,
dan UKPP), berupa :
(Tabel) : Nomor – Unit/Kegiatan – Risiko –
Penyebab – Probabilitas – Dampak – Tingkat
Risiko – Pencegahan/Mitigasi Risiko –
Penanganan Risiko (Jika Terjadi) – Penanggung
Jawab – Pelaporan.
2) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu

1) ADA Dokumen bukti Penatalaksanaan Risiko

berupa Strategi Reduksi dan Mitigasi Risiko.

2)
Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu.

1) ADA Dokumentasi bukti rencana

penanganan risiko diintegrasikan dalam RUK
Puskesmas.
1) ADA Dokumentasi bukti Tim Mutu
Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan.

1) ADA Dokumentasi bukti Pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait.

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan FMEA

minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien

3) ADA Dokumentasi identifikasi pasien : di

Rekam Medis ada minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.

4) Observasi proses identifikasi pasien pada

penapisan/skrining, pada saat pendaftaran,
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, imunisasi, dan
pemberian diet.
5) Wawancara petugas PPA.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien

Kondisi Khusus.
2) ADA SOP Identifikasi Pasien Kondisi Khusus
(misal pasien tak dpt menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dan ada
dua/lebih pasien punya nama sama/mirip).

3) ADA Dokumentasi
identifikasi pasien : di Rekam Medis ada ada
minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah.

4) Observasi proses identifikasi

pasien kondisi khusus
5) Wawancara petugas PPA.
1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan:

Di Rekam Medis, ada catatan : SBAR dan

TBAK

2) Wawancara
petugas PPA

1) ADA Dokumen bukti pelaksanaan :

Di Buku Register Pemeriksaan

Laboratorium, ada catatan TBAK dan kepada
siapa utk pelaporan nilai kritis.

2) Wawancara petugas PPA.

3) Simulasi Pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Komunikasi Efektif
Pada Proses Serah Terima Pasien.
2) ADA SOP Komunikasi Efektif Pada Proses
Serah Terima Pasien.

3)
ADA Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif, di Rekam Medis ada form SBAR yang
baku.

4) Observasi proses
komunikasi antar petugas PPA pada serah
terima pasien.
5) Wawancara petugas PPA.
6} Simulasi proses komunikasi antar PPA pada
serah terima pasien.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Keamanan Obat Yang

Perlu Diwaspadai (High alert).
2) ADA SOP Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High alert).

3) ADA Dokumen
bukti : Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)

4) Observasi
penyimpanan/penataan dan pelabelan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

5) Wawancara
petugas Farmasi.
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat
Psikotropika/Narkotika.

2) Observasi penyimpanan Obat

Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).

3) Wawancara petugas Farmasi.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Untuk Memastikan

Ketepatan Operasi/Tindakan.
2) ADA SOP Untuk Memastikan Ketepatan
Operasi/ Tindakan.
Memuat langkah2/prosedur :
- Penandaan sisi operasi/tindakan
- Verifikasi : Form Surgical Safety Checklist
- Time-Out : Form Sign In-Time Out-Sign Out.

3) Observasi proses
operasi/tindakan.
4) Wawancara petugas
PPA Operator

1) ADA Dokumen bukti dilakukan verifikasi

sebelum operasi/tindakan medis, meliputi :
persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil
pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi
label, memastikan obat-obatan, cairan
intravena, serta jika ada ada produk darah yang
diperlukan, peralatan medis atau implan
tersedia dan siap digunakan.

2) Observasi proses verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis.
3) Wawancara
petugas PPA Operator.
1) Observasi proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis.
2)
Wawancara petugas PPA Operator.

1) ADA SK Ttg Penetapan Standar Kebersihan

Tangan (Mengacu pd Standar WHO).
2) ADA SOP Kebersihan Tangan..

1) ADA Dokumen bukti dilakukan kebersihan

tangan : Aplikasi INM

2)
Observasi proses kebersihan tangan.

3) Wawancara petugas Puskesmas.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengurangan Risiko
Pasien Jatuh.
Mengatur penapisan
pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap
2) ADA SOP Penapisan Pasien Dengan Risiko
Jatuh Di Rawat Jalan.

- Formulir Get Up and

Go Test
- Mengajukan 3 Pertanyaan :
.....1 Apakah dlm 6 bln terakhir pernah jatuh ?
.....2 Apakah menggunakan obat yang
mengganggu keseimbangan ?
.....3 Apakah jika berdiri/berjalan
membutuhkan orang lain ?
3) ADA SOP Pengkajian
Risiko Jatuh Di UGD Dan Rawat Inap.

- Dewasa : Formulir Skala Morse

- Anak : Formulir Skala Humpty – Dumpty
4) Observasi proses penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA Dokumentasi : Bukti dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko thd
5) Wawancara
situasi
petugasdan
PPAlokasi yangjalan
di rawat diidentifikasi
dan rawatberisiko
inap.
terjadi pasien jatuh.
2)
Wawancara Ka Pusk,
6) Simulasi proses petugas PPA
penapisan/pengkajian
pasien dengan risiko jatuh.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan IKP.
2) SOP Pelaporan IKP.
Memuat langkah2 :
- Analisis,
- Investigasi,
- Tindak Lanjut thd IKP,
- Cara pelaporan.

3) ADA
Dokumentasi : (Jika terjadi IKP)

Bukti Pelaporan kepada Tim KP Puskesmas.

4) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.

1) ADA Dokumen bukti pelaporan kepada

Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP),
(jika ada IKP kategori Kuning - Merah)
2) Observasi
proses pelaporan IKP.
3)
Wawancara Tim Keselamatan Pasien
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
survei budaya keselamatan pasien setiap
tahun.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.

1) ADA Dokumen bukti Puskesmas membuat

sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.
1) ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan
edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan.

(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)

2) Wawancara Tim
Keselamatan Pasien.

1) ADA SK Ttg Penetapan Program PPI (P1-P2-

P3) yang meliputi :

(1) implementasi kewaspadaan

isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(3) penyusunan dan penerapan
bundel HAIs.
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans HAIs, dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif.

2) ADA SOP-SOP PPI, antara lain :

- SOP
Kebersihan Tangan.

- SOP Penggunaan APD>

- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.

- SOP Penatalaksanaan Linen.

3) ADA Dokumen bukti

pelaksanaan PPI, antara lain :

- Aplikasi INM.

- Hasil
Surveilans HAIs.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan :

(1) Pemantauan.

(2) Evaluasi.

(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.

2) Wawancara Tim PPI,

Petugas Puskesmas.

1) ADA Dokumen bukti dilakukanidentifikasi

dan kajian risiko HAIs, berupa : Register Risiko
HAIs:

2. Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA Dokumen bukti Rencana Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.

2) ADA
Dokumen bukti Pelaksanaan Strategi Utk
Meminimalkan Risiko HAIs.
3) ADA
Dokumen (Daftar) :

(1) ketersediaan APD,

(2) ketersediaan linen yang benar;
(3) ketersediaan alat medis;
(4) ketersediaan peralatan penyuntikan; dan
(5) pengelolaan limbah

4).
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Penerapan

Kewaspadaan Standar.

2) ADA SOP-SOP Penerapan

Kewaspadaan Standar, antara lain :

- SOP
Kebersihan Tangan.

- SOP Penggunaan APD.

- SOP
Dekontaminasi Peralatan Kesehatan.

- SOP Penatalaksanaan Linen.

3) ADA Dokumen bukti

penerapan Kewaspadaan Standar, a.l. : Aplikasi
INM.

4) Observasi penerapan
Kewaspadaan Standar.
5) Wawancara Ka Pusk, Tim Mutu, Tim PPI
Jika pengelolaan dekontaminasi peralatan/
pengelolaan linen/pengelolaan limbah,
dilaksanakan oleh Pihak Ketiga, maka
1)
ADA Dokumen bukti (dalam PK) bahwa
Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu, Tim PPI

1) ADA Dokumen bukti Dilakukan edukasi

kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien .
(DAUN,
UANG, UMPAN, dsb)

2) Wawancara Ka Pusk,
Tim Mutu, Tim PPI

Observasi Sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan
1) ADA Dokumen bukti dilakukan :

(1) Pemantauan.

(2) Evaluasi.

(3) Tindak Lanjut.

(4)
Pelaporan.
Terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik.

2) Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pencegahan dan

Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
2)
ADA SOP Pencegahan dan Pengendalian HAIs
Akibat Transmisi Airborne.
3)
Observasi proses Pencegahan dan
Pengendalian HAIs Akibat Transmisi Airborne.
(pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien).
4)
Wawancara Tim PPI, Petugas Puskesmas.
1) ADA Dokumen bukti dilakukan :

(1) Pemantauan.

(2) Evaluasi.

(3) Tindak Lanjut.

Terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien

2) Wawancara
Tim PPI, Petugas Puskesmas.

1) ADA Dokumen D aftar Kemungkinan dan

Kejadian Outbreak Penyakit Infeksi.

2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

(Jika terjadi outbreak infeksi) :
1) ADA Dokumen
bukti dilakukan :
(1) Penanggulangan Outbreak.
(2) Evaluasi Penanggulangan Outbreak.
(3) Tindak lanjut thd hasil evaluasi

2) Wawancara Ka Pusk, Tim PPI

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul
otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 BAB I. KEPEMIMPINAN DAN 0 0

MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN 0 0

MASYARAKAT (UKM)
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA
3 KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), 0 0
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
4 0 0
(PPN)
BAB V. PENINGKATAN MUTU
5 PUSKESMAS (PMP)
0 0

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 0