DAFTAR TILIK DOKUMEN BAB V

Belum
EP Dokumen Yang Disiapkan Ada Keterangan
Ada
5.1
SK Persyaratan kompetensi Penanggungjawab UKM
5.1.1.1 Dokumen
Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas
Eksternal
5.1.1.2 SK Penetapan Penanggungjawab UKM
5.1.1.3 Hasil Analisis Kompetensi
5.1.1.4 Rencana Peningkatan Kompetensi
SK Kepala Puskesmas Tentang kewajiban mengikuti kegitan
5.1.2.1
orientasi
5.1.2.2 KAK Program Orientasi
SOP Orientasi
5.1.2.3
Bukti pelaksanaan orientasi
5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai
5.1.3.1
tiap-tiap UKM
5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
5.1.3.3
sasaran, dan tata nilai
SOP Pembinaan
5.1.4.1
Bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.2 KAK Pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
5.1.4.3
pembinaan
5.1.4.4 KAK Program UKM
 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan/program UKM
5.1.4.5 SOP koordinasi lintas program dan lintas sektor
KAK Program UKM yang memuat peran lintas program dan
5.1.4.6
lintas sektor
Belum
EP.5.1 Dokumen Yang Disiapkan Ada Keterangan
Ada
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
5.1.5.1
akibat pelaksanaan kegiatan UKM
5.1.5.2 Hasil analisis risiko
5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
5.1.5.4
dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
5.1.5.5
risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut (jika terjadi kejadian yang
5.1.5.6
tidak diharapkan)
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab
5.1.6.1 UKM dan pelaksana dalam memfasilitasi peran serta
masyarakat
Rencana pemberdayaan masyarakat
5.1.6.2 KAK pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD
5.1.6.3
Dokumentasi dan hasil SMD
5.1.6.4 SOP komunikasi dengan sasaran dan masyarakat
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
5.1.6.5
bersumber dari swadaya masyarakat atau kontribusi swasta
 EP.5.2
5.2.1.1 RUK 2018
5.2.1.2 RPK 2017
5.2.1.3 RPK 2017 dan RUK 2018
5.2.1.4 KAK Program UKM
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
Belum
EP Dokumen yang disiapkan Ada Keterangan
Ada
5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan
5.2.2.3
sasaran
PK 2018 dengan mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan
5.2.2.4
dan harapan
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan
5.2.2.5
masyarkat/sasaran
5.2.3.1 Hasil monitoring kegiatan
SOP dan jadwal monitoring
5.2.3.2
Bukti pelakasanaan monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring
5.2.3.3
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dengan
5.2.3.4 perencanaan kegiatan
Hasil penyesuaian rencana (jika ada perubahan)
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi kegiatan monitoring (proses dan hasil)
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
E.P.5.3
5.3.1.1 SK uraian tugas Penanggungjawab UKM
5.3.1.2 SK uraian tugas pelaksana UKM
5.3.1.3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan wewenang
5.3.1.4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
5.3.1.7 Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
Belum
EP Dokumen yang Disiapkan Ada Keterangan
Ada
5.3.2.1 Hasil monitoring uraian tugas PJ UKM oleh Kapus
5.3.2.2 Hasil monitoring uraian tugas pelaksana oleh PJ UKM
Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh Kapus (jika ada
5.3.2.3
penyimpangan)
Bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh PJ UKM (jika ada
5.3.2.4
penyimpangan)
SK tentang kajian ulang uraian tugas
5.3.3.1
SOP kajian ulang uraian tugas
5.3.3.2 Bukti pelaksanaan dan hasil kajian ulang uraian tugas
Hasil revisi uraian tugas berdasarkan kajian ulang (jika ada
5.3.3.3
perubahan)
5.3.3.4 SK uraian tugas baru
E.P.5.4
Dokumen
5.4.1.1 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Eksternal
 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
5.4.1.2 KAK program (memuat peran lintas program)
5.4.1.3 KAK program (memuat peran lintas sektor)
5.4.1.4 KAK (memuat peran lintas program dan lintas sektor)
Bukti pelaksanaan koordinasi/pertemuan lintas program dan
5.4.1.5
lintas sektor
SK Komunikasi dan koordinasi program
5.4.2.1
SOP Komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
5.4.2.2
sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
5.4.2.3
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
5.4.2.4 terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
E.P.5.5
5.5.1.1 SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Belum
EP Dokumen yang Disiapkan Ada Keterangan
Ada
5.5.1.2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal
5.5.1.3
Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
5.5.1.4
penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.2.1 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
 SOP monitoring (kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.2.2 dengan peraturan, pedoman, KAK, rencana kegiatan, dan
SOP)
5.5.2.4 Hasil monitoring oleh PJ UKM
5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.1 SK evlauasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP evlauasi kinerja
Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan prosedur
5.5.3.3 non-dokumen
evaluasi kerja
SOP evaluasi kerja
5.5.3.4
Hasil evaluasi kinerja
Hasil evaluasi terhadap SOP dan Kebijakan evaluasi UKM
5.5.3.5
Puskesmas
E.P.5.6
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
5.6.1.1
program/kegiatan dengan SOP/Kebijakan
5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut, bukti tindak lanjut
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2.1 SOP pengarahan PJ UKM kepada pelaksana
5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
Belum
EP Dokumen yang Disiapkan Ada Keterangan
Ada
5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pepertemuan penilaian kinerja
5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
5.6.3.2 KAK pertemuan penilaian kinerja
 SOP pertemuan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
5.6.3.3
Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
E.P.5.7
5.7.1.1 SK Hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
5.7.2.1
Puskesmas
Pemahaman PJ dan pelaksana terhadap aturan, tata nilai,
5.7.2.2 non-dokumen
dan budaya pelaksanaan UKM Puskesmas
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya pelaksanaan UKM
5.7.2.3 non-dokumen
Puskesmas
Bukti tindak lanjut bila pelaksana menyimpang dari aturan,
5.7.2.4
tata nilai, dan budaya (jika ada)