UKM

KRITERIA 4.1.1

EP
4.1.1.1
4.1.1.2

4.1.1.3

4.1.1.4
4.1.1.5
4.1.1.6

DOKUMEN
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
Kerangka acuan,metode,instrumen analisis
kebutuhan masayarakat /sasaran kegiatan
UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat dan sasaran
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program
dan lintas sektor.

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.1.2

EP
4.1.2.1

4.1.2.2

4.1.2.3

4.1.2.4
4.1.2.5

DOKUMEN
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik (respon) pelaksanaan program kegiatan
UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan
balik,analisis dan tindak lanjut terhadap
identifikasi umpan balik
SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.1.3

EP
4.1.3.1
4.1.3.2
4.1.3.3

4.1.3.4
4.1.3.5

DOKUMEN
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,
dsb.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisai

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.1

EP
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
4.2.1.4
4.2.1.5

DOKUMEN
Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi tindak lanjut

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.2

EP
4.2.2.1

4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.2.4

4.2.2.5

DOKUMEN
Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberianinformasi
kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait
Renacana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil
evaluasi

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.3

EP
4.2.3.1
4.2.3.2

4.2.3.3

4.2.3.4
4.2.3.5
4.2.3.6

DOKUMEN
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan UKM
dengan masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal)

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.4

EP
4.2.4.1

4.2.4.2

4.2.4.3
4.2.4.4
4.2.4.5

DOKUMEN
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
SOP monitoring, hasil monitoring
SOP evaluasi, hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.5

EP
4.2.5.1
4.2.5.2
4.2.5.3
4.2.5.4
4.2.5.5

DOKUMEN
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.2.6

EP
4.2.6.1

4.2.6.2

4.2.6.3
4.2.6.4
4.2.6.5

DOKUMEN
Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 4.3.1

EP
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.1.4
4.3.1.5

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM
Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisi dan tindak lanjut

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.1

EP
5.1.1.1
5.1.1.2
5.1.1.3
5.1.1.4

DOKUMEN
SK persyaratan kompetensi penaggung jawab
UKM Puskesmas
SK penetapan penanggung Jawab UKM
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.2

EP
5.1.2.1
5.1.2.2
5.1.2.3
5.1.2.4

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.3

EP
5.1.3.1

5.1.3.2

5.1.3.3

DOKUMEN
Tujuan, sasaran, tata niali UKM Puskemas
yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.4

EP
5.1.4.1
5.1.4.2
5.1.4.3
5.1.4.4
5.1.4.5
5.1.4.6
5.1.4.7

DOKUMEN
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan UKM
Kerangka acuan pembinaan dan bukti
pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan,tahapan, jadwal kegiatan
UKM dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.5

EP
5.1.5.1

5.1.5.2
5.1.5.3
5.1.5.4
5.1.5.5
5.1.5.6

DOKUMEN
Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil analisis resiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
Rencana upaya pencegahan resiko dan
minimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap uapaya pencegahan
dan minimalisasi resiko
Bukti laporan dan tindak lanjut

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.1.6

EP
5.1.6.1

5.1.6.2
5.1.6.3
5.1.6.4
5.1.6.5

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfalisitasi peran serta
masyarakat
Rencana, kerangka acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat
SOP pelakasanaan SMD, dokumentasi
pelaksanaan SMD , dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran UKM Puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.2.1

EP
5.2.1.1
5.2.1.2
5.2.1.3
5.2.1.4
5.2.1.5

DOKUMEN
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
RUK dan RPK
Kerangka acuan tiap kegiatan UKM
Jadwal kegiatan tiap UKM

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.2.2

EP
5.2.2.1
5.2.2.2
5.2.2.3
5.2.2.4
5.2.2.5

DOKUMEN
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran
RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.2.3

EP
5.2.3.1
5.2.3.2
5.2.3.3
5.2.3.4
5.2.3.5
5.2.3.6
5.2.3.7

DOKUMEN
Hasil monitoring
SOP minitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana
SOP perunahan rencana kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.3.1

EP
5.3.1.1
5.3.1.2
5.3.1.3
5.3.1.4
5.3.1.5
5.3.1.6
5.3.1.7

DOKUMEN
Dokumen uraian tugas Penaggung jawab
Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas
Isi dokumen uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pada lintas program

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.3.2

EP
5.3.2.1
5.3.2.2
5.3.2.3
5.3.2.4

DOKUMEN
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.3.3

EP
5.3.3.1
5.3.3.2
5.3.3.3
5.3.3.4

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas , SOP kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.4.1

EP
5.4.1.1
5.4.1.2
5.4.1.3
5.4.1.4
5.4.1.5

DOKUMEN
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap
program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.4.2

EP
5.4.2.1

5.4.2.2
5.4.2.3
5.4.2.4

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.5.1

EP
5.5.1.1
5.5.1.2
5.5.1.3
5.5.1.4

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
Panduan pengendalian dokumen kebijakan
dan SOP
SOP pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
SOP dan bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.5.2

EP
5.5.2.1

5.5.2.2
5.5.2.3
5.5.2.4
5.5.2.5

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
SOP monitoring, jadwal, dan pelaksanaan
monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.5.3

EP
5.5.3.1
5.5.3.2
5.5.3.3
5.5.3.4

DOKUMEN
SK evaliasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja hasil evaluasi
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.6.1

EP
5.6.1.1

5.6.1.2
5.6.1.3

DOKUMEN
SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan
bukti tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.6.2

EP
5.6.2.1
5.6.2.2
5.6.2.3
5.6.2.4

DOKUMEN
Bukti pelaksanaan
pelaksana
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Dokumentasi hasil

pengarahan kepada
kajian
tindak lanjut
kajian dan pelaksanaan

KETERANGA
N

tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja

5.6.2.5

UKM
KRITERIA 5.6.3

EP
5.6.3.1
5.6.3.2

DOKUMEN
Hasil penilaian kinerja
Kerangka acuan SOP pertemuan penilaian

KETERANGA
N

kinerja ,bukti pelaksanaan pertemuan

Bukti tindak lanjut,laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5.6.3.3

UKM
KRITERIA 5.7.1

EP
5.7.1.1
5.7.1.2

DOKUMEN
SK hak dan kewajiban sasaran
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

KETERANGA
N

UKM
KRITERIA 5.7.2

EP
5.7.2.1

DOKUMEN
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas

KETERANGA
N

5.7.2.2
5.7.2.3

UKM
KRITERIA 6.1.1

EP
6.1.1.1

DOKUMEN
Bukti adanya komitmen bersama untik

KETERANGA
N

6.1.1.2
6.1.1.3
6.1.1.4
6.1.1.5
6.1.1.6

meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses

pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan
kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
atas masukan pelaksana, lintas program,
lintas sektor.

UKM
KRITERIA 6.1.2

EP
6.1.2.1
6.1.2.2
6.1.2.3
6.1.2.4
6.1.2.5

DOKUMEN
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

UKM
KRITERIA 6.1.3

KETERANGA
N

EP
6.1.3.1

DOKUMEN

KETERANGA
N

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
Bukti keterlibatan dalam penyususnan
rencana perbaikan kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

6.1.3.2
6.1.3.3
6.1.3.4

UKM
KRITERIA 6.1.4

EP

DOKUMEN

KETERANGA

N
6.1.4.1

6.1.4.2

6.1.4.3

6.1.4.4

Panduan dan instrumen survei, bukti

pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat,LSM dan/atau
sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat,LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana ( plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

UKM
KRITERIA 6.1.5

EP
6.1.5.1

DOKUMEN

KETERANGA
N

SK Kepala Puskesmas SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor

6.1.5.2
6.1.5.3

UKM
KRITERIA 6.1.6

EP

DOKUMEN

KETERANGA

N
6.1.6.1
6.1.6.2
6.1.6.3
6.1.6.4
6.1.6.5
6.1.6.6
6.1.6.7

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

Puskesmas
Instrumen kaji banding
Laporan pelaksanaan kaji banding
Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
Laporan pelaksanaan perbaikan
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding