DAFTAR CEKLIS DOKUMEN

BAB 5

NO BAB EP
1. SK PERSYARATAN KOMPETENSI PJ.UK
5.1.1. PENETAPAN 2. SK PENETAPAN PJ UKM
1
KOMPETENSI 3. KOMPETENSI PJ UKM
4. TINDAK LANJUT HASIL ANALISIS KOMP.

1. SK KEWAJIBAN ORIENTASI
5.1.2. KEWAJIBAN 2. KAK ORIENTASI
2
MENGIKUTI ORIENTASI 3. PELAKSANAAN ORIENTASI
4. EVALUASI KEGIATAN ORIENTASI

ORIENTASI PJ MAUPUN 1. Kejelasan tujuan tiap UKM

3 2. Sosialisasi Visi Misi Tata nilai ke LP&LS
PETUGAS BARU
3. Evaluasi Kejelasan Informasi

1. Pembinaan pd Pelaksana
2. Pembinaan Penjelasan tujuan,
tahapan,teknis pelaksanan
5.1.4. KOORDINASI & 3 dilakukan secara periodek sesuai jadwal
KOMUNIKASI 4. komunikasi tujuan pelaksanaan kegiatan
4
PENCAPAIAN KINERJA & penjadwalan
ke LP LS
5. Koordinasi pelaksanaan
6. Kejelasan peran LP LS
7. Evaluasi & tindak lanjut

1. Identifikasi Resiko terhadap lingkkungan

& masy.
2. Analisis resiko
5.1.5. MINIMALISASI 3.Rencana upaya pencegahan &
5 RESIKO PELAKSANA minimalisasi resiko
PROGRAM 4. Melakukan upaya pencegahan
5. Evaluasi tiap Upaya kegiatan
6. Laporan tiap Upaya ke diskes

1. Memfasilitasi dlm SMD, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring evaluasi pelaks
UKM
2. Menyusun rencana, KAK , SOP
Pemberdayaan
5.1.6. PEMBERDAYAAN
6
MASY. DAN SASARAN
 5.1.6. PEMBERDAYAAN 3. Keterlibatan masy. dalam SMD,
6
MASY. DAN SASARAN perencanaan , pelaksanaan, monitoring,
evaluasi
4. melakukan komunikasi dg masyarakat
5. ada kegiatan UKM bersumber dari
swadaya masy. dan swasta
BAB EP
1. RUK TERINTEGRASI
5.2.1.PERENCANAAN 2. RPK TERINTEGRASI
UPAYA TERINTEGRASI 3. KEJELASAN BIAYA RUK, RPK
7 DG RUK, YANG
DILAKUKAN MELALUI 4. KAK UKM
HARBUT 5. JADWAL KEGIATAN tiap UKM

1. Kajian Kebutuhan Masy.

5.2.2.
PERENCANAAN,PELAK 2. Kajian Harbut Sasaran
8 SANAAN DISUSUN 3. Membahas hasil Harbut masy, sasaran
BERDASAR SASARAN dlm penyusunan RUK
& PIHAK TERKAIT 4. Membahas hasil Harbut masy, sasaran
dlm penyusunan RPK
5. Jadwal Kegiatan atas Usulan Masy.
BAB EP
1. Melakukan Monitoring kegiatan
2. Monitoring menggunakan prosedur yg
jelas
5.2.3. MONITORING 3. Pembahasan hasil monitoring
CAPAIAN KEGIATAN , 4. Dilakukan penyesuaian rencana jika ada
9 PROSES KEGIATAN, & perubahan
LANGKAH2 TINDAK
LANJUT PERBAIKAN 5. Pembahasan Rencana sesuai Prosedur
6. Proses dan Hasil monitoring di
dokumentasikan
7. Proses dan Hasil pembahasan di
dokumentasikan

1. Penetapan Uraian tugas PJ

2. Penetapan Uraian tugas pelaksana
3. Uraian Tugas berisi ; tugas, tanggung
jawab, kewenangan

10 5.3.1. URAIAN TUGAS 4. Uraian tugas meliputi ; tugas pokok,

tugas integrasi
10 5.3.1. URAIAN TUGAS

5. Uraian tugas disosialisasikan pd

pengemban tugas
6. Dok Uraian tugas didistribuikan
7. Uraian tugas disosialisasikan pd LP

1. monitoring Urain tugas PJ & Pelaksana

5.3.2. Penanggung UKM O/KAPUS
jawab dan pelaksana 2. Monitoring uraian tugas Pelaksana UKM
UKM Puskesmas O/PJ.UKM
11 melaksanakan tugas 3. Tindak lanjut hasil monitorring Uraian
dan tanggung jawab tugas PJ.UKM O/KAPUS
sesuai dengan uraian 4. Tindak lanjut hasil Monitoring uraian
tugas tugas Pelaks UKM O/PJ.UKM

1. SK KAPUS ttg Kaji ulang Urtug secara

periode
5.3.3. Uraian tugas
dikaji ulang secara 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
12 tinjauan ulang
reguler dan jika perlu
dilakukan perubahan 3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil evisi uraian tugas

1. KAPUS & PJ UKM mengidentifikasi

Peran LP LS dlm kegiatan UKM
5.4.1. Penanggungjawab
UKM Puskesmas 2. identifikasi Peran LP u/tiap Program UKM
membina tata hubungan
13
kerja dg pihak terkait 3. identifikasi Peran LS u/tiap Program UKM
baik lintas program,
maupun lintas sectoral. 4. Peran LP LS didokumen tasikan dlm KAK
5. Komunikasi LP LS dilakukan dlm
pertemuan LP & LS

1. Kapus menetapkan kebijakan dan

prosedur komunikasi & koordinasi program
5.4.2. DILAKUKAN PJ UKM melakukan komunikasi kpd
KOMUNIKASI, pelaksana, LP terkait & LS terkait
14 KOORDINASI YG JELAS koordinasi u/tiap kegiatan dlm pelaksanaan
DLM PENGELOLAAN UKM
UKM PKM
PJ UKM mlakukan Evaluasi terhadap
pelaksanaan koord kegiatan

1. SK , prosedur pengelolaan , pelaksanaan

UKM
5.5.1. SK, KA, SOP 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
PENGELOLAAN UKM format-format dokumen yang
PKM MENJADI ACUAN digunakan dikendalikan
PENGELOLAAN & 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
15 pedoman yang menjadi
PELAKSANAAN
DTETAPKAN, acuan dikendalikan sebagai dokumen
DIKENDALIKAN, eksternal
DIDOKUMENTASIKAN
 PKM MENJADI ACUAN
PENGELOLAAN &
15
PELAKSANAAN
DTETAPKAN,
DIKENDALIKAN,
DIDOKUMENTASIKAN 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.

1. SK monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
5.5.2. SK, SOP 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EVALUADI KRPATUHAN monitoring.
TERHADAP TERHADAP 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
16 PERATUSRAN, KA, memahami kebijakan dan
PROSUDER, DLM prosedur monitoring.
PENGELOLAAN 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
PELAKS UKM PKM melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
5.5.3. SK , SOP memahami kebijakan dan
EVALUASI KINERJA prosedur evaluasi kinerja
17 UKM PKM YG Penanggung jawab UKM Puskesmas
DILAKSANAKAN melaksanakan evaluasi kinerja
PENANGGUNG JAWAB secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung

5.6.1. Kepala jawab UKM Puskesmas
Puskesmas dan melakukan monitoring sesuai dengan
Penanggung jawab prosedur yang ditetapkan.
UKM Puskesmas 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
18
melakukan monitoring perbaikan dalam
terhadap UKM pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas secara 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
periodik perbaikan didokumentasikan

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
5.6.2. PJ UKM PKM melakukan kajian secara
MENUNJUKAN periodik terhadap pencapaian kinerja.
AKUNTABILITAS, DAN 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
MEMBERIKAN bersama pelaksana melakukan
19
PENGARAHAN KPD tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
PELAKSANA SESUAI
VISI MISI TATA NILAI
PKM
 MENUNJUKAN
AKUNTABILITAS, DAN
MEMBERIKAN
19
PENGARAHAN KPD
PELAKSANA SESUAI 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
VISI MISI TATA NILAI didokumentasikan dan dilaporkan
PKM kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.

jawab UKM Puskesmas

melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
5.6.3. Kepala
Puskesmas dan 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
Penanggung jawab paling sedikit dua kali
20 UKM Puskesmas setahun.
melakukan pertemuan
penilaian kinerja secara
periodik
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan.

5.7.1. Hak dan

kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
ditetapkan dan kewajiban sasaran sesuai KA
disosialisasikan kepada 2. Hak dan kewajiban sasaran
21 dikomunikasikan kepada sasaran,
sasaran, semua pihak
yang terkait,dan pelaksana, lintas program dan lintas sektor
dilaksanakan dlm terkait.
pelaks UKM
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan
5.7.2. aturan yang jelas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
yang mengatur perilaku Pelaksana.
PJ UKM & Pelaksana 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
dlm proses pengelolaan Pelaksana memahami
22 dan pelaks kegiatan. aturan tersebut
Mencerminkan tata nilai, 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
visi, misi, dan tujuan Pelaksana melaksanakan
Puskesmas & tujuan aturan tersebut.
dari masing2 UKM. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan
tersebut.
 DOKUMEN ADA SINGKRON
- SK peryaratan kompetensi PJ 2.2.2.(2)
- SK PJ sesuai persyaratan
- Hasil analisis kompetensi
- Rencana Peningkatan Kompetensi 2.3.4.(1)

- SK
- KAK
- SOP & BUKTI ORIENTASI 2.3.5.(2)
- HASIL EVALUASI & TINDAK LANJUT

- SK VISI MISI , KAK, bukti

pembahasan (UANG) 2.3.6.(1)
- Bukti Komunikasi LP& LS (UANG) 1.2.2.(1)
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut 1.2.2.(2)

- bukti / hasil pembinaan (UANG) 6.1.3.1

- bukti pembinaan tiap kegiatan UKM
meliputi penjelasan tujuan dan tahapan
- JADWAL PEMBINAAN
- KAK, rencana/tahapan pelaksanaan,
bukti sosialisasi

- bukti / hasil koordinasi (UANG) 2.3.10.(2)

- bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

- hasil identifikasi
- hasil analisis
- hasil evaluasi & tindak lanjut
- rencana pencegahan
- hasil evaluasi pencegahan
- bukti pelaporan

- SK ttg memfasilitasi
2.3.8.(1)
- bukti rencana, KAK, SOP
- dokumen SMD , MMD (UANG) 1.1.1.(3)

- rencana dan kegiatan bersumber

swadaya masy. & swasta
DOKUMEN
1. RUK tiap UKM
2. RPK tiap UKM
3. Kjelasan Biaya RUK, RPK
4. KAK tiap UKM
5. Jadwal kegiatan tiap UKM

1.1.1.
(1.SK) ,
1. Hasil kajian Kebutuhan Masy. 4.1.1(jenis
keg),. 4.2.2
2. Hasil kajian Kebutuhan Sasaran
3. Hasil analisis kajian Harbut masy, &
sasaran (UANG)
4. RPK Pkm
5. Jadwal sesuai usulan masy 4.2.1.
DOKUMEN
1. hasil monitoring (PKP)
2. SOP, JADWAL, Dan bukti
pelaksanaan 1.1.5.(2.SK)
3. bukti pembahasan dan rekomendasi

1.1.5.(4.SK
5. SOP perubahan rencana Revisi)
6. dokumen hasil monitoring

7. dokumen hasil pembahasan

2.2.3.(1),,
1. Dok. Uraian tugas PJ 2.2.2.(4)
2. Dok. Uraian tugas pelaksana

2.3.2
2.2.2.(Jenis
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi
pola
ketenagaan
Pkm)
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi
5. Bukti distribusi
6. Bukti sosialisasi

1.Hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas

2.Hasil monitoring

3.Bukti tindak lanjut

1. SK KAPUS ttg Kaji ulang Urtug

secara periode
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
hasil tinjauan ulang
3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil evisi uraian tugas

1. Hasil identifikasi pihak terkait & peran

masing masing
2. Uraian peran lintas program untuk
tiap program puskesmas
3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap
program puskesmas
4. KA program memuat peran LP & LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP &
LS

1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi

& koordinasi program
2.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
program & lintas sektor ( notulen rapat,
foto, daftar hadir , dll)
3.Bukti pelaksaanan koordinasi
4.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
& tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program & lintas sektor

1.SK dan SOP Pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Panduan Pengendalian dokumen
kebijakan dan SOP

3.SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
4.SOP dan bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas

1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring

pengelolaaan & pelaksanaan UKM
Puskesmas
2.Hasil monitoringpengelolaaan &
pelaksanaan UKM Puskesmas

3.Hasil monitoring

4.Hasil evaluasi thd kebijakan &

prosedur monitoring
5.SOP monitoring jadwal &
pelaksanaan monitoring

1.SK evaluasikinerja UKM

2.SOPevaluasi kinerja

3.Hasilevaluasi

4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas

1.SOP monitoringkesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM

2.Buktipelaksanaaan monitoring

3.Dokumentasihasil monitoring dan

tindak lanjut

1.Bukti pelaksanaan pengarahan

kepada pelaksana

2.Bukti pelaksanaan kajian

3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut

4.Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut

5.Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja

1.Hasilpenilaian kinerja

2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian

kinerja
3.SOPpertemuan penilaian kinerja

4.Buktipelaksanaan pertemuan

5.Buktitindak lanjut
6.Laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten

1.SK hak dan kewajiban sasaran

program

2.SOP sosialisasi hak dan

kewajibansasaran

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskasmas

2. Buktitindak lanjut