INSTRUMEN AUDIT INTERNAL 2022 BAB VI

NAMA UNIT YANG DIAUDIT : UNIT

AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
INSTRUMEN : AUDIT BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI BAB VI SASARAN KINERJA UKM
NO ACUAN/KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN AUDIT TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
1. KRITERIA 6.1.1 EP. 1.2.3.4.5.6  Bukti adanya komitmen
KOMITMEN DAN PERAN DALAM bersama untuk
PERBAIKAN KINERJA UKM meningkatkan kinerja
( bukti – bukti proses
pertemuan maupun
dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen )
 SK kepala puskesmas
tentang peningkatan kinerja
 SK kepala puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
 Rencana perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
 Bukti – bukti inovasi

2. KRITERIA 6.1.2 EP 1.2.3.4.5
TENTANG INDIKATOR KINERJA
3. KRITERIA 6.1.3 EP 1.2.3.4
program kegiatan UKM
(melalui proses PDSA/
PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas
program,lintas sektor.
 Bukti Pertemuan
pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
 Indikator penilaian kinerja
dan hasil-hasilnya
 Bukti komitmen untuk
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
 Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring
 Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja
 Bukti pelaksanaan
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program
dan lintas terkait
 Bukti-bukti saran inovatif
dari lintas program dan
lintas sektor
 Bukti keterlibatan dalam

4 KRITERIA 6.1.4 EP 1.2.3.4
5 KRITERIA 6.1.5 EP 1.2.3 TENTANG
PERBAIKAN KINERJA
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
 Bukti-bukti keterlibatan
dalam pelaksanaan kinerja .
 Panduan dan instrumen
survei , bukti pelaksanaan
suvei untuk memperoleh
masukan dari tokoh
masyarakat, LSM dan
sasaran .
 Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat , LSM, Sasaran
kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
 Bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja. Rencana
(plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.
 Bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja.
 SK Kepala puskesmas ,
SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
 Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja.
  Bukti sosialisasi kegiatan
ke lintas program dan lintas
sektor.

6 KRITERIA 6.1.6 EP 1.2.3.4.5.6  Rencana kaji banding

TENTANG KAJI BANDING pelaksanaan UKM
puskesmas.
 Instrumen kaji banding .
 Laporan pelaksanaan kaji
banding.
 Rencana perbaikan
pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasarkan
hasil kaji banding.
 Laporan pelaksanaan
perbaikan .
 Hasil evaluasi kegiatan kaji
banding.
 Hasil evaluasi perbaikan
kinerja sesudah kegiatan
kaji banding.