DOKUMENTASI POKJA ADMIN

NO DOKUMENTASI BAB BAB BAB BAB BAB BAB BAB BAB BAB
I II III IV V VI VII VIII IX
BAB I
1.
Brosur,flyer, papan pemberitahuan,poster 1.1.1 7.1.4
tentang jenis-jenis pelayanan yang di sediakan EP 1 EP 3
2. Brosur,flyer, papan pemberitahuan,poster 1.1.1 7.1.4
tentang jadwal pelayanan EP 2 EP 3
3. Rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan 1.1.1
masyarakat EP 3
4. Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan 1.1.1
harapan masyrakat yang dikumpulkan melalui EP 4
kegiatan survey dan atau kegiatan lain
5. Notulen rapat penyusunan perencanaan 1.1.1
puskesma: keselarasan rencana dengan EP 6
informasi kebutuhan harapan
masyarakat,serta vsi,misi,tupoksi puskesmas
6. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik 1.1.2
masyarakat tentang mutu pelayanan EP 2
7. Dokumen bukti respon terhadap umpan balik 1.1.2
masyarakat EP 3
8. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan 1.1.3
tindak lanjut pengembangan pelayanan EP 1
9. Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program 1.1.3
 maupun pelayanan di puskesmas EP 2
10. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerjadan 1.1.3
/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan EP 3
mutu pelayanan
11. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring 1.1.5
pelayanan oleh pimpinan puskesmas dan EP 1
penanggung jawab program
12. Hasil analisis terhadap hasil monitoring dan 1.1.5
tindak lanjut monitoring penyelenggaraan EP 3
pelayanan oleh pimpinan puskesmas maupun
penanggung jawab upaya puskesmas
13. Revisi rencana, program kegiatan,pelaksanaan 1.1..5
program berdasarkan hasil monitoring EP 4
14. Rekam bukti pemberian informasi lintas 1.2.2
program dan lintas sector tentang EP 1
tujuan,sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas
15. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.2.2
penyampaian informasi kepada masyarakat, EP 2
sasaran program, intas program, lintas sector
16. Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas 1.2.3
yang melayani program, dan akses terhadap EP 1
puskesmas
17. Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk 1.2.3
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan EP 2
18. Jadwal Pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.2.3
EP 3
19. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring 1.2.3
pelaksannaa kegiatan dan pelayanan EP
puskesmas serta tindak lanjut
20. Media komunikasi yang disediakan dan 1.2.3
rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/ EP 6
pengguna pelayanan dengan pngelola dan/
atau pelaksana
21. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas 1.2.4
EP 1
22. Hasil evaluasi terhadap pelasksanaan kegiatan 1.2.4
apakah sesuai dengan jadwal EP 3
23. Bukti pendokumentasian prosedur dan 1.2.5
pencatatan kegiatan EP 2
24. Hasil kajian terhadap masalah-masalah 1.2.5
spesifik dlam penyelenggaraan program dan EP 3
pelayanan di puskesmas
25. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 1.2.5
masalah-masalah yang potensial terjadi dalam EP 4
penyelengaraan pelayanan
26. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring 1.2.5 7.1.4
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan EP 5 EP 3
puskesmas serta tindak lanjutnya
27. Bukti pemberian informasi kepada 1.2.5
 masyarakat kegiatan program dan pelayan EP 6
puskesmas
28. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah 1.2.5
sesuai kebutuhan dan konsisten EP 6
29. Bukti- bukti perbaikan alur kerja dalam 1.2.5
pelaksanaan program dan pelayanan EP 7
puskesmas
30. Media komunikasi yang disediakan untuk 1.2.6
menyampaikan umpan balik terhadap EP 1
pengguna pelayanan
31. Hasil analisis dan rencana tindak lanjut 1.2.6
keluhan dan umpan balik pengguan pelayanan EP 2
32. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan 1.2.6
umpan balik EP 3
33. Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan 1.2.6
atau umpat balik EP 4
34. Indikator-indikator yang ditetapkan untuk 1.3.1
penilaian kinerja EP 3
35. Rencana monitoring, dan penilaian kinerja 3.1
hasil dan tindak lanjutnya EP 5
36. Hasil penilaian kinerja dan distribusi pada 1.3.2
pihak-pihak terkait EP 1
37. Hasil perbandingan data kinerja terhadap 1.3.2
standar dan kaji banding dengan puskesmas EP 2
lain serta tindak lanjutnya
38. Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam 1.3.2
 bentuk upaya perbaikan kinerja EP 3
39. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut 1.3.2
kepada dinas kesehatan kab/kota EP 5
BAB II
40.
Bukti analisis kebutuhan pendirian 2.1.1
puskesmas EP 1
41. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam 2.1.1
pendirian puskesmas EP 2
42. Bukti pertimabangan rasio jumlah penduduk 2.1.1
dan ketersediaan pelayanan EP 3
43. Bukti izin operasional puskesmas 2.1.1
EP 4
44. Bukti izin operasional puskesmas 2.1.1
EP 4
45. Denah puskesmas 2.1.3
EP 2
46. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 2.1.4
pemeliharaan terhadap prasarana puskesmas EP 2

47. Bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana 2.1.4

monitoring,hasil monitoring pemeliharaan EP 3
prasarana
48. Bukti monitoring fungsi prasarana yang ada 2.1.4
EP 4
49. Bukti tindak lanjut monitoring fungsi prasrana 2.1.4
yang ada EP 5
50. Daftar inventaris peralatan medis, dan non 2.1.5
medis EP1
51. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 2.1.5
pemeliharaan peralatan medis dan non medis EP 2
52. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil 2.1.5
monitoring pemeliharaan peralatan medis dan EP 3
non medis
53. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil 2.1.5
monitoring fungsi peralatan medis dan non EP 4
medis
54. Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.1.5
EP 5
55. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2.1.5
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi EP 6
56. Bukti izin peralatan medis dan non medis 2.1.5
EP 7
57. Bukti analisis keburtuhan tenaga 2.2.2
EP 1
58. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis 2.2.2
tenaga yang ada EP 2

59. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga 2.2.2

terhadap persyaratan, rencana pemenuhan EP 3
 kebutuhan, dan tindak lanjut
60. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 2.2.2
EP 4
61. Bukti berupa surat izin sesuai yang di 2.2.2
persyaratkan EP 5
62. Struktur organisasi puskesmas yang 2.3.1
ditetapkan oleh kepala dinas Kesehatan EP 1
kabupaten /kota
63. Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung 2.3.2
jawab program dan pelaksana kegiatan EP 1
64. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 2.3.2
EP 3
65. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi 2.3.3
puskesmas ( 2.3.3 EP 1) EP 1
66. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 2.3.3
EP 2
67. Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, 2.3.4
penanggung jawab program, dan pelaksana EP 1
kegiatan
68. Pedoman tentang standard an kompetensi 2.3.4
tenaga kesehatan EP 1
69. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 2.3.4
rencana pengembangan kompetensi kepala EP 2
puskesmas , penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
70. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua 2.3.4
 pegawai di puskesmas yang update EP 4
71. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan 2.3.4
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) EP 5
72. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan 2.3.4
hasil pelatihanterhadap pengelola dan EP 6
pelaksana pelayanan
73. Struktur organisasi penanggung jawab upaya 2.3.7
puskesmas yang efektif tiap program EP 3
74. Uraian tugas kepala puskesma, penanggung 2.3.8
jawab program dan pelaksana kegiatan yang EP 1
menujukan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
75. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas 2.3.10
sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait EP 1
dalam penyelenggaran kegiatan UKM dan
kegiatan UKP
76. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 2.3.10
EP 2
77. Panduan (manual) mutu Puskesmas 2.3.11
EP 1
78. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan 2.3.11
kegiatan UKM dan UKP EP 2
79. Panduan penyusunan pedoman panduan 2.2.11
 kerangka acuan dan SPO/SOP EP 5
80. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi 2.3.12
internal EP 3
81. Bukti pendokumentasian pelaksanaan 2.3.12
komunikasi internal EP 4
82. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil 2.312
komunikasi internal EP 5
83. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 2.3.13
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan EP 3
pencegahannya
84. Identifikasi Jaringan dan jejaring FASKES 2.3.14
yang ada di wilayah kerja Puskesmas EP 1
85. Dokumen pembinaan terhadap jaringan dan 2.3.14
jejaring dengan jadwal dan penanggung jawab EP 2
yang jelas
86. rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan 2.3.14
jaringan dan jejaring EP 3
87. Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 2.3.14
EP 4
88. Dokumen rekam tindak lanjut kegiatan 2.3.14
pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring EP 4
89. Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan 2.3.14
jaringan dan jejaring dan pelaporan EP 5
90. Bukti peran serta penanggung jawab UKM 2.3.15
dan penanggung jawab UKP dalam EP.1
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
 dan monitoringnya
91. Panduan penggunaan anggaran 2.3.15
EP 4
92. Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15
EP 6
93. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen 2.3.16
rencana anggaran, dokumen proses EP 3
pengelolaan keuangan
94. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 2.3.16
keuangan EP 4
95. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit 2.3.16
keuangan EP 5
96. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann 2.3.17
data dan informasi. EP 5
97. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban 2.4.1
sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna EP 2
jasa Puskesmas
98. Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, 2.4.2
tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek EP 2
kesesuaian aturan main)
99. Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga 2.5.1
EP 2
100. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada 2.5.2
dokumen kontrak. EP 1
101. Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh 2.5.2
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga EP 3
 102. Daftar inventaris 2.6.1
EP 2
103. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 2.6.1
program pemeliharaan. EP 3
104. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan 2.6.1.
peralatan sesuai dengan program kerja EP.4
105. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang 2.6.1
inventaris. EP 10
BAB III
106.
Melengkapi uraian tugas,wewenang dan 3.1.1.
tanggungjawab untuk manajemen mutu EP.2
107. Membuat pedoman peningkatan mutu dan 3.1.1.
kinerja puskesmas EP.3
108. Bukti yang membuktikan adanya Komitmen 3.1.1
bersama untuk meningkatkan mutu dan EP.5
kinerja
109. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja 3.1.2
puskesmas EP 1
110. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 3.1.2
kinerja, notulen tinjauan manajemen EP 2
111. Rencana tindak lanjut terhadap temuan 3.1.2
tinjauan manajemen, bukti dan hasil EP 4
pelaksana dan tindak lnjut
112. Identifikasi pihak terkait dan peran masing- 3.1.3.
 masing dalam peningkatan mutu dan kinerja EP.2
puskesmas
113. Notulen rapat atau catatan yang menunjukan 3.1.3.
adanya penjaringan aspirasi / inovasi dari EP.3
pihak terkait,rencana program perbaikan mutu
dan bukti pelaksanaan
114. Laporan kinerja ,analisis data kinerja 3.1.4
EP 1
115. Laporan hasil audit internal 3.1.4
EP 3
116. Membuat laporan tindak lanjut,temuan audit 3.1.4
internal EP 4
117. Bukti pelaksanaan survei atau forum-forum 3.1.5
pemberdayaan masyarakat EP 2
118. Analisis dan tindak lanjut terhad apasupan 3.1.5
pemberdayaan masyarakat EP 3
119. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan 3.1.6
kinerja yang dikumpulkan secara periodik EP 1

120. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil 3.1.6

yang tidak sesuai EP5
121. Instrumen kaji banding 3.1.7
EP 2
122. Dokumen pelaksanaan kaji banding 3.1.7
EP 3
123. Analisis hasil kaji banding 3.1.7
 EP 4
124. Rencana tindak lanjut kaji banding 3.1.7
EP 5
125. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 3.1.7
penyelenggaraan kegiatan kaji banding EP 7
BAB IV
126. Rencana keg UKM yang ditetapkan oleh 4.1.1.6
Kepala Puskesmas
127. Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMP 4.1.1.7
PKM dr Kemenkes
128. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd 4.1.1.4
masyarakat ,.kelompok, masyarakat dan
sasaran
129. Pedoman penyelenggaran UKM dari 4.1.1.5
Kemenkes
130. Dokumentasi hasil identifikasi umpann balik, 4.1.1.6
analisis dann tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik

131. Bukti pelaksanaan pembahasan hasil 4.1.2.2

pembahasan tindak lanjut pembahasan
132. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 4.1.2.4
kegiatan UKM
133. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap 4.1.2.5
perbaikan yang dilakukan
134. Dokumnetasi eksternal regulasi terkait dengan 4.1.3.1
 program pedoman penyelenggaran program
dari kemenes dsb

135. Hasil identifikas masalah perubahan regulasi 4.1.3.2

136. Hasil identifikasi peluanng-peluang perbaikan 4.1.3.1
inovatif untuk mengatasi masalah sasaran atau
tidak tercapainya kinerja
137. Bukti pembahasan melalui forum-forum kom 4.1.3.3
denngan masyarakat sasaran kegiatan UKM
LP dan LS
138. Rencana perbaikann inivatif, evaluasi dan 4.1.3.4
tindakan lanjut terhadap hasil evaluasi

139. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, 4.1.3.5

monitoring dann evaluasinya
140. Bukti pelaksanaan evaluasi dann komunikasi
hasil-hasil program inovasi
141. Jadwal kegiatan rencana program kegiatan 4.2.1.1

142. Jadwal pelakasanaan kegiatan dengan 4.2.3.1

kejelasan petugas yang bertannggung jawab
143. Bukti pelaksanaan penyampaiann jadwal 4.2.1.3
kegiatan
144. Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan 4.2.1.5
kegiatan UKM puskesmas
145. Bukti pennyampaian informasi kepada 4.2.2.1 7.1.3.3
 masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
146. Bukti penyampaian informasi kepada limptas 4.2.2.2
program terkait

147. Bukti pennyampaian informasi kepada limtas 4.2.2.3

sector terkait
148. Bukti evaluasi tentang pemberiann informasi 4.2.2.4
kepada sasaran, limtas program dann lintas
sekt terkait
149. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi 4.2.2.5 7.4.1.4
penyampaian informasi
150. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
151. Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
152. Jadwal sosialisasi, daftar hadir notelen dalam 4.2.3.3
mengkomunikasikan alur dan tahapan
program kegitana UKM gengnna masyarakat
153. Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3.4
154. Bukti tindak lanjut 4.2.3.5
155. Dokumentasi bukti perubahan jadwal 4.2.4.3

156. Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring 4.2.4.4

ketepatan waktu sasaran dan tempat
157. Bukti dan hasil pelaksanaan tepat waktu 4.2.4.5
sasaran dan tempat pelaksanaan
158. Bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan 4.2.5.1
159. Hasil identifikasi masalah dan hambatan 4.2.5.2
 pelaksanaan kegiatan UKM
160. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan 4.2.5.3
hambatan rencana tindak lanjut
161. Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan 4.2.5.3
162. Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap 4.2.5.4
tindak lanjut perbaikan
163. Media komunikasi yang digunakan untuk 4.2.6.1
umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegitan UKM diterapkann dalam
kebijakan kep Puskes

164. Bukti analisis keluhan 4.2.6.3

165. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap 4.2.6.4
keluhan
166. Bukti penyampaian informasi tentang umpan 4.2.6.5
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
167. Indicator dan target dari Dinkes kabupaten 4.3.1.1

168. Hasil pengumpulan data berdasarkan 4.3.1.2

inndikator yang ditetapkan hasil analisis
pencapaian inndikator pencapaian kegiatan
UKM
169. Bukti pelaksanaan tinndak lanjut 4.3.1.4
170. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 4.3.1.3
terhadap capaian kinerja
171. Data kepegawaian UKM 4.2.1.2
BAB V Rencana kegiatan program hasil evaluasi 4.2.3.2
172. tentang metode dan teknologi dan
pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
173. 5.1.1.1

Pedoman pennyelengraan UKM puskesmas

174. Hasil analisis kopetensi 5.1.1.3
175. Rencana peningkatan kopetensi 5.1.1.4
176. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5.1.2.4
pelaksanaan orientasi
177. Tujuan sasaran tata nilai UKM puskesmas 5.1.3.1
yang dihilangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM
178. Bukti pelaksanaan komunnikasi Tujuan 5.1.3.2
sasaran tata nilai kepada pelaksana sasaran
lintas program dan lintas sector
179. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5.1.3.3
sosialisai tujuan sasaran dan tata nilai
180. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal 5.1.4.3
pelaksanaan pembinaan
181. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program 5.1.4.5
dan lintas program
182. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut 5.1.4.7
pelaksanaan komunnikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sector
183. Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan 5.1.5.1
 dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
184. Hasil analisis resiko 5.1.5.1
185. Renncana pencegahan dan minimalisasi 5.1.5.1
resiko
186. Rencana upaya pencegahan resiko dan 5.1.5.1
minimalisasi resiko dengan bukti
pelaksanaan
187. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahann 5.1.5.1
dan minimalisasi resiko
188. Bukti pelaporan dan tindak lanjut 5.1.5.6
189. Rencana pemberdayaan masyarakat 5.1.6.2
190. Bukti rencana dan pelatihann UKM 5.1.6.5
puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat atau swasta
191. RUK PKM dengan kejelasan kegiatan tiap 5.2.1.1
UKM
192. RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan 5.2.1.1
tiap UKM
193. RUK dan RPK 5.2.1.1
194. Jadwal kegiatan tiap UKM 5.2.1.5
195. Hasil kajian kebutuhan masyarakat 5.2.2.1
196. Hasil kajian kebutuhan dan harapan sosial 5.2.2.1
197. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan 5.2.2.1
masyarakat dan social
198. RPK dan PKM 5.2.2.1
199. J adwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai 5.2.2.5
 denngan usulan masyarat/ sosial
200. Hasil monitoring 5.2.3.1
201. Hasil pencapaian rencana 5.2.3.4
202. Dokumentasi hasil monitoring 5.2.3.6
203. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 5.2.3.7
204. Dokumentasi uraian tugas penanggung jawab 5.3.1.1
205. Dokumentasi uraian tugas pelaksana 5.3.1.1
206. Isi Dokumentasi uraian tugas 5.3.1.1
207. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.3.1.1
208. Bukti pendistribusian uraian tugas 5.3.1.1
209. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.3.1.7
pada lintas program
210. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 5.3.2.1
211. Hasil monitoring 5.3.2.1
212. Bukti tindak lanjut 5.3.2.4
213. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil 5.3.3.2
tinjauan ulang
214. Uraian tugas yang direvisi 5.3.3.3
215. Ketetapan Hasildirevisi Uraian tugas 5.3.3.4
216. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran 5.4.1.1
masing-masing
217. Uraian perann lintas program untuk tiap 5.4.1.1
program puskemas
218. Uraian perann lintas sektoruntuk tiap program 5.4.1.1
puskemas
219. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program 5.4.1.5
dan lintas sector
220. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program 5.4.2.2
dan lintas sector
 221. Bukti pelaksanaan koordinasi 5.4.2.2
222. Hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan 5.4.2.4
tindak lajut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sector
223. Panduan pengendalian dokumen kebijakann 5.5.1.2
dan SOP/SPO
224. Hasil monitoring 5.5.2.4
225. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 5.5.2.5
prosedor monitoring
226. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 5.5.3.5
prosedur evaluasi UKM PKM
227. Hasil monitoring rencana tindak lanjut dann 5.5.3.5
bukti tindak lanjut hasil monitoring
228. Dokumentasi Hasil monitoring dan tindak 5.6.1.3
lanjut
229. Bukti pelaksanaan pengarahan kepada 5.6.2.1
pelaksana
230. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 5.6.2.1
231. Dokumentasi Hasil kajian pelaksanaan tindak 5.6.2.1
lanjut
232. Bukti pelaksanaanpertemuan penilaian kinerja 5.6.2.5
233. Hasil penilaian kinerja 5.6.3.1
BAB VI Bukti tindak lanjut laporan ke Dinnkes 5.6.3.3
234. Kab/kota
235. Bukti tindak lanjut 5.7.2.4
236. Bukti adanya komitmen bersama untuk 6.1.1.1
meningkatkan kinerja
237. Bukti-bukti proses pertemuan penggalangan 6.1.1.2
komitmen bukti-bukti upaya penigkatan
kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam
kegiatan UKM
238. Kebijakan mutu PKM di keselamatan memuat 6.1.1.2
didalamnya kebijakan tentang peningkatan
kinerja dalam pengelolaan dann pelaksannaan
UKM
239. Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi 6.1.1.2
kebijakan mutu pkm dan keselamatan px dan
tata nilai
240. Rencana program mutu pkm dan keselamtan 6.1.1.5
px dan tata nilai
241. Rekaman kegiatan pertemuan pennyususnan 6.1.1.5
rencana program mutu PKM dan keselamatan
px
242. Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM 6.1.1.6
untuk menyelesaikan masalah melalui PDCA
243. Bukti pertemuan pembahasan kinnerja dan 6.1.2.1
upaya perbaikan
244. Bukti pengumpulan indikator penilaiann 6.1.2.2
kinerja
245. Bukti-bukti hasil pertemuan masinng-masing 6.1.2.2
program UKM untuk membahasa capaian
kinerja analisis dan tindak lanjut melalui
 siklus PDCA
246. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinnerja 6.1.2.3
seacara berkesianbungan
247. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil 6.1.2.4
monitoring atau evaluasi kinerja untuk
masing-masing program UKM
248. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk 6.1.2.5
masinng-masinng program UKM
249. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan 6.1.3.1
evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS
terkait
250. Bukti-bukti sasaran inovatif dari LP dan LS 6.1.3.2
yang ditunjukan dari notulen lokmin anntara
forum lain unntuk menggalanng masukan dari
LP atau LS
251. Bukti keretlibatan dalam pennyusunan 6.1.3.3
rencanna perbaikann kinnerja
252. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelksanaan 6.1.3.4
perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan
UKM
253. Panduan dan instrumen survey 6.1.4.1
254. Bukti pelaksanaan survey untuk meperoleh 6.1.4.1
masukan dari tokoh masyarakat LSM dan
sasaran
255. Bukti pelaksannaan pertemuan dengan tokoh 6.1.4.2
 masyarakat LSM sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan
256. Bukti keterlibatan dalam pennyusunan 6.1.4.3
renncanna perbaikan kinerja rencana (Plan of
action) perbaikan program kegiatan UKM
257. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan 6.1.4.4
perbaikan kinerja
258. Dokumentasi kegiatan perbaikann kinerja 6.1.5.2
259. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan 6.1.5.3
perbaikann kinerja kepada pelaksanaan lintas
program dan sector
260. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM 6.1.6.1
puskesmas
261. Instrumenn kaji banding (misalnya form 6.1.6.2
perbandingan kinerja anntar puskesmas yang
disusun bersama dengan beberapa puskesmas
mitra kaji banding)
262. Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja 6.1.6.3
dengan puskesmas lain
263. Rencana perbaikan pelaksanaan program 6.1.6.4
kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
264. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 6.1.6.5
berdasarkann hasil kaji banding
265. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 6.1.6.6
266. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah 6.1.6.7
kegiatan kaji banding
267.