KRITERIA

6.1.1

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti adanya pernyataan komitmen
bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti – bukti proses
EP. 1 pertemuan, penggalangan komitmen
dan Bukti-bukti upaya peningkat
kinerja melalui PDCA dalam
kegiatan UKM)
Kebijakan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, memuat di
EP. 2 dalamnya kebijakan tentang
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
SK Kepala Puskesmas tentang tata
EP. 3 nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM
Bukti kegiatan pelaksanaan
EP. 4 sosialisasi kebijakan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien
dan tata nilai
Rencana program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, rencana
EP. 5 perbaikan mutu/kinerja UKM dan
Bukti kegiatan pertemuan
penysunan rencana program
Bukti – bukti inovasi program
EP. 6 kegiatan UKM untuk
menyelesaikan masalah melalui
siklus PDCA
 KRITERIA
6.1.2

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti pertemuan pembahasan
EP. 1
kinerja dan upaya perbaikan

SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator yang digunakan untuk
EP. 2 penilaian kinerja UKM dan
acuan yang digunakan, Indikator
penilaian dan hasil – hasilnya
Bukti hasil pertemuan UKM
EP. 3 untuk membahas capaian kinerja
melalui PDCA

Rencana perbaikan kinerja

EP. 4
berdasarkan hasil monitoring

EP. 5 Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
 KRITERIA
6.1.3

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti pelaksana pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja
EP. 1
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
Bukti–bukti saran inovatif dari
EP. 2
lintas program dan lintas sektor
Bukti keterlibatan dalam
EP. 3 penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Bukti–bukti keterlibatan dalam
EP. 4
pelaksanaan perbaikan kinerja
 KRITERIA
6.1.4

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Panduan dan instrumen survey, bukti
pelaksanaan survey untuk
EP. 1 memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
program
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan
EP. 2 tokoh masyarakat, LSM, sasaran
program untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana
EP. 3
(plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
EP. 4
perbaikan kinerja
 KRITERIA
6.1.5

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas, SOP
EP. 1 pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikan
EP. 2
kinerja program
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
EP. 3 kinerja program ke lintas program
dan lintas sektor
 KRITERIA
6.1.6

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Rencana kaji banding pelaksanaan
EP. 1
program
EP. 2 Instrument kaji banding

EP. 3 Laporan pelaksanaan kaji banding

Rencana perbaikan pelaksanaan
EP. 4 program berdasarkan hasil kaji
banding
EP. 5 Laporan pelaksanaan perbaikan

EP. 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

EP. 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding