PROGRAM UKMBS

4.1.1
Pimpinan Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang dituangkan kedalam rencana kegiatan
program

No Dokumen yang dipersyaratkan Keterangan

1 Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
2 Kerangka acuan, metode, instrument analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan
rencana kegiatan UKM
4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas mengacu pada hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
mayarakat dan sasaran
6 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektoral berdasarkan pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas

PROGRAM UKMBS
 4.1.2
DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DILAKUKAN PEMBAHASAN
KONSULTATIF DENGAN MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT MAUPUN
INDIVIDU YANG MENJADI SASARAN KEGIATAN OLEH PJ UKM &
PELAKSANA UNTUK MENGETAHUI & MENANGGAPI JIKA ADA PERUBAHAN
KEBUTUHAN & HARAPAN SASARAN

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
1 (asupan) pelaksanaan kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
2 tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
3 pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan & tindak
lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM
4 mengacu pada hasil pembahasan umpan balik
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
5 yang dilakukan

PROGRAM UKMBS
 4.1.3
PENANGGUNG UKM PUSKESMAS MENGIDENTIFIKASI DAN
MENANGGAPI PELUANG INOVATIF PERBAIKAN
PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
1 yang mengacu pada Regulasi yang terkait dengan
puskesmas dan kegiatan UKM serta pedoman
penyelenggaraan kegiatan UKM dari Kemenkes
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
2 untuk kegiatan UKM dalam mengatasi masalah dan
perkembangan
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
3 dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program dan lintas sektor
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak
4 lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif kepada
5 lintas program, lintas sector, dinas kesehatan

PROGRAM UKMBS
 4.2.1
UKM puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Jadwal kegiatan, rencana kegiatan UKM
2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskemas
3 Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan UKM
4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

PROGRAM UKMBS
4.2.2
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,
lintas program dan lintas sector terkait
mendapatkan akses informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanan kegiatan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
1 penyampaian informasi kepada masyarakat
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
2 penyampaian informasi kepada lintas program
terkait
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
3 penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
SOP evaluasi, instrument evaluasi, pelaksanaan
4 evaluasi dan hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
5 evaluasi
 PROGRAM UKMBS
4.2.3
Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah
untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
2 Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode
dan tehnologi dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan
tindak lanjut
3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat
4 Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM Puskesmas
5 Bukti tindak lanjut terhadap akses masyarakat
SOP pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat
6 pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal)

PROGRAM UKMBS
 4.2.4.
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan rencana

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan
1 waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan atau
masyarakat
SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
2 kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
3 SOP monitoring dan hasil monitoring
4 SOP evaluasi dan hasil evaluasi
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

PROGRAM UKMBS
4.2.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan
1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
rencana tindak lanjut
3 Rencana tindak lanjut
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

PROGRAM UKMBS
 4.2.6.
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
2 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
3 Bukti analisis keluhan
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan,
bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut
keluhan

PROGRAM UKMBS
4.3.1
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta ditindak
lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indicator dan

target pencapaian tiap UKM
2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang
ditetapkan
3 Hasil analisis pencapaian indicator pencapaian
program

4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

PROGRAM UKMBS
 5.1.1
Penanggung jawab UKM puskesmas memenuhi persyaratan yang
ditetapkandan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai

No Dokumen yang dipersyaratkan Keterangan

1 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
puskesmas
2 SK penanggung jawab UKM
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan
rencana kegiatan UKM
4 Hasil analisis kompetensi terhadap penanggung jawab
UKM
5 Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM

PROGRAM UKMBS
5.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas & pelaksana yang baru ditugaskan
di puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti
1 program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
2 oleh kepala puskesmas
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
3 pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
4 orientasi

PROGRAM UKMBS
 5.1.3
KEPALA PUSKESMAS & PJ UKM PUSKESMAS MENETAPKAN
TUJUAN & TATA NILAI DALAM PELAKSANAAN UKM
PUSKESMAS YANG DIKOMUNIKASIKAN KEPADA SEMUA PIHAK
YANG TERKAIT & SASARAN

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SK kepala puskesmas tentang tujuan, sasaran & tata
1 nilai tiap-tiap UKM
Bukti
2
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
3 dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program dan lintas sektor
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak
4 lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif kepada
5 lintas program, lintas sector, dinas kesehatan

PROGRAM UKMBS
 4.2.1
UKM puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Jadwal kegiatan, rencana kegiatan UKM
2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskemas
3 Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan UKM
4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

PROGRAM UKMBS
4.2.2
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,
lintas program dan lintas sector terkait
mendapatkan akses informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanan kegiatan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
1 penyampaian informasi kepada masyarakat
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
2 penyampaian informasi kepada lintas program
terkait
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan
3 penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
SOP evaluasi, instrument evaluasi, pelaksanaan
4 evaluasi dan hasil evaluasi
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
5 evaluasi
 PROGRAM UKMBS
4.2.3
Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah
untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
2 Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode
dan tehnologi dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan
tindak lanjut
3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat
4 Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM Puskesmas
5 Bukti tindak lanjut terhadap akses masyarakat
SOP pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat
6 pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal)

PROGRAM UKMBS
 4.2.4.
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan rencana

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan
1 waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan atau
masyarakat
SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
2 kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
3 SOP monitoring dan hasil monitoring
4 SOP evaluasi dan hasil evaluasi
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

PROGRAM UKMBS
4.2.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan
1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
rencana tindak lanjut
3 Rencana tindak lanjut
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

PROGRAM UKMBS
 4.2.6.
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
2 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
3 Bukti analisis keluhan
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan,
bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut
keluhan

PROGRAM UKMBS
4.3.1
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta ditindak
lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan

No Dokumen yang dipersiapkan Keterangan

1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indicator dan

target pencapaian tiap UKM
2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang
ditetapkan
3 Hasil analisis pencapaian indicator pencapaian
program

4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut