No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3

termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,EP
2.EP3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 1.1.3.EP3
kinerja
6 Bukti pelaksanaan monitoring thd 1.1.5.EP1.EP
pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya 3,
1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1,
EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 1.2.3.EP3
1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan 1.2.3.EP5
masyarakat
10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah 1.2.5.EP3,EP
potensial dan tindaklanjutnya 4
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7

13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 1.2.6.EP2,EP

keluhan/umpan balik 3,EP4
14 Monitoring dan Penilaian kinerja 1.3.1.EP2,EP 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,EP
puskesmas/program/upaya puskemas yang 3 2.3.7.EP2 2,EP3,EP4,E
melibatkan lintas program dan lintas sector P5
15 Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut 1.3.2.EP4,EP 4.3.1.EP1,EP 6.1.2.EP5
berupa perbaikan kinerja dengan 5 2,EP3,EP4,E 6.1.3.EP1,EP
partisipasi lintas program dan lintas sector P5 2,EP3,EP4
(dlm bentuk saran inovatif)
16 Bukti adanya survey untuk memperoleh 6.1.4.EP1
masukan dari masyarakat /sasaran untuk
saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh 6.1.4.EP3
masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas

18 Bukti adanya peran serta masyarakat 6.1.4.EP4

dalam perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan kinerja 6.1.2.EP1
program dan upaya perbaikan 6.1.3.EP1,EP
2
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja 6.1.5.EP6
kepada lintas program dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak 1.3.2.EP4,
lanjut kaji banding EP5

22 Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan 2.1.4.EP3,EP

tindak lanjutnya 4,EP5
23 Daftar inventaris peralatan dan 2.1.5.EP1
pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.1.5.EP2
2.6.1.EP3,EP
4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan program kebersihan 2.6.1.EP6,EP
lingkungan 7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat 2.6.1.EP8
dan roda dua
27 Bukti monitoring peralatan dan bukti 2.1.5.EP4,EP
kalibrasi 5,EP6,EP7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7

29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4

30 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan 2.2.2.EP1
tenaga 2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,EP
tindak lanjut 2,EP3,EP4
34 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan 5.3.2.EP1,EP
pelaksanaan uraian tugas, analisis dan 2,EP3,EP4
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
37 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,EP
3
38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
39 Bukti pelaksanaan pengembangan 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
kompetensi (melalui pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 5.1.2.EP3,EP
karyawan baru, evaluasi dan tindak 4
lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti 2.3.4.EP6
pelatihan
42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
44 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan 2.3.12.EP4,E
tindak lanjutnya P5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas 5.4.1.EP1
program
47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan 5.4.2.EP2
lintas program (mini lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas 5.4.2. EP4
program dan lintas sector, dan tindak
lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4
50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko 2.3.13.EP1,E 5.1.5.EP1,EP 8.5.1.EP1
dan dampak terhadap lingkungan P2,EP3 2,EP3,EP4,E
P6
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5.EP5
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak 2.3.16.EP5
53 lanjut
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan 2.3.17.EP5
informasi dan tindak lanjutnya
54 Kontrak pihak ketiga, monitoring dan 2.5.2.EP1,EP
tindak lanjutnya 2,EP3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, 3.1.1.EP5
kinerja, dan keselamatan
56 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 3.1.2.EP2
kinerja (koreksi, tindakan korektif, tindakan 3.1.6.EP1,EP
preventif) 2,EP3,EP4,E
P5
57 Notulen rapat adanya inovasi perbaikan 3.1.3.EP3
mutu dan kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, 3.1.2.EP3,EP
dan tindak lanjutnya 4
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, 3.1.4.EP2,EP
rekomendasi, dan tindak lanjut 3,EP4,EP%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, 3.1.7
hasil, dan tindak lanjut

61 Komunikasi dengan kelompok sasaran 4.1.1.EP1,EP 5.1.3.EP2

2
62 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok 4.1.1.EP2
sasaran
63 Perbaikan program/upaya puskesmas 4.1.2.EP4,EP
berdasar hasil analisis kebutuhan 5
64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,EP
3
65 Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) 4.1.3.EP3,EP 5.1.4.EP7
dengan tokoh masyarakat, lintas sector, 5
dan kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang perbaikan , maupun
66 hasil-hasil
Sosialisasi pelaksanaan perbaikan),evaluasi
ttg jadual kegiatan program 4.2.1.EP3,EP 5.2.2.EP5
dan tindak lanjutnya 5 4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi ttg program

68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.EP3

69 Bukti monitoring dan evaluasi dan tindak 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,EP
lanjut pelaksanaan kegiatan program 3,EP6
(termasuk analisis thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya, perubahan 4.2.1.EP5 5.5.2.EP1,EP
regulasi, dsb) 2,EP3,EP4,
4.2.2.EP4,EP 5.5.3.EP1,
5 EP2,EP3
4.2.3.EP1,EP 5.6.2.EP1,EP
2,EP3 2,EP3,EP4,E
P5
 5.6.3.EP1,EP
2,EP3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan 5.5.2. EP5
monitoring dan tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program 4.2.3.EP4,EP
dan tindak lanjutnya 5
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm 4.2.3.EP2
penyelenggaraan program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor 5.4.1.EP1
74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.EP4
75 Bukti adanya kegiatan penggalangan 6.1.1.EP1
komitmen dan bukti komitmen 6.1.2.EP3
76 Bukti peran serta lintas sector, lintas 6.1.1.EP6
program dalam perbaikan kinerja dan
pelaksanaan program
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan 7.1.1.EP5,EP
pasien, analisis dan tindak lanjut 6
78 Bukti penyampaian informasi hak dan 7.1.3.EP1,EP
kewajiban pasien kepada pasien 3
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi 7.10.2.EP3
kepada pasien dan tindak lanjutnya
80 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang 7.5.4.EP1,EP
dimonitor oleh staf yang kompeten 2
82 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4
83 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.EP2,EP
4
84 Monitoring dan evaluasi terhadap 7.4.1.EP4,EP
pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, 5
analisis dan tindak lanjut
85 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP3,EP
4
86 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan 7.4.4.EP5
informed consent
87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, 7.1.5.EP1
budaya, kebiasaan, dan kendala fisik
88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk 7.1.5.EP2
mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa
dsb
89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, 7.6.4
analisis, dan tindak lanjut
90 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak 7.6.5.EP1,
lanjutnya EP3,EP4
91 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian 8.1.5.EP4
reagen dalam pelayanan lab dan tindak
lanjutnya
92 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi 8.1.7
peralatan lab EP2,EP3
93 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang 8.1.7.EP4
menyimpang
94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.EP7
95 Bukti program pelaksanaan manajemen 8.1.8.EP1,EP
risiko lab, analisis dan tindak lanjut 5
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium 8.1.8.EP3
97 Bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8.EP6
98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, 8.1.8.EP7
bahan berbahaya, alat baru
99 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh 8.2.2.EP6
Dinas Kesehatan
100 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian 8.2.2.EP4
obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan
tindak lanjut
101 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi 8.2.3.EP1
obat pada pasien
102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang 8.2.3.EP4
diberikan pada pasien
103 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, 8.2.4.EP1,
kesalahan pemberian obat dan tindak EP2, EP3,
lanjutnya EP4
104 Bukti monitoring ketersediaan obat 8.2.6.EP3
emergensi
105 Bukti pelaksanaan program pengamanan 8.3.2.EP1
thd risiko radiasi
106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur 8.3.2.EP6,EP
dan praktik keselamatan petugas radiologi, 7
prosedur baru, bahan berbahaya
107 Monitoring ketepatan waktu penyampaian 8.3.4.EP2
hasil radiologi
108 Daftar inventaris pealatan radiologi 8.3.5.EP2,
109 Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing 8.3.5.EP3
peralatan radiologi
110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak 8.3.5.EP4.EP
lanjut peralatan radiologi 5
111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi 8.3.5.EP3
112 Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.EP5
113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur 8.3.7.EP3
pemeriksaan radiologi
114 Bukti pelaksanaan program mutu radiologi 8.3.7.EP5
8.3.8.EP1,EP
2,EP3,EP4,E
P5
115 Bukti monitoring kinerja pelayanan 8.3.7.EP6
radiologi
116 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP1
117 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan 8.4.4.EP2
isi rekam medis
118 Jadual dan bukti pelaksanaan 8.5.1.EP2
pemeliharaan system utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb

119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran 8.5.1.EP3

120 Bukti jadual dan pelaksanaan program 8.5.1.EP4,EP
pemeliharaan dan perbaikan peralatan 5
klinis
8.6.2.EP1,EP
2,EP3
121 Bukti pelaksanaan perbaikan 8.6.2.EP4
alat/penggantian alat rusak
122 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan 8.5.2.EP1,EP
berbahaya dan limbah berbahaya 2,EP3
123 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 8.5.3.EP3,
lingkungan puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
124 Bukti monitoring pelaksanaan program 8.5.3.EP4
pemeliharaan lingkungan
125 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi 8.7.1.EP1,EP
kompetensai tenaga klinis 2,EP3
126 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, 8.7.2.EP1,EP
dan tindak lanjut 2,EP3
127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 8.7.3.EP4

128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika 8.7.4.EP2,EP

tenaga kesehatan yang berwenang tidak 3
tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya
129 Bukti pengumpulan data kinerja/mutu 9.1.1.EP3
klinis, analisis, dan pelaporan 9.3.3.EP1,EP
2,EP3
9.4.2.EP1,EP
2
130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 9.1.1.EP4
kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya
131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC 9.1.1.EP5
132 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, 9.1.1.EP7
dan KNC
133 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, 9.1.1.EP8,EP
analisis, dan tindak lanjut (bukti 9,EP10
pelaksanaan FMEA)
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, 9.1.2.EP1,EP
analisis, dan tindak lanjut 3
135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan 9.1.2.EP2
keselamatan pasien, evaluasi dan tindak
lanjut

136 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan 9.4.2.EP5

keselamatan pasien
137 Bukti pelaksanaan program peningkatan 9.1.3.EP2
mutu klinis dan keselamatan pasien 9.4.2.EP6
138 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 9.1.3.EP3
program peningkatan mutu klinis dan 9.4.2.EP8
keselamatan pasien
139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis 9.2.1.EP2
dan keselamatan pasien
140 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam 9.2.1.EP4,EP
program peningkatan mutu (mulai dari 5,EP6,EP7
penetapan area prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis 9.2.2.EP1

142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan 9.4.3.
program mutu dan keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan 9.4.4.EP2
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
144 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi 9.4.4.EP3
proses dan hasil program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil 9.4.4.EP4
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 A B C D E F G H I J K
1

2 No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

1.1.1 EP4,
Identifikasi kebutuhan masyarakat akan
3 upaya/pelayanan puskesmas 1.1.2
EP1,EP2,EP4
4 2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5
Kerangka acuan penilaian kinerja
5 3 1.3.2.EP3 5.5.2.EP1
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
4 penanggugn jawab dan pelaksana 5.3.2.EP1,EP2,E
6 P3,EP4
berdasarkan uraian tugas
7 5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
Kerangka acuan penilaian
8 6 2.3.9.EP1
akuntabilitas/kinerja pimpinan
9 7 Kerangka acuan tiap program/UKM 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4
10 8 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7.EP1
11 9 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6.EP2
Peran lintas program dan lintas sector
12 10 5.4.1.EP4
dalam program/upaya puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan gawat
13 11 7.2.3.EP2
darurat (triase)

12 Kerangka acuan program keselamatan 8.1.8.EP1

14 laboratorium

13 Kerangka acuan program keselamatan 9.1.1.EP1

15
pasien
16
No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1.1.1.
Jenis pelayanan yang disediakan EP.1.
1
berdasar prioritas 1.2.1.
EP.1.

2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

2.2.2.EP.2
Kebijakan pengelolaan SDM
Puskesmas (klinis dan non klinis), 2.3.4.EP.1
3 5.1.1.EP1 8.7
termasuk Pola Ketenagaan, 2.3.4.EP3
persyaratan kompetensi dsb
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1
Penanggung jawab UKM dan UKP
5 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2
Puskesmas

6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3

7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.

8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

upaya puskesmas
9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

2.3.10.EP2 5.4.1.EP1
10 Peran stakeholders (pihak terkait)
. 5.4.1.EP2

11 Pengendalian dokumen dan

2.3.11.EP4
6.1.5.EP1
rekaman .
2.3.12.EP1
12 Komunikasi internal
.

13 Pengelolaan risiko akibat

2.3.13.EP2
program/kegiatan puskesmas .

Tahapanan pencapaian target 2.3.14.EP3

14
kinerja .
2.3.15.EP2
15 Penanggung jawab keuangan 2.3.16.EP1
.
16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1
17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1

Kontrak pihak ketiga dan Indikator

18 2.5.2.EP1
dan standar kinerja pihak ketiga

Penanggung jawab inventaris

19 2.6.1.EP1.
Puskesmas

Penanggung jawab manajemen

20 3.1.1.EP1.
mutu

Kebijakan mutu Puskesmas dan

Keselamatan Pasien (SK kebijakan
21 mutu memuat untuk mutu 3.1.1.EP3.
manajerial, mutu UKM, dan mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien)

Koordinasi dan komunikasi dengan 4.2.4.EP1

sasaran

Koordinasi dan komunikasi dengan

22 lintas program dan lintas sektora, 5.4.2.EP1.
termasuk didalamnya cara
menyepakati pendjadualan dan 4.2.4.EP2.
tempat pelaksanaan kegiatan
upaya puskesmas dengan sasaran
dan lintas program/sector terkait

Media komunikasi untuk menerima 4.2.6.EP1

23 keluhan dan memberi umpan balik
keluhan 4.2.6.EP2
24 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1

25 Penetapan Dokumen eksternal 5.5.1.EP1.

sebagai acuan
5.5.2.EP1
26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya
5.5.3.EP1.

Peningkatan kinerja dalam

EP6.1.1.EP
27 pengelolaan dan pelaksanaan
2
Upaya Puskesmas

7.1.
Kebijakan tahapan pelayanan klinis
28 (mulai dari pendaftaran, kajian,
 Kebijakan tahapan pelayanan klinis
(mulai dari pendaftaran, kajian, 7.2.
28
perencanaan asuhan, pengulangan 7.3.
yang tidak perlu, dst)
7.4.1
7.5.2.
29 Kebijakan Rujukan
7.1

30 Jenis pemeriksaan laboratorium 8.1.1.EP1

8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
31 Pelayanan laboratorium
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1
sd EP 9
32 Pelayanan obat 8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2

33 Pelaporan kesalahan pemberian 8.2.5.

obat

Pelayanan radiodiagnostik (kalau

34 ada) 8.3

35 Pelayanan informasi rekam medis 8.4

36 Pengelolaan bahan berbahaya 8.5.2.EP1

37 Pembuangan limbah berbahaya 8.5.2.EP2

Penanggung jawab keamanan

38 lingkungan puskesmas 8.5.3.EP2

39 Pengelolaan peralatan medis 8.6.1.EP1

40 Penanggung jawab peralatan 8.6.2.EP2

pasien (termasuk penerapan 9.1
prioritas, penetapan indicator mutu
dan keselamatan pasien, 9.2
41
penanggung jawab mutu pelayanan
41
penanggung jawab mutu pelayanan 9.3
klinis, peran serta seluruh tenaga
klinis, penyampain informasi 9.4

Program peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien
42 (diintegrasikan dengan kebijakan 9.4.2.EP4
mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien)
No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
PEDOMAN (MANUAL) 2.3.11.EP
1 3.1.1.EP4
MUTU 1
PEDOMAN PENGELOLAAN
2 2.2
SDM
PEDOMAN KERJA UNTUK
3 TIAP PELAYANAN/UKM & 2.3.11.EP2
UKP PUSKESMAS
PEDOMAN PELAYANAN
4 7.6.1.EP1
KLINIS PUSKESMAS
PEDOMAN PENDIDIKAN
5 7.8.1.EP2
PASIEN
PEDOMAN PELAYANAN
6 8.1
LAB
PEDOMAN PELAYANAN
7 8.2
OBAT
PEDOMAN PELAYANAN
8 RADIOLOGI (kalau ada 8.3
pelayanan radiodiagnostik)
PEDOMAN PELAYANAN
9 8.4
REKAM MEDIS
No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN 1.1.2.EP

1
HARAPAN PENGGUNA 2

TERTIB ADMINISTRASI (misal

SOP tertib administrasi surat
menyurat, tertib administrasi
2 1.2.5.EP10
keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 2.3.10 4.1.1 ep 6

KOORDINASI LINTAS SEKTOR

PROSEDUR – PROSEDUR
5 PENGYELENGGARAAN TIAP 2.3.11.EP3
KEGIATAN UKM

6 PROSEDUR PENGENDALIAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

DOKUMEN DAN REKAMAN

PROSEDUR KOMUNIKASI
INTERNAL (misalnya prosedur
penyelenggaraan minilokakarya
bulanan, prosedur rapat untuk
tiap-tiap unit kerja, prosedur
7 2.3.12.EP2
penyampaian pengumuman
pada karyawan, prosedur ini
dibuat sesuai dengan cara-cara
komunikasi internal yang
ditetapkan dalam kebijakan)

PROSEDUR PENGELOLAAN
2.3.17.EP2
8 DATA, INFORMASI, DAN
,EP3,EP4
PELAPORAN
 PROSEDUR TINDAKAN
3.1.6.EP3,
9 KOREKTIF DAN PROSEDUR
EP4
TINDAKAN PREVENTIF

PROSEDUR PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (missal: prosedur
SMD, prosedur MMD, prosedur
10 pembentukan UKBM, prosedur 5.1.6.EP2
pemberian konsultasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan)

yang ditetapkan di puskesmas:

5.2.3.EP1
11 prosedur supervise oleh kepala
puskesmas/penanggung jawab, 5.5.2.EP2
prosedur monitoring kinerja
12 PROSEDUR PERUBAHAN 5.2.3.EP5
RENCANA KEGIATAN
 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI PROGRAM (sesuai
dengan mekanisme koordinasi
dan komunikasi yang
ditetapkan, misalnya prosedur
13 5.4.2.EP1
lokmin sebagai forum
komunikasi dan koordinasi,
prosedur konsultasi pelaksana-
penanggung jawab, prosedur
konsultasi antar program)

5.5.3.EP2
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA
5.6.3.EP1
PROSEDUR PENDOKUMENTASI 6.1.5.EP1,
15 KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA EP2
16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
PROSEDUR-PROSEDUR
17 7.1.2.EP1
PELAYANAN KLINIS

18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1

19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1

20 PROSEDUR INFORMED 7.4.4.EP3

CONSENT
7.5.1.EP1,
21 PROSEDUR RUJUKAN
EP3

22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

PROSEDUR PENANGANAN 7.6.2.EP2,

23 PASIEN GAWAT DARURAT DAN
EP3
RISTI

24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5

PROSEDRU PENGGUNAAN DAN
25 PEMBERIAN DARAH/PRODUK 7.6.3.EP1
DARAH
 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
7.6.5.EP1,
26 PENANGANAN/TINDAK LANJUT
EP3
KEBUTUHAN DAN KELUHAN

PROSEDUR MENGHINDARI
27 PENGULANGAN YANG TIDAK 7.6.6.EP1
PERLU

PROSEDUR KESINAMBUNGAN
28 PELAYANAN 7.6.6.EP2

PROSEDUR ANESTESI DAN

29 7.7.1.EP3
SEDASI

30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5

31 PROSEDUR 7.10.1.EP1
PEMULANGAN/TINDAK LANJUT

PROSEDUR ALTERNATIF
PENANGANAN PASIEN YANG
32 MEMERLUKAN TINDAK LANJUT 7.10.1.EP5
RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

8.1.2.EP1,
34 PROSEDUR PELAYANAN LAB EP2,EP5,EP
6

PROSEDUR KESEHATAN DAN

KESELAMATAN KERJA di
35 laboratorium (misalnya: 8.1.2.EP7
prosedur penggunaan APD,
prosedur pemeriksaan
kesehatan bagi petugas)

PROSEDUR PENGELOLAAN
36 REAGEN 8.1.2.EP10

PROSEDUR PELAPORAN HASIL 8.1.4.EP1,

37
KRITIS EP2
 PROSEDUR KENDALI MUTU 8.1.7.EP1,
38
LABORATORIUM EP2

39 PROSEDUR PENANGANAN 8.1.8.EP4

LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB

8.2.1.EP2
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.2.EP5,
EP8
PROSEDUR PEMESANAN, 8.2.1.EP4
41 PENYEDIAAN OBAT
8.2.2.
PROSEDUR PENANGANAN
42 OBAT KADALUWARSA 8.2.3.EP7

PROSEDUR PELAPORAN EFEK 8.2.4.EP1,

43 SAMPING OBAT
EP3

PROSEDUR PELAPORAN
44 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 8.2.5.EP1
TERMASUK KNC

PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT

45 EMERGENSI 8.2.6

PROSEDUR PELAYANAN
46 RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3

PROSEDUR PENANGANAN
47 BAHAN INFEKSIUS DAN 8.3.2.EP4
BERBAHAYA

48 PROSEDUR KENDALIMUTU 8.3.8

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

8.4.2.EP1
PROSEDUR PELAYANAN REKAM
49 8.4.3.EP3,
MEDIS
8.4.4.EP3
 PROSEDUR PEMELIHARAAN
50 8.5.1
LINGKUNGAN

PROSEDUR PEMELIHARAAN
51 8.6.1
ALAT

52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7

PROSEDUR PENANGANAN DAN

53 PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN 9.1.1.EP6
DISIKO

PROSEDUR PENYSUNAN SPO

54 9.2.2.EP4
KLINIS

PROSEDUR DISTRIBUSI
INFORMASI DAN KOMUNKASI
55 HASIL PENINGKATAN MUTU 9.4.4.EP1
LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

RENCANA STRATEGI BISNIS

1 atau RENCANA LIMA 1.1.
TAHUNAN

2 RBA/RKA/RUK 1.1

RPK DAN RENCANA KEGIATAN

3 1.1 4
BULANAN

RENCANA PENGEMBANGAN
4 2.3
SDM

RENCANA PERBAIKAN MUTU

5 DAN KESELAMATAN PASIEN 3.1

RENCANA TAHUNAN
6 KEGIATAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN
7 BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA KEGIATAN
8 BULANAN TIAP UKM 4
PUSKESMAS

RENCANA MONITORING DAN

9
EVALUASI KINERJA

10 RENCANA KAJI BANDING 3 6

11 RENCANA ASUHAN, RENCANA

RUJUKAN (KASUS PER KASUS)

RENCANA PENGENDALIAN
12 BAHAN DAN LIMBAH 8.5
BERBAHAYA
 RENCANA JIKA TERJADI
13 8.5
BENCANA (DISASTER PLAN)

RENCANA JIKA TERJADI

14 8.5
KEBAKARAN

RENCANA PENGAMANAN
15 LINGKUNGAN 8.5

RENCANA PENINGKATAN
16 MUTU KLINIS DAN 9.2.1
KESELAMATAN PASIEN