Nama Fasyan…...............
Jenis Fasyankes
Elemen
No Bab Standar Kriteria Penilaian
1.1 PERENCANAAN
1 I PKM 1.1.1 Jenis2 pelayanan 1
2
3
3
4
5
1.3.3 Peningkatan Ketrampilan 1
3
4
1.4.3.
Manajemen Inventarisasi, 1
Pengelolaan , Penyimpanan Dan
Penggunaan B3 Dan Limbah B3
1.4.7 Utilitas 1
2
1.5 Manajemen
Keuangan 1.5.1 Penetapan PJ Keuangan 1
1.6 Pengawasan,
pengendalian dan PKP 1.6.1 Pengawasan dan Penggendalian Kinerja 1
2
3
8
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Maksimal Capaian
Surveior Surveior
Dilakukan konseling
dan tindak lanjut terhadap 10 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm MFK
serta tersedia program MFK yg ditetapkan setiap 10 0
tahun berdasrkan identifikasi resiko
Puskes menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan fisik (D.W) 10 0
Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko 10 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 0
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
2.1 Perencanaan
Pelayanan UKM
1 II Dilaksanakan Secara 2.1.1 Perencanaan Pelayanan UKM EP 1
Terpadu
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 2
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
2.5.2 Intervensi Lanjut Terintegrasi Pelayanan
UKM Puskesmas
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
2.5.3 Germas
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
2.6 Penyelenggaraan 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial
UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 3
EP 4
EP 5
Pengawasan, 2.8.1 Kapus dan PJ UKM Puskesmas Melakukan EP 1
Pengendalian dan 2.8 Supervisi untuk Mengendalikan Pelaksanaan
Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas secara Periodik
Pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan
indikator kinerja
pelayanan UKM
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 3
EP 4
EP 5
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
SKOR Persentase
Uraian Capaian SKOR Capaian
Surveior Maksimal Surveior
10 0
ada SK
2
3
5
6
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang
pasien dilakukan sesuai dengan bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh 1
prosedur yang ditetapkan prosedur yang baku
2
3.9 Penyelenggaraan
Pelayanan laboratorium
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai
dilaksanakan sesuai dengan dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
1
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3.10 Penyelenggaraan
Pelayanan kefarmasian 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
dilaksanakan sesuai dengan ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
1
ketentuan peraturan Bahan Medis
perundang-undangan.
7
SKOR Persentase
Uraian Capaian SKOR Capaian
Surveior Maksimal Surveior
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 10 10 100
NILAI 15 420
FAKTA DAN ANALISIS RTL
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan
Pelayanan kepada Pengguna
Layanan TB, Mulai dari Penemuan
Kasus TB kepada Orang yang
Terduga TB, Penegakan Diagnosis,
Penetapan Klasifikasi dan Tipe EP 1
Pengguna Layanan TB , Tata
Laksana Kasus terdiri dari
Pengobatan Pengguna Layanan
beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
SKOR Persentase
Uraian Capaian SKOR Capaian
Surveior Maksimal Surveior
EP 2
ep 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil
pengumpulan data indikator mutu sebagai
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan EP.1
dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 2
EP 3
Ep 2
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan EP 1
dan dilaksanakan
EP 2
EP 3
EP 2
EP 2
EP 2
EP 2
EP 2
EP 2
EP 3
EP 2
NILAI 0 130 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN
E.P