KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V

1 Jenis pelayanan yang disediakan 1.1.1.   EP.1.
berdasar prioritas 1.2.1. EP.1.
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1.
3 2.2.2.EP.2
Kebijakan pengelolaan SDM
Puskesmas (klinis dan non klinis), 2.3.4.EP.1
5.1.1.EP1
termasuk Pola Ketenagaan, 2.3.4.EP3
persyaratan kompetensi dsb
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1
5 Penanggung jawab Upaya
2.3.1.EP2 5.1.1.EP2
Puskesmas
6
Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3
7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.
8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap
5.1.3.EP1.
upaya puskesmas
9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.
10 5.4.1.EP1
Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP2.
5.4.1.EP2
11 Pengendalian dokumen dan
2.3.11.EP4.
rekaman
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.
13 Pengelolaan risiko akibat
2.3.13.EP2. 5.1.5
program/kegiatan puskesmas
14 Tahapanan pencapaian target
2.3.14.EP3.
kinerja
15 2.3.15.EP2
Penanggung jawab keuangan
2.3.16.EP1..
16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1
17
Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1
18
Kontrak pihak ketiga dan Indikator 2.5.2.EP1
dan standar kinerja pihak ketiga

19 Penanggung jawab inventaris

2.6.1.EP1.
Puskesmas
20 Penanggung jawab manajemen
3.1.1.EP1.
mutu
21 Kebijakan mutu 3.1.1.EP3.
22 Koordinasi dan komunikasi dengan
4.2.4.EP1
sasaran

5.4.2.EP1.
22

Koordinasi dan komunikasi dengan

lintas program dan lintas sektora,
termasuk didalamnya cara 5.4.2.EP1.
menyepakati pendjadualan dan 4.2.4.EP2.
tempat pelaksanaan kegiatan
upaya puskesmas dengan sasaran
dan lintas program/sector terkait

23 Media komunikasi untuk 4.2.6.EP1

menerima keluhan dan memberi
umpan balik keluhan 4.2.6.EP2
24
Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1
25 Penetapan Dokumen eksternal
5.5.1.EP1.
sebagai acuan
26 Monitoring dan evaluasi tiap 5.5.2.EP1
Upaya 5.5.3.EP1.
27 Peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas
28 Program penanggulangan
HIV/AIDS termasuk pembentukan
tim HIV/AIDS
29
Kebijakan tahapan pelayanan klinis
(mulai dari pendaftaran, kajian,
perencanaan asuhan, pengulangan
yang tidak perlu, dst)
30
Kebijakan Rujukan
31
Jenis pemeriksaan laboratorium
32

Pelayanan laboratorium

33

Pelayanan obat

34 Pelaporan kesalahan pemberian

obat
35 Pelayanan radiodiagnostik (kalau
ada)
36
Pelayanan informasi rekam medis
37 Pengelolaan bahan berbahaya
38
Pembuangan limbah berbahaya 2.3.13 5.3.1
39 Penanggung jawab keamanan
lingkungan puskesmas
40 Pengelolaan peralatan medis
41 Penanggung jawab peralatan
42 pasien (termasuk penerapan
prioritas, penetapan indicator
mutu dan keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu
pelayanan klinis, peran serta
seluruh tenaga klinis, penyampain
43 Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
RSYARATKAN

Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

8.7

6.1.1.EP2

6.1.5.EP1

9.1.1 EP8,9
EP6.1.1.EP2

6.1.9.EP2
6.1.9.EP3.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.1
7.5.2.
7.1

8.1.1.EP1

8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd EP 9
8.2.3.EP 1 sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2

8.2.5.
 8.3

8.4

8.5.2.EP1

8.5.2.EP2

8.5.3.EP2

7.3.2 EP2 8.6.1.EP1

8.6.2.EP2
9.1
9.2
9.3
9.4

9.4.2.EP4
 SPO YANG DIPERSYARATKAN

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV

1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
1.2.5.EP2
HARAPAN PENGGUNA
2 TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP10
3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.
4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN
2.3.10
KOORDINASI LINTAS SEKTOR
5
PROSESDUR PENGYELENGGARAAN
2.3.11.EP3
TIAP UPAYA

6 PROSEDUR PENGENDALIAN
2.3.11.EP4
DOKUMEN DAN REKAMAN
7 PROSEDUR KOMUNIKASI
2.3.12.EP2
INTERNAL
8
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA,
2.3.17.EP2,EP3,EP4
INFORMASI, DAN PELAPORAN

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF

DAN PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3,EP4
PREVENTIF
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
11 PROSEDUR MONITORING
KEGIATAN PUSKESMAS
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA
KEGIATAN
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI DALAM
PENGELOLAAN
14
PROSEDUR EVALUASI KINERJA
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI
KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
16 PROSEDUR PONED
17
PROSEDUR RUJUKAN KE RS PONEK
18 PROSEDUR PENANGANAN TB
19 PROSEDUR PENDAFTARAN
20 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
21 PROSEDUR KAJIAN AWAL
22 PROSEDUR RENCANA ASUHAN
23
PROSEDUR INFORMED CONSENT
24 PROSEDUR RUJUKAN
25 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
26
PROSEDUR PENANGANAN PASIEN
GAWAT DARURAT DAN RISTI

27 PROSEDUR PPI
28 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN
PEMBERIAN DARAH/PRODUK
DARAH
29
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN/TINDAK LANJUT
KEBUTUHAN DAN KELUHAN

30 PROSEDUR MENGHINDARI
PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU
31 PROSEDUR KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
32
PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI
33 PROSEDUR PEMBEDAHAN
34 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK
LANJUT
35
PROSEDUR ALTERNATIF
PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT
RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN
DILAKSANAKAN
36 PROSEDUR RUJUKAN
37 PROSEDUR PELAYANAN LAB
38 PROSEDUR KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
39 PROSEDUR PENGELOLAAN
REAGEN
40 PROSEDUR PELAPORAN HASIL
KRITIS
41 PROSEDUR KENDALI MUTU
LABORATORIUM
42 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA DARI LAB
43
PROSEDUR PELAYANAN OBAT
44 PROSEDUR PEMESANAN,
PENYEDIAAN OBAT
44 PROSEDUR PEMESANAN,
PENYEDIAAN OBAT
45 PROSEDUR PENANGANAN OBAT
KADALUWARSA
46 PROSEDUR PELAPORAN EFEK
SAMPING OBAT
47 PROSEDUR PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
TERMASUK KNC
48 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT
EMERGENSI
49 PROSEDUR PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
50
PROSEDUR PENANGANAN BAHAN
INFEKSIUS DAN BERBAHAYA

51
PROSEDUR KENDALIMUTU
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

52 PROSEDUR PELAYANAN REKAM

MEDIS
53 PROSEDUR PEMELIHARAAN
LINGKUNGAN
54
PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT
55 PROSEDUR KREDENSIAL
56 PROSEDUR PENANGANAN DAN
PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN
DISIKO
57 PROSEDUR PENYSUNAN SPO
KLINIS
58
PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI
DAN KOMUNKASI HASIL
PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
ERSYARATKAN

Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

5.1.6.EP2

5.2.3.EP1
5.5.2.EP2

5.2.3.EP5

5.4.2.EP1

5.5.3.EP2
5.6.3.EP1

6.1.5.EP1, EP2

6.1.8.EP7

6.1.8.EP8

6.1.10.EP3
7.1.1.EP1
7.1.2.EP1
7.2.1.EP1
7.4.1.EP1
7.4.4.EP3

7.5.1.EP1,EP3
7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

7.6.2.EP2,EP3

7.6.2.EP5

7.6.3.EP1

7.6.5.EP1,EP3

7.6.6.EP1

7.6.6.EP2

7.7.1.EP3

7.7.2.EP5

7.10.1.EP1

7.10.1.EP5

7.10.3 EP3
8.1.2.EP1,EP2,EP5,EP6

8.1.2.EP7

8.1.2.EP10

8.1.4.EP1,EP2

8.1.7.EP1,EP2

8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,EP8
8.2.1.EP4
8.2.2.

8.2.3.EP7

8.2.4.EP1,EP3

8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3

8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,8.4.4.EP3

8.5.1

8.6.1

8.7

9.1.1.EP6

9.2.2.EP4

9.4.4.EP1
 KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV

1 1.1.1         EP4
Identifikasi kebutuhan masyarakat
4.1.1.EP2
akan upaya/pelayanan puskesmas 1.1.2         EP1,EP2,EP4

2 Kerangka acuan umpan balik

1.1.2 EP2 4.1.2.EP1
masyarakat
3 Kerangka acuan penilaian kinerja
1.3.2.EP3
Puskesmas
4
Kerangka acuan penilaian kinerja
penanggung jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas

5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2

6 Kerangka acuan penilaian
2.3.9.EP1
akuntabilitas/kinerja pimpinan
7 Kerangka acuan program
2.3.12.EP1
program/upaya
8 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaan masyarakat
10 Peran lintas program dan lintas
sector dalam program/upaya
puskesmas
11
Kerangka acuan program pelatihan
gawat darurat (triase)

12 Kerangka acuan program

keselamatan laboratorium
13 Kerangka acuan program
keselamatan pasien
RSYARATKAN

Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

5.5.2.EP1

5.3.2.EP1,EP2,EP3,EP4

5.1.2.EP2 8.7

5.2.1.EP4

5.1.6.EP2

5.4.1.EP4

7.2.3.EP2

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1
 PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI

1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1 3.1.1.EP4 6.1.2

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP

3 PELAYANAN/UPAYA PUSKESMAS 2.3.11.EP2

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

4
PUSKESMAS

5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN

6 PEDOMAN PELAYANAN LAB

7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT
PEDOMAN PELAYANAN
8
RADIOLOGI
PEDOMAN PELAYANAN REKAM
9
MEDIS
 Bab VII Bab VIII Bab IX

9.1 s.d 9.4

7.6.1.EP1

7.8.1.EP2

8.1
8.2

8.3

8.4
 REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V

1
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan termasuk jadual, dsb
1.1.1.EP1
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan pengguna (hasil survey, 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi
1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,EP2.EP3,EP4
kebutuhan
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3 4.1.3.EP4 6.1.1.EP6
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu
1.1.3.EP3 6.1.2.EP5
dan kinerja
6 1.1.5.EP1.
Bukti pelaksanaan monitoring thd EP3,
pelayanan/upaya puskesmas dan 5.2.2.EP4
hasilnya 1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan 1.2.3.EP1, 4.2.3.EP4
akses EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai 1.2.3.EP3
4.2.3.EP6
jadual 1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi
1.2.3.EP5 4.1.3EP3
dengan masyarakat
10 Hasil kajian masalah
1.2.5.EP3,
spesifik/masalah potensial dan
EP4
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian
1.2.5.EP6
informasi
12 Bukti perbaikan alur kerja
1.2.5.EP7
pelayanan/upaya
13
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 1.2.6.EP2,
keluhan/umpan balik EP3,EP4
Monitoring dan Penilaian kinerja
14 puskesmas/program/upaya 4.3.1.EP1,EP
1.3.1.EP2, 2.3.6.EP4
puskemas yang melibatkan lintas EP3 3.1.4.EP1 2,EP3,EP4,E
2.3.7.EP2 P5
15 program dan lintas sector
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja 4.3.1.EP1,EP
dengan partisipasi lintas program 1.3.2.EP4, 2,EP3,EP4,E
EP5
dan lintas sector (dlm bentuk saran P5
inovatif)
16
Bukti adanya survey untuk
memperoleh masukan dari
masyarakat /sasaran untuk saran
perbaikan
17
Bukti adanya pertemuan dengan
tokoh masyarakat, lsm dsb untuk
perbaikan kinerja Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta
masyarakat dalam perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan
kinerja program dan upaya
perbaikan
20
Bukti sosialisasi hasil perbaikan
kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor

21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan 1.3.2.EP4,

tindak lanjut kaji banding EP5
22
Bukti monitoring pemeliharaan 2.1.4.EP3,
sarana dan tindak lanjutnya EP4,EP5

23 2.1.5.EP1
Daftar inventaris peralatan dan 2.6.1.EP2
pelaporannya
2.6.1.EP10
24 2.1.5.EP2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
peralatan 2.6.1.EP3,
EP4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan program 2.6.1.EP6,
kebersihan lingkungan EP7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan
2.6.1.EP8
roda empat dan roda dua
27 2.1.5.EP4,
Bukti monitoring peralatan dan
EP5,EP6,E
bukti kalibrasi
P7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan evaluasi 2.2.2.EP1
kebutuhan tenaga 2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian tugas,
analisis, dan tindak lanjut 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,EP2,EP3,EP4
34
Evaluasi kinerja karyawan
berdasarkan pelaksanaan uraian 5.3.2.EP1,EP2,EP3,EP4
tugas, analisis dan tindak lanjut
35
Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
37
Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,EP3
38
Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
39
Bukti pelaksanaan pengembangan
kompetensi (melalui 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

40 Bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi karyawan baru, evaluasi 5.1.2.EP3,EP4
dan tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah
mengikuti pelatihan 2.3.4.EP6
42 Bukti pelaksanaan program
2.3.5.EP2
orientasi
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan
2.3.6.EP3
tujuan
44 Bukti pelaksanaan komunikasi 2.3.12.EP4
internal dan tindak lanjutnya ,EP5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan
2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
lokakarya mini
46 Identifikasi peran lintas sector dan
5.4.1.EP1
lintas program
47 Pelaksanaan komunikasi lintas
sector dan lintas program (mini 5.4.2.EP2
lokakarya, dsb)
48
Evaluasi thd koordinasi/komunikasi
lintas program dan lintas sector, 5.4.2. EP4
dan tindak lanjutnya

49
Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4
50 Hasil analisis risiko dan tindak
2.3.13.EP1 5.1.5.EP1,EP2,EP3,EP4,EP
lanjut risiko dan dampak terhadap
,EP2,EP3 6
lingkungan
51 Laporan kejadian tidak
diharapkan/risiko 5.1.5.EP5
52 Bukti audit keuangan, hasil dan
tindak lanjut 2.3.16.EP5
53
Hasil evaluasi thd pengelolaan data
2.3.17.EP5
dan informasi dan tindak lanjutnya
54
Kontrak pihak ketiga, monitoring 2.5.2.EP1,
dan tindak lanjutnya EP2,EP3

55
Komitmen bersama peningkatan
3.1.1.EP5
mutu, kinerja, dan keselamatan

56 3.1.2.EP2
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu
dan kinerja (koreksi, tindakan 3.1.6.EP1,
korektif, tindakan preventif) EP2,EP3,E
P4,EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi
3.1.3.EP3
perbaikan mutu dan kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan
3.1.2.EP3,
manajemen,hasil, dan tindak
EP4
lanjutnya
59 3.1.4.EP2,
Pelaksanaan audit internal, hasil,
rekomendasi, dan tindak lanjut EP3,EP4,E
P%
60
Bukti pelaksanaan kajibanding,
3.1.7
analisis, hasil, dan tindak lanjut

61 Komunikasi dengan kelompok 4.1.1.EP1,EP 5.1.3.EP2

sasaran 2
62 Hasil identifikasi kebutuhan
4.1.1.EP2
kelompok sasaran
63 Perbaikan program/upaya 4.1.2.EP4,EP
puskesmas berdasar hasil analisis 5
kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,EP3
masyarakat, lintas sector, dan
65 kelompok sasaran (baik untuk 4.1.3.EP3,EP
5.1.4.EP7
membahas peluang perbaikan , 5
66 maupun hasil-hasil pelaksanaan 4.2.1.EP3,EP
Sosialisasi ttg jadual kegiatan 5 5.2.2.EP5
program
4.2.2.EP5
67
Evaluasi thd pemberian
4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi ttg program

68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

4.2.1.EP3
jadual
69 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,EP3,EP6
Bukti monitoring dan valuasi dan 4.2.1.EP5 5.5.2.EP1,EP2,EP3,EP4,
tindak lanjut pelaksanaan kegiatan 4.2.2.EP4,EP
program (termasuk analisis thd 5 5.5.3.EP1, EP2,EP3
masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan 4.2.3.EP1,EP 5.6.2.EP1,EP2,EP3,EP4,EP
regulasi, dsb) 2,EP3 5
5.6.3.EP1,EP2,EP3
70
Evaluasi thd prosedur dan kegiatan
5.5.2. EP5
monitoring dan tindak lanjutnya

71
Evaluasi thd akses masyarakat thd 4.2.3.EP4,EP
program dan tindak lanjutnya 5

72
Evaluasi thd metoda dan tehnologi
dalm penyelenggaraan 4.2.3.EP2
program/upaya

73 Hasil identifikasi peran lintas

5.4.1.EP1
sektor
74 Bukti pengendalian dokumen dan
rekaman 5.5.1.EP4
75 Bukti adanya kegiatan
penggalangan komitmen dan bukti
komitmen
76
Bukti peran serta lintas sector,
lintas program dalam perbaikan
kinerja dan pelaksanaan program

77
Bukti pelaksanaan program PONED
78 Bukti monitoring dan evaluasi
program PONED
79 Daftar rujukan PONED
80
Bukti pelaksanaan program
penanggunlangan HIV/AIDS
(laporan kerja tim penanggulangan
HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
program penanggulangan
HIV/AIDS
82
Bukti pelaksanaan program DOTS
83 Bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program DOTS dan
tindak lanjutnya
84 Hasil identifkasi
kebutuhan/kepuasan pasien,
analisis dan tindak lanjut
85 Bukti penyampaian informasi hak
dan kewajiban pasien kepada
pasien
86 Bukti evaluasi thd pemberian
informasi kepada pasien dan
tindak lanjutnya
87 Bukti kerjasama rujukan
88 Bukti pelaksanaan rujukan kritis
yang dimonitor oleh staf yang
kompeten
89
Bukti umpan balik rujukan
90
Bukti pelatihan kegawat daruratan
91
Monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur pelayanan
klinis, analisis dan tindak lanjut

92 Bukti pelaksanaan informed

consent
93 Monitoring dan evaluasi thd
pelaksanaan informed consent
94 Hasil identifikasi hambatan Bahasa,
budaya, kebiasaan, dan kendala
fisik
95 Bukti analisis dan tindak lanjut
untuk mengatasi kendala fisik,
budaya, Bahasa dsb
96 Hasil monitoring dan evaluasi
kinerja klinis, analisis, dan tindak
lanjut
97 Hasil identifikasi keluhan pasien
dan tindak lanjutnya
98
Bukti monitoring dan evaluasi
ketersedian reagen dalam
pelayanan lab dan tindak lanjutnya

99 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan

validasi peralatan lab
100 Upaya perbaikan jika ada hasil lab
yang menyimpang
101
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
102 Bukti program pelaksanaan
manajemen risiko lab, analisis dan
tindak lanjut
103 Bukti pelaporan insidens
laboratorium
104 Bukti pelaksanaan program
orientasi
105 Bukti pelaksanaan pelatihan
prosedur baru, bahan berbahaya,
alat baru
106
Bukti pelaksanaan pengawasan
obat oleh Dinas Kesehatan

107
Pelaporan kejadian kesalahan
pemberian obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan tindak lanjut

108 Bukti Pelaksanaan pemberian

informasi obat pada pasien
109
Bukti pemberian pelabelan pada
obat yang diberikan pada pasien

110
Bukti pelaporan efek samping
obat, KTD, kesalahan pemberian
obat dan tindak lanjutnya

111 Bukti monitoring ketersediaan

obat emergensi
112 Bukti pelaksanaan program
pengamanan thd risiko radiasi
113
Bukti pelaksanaan orientasi ttg
prosedur dan praktik keselamatan
petugas radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya

114 Monitoring ketepatan waktu

penyampaian hasil radiologi
115
Daftar inventaris pealatan radiologi
116 Bukti pelaksanaan inspeksi dan
testing peralatan radiologi
117 Bukti monitorin, pemeliharaan,
dan tindak lanjut peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan kalibrasi peralatan
radiologi
119
Pelabelan perbekalan radiologi
120
Hasil montoring pelaksanaan
prosedur pemeriksaan radiologi

121
Bukti pelaksanaan program mutu
radiologi

122 Bukti monitoring kinerja pelayanan

radiologi
123 Kelengkapan isi rekam medis
124 Bukti pelaksanaan monitoring
kelengkapan isi rekam medis
125 Jadual dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan system utilitas
(listrik, air, ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan penanggulangan
kebakaran
127
Bukti jadual dan pelaksanaan
program pemeliharaan dan
perbaikan peralatan klinis

128 Bukti pelaksanaan perbaikan

alat/penggantian alat rusak
129
Bukti pelaksanaan pengendalaian
bahan berbahaya dan limbah
berbahaya

130
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
131
Bukti monitoring pelaksanaan
program pemeliharaan lingkungan

132
Bukti pelaksanaan penilaian dan
evaluasi kompetensai tenaga klinis

133
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis,
analisis, dan tindak lanjut

134 Bukti peningkatan kompetensi

tenaga klinis
135
Bukti pemberian kewenangan
khusus jika tenaga kesehatan yang
berwenang tidak tersedia, evaluasi,
dan tindak lanjutnya

136
Bukti pengumpulan data
kinerja/mutu klinis, analisis, dan
pelaporan

137 Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja/mutu klinis, dan
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi pelaporan
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan tindak lanjut
KTD,KPC, dan KNC
141
Bukti Identifikasi risiko pelayanan
klinis, analisis, dan tindak lanjut
(bukti pelaksanaan FMEA)

142
Hasil evaluasi perilaku tenaga
klinis, analisis, dan tindak lanjut

143 Bukti sosialisasi budaya mutu dan

keselamatan pasien, evaluasi dan
tindak lanjut
144 Bukti ada rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
145 Bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
146 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
147
Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan pasien

148
Bukti keterlibatan tenaga klinis
dalam program peningkatan mutu
(mulai dari penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi)

149 Bukti monitoring pelaksanaan SPO

klinis
150 Bukti dokumentasi pelaksanaan
kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
152
Bukti evaluasi thd pelaksanaan
sosialisasi proses dan hasil
program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
153
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
GAI BUKTI

Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.1.4.EP3

6.1.2.EP5
6.1.3.EP1,EP2,E
P3,EP4

6.1.4.EP1
6.1.4.EP3

6.1.4.EP4

6.1.2.EP1
6.1.3.EP1,EP2

6.1.5.EP6
7.1.3.EP4

8.5.1.EP1
6.1.1.EP1
6.1.2.EP3

6.1.1.EP6

6.1.8.EP4

6.1.8.EP5

6.1.8.EP9

6.1.9.EP4

6.1.9.EP5

6.1.10 EP2

6.1.10.EP5,EP6

7.1.1.EP5,
EP6

7.1.3.EP1,
EP3
7.10.2.EP3

7.1.4.EP4

7.5.4.EP1,
EP2

7.10.1.EP4

7.2.3.EP2,
EP4

7.4.1.EP4,
EP5

7.4.4.EP3,
EP4

7.4.4.EP5

7.1.5.EP1

7.1.5.EP2

7.6.4

7.6.5.EP1,
EP3,EP4

8.1.5.EP4

8.1.7
EP2,EP3

8.1.7.EP4

8.1.7.EP7

8.1.8.EP1,
EP5

8.1.8.EP3
8.1.8.EP6

8.1.8.EP7

8.2.2.EP6

8.2.2.EP4

8.2.3.EP1

8.2.3.EP4

8.2.4.EP1,
EP2, EP3,
EP4

8.2.6.EP3

8.3.2.EP1

8.3.2.EP6,
EP7

8.3.4.EP2

8.3.5.EP2,

8.3.5.EP3

8.3.5.EP4.
EP5

8.3.5.EP3

8.3.6.EP5
8.3.7.EP3

8.3.7.EP5
8.3.8.EP1,
EP2,EP3,E
P4,EP5

8.3.7.EP6

8.4.4.EP1

8.4.4.EP2

8.5.1.EP2

8.5.1.EP3

8.5.1.EP4,
EP5
8.6.2.EP1,
EP2,EP3

8.6.2.EP4

8.5.2.EP1,
EP2,EP3

8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4

8.7.1.EP1,
EP2,EP3

8.7.2.EP1,
EP2,EP3

8.7.3.EP4
8.7.4.EP2,
EP3

9.1.1.EP3
9.3.3.EP1,
EP2,EP3
9.4.2.EP1,
EP2

9.1.1.EP4

9.1.1.EP5

9.1.1.EP7

9.1.1.EP8,
EP9,EP10

9.1.2.EP1,
EP3

9.1.2.EP2

9.4.2.EP5

9.1.3.EP2
9.4.2.EP6
9.1.3.EP3
9.4.2.EP8

9.2.1.EP2

9.2.1.EP4,
EP5,EP6,E
P7

9.2.2.EP1
9.4.3.

9.4.4.EP2

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4
 RENCANA/PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN

No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V

1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau
RENCANA LIMA TAHUNAN
2 RBA/RKA/RUK 1.1
3 RPK 1.1
4
RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN
3.1
KESELAMATAN PASIEN
6
RENCANA TAHUNAN KEGIATAN
4
TIAP UPAYA PUSKESMAS

7 RENCANA KEGIATAN BULANAN 4

PUSKESMAS
8 RENCANA KEGIATAN BULANAN
4
TIAP UPAYA PUSKESMAS
9 RENCANA MONITORING DAN
EVALUASI KINERJA
10 RENCANA KAJI BANDING 3
11 RENCANA ASUHAN, RENCANA
RUJUKA(KASUS PER KASUS)
12
RENCANA PENGENDALIAN BAHAN
DAN LIMBAH BERBAHAYA

13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA

(DISASTER PLAN)
14 RENCANA JIKA TERJADI
KEBAKARAN
15 RENCANA PENGAMANAN
LINGKUNGAN
16
RENCANA PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
ARATKAN

Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

6.1.7

8.5

8.5

8.5

8.5

9.2.1