STANDAR 5.

1
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.1.1.1 SK Persyaratan kompetensi √
PJ UKM
5.1.1.2 SK Penetapan PJ UKM √
5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi √
5.1.1.4 Rencana peningkatan √
kompetensi
Seleksi penetapan PJ UKM √
5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas √
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi
5.1.2.2 KAK program orientasi √
5.1.2.3 SOP dan bukti pelaksanaan
orientasi
Hasil evaluasi dn tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
5.1.3.1 KAK Tujuan, sasaran dan √
tata nilai program UKM
5.1.3.2 Bukti pelaksanaan √
komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai
5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak √
lanjut terhadap sosialisasi,
tujuan dan tata nilai
5.1.4.1 SOP bukti pelaksanaan √
pembinaan
5.1.4.2 KAK Pembinaan √
5.1.4.3 Jadwal pelaksanaan √
pembinaan
5.1.4.4 KAK tahapan, jadwal √
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi
5.1.4.5 Bukti pelaksana koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
5.1.4.6 KAK memuat peran lintas
program dan lintas sektor
5.1.4.7 Bukti evaluasi dan tindak √
lanjut pelaksanaan
komunikasi
5.1.5.1 Hasil identifikasi resiko √
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam
pelaksanaan program UKM
5.1.5.1 Hasil analisis resiko √
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam
pelaksanaan program UKM
5.1.5.2 Hasil analisis resiko
5.1.5.3 Rencana pencegahan dan √
minimalisasi resiko dalam
pelaksanaan program UKM
5.1.5.4 Rencana upaya √
pencegahan resiko dan
minimalisasi resiko dengan
bukti pelaksanaan kegiatan
program UKM
5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap √
upaya pencegahan dan
minimalisasi resiko
5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak √
lanjut
5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas ttg BAB 4
kewajiban PJ UKM
5.1.6.2 KAK pemberdayaan BAB 4
masyarakat
SOP pemberdayaan BAB 4
masyarakat
Rencana BAB 4
5.1.6.3 SOP Pelaksanaan SMD BAB 4
Dokumentasi pelaksanaan BAB 4
SMD
Hasil SMD BAB 4
5.1.6.4 SOP komunikasi dengan BAB 4
masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas
5.1.6.5 Bukti perencanaan dan BAB 4
pelaksanaan UKM yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
 STANDAR 5.2
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM
5.2.1.2 RPK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan UKM
5.2.1.3 RUK dan RPK
5.2.1.4 KAK kegiatan tiap UKM
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM √
5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan BAB 4
masyarakat
5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan dan BAB 4
harapan masyarakat
5.2.2.3 Hasil analisis kajian BAB 4
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran
5.2.2.4 RPK Puskesmas BAB 4
5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan BAB 4
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran
5.2.3.1 Hasil monitoring √
pelaksanaan kegiatan UKM
5.2.3.2 Jadwal Monitoring UKM √
5.2.3.2 SOP monitoring jadwal √
kegiatan UKM
5.2.3.3 Pembahasan Hasil √
monitoring
5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana √
kegiatan upaya UKM
Puskesmas Nusaherang
tahun 2018
5.2.3.5 SOP Perubahan rencana √
kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil
monitoring
5.2.3.7 Hasil pembahasan √
perubahan rencana
kegiatan
 STANDAR 5.3
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.3.1.1 dokumen uraian tugas PJ √
UKM
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas √
pelaksana
5.3.1.3 Isi doukumen uraian tugas
5.3.1.4 Isi doukumen uraian tugas
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan UANG Lokbul
sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian √
tugas
5.3.1.7 Bukti pelaksanaan UANG
sosialisasi uraian tugas
5.3.2.1 Hasil monitoring √
pelaksanaan uraian tugas
penanggungjawab UKM
5.3.2.1 Monitoring pelaksanaan √
uraian tugas
penanggungjawab UKM
Jadwal monitoring uraian √
tugas
5.3.2.2 Hasil monitoring √
pelaksanaan uraian tugas
pelaksana UKM
5.3.2.3 Bukti tindak lanjut √
monitoring
5.3.2.4 Bukti tindak lanjut √ Sama dg 5.3.2.3
monitoring
5.3.3.1 SOP Kajian ulang uraian √
tugas
5.3.3.1 SK kajian ulang uraian √
tugas
5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian √
ulang uraian tugas
5.3.3.2 Pelaksanaan revisi uraian √
tugas UKM
5.3.3.3 Kajiang ulang uraian tugas √
yang direvisi
5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi
uraian tugas
 STANDAR 5.4
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.4.1.1 Identifikasi peran lintas √
program dan lintas sektor
5.4.1.2 Uraian identifikasi peran LP √
LS dalam kegiatan
Puskesmas
5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor √
5.4.1.4 KAK lintas program dan √
lintas sektor
5.4.1.5 Bukti pelaksanaan √
pertemuan LP dan LS (foto)
5.4.2.1 SK tentang komunikasi √
5.4.2.1 SOP mekanisme √
komunikasi dan koordinasi
program
5.4.2.2 Bukti pelaksanaan √
komunikasi LP dan LS
5.4.2.3 Bukti pelaksanaan
koordinasi
5.4.2.4 Hasil evaluasi, RTL dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi LP
dan LS
 STANDAR 5.5
EP Dokumen Ada Tidak
5.5.1.1 SK pengelolaan dan √
pelaksanaan UKM
5.5.1.1 SOP pengelolaan dan √
pelaksanaan
5.5.1.2 SOP panduan
pengendalian dokumen
kebijakan
5.5.1.3 SOP pengendalian √
dokumen eksternal
5.5.1.4 SOP pengumpulan √
penyimpanan data
5.5.2.1 SK monitorign pelaksanaan √
kegiatan
5.5.2.2 SOP Monitoring √
pelaksanaan kegiatan
5.5.2.2 Jadwal dan pelaksanaan √
monitoring
5.5.2.3 Pemahaman PJ Tidak diminta
dokumen
5.5.2.4 Hasil monitoring kepatuhan √
5.5.3.1 SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja
5.5.3.3 Pemahanan PJ Tidak diminta
dokumen
5.5.3.4 SOP hasil evaluasi kinerja √
5.5.3.5 Hasil evaluasi kebijakan √
dan prosedur monitoring
 STANDAR 5.6
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.6.1.1 SOP Monitoring kesesuaian √
proses pelaksanaan
program kegiatan UKM
5.6.1.2 Hasil monitoring, RTL dan
bukti tindak lanjut hasil
monitoring
5.6.1.3 Dokumen hasil monitoring
dan tindak lanjut
5.6.2.1 Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana program
5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian
dan pelaksanaan tindak
lanjut
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja
5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
5.6.3.2 KAK pertemuan penilaian
kinerja
5.6.3.2 SOP Pertemuan penilaian √
kinerja
5.6.3.2 Bukti pelaksanaan
pertemuan
5.6.3.3 Bukti tindak lanjut laporan
ke dinas kesehatan

STANDAR 5.7
EP Dokumen Ada Tidak Keterangan
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban
sasaran
5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2.1 SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
5.7.2.2 Pemahaman Tidak diminta
dokumen
5.7.2.3 Pelaksanaan Tidak diminta
dokumen
5.7.2.4 Bukti tindak lanjut √