INSTRUM

BAB I : KEPEMIMP
6 STANDAR, 23

NO STANDAR KRITERIA EP

1.1 Perencanaan Puskesmas 1.1.1 Penetapan Jenis Pelayanan 1.1.1.1

1.1.1.2
1.1.1.3
1.1.1.4
1.1.1.5
1.1.1.6
1.1.1.7

1.1.2. Akses Pengguna Layanan 1.1.2.1

1.1.2.2

1.1.2.3

1.1.2.4

1.2 Tatakelola Organisasi 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.1

1.2.1.2

1.2.1.3
1.2.1.4
1.2.2 Dokumen Regulasi 1.2.2.1
1.2.2.2
1.2.3 Pengelola Jaringan dan Jerjaring 1.2.3.1
1.2.3.2
1.2.3.3
1.2.3.4
1.2.4 Sistem Informasi Puskesmas 1.2.4.1
1.2.4.2
1.2.4.3
1.2.5 Penyelenggaraan UKM dan UKP 1.2.5.1
1.2.5.2
1.2.5.3

1.3 Manajmen SDM 1.3.1 Manajemen Sumber Daya 1.3.1.1

Manusia Puskesmas 1.3.1.2
1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5
1.3.2 Uraian Tugas 1.3.2.1
1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.2.4
1.3.2.5
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan 1.3.3.1
kesempatan untuk mengembangkan 1.3.3.2
ilmu dan keterampilan yang
diperlukan 1.3.3.3
1.3.3.4
1.3.4 File Kepegawaian 1.3.4.1
 1.3.4.2
1.3.5 Orientasi Pegawai 1.3.5.1
1.3.5.2
1.3.6 Penyelenggaraan K3 1.3.6.1
1.3.6.2
1.3.6.3
1.3.6.4

1.4 Manajemen Fasilitas dan 1.4.1 Program MFK 1.4.1.1

Keselamatan (MFk) 1.4.1.2
1.4.1.3
1.4.1.4
1.4.2 Program Keselamatan dan 1.4.2.1
Keamanan 1.4.2.2
1.4.2.3
1.4.2.4
1.4.3 Manajemen Inventarisasi 1.4.3.1
Pengelolaan, Penyimpanan dan 1.4.3.2
Penggunaan B3
1.4.3.3
1.4.3.4
1.4.4 Program Tanggap Darurat 1.4.4.1
Bencana 1.4.4.2
1.4.4.3
1.4.4.4
1.4.5 Program Pencegahan dan 1.4.5.1
Penanggulangan Kebakaran 1.4.5.2
1.4.5.3
1.4.5.4
1.4.6 Program Ketersediaan Alat 1.4.6.1
Kesehatan 1.4.6.2
1.4.6.3
1.4.6.4
1.4.7 Program Pengelolaan Sistem 1.4.7.1
Utilisasi 1.4.7.2
1.4.7.3
1.4.8 Diklat MFK 1.4.8.1
1.4.8.2
1.4.8.3

1.5 Puskesmas melaksanakan 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.1

manajemen keuangan Keuangan melaksanakan manajemen 1.5.1.2
keuangan sesuai peraturan
perundangan
1.6 Pengawasan , 1.6.1 Indikator Kinerja 1.6.1.1
Pengendalian dan 1.6.1.2
Penilaian Kinerja
1.6.1.3
1.6.1.4
1.6.1.5
1.6.1.6
1.6.2 Lokakarya Mini 1.6.2.1
1.6.2.2
1.6.2.3
1.6.3 Audit Internal dan Pertemuan 1.6.3.1
Tinjauan Manajemen 1.6.3.2
1.6.3.3
1.6.3.4
1.6.3.5
1.6.3.6
1.7 Peran Dinas Kesehatan 1.7.1 Pembinaan dan Pengawasan 1.7.1.1
Daerah Kabupaten/Kota oleh Dinas Kesehatan 1.7.1.2
dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan
Puskesmas Melalui
Akreditasi 1.7.1.3
1.7.1.4
1.7.1.5
1.7.1.6
1.7.1.7
1.7.1.8
Total Skor
 INSTRUMEN SELF ASSESMENT
BAB I : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
6 STANDAR, 23 KRITERIA, 84 ELEMEN PENILAIAN

PEMBUKTIAN DOKU
ELEMEN R/D/0/W ADA
Ditetapkan SK Visi, Misi ,Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
R 1
Ditetapkannya SK jenis-jenis pelayanan R,D,W 1
Rencana Lima Tahun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor (Renstra) R,D,W 1
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) melibatkan lintas program dan lintas sektor R,D,W 1
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas R,D,W 1
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan R,D,W 1
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan
D,W 1
Ditetapkan SK tentang hak dan kewajiban pasien dan jenis- jenis pelayanan serta kegiatan R
yang disediakan oleh puskesmas
1
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta kegiatan yang disediakan oleh
puskesmas
D,W 1
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak
D,W 1
Dilakukan upaya memperoleh umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut
D,O,W

Ada Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh dinas kesehatan R,D 1
Kepala Puskesmas Menetapkan Penanggungjawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
R,D 1
Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di Puskesmas R,D,W 1
Terdapat Kebijakan dan Prosedur yang Jelas dalam Pendelegasian Wewenang R,D 1
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas R 1
Ditetapkan Kebijakan Pedoman / Panduan Prosedur dan KAK untuk KMP Penyelenggaraan R 1
UKM Penyelenggaraan
Disusun Indikator kinerjaUKM Penyelenggaraan
keberhasilan UKP Ke Farmasian dan Laboratorium
pembinaan R,D 1
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jerjaring Puskesmas di Wilayah Kerja D
Puskesmas
Disusun dan dilaksanakan Program Pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring R,D,W 1
puskesmas dengandan
Dilakukan evaluasi jadwal danlanjut
tindak penanggungjawab yang dan
terhadap rencana jelasjadwal
dan ada bukti dilakukan
pelaksanaan program
pembinaan D 1
pembinaan jaringan dan jaringan
Dilaksanakan pengumpulan penyimpanan analisis data dan pelaporan serta distribusi R,D,W 1
informasi
Dilakukan sesuai dengan
evaluasi ketentuan
dan tindak lanjutperundang-undangan terkaitSistem
terhadap penyelenggaraan SistemInformasi
InformasiPuskesmas
Puskesmas
D,W 1
secara Periodik
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan D,W 1
informasi secara periodik
Pkm mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien R,D,W 1
dan dalam layanan
Ada pelaporan bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan UKM D,W
Ada bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik sesuai regulasi D,W

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan R 1
ketentuan
Disusun petaperaturan
Jabatan,perundang-undangan
Uraian Jabatan dan Kebutuhan Tenaga berdasarkan analisis Jabatan, R,D,W 1
Uraian Jabatan dan Kebutuhan
Dilakukan upaya untuk pemenuhunanTenagakebutuhan tenaga baik dari jenis jumlah dan
D,W 1
kompetensi sesuai dengan peta
Ada mekanisme pegawai memiliki jabatan dan hasil
pendidikan, analisis beban
keterampilan dankerja
kopetensi,pengalaman, D,W 1
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
Ada hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi D,W
Ada Penetapan uraian tugas yang bberisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap R 1
pegawai
Ditetapkan indikator penilaian kinerja, pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran R 1
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil D,W 1
penilaian
Ditetapkankinerja pegawai
indikator untuk upayasurvei
dan mekanisme perbaikan
kepuasan pegawai terhadap kepemimpinan dan R 1
manajemen, UKP, UKM dan kinerja pelayanan
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Puskesmas
perbaikan dalam rangka meningkatkan D,W 1
kepuasan pegawai
Tersedia informasi peluang meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di R,D
Puskesmas
Ada dukungan dari manageman bagi semua tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang D,W 1
tersebut
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kopetensi, dilakukan evaluasi penerapan D,W 1
terhadap peningkatan
Ada dokumentasi kopetensi
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan di D,W
Puskesmas
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi File kepegawaian untuk tiappegawai yang bekerja di R,D,O,W 1
Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran D,W 1
data kepegawaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun R,D,O,W 1
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi D,W 1
Program K3 dibagi pegawai disusun, ditetapkan dilaksanakan dan dievaluasi R,D,W 1
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan D,W
pegawai sesuai
Ada program dandengan program
pelaksanaan yang telah
imunisasi ditetapkan
bagi pegaawaioleh Kepala
sesuai Puskesmas
dengan tingkat risiko dalam D,W
pelayanan
Dilakukan konseling dan tindaklanjut terhadap pegawai yang terpapoar penyakit infeksi D,W
kekerasan atau cedera akibat kerja
Terdapat petugas yang bertanggungjawab dalam MFK serta tersedia area-area beresiko yang R 1
meliputi
Puskesmas huruf a sampai huruf
menyediakan aksesfyang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan D,W 1
keterbatasan fisik
Dilakukan identifikasi terhadap area area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f D,W 1
Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK D
meliputi
Dilakukanhuruf a samapai
identifikasi dengan
terhadap f
pengunjung petugas dan petugas alih daya D,O,W 1
Dilakukan Inspeksi Fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan D,O,W 1
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala D,O,W
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan D,O,W 1
penyebaran
Melaksanakan infeksi
program pengelolaan B3 dan limbahnya R 1
Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahaan, pewadahan dan D,W 1
pemnyimpanan
Tersedianya IPAL/TPS B3 ketentuan
sesuai serta pengolahan akhir
peraturan perundang-undangan D,O 1
Ada laporan, analisis dan tindaklanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau D,W 1
Limbah
DilakukanB3Identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
D 1
geografis puskesmas
Dilaksanakan programdan akibat terhadap
manajemen bencanapelayanan
meliputi (D)
angka satu sampai dengan angka tujuh D,W 1
huruf c pada kriteria 1.4.1
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam D,W 1
huruf c pada
Dilakukan kriteria 1.4.1
perbaikan terhadap
terhadap prpogram
program kesiapan
kesiapan menghadapi
menghadapi dan
bencana bencana
sesuai hasilyang telah
simulasi
disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi D
dan evaluasi
Dilakukan tahunan
Program Pencegahan dan Penanggulangan kebakaran angka satu sampai empat D,O,W 1
Dilakukan inspeksi pengujian dan pemeliharaan terhadap alatdeteksi dini alarm jalur evakuasi D,O,W 1
serta keberfungsian
Dilakukan simulasi dan alat pemadap
Evaluasi api terhadap program pengamanan kebakaran
Tahunan D,W 1
Ditetapkan Kebijakan Larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan dan pengunjung di R 1
area Puskesmas
Dilakukan Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK R 1
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik D,O,W 1
Dilakukan pelatihan pengopersian alat bagi staf yang berkompeten D,W
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap D,O,W 1
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai ASPAK R 1
dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai R 1
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan Puskesmas D,O 1
Ada rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas R 1
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai D,W
rencana
Dilakukan evaluasi tindaklanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas D,W
dan Keselamatan bagi Petugas
Ditetapkan petugas pengelola Keuangan Puskesmas dengan uraian tugas, tanggungjawab dan R 1
wewenang
Ada SK dan SOP manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas R 1

Ditetapkan Indikator Kinerja sesuai dengan Jenis-Jenis Pelayanan yang disediakan dan R 1
Kebijakan
Dilakukan Pemerintah
PengawasanPusat Daerah dan Penilaian Kinerja secara Periodik sesuai dengan
Pengendalian R,D,W 1
Kebijakan
Dilakukan dan Prosedur
Evaluasi yang ditetapkan
dan Tindak dan hasilnya
Lanjut Terhadap diumpanbalikan
Hasil Pengawasan pada lintas
Pengendalian program
dan Penilaian
dan lintas sektor D 1
Kinerja Terhadap Target yang ditetapkan dan hasil Kaji Banding dengan Puskesmas
Dilakukan Analisis Terhadap Hasil Pengawasan Pengendalian dan Penilaian Kinerja untuk Lain
D 1
digunakan dalam Perencanaan
Hasil Pengawasan PengendalianPuksesmas
Dalam Bentuk Perbaikan Kinerja diSediakan dan digunakan D,W 1
sebagai dasar untuk memperbaiki
Hasil Pengawasan Pengendalian dan kinerja pelaksanaan
Penilaian kegiatan
Kinerja Dalam puskesmas
Bentuk Laporandan revisi Kinerja
Penilaian
perencanaan kegiatan Bulanan D 1
Puskesmas (PKP) Serta
Dilakukan Lokakarya Upaya
Mini Perbaikan
Bulanan Kinerja Dilaporkan
dan Tribulannan Kepada Dinas
secara Konsisten Kesehatan
dan Periodik untuk D,W 1
Mengosumsikan Mengkoordinasikan dan Mengintegrasikan Upaya
Dilakukan Pembahasan Permasalahan, Hambatan Dalam Pelaksanaan Kegiatan dan -Upaya Puskesmas
D,W 1
Rekomendasi
Dilakukan Tindak Tindak Lanjut
Lanjut DalamRekomendasi
Terhadap Lokakarya Mini Mini Bulanan dan Tribulanan Dalam Bentuk D,W 1
Perbaikan Pelaksanaan Kegiatan
Kepala Puskesmas Membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang dan R 1
tanggungjawab
Disusun rencanayang jelas audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
program R 1
dilakukan
Ada Laporan kegiatan audit sesuai
dan umpan dengan
balik hasil auditrencana
internalyang telah
kepada disusun
kepala puskesmas, Tim Mutu Pihak D 1
yang diaudit dan unit terkait
Tindaklanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh D 1
Kepala
Kepala Puskesmas
Puskesmas Penanggungjawab
bersama dengan Tim maupun Pelaksana
Mutu Merencanakan pertemuan tinjauan D,W 1
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dilakukan dengan agenda
dan dievaluasi
sebagaimana pokok pikiran D 1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota Menetapkan Strukur Organisasi Puskesmas sesuai R 1
dengan Ketentuan
Dinas Kesehatan Peraturan
Daerah Perundang-undangan
Kabupaten Sumedang/Kota Menetapkan Kebijakan Secara Periodik R,D
yang dituangkan dalam Program Kerja yang jelas dan terukur
1
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Melaksanakan Pembinaan seacra Terpadu D,W 1
termasuk
Ada bukti pembinaan oleh tim hasil pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
TPCB menyampaikan 1
dan
Ada memberikan feedback Daerah
Bukti Dinas Kesehatan kepada Kabupaten
Puskesmas /Kota melakukan pendampingan penyusunan
D,W 1
RUK dan RPK
Ada Bukti Dinas Kesehatan Menindaklanjuti Pelaksanaan Lokakarya Mini Puskesmas yang D,W 1
menjadi
Ada Buktiwewenang dalam rangka
Dinas Kesehatan membantu
melakukan menyelesaikan
Verfikasi masalah
dan Memberikan kesehatan
Umpan yang tidak
Balik Evaluasi
bisa diselesaikan ditingkat Puskesmas D,W 1
Kinerja Puskesmas
Puskesmas Melakukan Tindak Lanjut Terhadap Hasil Pembinaan Dinas Kesehatan D,W 1
Total Skor
PEMBUKTIAN DOKUMEN SKOR
REKOMENDASI
TIDAK PROSES 0-10 Max Capaian

10 10
10 10
10 10 1
10 10
10 10
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

1 10 10
0
10 10

10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
1 10 10
0
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
 10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
1 10 10
1 10 10
0
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1 10 10
1 10 10
0
0
0

10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
 0
10 10
10

10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
1020 1020 100%
 2.6.1 Cakupan dan 2.6.1.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promkes
pelasanaan UKM
Esensial Promkes a. melaksanakan advokasi dan sosialisai kepada pemangku kepentingan dan masyarakat

b. pendampingan dan pembinaan teknis dalam tahapan pemberdayaan masyarakat

melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di wilayah kerja puskesmas
R,D
d, membangun kemitraan dengan ormas dan swasta di wilayah kerja puskesmas, mengembangkan
media KIE

e. melakukan peningkatan kapasitas, memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat

f. penggerakan masyarakat
d. upaya upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh
Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku
2.6.1.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promkes sebagai pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan KAK yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.1.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan D,W,O

2.6.1.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK D,W

2.6.1.5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota sesuai
dengann prosedur yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.2 Cakupan dan 2.6.2.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan R,D
Lingkungan
2.6.2.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesling sebagai pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan KAK yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.2.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan D,W,O

2.6.2.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK D,W,O

2.6.2.5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota sesuai
dengann prosedur yang telah ditetapkan D,W,O
2.6.3 Cakupan dan 2.6.3.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
pelaksanaan UKM R,D
Esensial Kesehatan
Keluarga 2.6.3.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagai pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan D,W,O
kebijakan, prosedur dan KAK yang telah ditetapkan
2.6.3.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan D,W,O

2.6.3.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK D,W,O

2.6.3.5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota sesuai
dengann prosedur yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.4 Cakupan dan 2.6.4.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
pelaksanaan UKM R,D
Esensial Gizi
2.6.4.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Gizi sebagai pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan KAK yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.4.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan D,W,O

2.6.4.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK D,W,O

2.6.4.5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota sesuai
dengann prosedur yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.5 Cakupan dan 2.6.5.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan pengendalian Penyakit
pelaksanaan UKM R,D
Esensial Pencegahan
dan Pengendalian 2.6.5.2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Penyakit Pencegahan dan pengendalian Penyakit sebagai pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan KAK yang telah ditetapkan D,W,O

2.6.5.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan D,W,O

2.6.5.4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK D,W,O

2.6.5.5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota sesuai
dengann prosedur yang telah ditetapkan D,W,O
 INSTRUMEN
BAB III : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

NO STANDAR KRITERIA EP
3.1 Penerimaan pasien sampai 3.1.1 Penerimaan Pasien 3.1.1.1
pemulangan dillaksanakan
berdasarkan kebutuhan dan mutu
pelayanan

3.1.1.2

3.1.1.3

3.1.1.4

3.1.1.5

3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan
Pemberian Asuhan dilaksanakan
secara paripurna
3.2.1 Penapisan(skrining) dan pengkajian 3.2.1.1
awal secara paripurna dan mencakup
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
dan mencegah penularan infeksi. Serta
pelaksaaan asuhan pasien berpedoman
pada panduan praktek klinis

3.2.1.2
 3.2.1.3

3.2.1.4

3.2.1.5

3.3 Pelayanan Gawat Darurat sebagai 3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan 3.3.1.1
prioritas pelayanan prioritas untuk asesmen dan pelayanan
sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase.

3.3.1.2

3.4 Pelayanan Anestesi Lokal dan 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di 3.4.1.1
tindakan di Puskesmas dilaksanaka Puskesmas dilaksanakan sesuai standar 3.4.1.2
sesuai standar dan peraturan perungdangan yg berlaku

3.5 Terapi Gizi 3.5.1 Terapi Gizi sesuai kebutuhan pasien 3.5.1.1
3.5.1.2
3.5.1.3
3.5.1.4
3.5.1.5
3.5.1.6

3.6 Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien 3.6.1.1
pasien
 3.6.1.2

3.7 Rujukan 3.7.1 Pelaksanaan Rujukan dilakukan 3.7.1.1

dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah di tetapkan dan mengacu pada
ketentuan perundangan

3.7.1.2
3.7.1.3
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap 3.7.2.1
rujukan balik dari FKRTL

3.7.2.2
3.7.2.3

3.8 Rekam Medis 3.8.1 Tata kelola Rekam medis 3.8.1.1

3.8.1.2

3.9 Laboratorium 3.9.1 Penyelenggaraan Laboratorium 3.9.1.1

3.9.1.2
 3.9.1.3

3.9.1.4
3.9.1.5

3.1O Farmasi 3.10.1 Pengelolaan Kefarmasian sesuai 3.10.1.1

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 3.10.1.2
3.10.1.3
3.10.1.4
3.10.1.5
3.10.1.6
3.10.1.7
Total skor
 INSTRUMEN SELF ASSESMENT
nggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

ELEMEN PEMBUKTIAN DOKUMEN SKOR

R/D/0/W ADA TIDAK PROSES 0-10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat D,W
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap

1 5
Pendaftaran ada SK, pedoman, protokol kesehatan
dan prosedur yang ditetapkan dan dapat
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien dan kewajiban R,O,W,S

1 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap D,W
1 10
Pasien/keluarga memperoleh informasi yang jelas
mengenai tindakan medis dan melakukan informed D
consent
1 10
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan resiko,kendala dan kebutuhan khusus R,D

1 5

Dilakukan penapisan (Skrining) pengkajian secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktek klinis, di catat dalam rekam medis
R,D,O,W

1 10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan R,D

1 10
Dibuat rencana asuhan berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut, sesuai dgn perubahan D,W
dan kebutuhan pasien
1 5
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di rekam medis D,W

1 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan D,O
keluarga
1 10

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan W,O,S

1 10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilitas terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman D,O
dan prosedur yang ditetapkan

1 10

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga D,O,W 1 10

kesehatan
Jenis, dosisyang kompeten
dan teknik sesuai
anestesi dengan
lokal kebijakan
dan pemantauan
dan prosedur D 1 5
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis
Disusun
pasien rencana asuhan gizi berdasarkan kajian D 1 10
kebutuhan gizi pada pasien dan kondisi kesehatan
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara baku D,W 1 10
untuk mengurangi
Distribusi risiko kontaminasi
dan pemberian dan
makanan dilakukan sesuai D,W
pembusukan 1 10
jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang D 1 10
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, D,W
makanan , bila keluarga ikut menyediakan makanan 1 10
memberikan
Respon pasien dan memantau
terhadap terapi
terapi gizi
gizi dipantau dan
bagi pasien D 1 5
dicatat dalam rekam medisnya
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan
dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disususn dan kriteria pemulangan
D

1 5
Resume medis diberikan diberikan kepada pasien dan
pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau
rujukan D,O,W

1 5

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain D,W

1 5
Dilakukan komunikasi dgn fasilitas kesehatan yang D,W 1 10
menjadi
Dilakukantujuan
serahrujukan dan tindakan
terima pasien stabilisasi
yang disertai dengan
pasien sebelum
informasi yang dirujuk
lengkap sesuai kondisi pasien, indikasi D 1 10
Dokter/dokter
medis gigi penanggung
dan kemampuan jawab pelayanan
dan wewenang yang dimiliki
(Situation,Background,Asessment,Recommendation/
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
agar
SBAR)keselamatan pasien
kepada petugas selama pelaksananan
menindaklanjuti umpan balik dan FKRTL sesuai
rujukan dapat terjamin
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan D,O

1 5
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan D,O,w 1 10
melakukan
Monitoring tindak
dalam lanjut
prosesterhadap rekomendasi
rujukan balik harus dicatat
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan D 1 5
dalam form monitoring
prosedur yang ditetapkan
Penyelenggaraan rekam medis sejak pasien masuk 1 5
sampai pasien
a. registrasi pulang, dirujuk atau meninggal,
pasien
meliputi 1 10
b. Pendistribusian rekam medis 1 5
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis 1 5
d. Pengelolahan data dan pengkodean 1 10
e. klaim pembiayaan 1 5
D,O,W
f. penyimpanan rekam medis 1 5
g. Penjaminan mutu 1 10
h. Pelepasan informasi kesehatan 1 5
i. Pemusnahan rekam medis 1 5
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai 1 10
dengan
Rekam mediskebijakan
diisi dan prosedur
secara lengkapyang
danditetapkan
dengan tulisan D,O,W 1 5
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kepala
Medis yangPuskesmas menetapkan
melaksanakan Nilai Normal,
pelayanan rentang
kesehatan R 1 10
nilai rujukan
perseorangan,
Reagensia untuk
esensial setiap
sertadan
apabila jenis
bahan adapemeriksaan
kesalahan
lain yang
tersedia dalam
sesuai
disediakan,
melakukan dan nilai kritis
dengan jenispencatatan
pelayanan pemeriksaan
diyang
rekam laboratorium
medis dilakukan
ditetapkan, pelabelan,
koreksi sesuai ketentuan
penyimpanannya, termasuk peraturan perundangan
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
D.W

1 5
 Penyelenggaraan pelayan laboratorium dilaksanakan 1 10
seuai denganpelayanan
a. Jenis-jenis kebijakan dan prosedur yang
laboratorium yang disediakan
di
tetapkan 1 10
sesuai
b. waktudengan kebutuhan
penyerahan hasilmasyarakat
pemeriksaan dan
laboratorium
kemampuan Puskesmas 1 10
c. pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi 1 10
d.proses permintaan pemeriksaan, penerimaan 1 10
spesimen, pengambilan dan D,O,W
e. pelayanan pemeriksaan dipenyimpanan
luar jam kerjaspesimen
pada 1 5
Puskesmas rawat inap laboratorium
f. proses pemeriksaan atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja 1 5
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan 1 10
laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri 1 10
i. pengelolaan reagen 1 10
Dilakukan pemantapan mutu internal dan D,O,W 1 10
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan D,W
laboratorium dan dilakukan perbaikan jika terjadi 1 10
hasil pemeriksaan laboratorium
penyimpangan
Tersedia daftar formularium obat puskesmas D 1 10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan D,O,W 1 10
medis habis
Dilakukan pakai olehobat,
rekonsiliasi tenagadankefarmasian sesuai
pelayanan farmasi
dengan
klinik pedoman
oleh dan prosedursesuai
tenagaresep
kefarmasian yang telah
denganditetapkan D,O,W 1 10
Dilakukan kajian dan dan pemberian obat D,O,W 1 5
prosedur
dengan yangpada
benar telahsetiap
ditetapkan
pelayanan pemberian obat
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi D,O,W 1 5
dan
Obatcara penggunaan
emergensi obat
tersedia pada unit-unit dimana O,D,W 1 10
diperlukan, dan dapat
Dilakukan evaluasi dandiakses untuk ketersediaan
tindak lanjut memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan D,W 1 10
obat,
Total kesesuaian
skor peresepan dengan formularium
diganti tepat waktu setelah digunakan dan atau 490
kadaluarsa
an
1

SKOR
REKOMENDASI
Max Capaian

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

0
10
10
0
10
10
10
10
10
10
0

10
10

10

10
10

10

10
10
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
600 82%

NO STANDAR KRITERIA
4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting 4.1.1. Pencegahan dan penurunan 4.1.1,1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting
stunting direncanakan , dilaksanakan, disertai analisis capaian ( R.D.W )
dipantau, dan di evaluasi dengan
melibatkan lintas program lintas
sektoral dan pemberdayaan
masyarakat
1 acuan yang ditetapkan ( R,D,W,O )
4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu ( AKI ) dan 4.2.1. Puskesmas melaksanakan
angka Kematian Bayi ( AKB) pelayanan kesehatan ibu hamil,
pelayanan kesehatan ibu bersalin,
pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan dan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir
2
STANDAR BAB 4
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
STANDAR 5, KRITERIA 5, ELEMEN PENILAIAN 34
BUKTI Pembuktian Dokumen SKOR
ELEMEN PENILAIAN
R/D/W/O Ada Tidak Proses 0-10 Max Capaian
10
R/D 1 10
4.1.1.2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
stuting ( R ) 10
R 1 10
4.1.1.3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif di koordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektoral sesuai dengan
kebijakan , pedoman / panduan , prosedur dan kerangka 10
R/D 1 10
4.1.1.4 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan 10
stunting ( D.W )
D 1 10
4.1.1.5 Dilakukan Pencatatan dan Pelaporan sesuiai
prosedur yang telah ditetapkan ( R.D ) 10
R/D 1 10
4.2.1.1 Ditetapkan indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang diserta capaian san 10
analisanya ( R.D)
R/D 1 10
4.2.1.2 Ditetapkan Program AKI dan AKB ( R ) R 1 10 10
4.2.1.3 Tersedia alat , obat dan bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat kegawat daruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola 10
sessuai dengan prosedur ( R.D.W.O )
R/D 1 10
4.2.1.4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograf pada saatv pertolongan persalinan
dan supaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada puskesmas mampu PONED sesuai 10
dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan ( R,D,W )
R/D 1 10
2

4.2.1.5 Dilakukan pelayanna persalinan sesuai dengan

kebijakan, pedoman/ panduan prosedur dan kerangka acuan 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W )
R/D 1 10
4.2.1.6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB di koordinasikan
dan dilaksankan sesuai dengan rencana kegiatan yang di
susun bersam lintas program dan lintas sektoral 10

D 1
4.2.1.7 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan
dan bayi baru lahir di puskesmas ( D, W, ) 10

D 1 10
4.2.1.8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan ( R. D) 10
R/D 1 10

4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi 4.3.1. Puskesmas melaksankan 4.3.1.1 Ditetapkan indikator dan target kinerja imunisasi R/D 1 10 10
program imunisasi sesuai ketentuan yang
4.3.1.disertai capaian
2 Ditetapkan dan anilssisnya
Program Imunisasi(R.( RD) )
peraturan perundang undangan R 1 10 10
4.3.1.3 Tersedianya vaksin dan logistik sesuai dengan D 1 10 10
kebutuhan program
4.3.1. 4 Dilakukan imunisasi (vaksin
pengelolaan D, O,Wuntuk
) memastikan
3 R/D 1 5 10
rantai vaksin dikelola sesuai dengan
4.3.1. 5 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu prosedur ( R,W.D )
imunisasi R/D 1 5 10
dikoordinasikan dan silakasanakan
4.3.1. 6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta sesuai dengan rencana
dan prosedurupaya yang telah dilakukan bersama lintas program 1 5 10
tindaklanjuy
4.3.1. 7 Dilakukan perbaikan program imuniasasi ( D. W)
dan lintas sektoral pencatatan
sesuai dengan dankebijakan,
pelaporan sesuai
pedoman / R/D 1 10 10
prosedur
panduan den yangkerangka
ditetapkan ( R. yang
acuan D ) telah ditetapkan ( R. D.
W)
4.4 Program Peanggulangan Tuberkolosis 4.4.1. Puskesmas melaksanakan 4.4.1.1 Ditetatapkan Indikator dan target kinerja R/D 1 5 10
pelayanan kepada pengguna layanan 4.4.1.2
pengendalian tuberkolosis
Ditetapkan Rencanacapaian
Program dan analisanya ( R.D)
Penanggulangan
TB mulai dari penemuan kasus TB R 1 5 10
Tubercolosis
4.4.1. 3 ( R ) Tim TB DOTS di puskesmas yang terdiri
Ditetapkan
kepada orang yang terduga TB, R 1 10 10
Penegakan Diagnosa, penetapan dari dokter,
4.4.1.4 perawat,
Logistik baik OAT analisis
Maupun laboratorium
Non OAT dan petugas
disediakan
4 pencatatan pelaporan terlatih ( R ) serta dikelola sesuai R/D 1 10 10
klasifikasi dan tipe pengguna layanan sesuai dengan kebutuhan program
TB, tata laksana kasus terdiri dari 4.4.1.5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkolosis mulai R/D 1 10 10
dengan diagnosis,
dengan prosedur (pengobatan,
R.D .W.O ) pemantauan, evaluasi dan
pengobatanpengguna layanan 4.4.1. 6 Program penanggulangan tuberkolosis 1 5 10
beserta pementauan dan evaluasinya tindak lanjut sesuai
dikoordinasikan dan dengan ekbijakan,
silaksanakan sesuaipedoman/
dengan panduam
rencana
4.4.1.7 Dilakukan
dan prosedur yang pencatatan
ditatapkan dan pelaporan
( R. W.D.O sesuai
) linat yang R/D 1 10 10
yang disususn
ditetapkan ( R. D )bersama lintas program dan sektor ( D.
W)
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan 4.5.1. Program pencegahan dan 4.5.1.1 Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit R/D 1 10 10
faktor resikonya pengendalian penyakit tidak menular tidak
4.5.1.2menular
Ditetapkanyangprogram
disertai pengendalian
capaian dan analisanya
penyakit tidak
serta faktor resikonya direncanakan, (4.5.1.5
R,W,DDilakukan
)termasuktata laksana penyakit tidak menular secara R/D 1 5 10
menular
4.5.1.3 Kegiatan rencana
pengendalian peningkatankapasitas
penyakit tidak menulartenaga
dilaksanakan, dipantau dan ditindak terpadu
terkait
mulai dari
P2PTM ( R )
diagnosis, pengobatan, pemantauan, D 1 10 10
lanjuti dikoordinasikan
evaluasi
4.5.1.4 Didan tidakdan dilaksanakan
lanjut
selenggarakan sesuai
tahapan sesuaipanduan
dengan
kegiatan dengan rencana
dan praktik
5 yang telah disusun R/D 1 5 10
klinis dan algoritma
pemerikasaan PTMbersama
pelayanan
di Posbindu lintas
PTM program
oleh
sesuai danketentuan
tenaga
dengan lintas
kesehatan
sektoral
yang
berlaku (sesuai
berkompeten
R,D,O,W dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan
) ( R,D,O,W) R/D 1 5 10
kerangka acuan yang
4.5.1.6 Dilakukan telah ditetapakan
pemantauan, evaluasi(dan
D.O.W ) lanjut
tindak 1 5 10
terhadap pelaksanaan program pengendalian
4.5.1.7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur penyakit tidak
menular ( D, W) D 1 10 10
yang telah ditetapkan
JUMLAH ( D )
280 340 82%
Rekomendasi

NO STANDAR KRITERIA
5.1 Peningkatan mutu dilaksanakan 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim
berkesinambungan dan Program PMP
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim serta
petugas berkomitmet dalam peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu
BAB 5 : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
EP ELEMEN
5.1.1.1 SK Kapus tentang Tim Peningkatan Mutu, Tim Keselamatan
Pasien, Tim Manajemen Resiko, dan PPI
5.1.1.2 Tim Mutu menyususn dan memperbaharui program
peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan,
mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu
5.1.1.3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor
5.1.1.4 Dilakukan Pengawasan, pengandalian, penilaian, tindak
lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen resiko, dan program PPI
5.1.2.1 Kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,
dan pencapaian sasaran keselamatan pasien,dan PPI
5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator
Mutu
5.1.2.3 Dilakukan Evaluasi evektivitas upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator
Mutu Puskesmas
 5.1.2.4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu

5.1.3 Analisis dan validasi hasil 5.1.3.1 Dilakukan engumpulan data hasil pengukuran indikator
pengumpulan data Indikator Mutu bahan mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
pertimbangan dalam pengambilan kebutuhan
keputusan untuk peningkatan mutu Pkm
dan untuk penyampaian informasi tentang
kinerja kepada masyarakat

5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator
5.1.3.3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding
melibatkan individu di dlalam tim PMP dan hasil
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan

5.1.3.4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu

kepada masyarakat
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan 5.1.4.1 Bukti perbaikan mutu dan keselamatan pasien telah
dipertahankan diujicobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu

5.1.4.2 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan

5.1.4.3 Keberhasilan didokumentasikan, dikomunikasikan serta

5.1.4.4 disosialisasikan dan dijadikan
Ada pelaporan program laporanmutu
peningkatan PMP kepada dinas
kesehatan daerah kab/kota minimal setahun sekali
5.2 Program Manajemen Resiko 5.2.1 Tata laksana program Manajemen 5.2.1.1 Dilakukan identifikasi, analisis, dan upaya untuk
resiko 5.2.1.2 meminimalkan
Terdapat Register danResiko
atau memitigasi risiko yang dapat
terjadi dalam area KMP,UKM, dan UKPP
5.2.2 Identifikasi, analisis dan tindak lanjut 5.2.2.1 Program manajemen resiko disusun berdasar analisis
manajemen Resiko 5.2.2.2 kejadian
Dilakukanyang sdh terjadi risiko berupa strategi reduksi
penatalaksanaan
5.2.2.3 dan mitigasi
Pelaporan risiko dan
kepada pemantauan
Kepala Puskesmaspelaksanaan tata
dan Dinas Kesehatan
laksana
Kab/kota kesehatan dan keselamatan kerja,sarana prasarana,
5.2.2.4 bukti tentang
Ada infeksi
dan Puskesmasprogram manajemenfailure
menindaklanjuti resiko,mode
dan rencana
effect
tindak lanjut resiko yang telah di identifikasi
analysis setahun sekali pada proses beresiko tinggi yang
diprioritaskan
5.3 Sasaran Keselamatan pasien 5.3.1 Proses Identifikasi pasien 5.3.1.1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
5.3.1.2 diagnostik, tindakan,tepat
Dilakukan prosedur pemberian obat,pada
identifikasi pemberian
kondisiimunisasi,
dan pemberian
khusus( misperintah diit,
pada pasien sesuai dengan
kehilangan kebijakan
kesadaran, dan prosedur
5.3.2 Meningkatkan efektifitas komunikasi 5.3.2.1 Pemberian
yang ditetapkan secara verbal telpon) ditulis koma,
lengkap
dalam pemberian asuhan gangguan
dan dibaca jiwa
u;ang tanta
oleh identitas)
penerima perintah serta dikonfirmasi
5.3.2.2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil
oleh pemberilaboratorium
pemeriksaan perintah ditulispasien
lengkap, dibaca ulang
5.3.2.3 Proses komunikasi serah terima yang memuat hal-
oleh
hal penerima
kritial dilakukan pesan, dan
secara dikonfirmasi
konsisten oleh
sesuai pemberi
dengan pesan
5.3.3 Meningkatkan keamanan thdp obat- 5.3.3.1 Disusun daftar
dilakukan sesuai obat yang perlu
prosedur, dan diwaspadai
dicatatform
dalamdanrekam
obat medis
obatan prosedur,
dengan metoda,
nama/rupa dan
yang pengguanaan
mirip serta dilakukanyang di bakukan
pelabelan
5.3.3.2 termasukidentifikasi kepada siapa
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan nilai kritis hasil
dan penataan
pemeriksaan
obat-obatan obat yang perlu
laboratorium dilaporkan
psikotrofika.narkotika diwaspadai dan
dan obat-obatanobat dengan
lain
5.3.4 Tepat pasien, tepat prosedur, tepat 5.3.4.1 Dilakukan
nama atau penandaan
rupa mirip sisi operasi/tindakan
sesuai dengan kebijakan medis
dan secara
sisi pada pasien yang menjalani yang perlu
konsisten di
oleh waspadai
pemberi (high alert)
pelayanan yang akan melakukan
5.3.4.2 prosedur
Dilakukanyang disusun
verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
operasi/tindakan medis tindakan
memastikan sesuai kebijakan
prosedur telah dan prosedur
dilakukan yang dibenar
dengan tetapkan
5.3.4.3 Dilakukan Time-Out sebelum operasi/tindakan medisi,
melalui
untuk Protokol Umum
memastikan semua pertanyaan sdh terjawab atau
5.3.5 Mengurangi resiko pasien jatuh 5.3.5.1 Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh sesuai
meluruskan
dengankebijakan kerancuan
5.3.5.2 Dilakukan evaluasidan danprosedur sertauntuk
tindak lanjut dilakukan upaya untuk
mengurangi
mengurangi risiko tersebut
risiko terhadap situasi dan lokasi yang di identifikasika
berisiko terjadi pasien jatuh
5.4 Penetapan sistem pelaporan insiden 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, 5.4.1.1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insidensesuai kebijakan
keselamatan pasien (IKP) dan analisis, dan penyusunan rencana 5.4.1.2 dan prosedur
Dilakukan yang dike
pelaporan tetapkan
Komitekepad
NasionaltimKeselamatan
keselamatan
pengembangan budaya keselamatan penyelesaian masalah, upaya perbaikan pasien
Pasien yang
(KNKP) disertai
terhadap dengan analisis,
insiden, investigasi
analisis dan tindakinsiden,
lanjutdan
5.4.2 Nakes harusinsiden
dan pencegahan memiliki Budaya mutu
keselamatn 5.4.2.1 Dilakukan
tindak identifikasi
lanjut insiden dan pelaporan perilaku yang tidak
dan budaya keselamatan sesuai
mendukungkerangka budaya waktu yang ditetapkan dapat diterima"
keselamatan/"tidak
pasien 5.4.2.2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
dan
pasienupaya perbaikan
5.5 Program Pencegahan dan 5.5.1 Regulasi dan program PPI 5.5.1.1 Puskesman menyusun rencana danasuhan
pada semua nakes pemberi melaksanakan program
Pengendalian Infeksi (PPI) untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan 5.5.1.2 PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut dan
meminimalkan terjadi infeksi terkait Puskesmas secara komprehensif pelayanan
pelaporan di Puskesmas
terhadap pelaksanaan program PPIterkait
dengan
dgn pelayanan kesehatan 5.5.2 Identifikasi risiko-risiko infeksi 5.5.2.1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
menggunakan
dengan indikator yang ditetapkan
5.5.2.2 Disusun penyelenggaraan
dan dilaksanakan pelayanan di Puskesmas
strategi untuk meminimalkan
5.5.3 Implementasi program PPI bagi 5.5.3.1 risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip pelayanan di
pasien, petugas, keluarga pasien, Puskesmas
kewaspadaan terkait APD,
standar sesuai ketersediaan linen, ketersediaan
a. Kebersihan
alat tangan
medis,ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman,
masyarakat, dan lingkungan
penyimpanan dan penanganan
b. Penggunaan APD secara benar produk makanan dan nutrisi
dan sesuai
yang sesuai standar, dan pengelolaan limbah
c. Etika batuk dan bersin
d. Penempatan pasien dengan benar
e.Penyuntikan yang aman
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar
g. Pengelolaan Linen dengan benar
 h. pengelolaan limbah dengan benar
i. Perlindungan petugas terhadap infeksi, melalui
5.5.3.2 pemeriksaan
Bila pengelolaan kesehaaaatan
pada pokoksecara
pikiranberkala,
f sampaipemberian
h
vaksinasi,
dilaksanakandan perlindungan
pihak ketiga, serta tindak
Puskesmas lanjut
harus jika terjadi
memastikan
5.5.4 Kebersihan tangan 4.4.3.1 Dilakukan
pajanan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
standar kary
mutuPuskesmas,
diterapkanpasien
oleh pihak ketiga sesuai
4.4.3.2 seluruh
Perlengkapan dan peralatan
ketentuan peraturan
dankebersihan
untuk
perundang
keluarga
undangan
pasien
tangan
tersedia di tempat pelayanan
4.4.3.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5.5.5 Dilakukan PPI berdasar transmisi 5.5.5.1 kebersihan tangan penyakit infeksi yang ditularkan
Dilakukan identifikasi
dalam proses penyelenggaraan pelayanan 5.5.5.2 melalui
Dilakukan transmisi
evaluasiairborne danlanjut
dan tindak prosedur atau tindakan
terhadap hasil yang
pasien yang dapatditularkan melalui menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
5.5.6 Ditetapkan
transmisi dan dilakukan proses
air borne 5.5.6.1 pemantauan
Dilakukan
upaya
terhadapkemungkinan
identifikasi
pencegahan
pelaksanaan terjadinya
penularan
penataan ruang
infeksi melalui outbreak
transmisi
periksa,
untuk menangani outbreak infeksi baik di 5.5.6.2 infeksi penggunaan
baik yang APD,
terjadi di penempatan
Puskesmas pasien,
atau di transfer
wil. Kerja
airbornr
pasien dengan
Jika terjadi
untuk pemakaian
outbreak
mencegah infeksi, APD, penataan
dilakukan
transmisi ruang
penanggulangan
infeksi periksa,
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
penempatan pasien, maupun transfer pasien,
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dansesuai
Puskesmas Total Skor regulasi
dengan
prosedur yang disusun
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun
 1
(PMP)
AIAN

PEMBUKTIAN DOKUMEN SKOR

REKOMENDASI
R/D/0/W ADA TIDAK PROSES 0-10 Max Capaian

R,D,W 1
10 10

D,W 1

5 10
D,W 1
5 10

D,O,W 1

5 10

R 1

10 10
D,W 1
5 10

D,W 1
5 10
D,W 1
10 10

D,W 1

5 10
D,O,W 1
5 10

D,W 1

5 10
D,W 1
5 10

D,W 1
5 10
D,W 1
5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
0
D,W 1 5 10
D 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
 0
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W,S 1 10 10
D,O,W,S 1 10 10
D,O,W 1 5 10
D,W 1 10 10
O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 5 10
O,W,S 1 10 10
D,O,W 1 10 10
0
D,W 1 5 10
D 1 5 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
R,D,O 1 10 10
D,W 1 10 10
O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,W 1 5 10
480 600 80%

NO STANDAR KRITERIA
5.1 Peningkatan mutu dilaksanakan 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim
berkesinambungan dan Program PMP
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim serta
petugas berkomitmet dalam peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu
BAB 5 : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
EP ELEMEN
5.1.1.1 SK Kapus tentang Tim Peningkatan Mutu, Tim Keselamatan
Pasien, Tim Manajemen Resiko, dan PPI
5.1.1.2 Tim Mutu menyususn dan memperbaharui program
peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan,
mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu
5.1.1.3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor
5.1.1.4 Dilakukan Pengawasan, pengandalian, penilaian, tindak
lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen resiko, dan program PPI
5.1.2.1 Kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,
dan pencapaian sasaran keselamatan pasien,dan PPI
5.1.2.2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator
Mutu
5.1.2.3 Dilakukan Evaluasi evektivitas upaya peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator
Mutu Puskesmas
 5.1.2.4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu

5.1.3 Analisis dan validasi hasil 5.1.3.1 Dilakukan engumpulan data hasil pengukuran indikator
pengumpulan data Indikator Mutu bahan mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
pertimbangan dalam pengambilan kebutuhan
keputusan untuk peningkatan mutu Pkm
dan untuk penyampaian informasi tentang
kinerja kepada masyarakat

5.1.3.2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator
5.1.3.3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding
melibatkan individu di dlalam tim PMP dan hasil
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan

5.1.3.4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu

kepada masyarakat
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan 5.1.4.1 Bukti perbaikan mutu dan keselamatan pasien telah
dipertahankan diujicobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu

5.1.4.2 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan

5.1.4.3 Keberhasilan didokumentasikan, dikomunikasikan serta

5.1.4.4 disosialisasikan dan dijadikan
Ada pelaporan program laporanmutu
peningkatan PMP kepada dinas
kesehatan daerah kab/kota minimal setahun sekali
5.2 Program Manajemen Resiko 5.2.1 Tata laksana program Manajemen 5.2.1.1 Dilakukan identifikasi, analisis, dan upaya untuk
resiko 5.2.1.2 meminimalkan
Terdapat Register danResiko
atau memitigasi risiko yang dapat
terjadi dalam area KMP,UKM, dan UKPP
5.2.2 Identifikasi, analisis dan tindak lanjut 5.2.2.1 Program manajemen resiko disusun berdasar analisis
manajemen Resiko 5.2.2.2 kejadian
Dilakukanyang sdh terjadi risiko berupa strategi reduksi
penatalaksanaan
5.2.2.3 dan mitigasi
Pelaporan risiko dan
kepada pemantauan
Kepala Puskesmaspelaksanaan tata
dan Dinas Kesehatan
laksana
Kab/kota kesehatan dan keselamatan kerja,sarana prasarana,
5.2.2.4 bukti tentang
Ada infeksi
dan Puskesmasprogram manajemenfailure
menindaklanjuti resiko,mode
dan rencana
effect
tindak lanjut resiko yang telah di identifikasi
analysis setahun sekali pada proses beresiko tinggi yang
diprioritaskan
5.3 Sasaran Keselamatan pasien 5.3.1 Proses Identifikasi pasien 5.3.1.1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
5.3.1.2 diagnostik, tindakan,tepat
Dilakukan prosedur pemberian obat,pada
identifikasi pemberian
kondisiimunisasi,
dan pemberian
khusus( misperintah diit,
pada pasien sesuai dengan
kehilangan kebijakan
kesadaran, dan prosedur
5.3.2 Meningkatkan efektifitas komunikasi 5.3.2.1 Pemberian
yang ditetapkan secara verbal telpon) ditulis koma,
lengkap
dalam pemberian asuhan gangguan
dan dibaca jiwa
u;ang tanta
oleh identitas)
penerima perintah serta dikonfirmasi
5.3.2.2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil
oleh pemberilaboratorium
pemeriksaan perintah ditulispasien
lengkap, dibaca ulang
5.3.2.3 Proses komunikasi serah terima yang memuat hal-
oleh
hal penerima
kritial dilakukan pesan, dan
secara dikonfirmasi
konsisten oleh
sesuai pemberi
dengan pesan
5.3.3 Meningkatkan keamanan thdp obat- 5.3.3.1 Disusun daftar
dilakukan sesuai obat yang perlu
prosedur, dan diwaspadai
dicatatform
dalamdanrekam
obat medis
obatan prosedur,
dengan metoda,
nama/rupa dan
yang pengguanaan
mirip serta dilakukanyang di bakukan
pelabelan
5.3.3.2 termasukidentifikasi kepada siapa
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan nilai kritis hasil
dan penataan
pemeriksaan
obat-obatan obat yang perlu
laboratorium dilaporkan
psikotrofika.narkotika diwaspadai dan
dan obat-obatanobat dengan
lain
5.3.4 Tepat pasien, tepat prosedur, tepat 5.3.4.1 Dilakukan
nama atau penandaan
rupa mirip sisi operasi/tindakan
sesuai dengan kebijakan medis
dan secara
sisi pada pasien yang menjalani yang perlu
konsisten di
oleh waspadai
pemberi (high alert)
pelayanan yang akan melakukan
5.3.4.2 prosedur
Dilakukanyang disusun
verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk
operasi/tindakan medis tindakan
memastikan sesuai kebijakan
prosedur telah dan prosedur
dilakukan yang dibenar
dengan tetapkan
5.3.4.3 Dilakukan Time-Out sebelum operasi/tindakan medisi,
melalui
untuk Protokol Umum
memastikan semua pertanyaan sdh terjawab atau
5.3.5 Mengurangi resiko pasien jatuh 5.3.5.1 Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh sesuai
meluruskan
dengankebijakan kerancuan
5.3.5.2 Dilakukan evaluasidan danprosedur sertauntuk
tindak lanjut dilakukan upaya untuk
mengurangi
mengurangi risiko tersebut
risiko terhadap situasi dan lokasi yang di identifikasika
berisiko terjadi pasien jatuh
5.4 Penetapan sistem pelaporan insiden 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, 5.4.1.1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insidensesuai kebijakan
keselamatan pasien (IKP) dan analisis, dan penyusunan rencana 5.4.1.2 dan prosedur
Dilakukan yang dike
pelaporan tetapkan
Komitekepad
NasionaltimKeselamatan
keselamatan
pengembangan budaya keselamatan penyelesaian masalah, upaya perbaikan pasien
Pasien yang
(KNKP) disertai
terhadap dengan analisis,
insiden, investigasi
analisis dan tindakinsiden,
lanjutdan
5.4.2 Nakes harusinsiden
dan pencegahan memiliki Budaya mutu
keselamatn 5.4.2.1 Dilakukan
tindak identifikasi
lanjut insiden dan pelaporan perilaku yang tidak
dan budaya keselamatan sesuai
mendukungkerangka budaya waktu yang ditetapkan dapat diterima"
keselamatan/"tidak
pasien 5.4.2.2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
dan
pasienupaya perbaikan
5.5 Program Pencegahan dan 5.5.1 Regulasi dan program PPI 5.5.1.1 Puskesman menyusun rencana danasuhan
pada semua nakes pemberi melaksanakan program
Pengendalian Infeksi (PPI) untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan 5.5.1.2 PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut dan
meminimalkan terjadi infeksi terkait Puskesmas secara komprehensif pelayanan
pelaporan di Puskesmas
terhadap pelaksanaan program PPIterkait
dengan
dgn pelayanan kesehatan 5.5.2 Identifikasi risiko-risiko infeksi 5.5.2.1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
menggunakan
dengan indikator yang ditetapkan
5.5.2.2 Disusun penyelenggaraan
dan dilaksanakan pelayanan di Puskesmas
strategi untuk meminimalkan
5.5.3 Implementasi program PPI bagi 5.5.3.1 risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip pelayanan di
pasien, petugas, keluarga pasien, Puskesmas
kewaspadaan terkait APD,
standar sesuai ketersediaan linen, ketersediaan
a. Kebersihan
alat tangan
medis,ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman,
masyarakat, dan lingkungan
penyimpanan dan penanganan
b. Penggunaan APD secara benar produk makanan dan nutrisi
dan sesuai
yang sesuai standar, dan pengelolaan limbah
c. Etika batuk dan bersin
d. Penempatan pasien dengan benar
e.Penyuntikan yang aman
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar
g. Pengelolaan Linen dengan benar
 h. pengelolaan limbah dengan benar
i. Perlindungan petugas terhadap infeksi, melalui
5.5.3.2 pemeriksaan
Bila pengelolaan kesehaaaatan
pada pokoksecara
pikiranberkala,
f sampaipemberian
h
vaksinasi,
dilaksanakandan perlindungan
pihak ketiga, serta tindak
Puskesmas lanjut
harus jika terjadi
memastikan
5.5.4 Kebersihan tangan 4.4.3.1 Dilakukan
pajanan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
standar kary
mutuPuskesmas,
diterapkanpasien
oleh pihak ketiga sesuai
4.4.3.2 seluruh
Perlengkapan dan peralatan
ketentuan peraturan
dankebersihan
untuk
perundang
keluarga
undangan
pasien
tangan
tersedia di tempat pelayanan
4.4.3.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5.5.5 Dilakukan PPI berdasar transmisi 5.5.5.1 kebersihan tangan penyakit infeksi yang ditularkan
Dilakukan identifikasi
dalam proses penyelenggaraan pelayanan 5.5.5.2 melalui
Dilakukan transmisi
evaluasiairborne danlanjut
dan tindak prosedur atau tindakan
terhadap hasil yang
pasien yang dapatditularkan melalui menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
5.5.6 Ditetapkan
transmisi dan dilakukan proses
air borne 5.5.6.1 pemantauan
Dilakukan
upaya
terhadapkemungkinan
identifikasi
pencegahan
pelaksanaan terjadinya
penularan
penataan ruang
infeksi melalui outbreak
transmisi
periksa,
untuk menangani outbreak infeksi baik di 5.5.6.2 infeksi penggunaan
baik yang APD,
terjadi di penempatan
Puskesmas pasien,
atau di transfer
wil. Kerja
airbornr
pasien dengan
Jika terjadi
untuk pemakaian
outbreak
mencegah infeksi, APD, penataan
dilakukan
transmisi ruang
penanggulangan
infeksi periksa,
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
penempatan pasien, maupun transfer pasien,
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dansesuai
Puskesmas Total Skor regulasi
dengan
prosedur yang disusun
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun
 1
(PMP)
AIAN

PEMBUKTIAN DOKUMEN SKOR

REKOMENDASI
R/D/0/W ADA TIDAK PROSES 0-10 Max Capaian

R,D,W 1
10 10

D,W 1

5 10
D,W 1
5 10

D,O,W 1

5 10

R 1

10 10
D,W 1
5 10

D,W 1
5 10
D,W 1
10 10

D,W 1

5 10
D,O,W 1
5 10

D,W 1

5 10
D,W 1
5 10

D,W 1
5 10
D,W 1
5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
0
D,W 1 5 10
D 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
D,W 1 5 10
 0
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W,S 1 10 10
D,O,W,S 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 5 10
O,W,S 1 10 10
D,O,W 1 10 10
0
D,W 1 10 10
D 1 5 10
D,O,W 1 0 10
D,W 1 0 10
R,D,O 1 10 10
D,W 1 10 10
O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O 1 10 10
D,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,O,W 1 10 10
D,W 1 10 10
D,W 1 5 10
470 600 78%
 SKOR MAKSIMUM
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
E.P
1 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 1020 1020 100%
2 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 875 1010 87%
3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 490 600 82%
4 Program Prioritas NasionaI 280 340 82%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 480 600 80%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3145
CAPAIAN Puskesmas 86.13%

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
REKAPITULASI PEMENUHAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO BAB STANDAR KRITERIA EP Dok EP Realisas % Catatan

1 BAB I, admen 6 23 84
2 BAB II, UKM 8 20 96
3 BAB III, UKP 10 11 37
4 BAB IV,PPN 5 5 34
5 BAB V, MUTU 5 19 47
KATAGORI

Tata Naskah
1. perbup 120 tahun 2020
2. SK Pa kadis tentang tata naskah
3. Buatkan kepala Dinas Penjabaran Teknis tata Naskah yg belum tercover di tata naskah

Kata Kunci untuk Paripurna, memastikan EP nilainya 10 Dokumen ada dan berkualitas

Kata kunci perubahan adalahsetiap progremer di tk puskesmas harus jelas

1. SK Harus pasti
2. Tupoksi
3. Mengerti dn memahami tugasnya(mengisi EP)

Inovasi :
1. E-farmasi
2. e-simpati
3. inovasi dari surveilen dr penyakit yg dilaporkan

tata graha dan informasi di puskesmas

1. informasi sesui dengan kebutuhan
2. Media informasi informasi
 3 informasi sesui dengan kebutuhan
4.
 BAB I : K
6S

NO STANDAR KRITERIA EP

1.1 Perencanaan Puskesmas

1.1.1 Penetapan Jenis Pelayanan 1.1.1.1

1.1.1.2

1.1.1.3

1.1.1.4

1.1.1.5
1.1.1.6
1.1.1.7
1.1.2. Akses Pengguna Layanan 1.1.2.1

1.1.2.2
1.1.2.3
1.1.2.4

Standar 1.2 Tatakelola

1.2 Organisasi 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.1
1.2.1.2
1.2.1.3
1.2.1.4
1.2.2 Dokumen Regulasi 1.2.2.1
1.2.2.2
1.2.3 Pengelola Jaringan dan Jerjaring 1.2.3.1
1.2.3.2
1.2.3.3
1.2.3.4

1.2.4 Sistem Informasi Puskesmas 1.2.4.1

1.2.4.2
1.3.1 Manajemen Sumber Daya
1.3 Manajmen SDM Manusia Puskesmas 1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3

1.3.2 Uraian Tugas 1.3.2.1

1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.3 File Kepegawaian 1.3.3.1
1.3.3.2
1.3.4 Orientasi Pegawai 1.3.4.1
1.3.4.1
1.3.5 Penyelenggaraan K3 1.3.5.1
1.3.5.2
1.3.5.3
1.3.5.4

1.4 Manajemen Fasilitas dan 1.4.1 Program MFK 1.4.1.1

Keselamatan (MFk)
 1.4.1.2
1.4.1.3
1.4.2 Program Keselamatan dan
Keamanan 1.4.2.1
1.4.2.2
1.4.2.3
1.4.3 Manajemen Inventarisasi
Pengelolaan, Penyimpanan dan 1.4.2.4
Penggunaan B3 1.4.3.1
1.4.3.2
1.4.3.3
1.4.4 Program Tanggap Darurat 1.4.3.4
Bencana 1.4.4.1
1.4.4.2
1.4.4.3
1.4.5 Program Pencegahan dan 1.4.4.4
Penanggulangan Kebakaran 1.4.5.1
1.4.5.2
1.4.5.3
1.4.6 Program Ketersediaan Alat 1.4.5.4
Kesehatan 1.4.6.1
1.4.6.2
1.4.7 Program Pengelolaan Sistem 1.4.6.3
Utilisasi 1.4.7.1
1.4.7.2
1.4.8 Diklat MFK 1.4.8.1
1.4.8.2
1.4.8.3

1.5 Pengawasan , 1.5.1 Indikator Kinerja 1.5.1.1

Pengendalian dan 1.5.1.2
Penilaian Kinerja
1.5.1.3
1.5.1.4
1.5.1.5
1.5.1.6
1.5.2 Lokakarya Mini 1.5.2.1
1.5.2.2
1.5.3 Audit Internal dan Pertemuan 1.5.2.3
Tinjauan Manajemen 1.5.3.1
1.5.3.2
1.5.3.3
1.5.3.4
1.5.3.5
1.5.3.6

1.6 Peran Dinas Kesehatan 1.6.1 Pembinaan dan Pengawasan 1.6.1.1

Daerah Kabupaten/Kota oleh Dinas Kesehatan 1.6.1.2
dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan
Puskesmas Melalui
Akreditasi 1.6.1.3
1.6.1.4
1.6.1.5
1.6.1.6
1.6.1.7
 INSTRUMEN SELFASSESMENT
BAB I : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
6 STANDAR, 23 KRITERIA, 84 ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PEMBUKTIAN DOKU

R/D/0/W ADA

Ditetapkan Visi, Misi Tujuan dan Tata Nilai

SK,Visi, Misi Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Ditetapkannya jenis-jenis pelayanan
SK, Jenis Jenis Pelayanan
Rencana Lima Tahun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
Renstra
Rencana Usulan Kegiatan
RUK Disususn dengan melibatkan lintas porgam dan lintas sektor
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien dan jenis- jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh puskesmas

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta kegiatan yang disediakan oleh
puskesmas
Dilakukan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
upaya memperoleh umpanterhadap
balik daripenyampaian informasi
masyarakat serta terkaitevaluasi
dilakukan hak dan
tindak lanjut

Ada Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

Kepala Puskesmas Menetapkan Penanggungjawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
Terdapat Kebijakan dan Prosedur yang Jelas dalam Pendelegasian Wewenang
Terdapat Kebijakan dan Prosedur yang Jelas dalam Pendelegasian Wewenang
1.2.2.EP.1 . Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
1.2.2.EP.2 . Ditetapkan Kebijakan Pedoman / Panduan Prosedur dan KAK untuk KMP
Jaringan pelayanan
Penyelenggaraan Puskesmas
UKM dan Jejaring
Penyelenggaraan UKMPuskesmas di Wilayah
Penyelenggaraan kerja
UKP Ke Puskesmas dikelola
Farmasian dan
untuk meningkatkan
Laboratorium
Dilakukan akases dan mutu pelayanan kepada masyarakat
identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jerjaring Puskesmas di Wilayah Kerja
Puskesmas
Disusun dan dilaksanakan Program Pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
puskesmas dengandan
Dilakukan evaluasi jadwal
tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jaringan
Dilaksanakan pengumpulan penyimpanan analisis data dan pelaporan serta distribusi
informasi
Dilakukan sesuai dengan
evaluasi ketentuan
dan tindak lanjutperundang-undangan terkaitSistem
terhadap penyelenggaraan SistemInformasi
InformasiPuskesmas
Puskesmas
secara Periodik
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan
Disusun peta Jabatan,perundang-undangan
Uraian Jabatan dan Kebutuhan Tenaga berdasarkan analisis Jabatan,
Uraian Jabatan dan Kebutuhan Tenaga
Dilakukan upaya untuk pemenuhunan kebutuhan tenaga baik dari jenis jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
Ada Penetapan uraian tugas yang bberisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
pegawai
Ditetapkan indikatorkinerja
Dilakukan penilaian penilaian kinerja,
pegawai pegawai
minimal sebagaimana
setahun diminta
sekali dan tindakdalam
lanjutpokok pikiran
terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi File kepegawaian untuk tiappegawai yang bekerja di
Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Program
DilakukanK3 dibagi pegawai
pemeriksaan disusun,
kesehatan ditetapkan
berkala dilaksanakan
terhadap dan dievaluasi
pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai
Ada program dengan
dan program
pelaksanaan yang telah
imunisasi ditetapkan
bagi pegaawaioleh Kepala
sesuai Puskesmas
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan
Dilakukan konseling dan tindaklanjut terhadap pegawai yang terpapoar penyakit infeksi
kekerasan atau cedera akibat kerja

Terdapat petugas yang bertanggungjawab dalam MFK serta tersedia area-area beresiko yang
meliputi huruf a sampai huruf f
Dilakukan identifikasi terhadap area area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf
Dilakukan Evaluasi dan tindaklanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a samapai dengan f
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung petugas dan petugas alih daya
Dilakukan Inspeksi Fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
Dilakukan
Dilakukan simulasi
pemantauanterhadap kodepekerjaan
terhadap darurat secara berkala
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi
1.4.3.EP.1
1.4.3.EP.2 Melaksanakan
Pengolahan limbahprogram pengelolaan
B3 sesuai standarB3 dan limbahnya
(penggunaan dan pemilahaan, pewadahan
dan pemnyimpanan /TPS B3 serta pengolahan akhir
1.4.3.EP.3
1.4.3. EP.4Tersedianya
Ada laporan,IPAL sesuai
analisis danketentuan peraturan
tindaklanjut perundang-undangan
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3
dan atau Limbah B3
Dilakukan Identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis puskesmas
Dilaksanakan programdan akibat terhadap
manajemen bencanapelayanan
meliputi (D)
angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam
Dilakukan perbaikan
huruf c pada terhadap
kriteria 1.4.1 program
terhadap kesiapan
prpogram menghadapi
kesiapan bencana
menghadapi sesuai
dan hasilyang
bencana simulasi
telah
dan evaluasi tahunan
disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi
Dilakukan
Dilakukan Program Pencegahan
inspeksi pengujian dandan Penanggulangan
pemeliharaan kebakaran
terhadap angka
alatdeteksi satu
dini sampai
alarm jalurempat
evakuasi
serta keberfungsian alat pemadap api
Dilakukan
Ditetapkansimulasi
KebijakandanLarangan
Evaluasi merokok
Tahunan bagi
terhadap program
petugas, pengamanan
pengguna kebakaran
layanan dan pengunjung di
area Puskesmas
Dilakukan Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik
Dilakukan
Puskesmaspemeliharaan
Menyusun dan dan kalibrasi terhadap
melaksanakan proram untuk memastikan semu utilitas berfungsi
dan mencegah terjadinya ketidakketersediaan kegagalan atau kontaminasi
dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai
Ada rencana program
Dilaksanakan programpendidikan
pendidikanmanajemen
Manajemenfasilitas
Fasilitasdan
dankeselamatan
Keselamatanbagibagipetugas
petugas sesuai
rencana
Dilakukan evaluasi tindaklanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi Petugas

Ditetapkan Indikator Kinerja sesuai dengan Jenis-Jenis Pelayanan yang disediakan dan
Kebijakan
Dilakukan Pemerintah
PengawasanPusat Daerah dan Penilaian Kinerja secara Periodik sesuai dengan
Pengendalian
Dilakukan Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap
Kebijakan dan Prosedur yang ditetapkan Hasil Pengawasan
dan hasilnya diumpanbalikanPengendalian dan
pada lintas Penilaian
program
Kinerja
dan Terhadap Target yang ditetapkan dan hasil Kaji Banding dengan Puskesmas Lain
Hasillintas
Dilakukan sektor
Analisis Pengendalian
Pengawasan Terhadap HasilDalam
Pengawasan
Bentuk Pengendalian dan diSediakan
Perbaikan Kinerja Penilaian Kinerja untuk
dan digunakan
digunakan dalam Perencanaan Puksesmas
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas dan revisi
perencanaan
Hasil Pengawasankegiatan Bulanan dan Penilaian Kinerja Dalam Bentuk Laporan Penilaian Kinerja
Pengendalian
Puskesmas (PKP) Serta
Dilakukan Lokakarya Upaya
Mini Perbaikan
Bulanan Kinerja Dilaporkan
dan Tribulannan Kepada Dinas
secara Konsisten Kesehatan
dan Periodik untuk
Mengosumsikan Mengkoordinasikan dan Mengintegrasikan Upaya
Dilakukan Pembahasan Permasalahan, Hambatan Dalam Pelaksanaan Kegiatan dan -Upaya Puskesmas
Rekomendasi
Dilakukan TindakTindak Lanjut
Lanjut DalamRekomendasi
Terhadap Lokakarya MiniMini Bulanan dan Tribulanan Dalam Bentuk
Perbaikan Pelaksanaan Kegiatan
Kepala Puskesmas Membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab
Disusun rencanayang jelas audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
program
dilakukan
Ada Laporan kegiatan audit sesuai
dan umpan dengan
balik hasil auditrencana
internalyang telah
kepada disusun
kepala puskesmas, Tim Mutu Pihak
yang diaudit
Tindaklanjut dan unit
dilakukan terkait
terhadap temuan dan rekomendasi daripertemuan
hasil audittinjauan
internal baik oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Merencanakan
Kepala Puskesmas Penanggungjawab maupun Pelaksana
manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota Menetapkan Strukur Organisasi Puskesmas sesuai
dengan Ketentuan
Dinas Kesehatan Peraturan
Daerah Perundang-undangan
Kabupaten Sumedang/Kota Menetapkan Kebijakan Secara Periodik
yang dituangkan dalam Program Kerja yang jelas dan terukur
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Melaksanakan Pembinaan seacra Terpadu
termasuk
Ada pembinaan oleh tim
Ada Bukti
Bukti Dinas
Dinas Kesehatan
Kesehatan Daerah Kabupaten
Menindaklanjuti /Kota melakukan
Pelaksanaan pendampingan
Lokakarya penyusunan
Mini Puskesmas yang
RUK dan RPK
menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan
Ada Bukti ditingkat Puskesmas
Dinas Kesehatan melakukan Verfikasi dan Memberikan Umpan Balik Evaluasi
Kinerja Puskesmas
Puskesmas Melakukan Tindak Lanjut Terhadap Hasil Pembinaan Dinas Kesehatan
PEMBUKTIAN DOKUMEN NILAI CATATAN
TIDAK PROSES 0 5 10 Kriteria.1.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Ep 6 5 10
 APA
YANG
HARUS
DIKERJAK
FAKTA/ANALISIS AN
BROSUR,
FLAYER
ENETAPAN JENIS PELY UKM, UKP SEDANG
ADA
AN PEMBERITAHUAN DI DALAM ADA,
DI CETAK,
NGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, PAPAN
LAPORAN ADA
PEMBERIT
UKU KELUHAN PASIEN, SURVEI ADA
AHUAN
M DIMASUKAN KEDALAM BERKAS,DOKUMEN
YANG DI RENSTRA ADA DI UPTD
NGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN, LUAR
LAPORAN ADA
SUDAH