Instrumen Akreditasi Puskesmas Ep

DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI
Elemen
No
Penilaian
1 1.1.1.1
2 1.1.1.2
3 1.1.1.3
4 1.1.1.4
5 1.1.1.5
6 1.1.1.6
7 1.1.2.1
8 1.1.2.2
9 1.1.2.3
10 1.1.3.1
11 1.1.3.2
12 1.1.3.3
13 1.1.4.1
14 1.1.4.2
15 1.1.4.3
16 1.1.4.4
17 1.1.4.5
18 1.1.5.1
19 1.1.5.2
Elemen
No
Penilaian
20 1.1.5.3
Elemen
No
Penilaian
21 1.1.5.4
22 1.2.1.1
23 1.2.1.2
24 1.2.2.1
25 1.2.2.2
26 1.2.3.1
27 1.2.3.2
28 1.2.3.3
29 1.2.3.4
30 1.2.3.5
31 1.2.3.6
32 1.2.4.1
33 1.2.4.2
34 1.2.4.3
35 1.2.5.1
36 1.2.5.2
37 1.2.5.3
38 1.2.5.4
39 1.2.5.5
40 1.2.5.6
Elemen
No
Penilaian
41 1.2.5.7
42 1.2.5.8
43 1.2.5.9
44 1.2.5.10
45 1.2.5.11
46 1.2.6.1
47 1.2.6.2
48 1.2.6.3
49 1.2.6.4
50 1.3.1.1
51 1.3.1.2
52 1.3.1.3
53 1.3.1.4
54 1.3.1.5
55 1.3.2.1
56 1.3.2.2
57 1.3.2.3
58 1.3.2.4
59 1.3.2.5
Dokumen di Puskesmas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas
SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Elemen
No
Penilaian
13
Elemen
No
Penilaian
61 2.3.9.2
62 2.3.9.3
63 2.3.10.1
64 2.3.10.2
65 2.3.10.3
66 2.3.10.4
67 2.3.11.1
68 2.3.11.2
69 2.3.11.3
70 2.3.11.4
71 2.3.11.5
72 2.3.12.1
73 2.3.12.2
74 2.3.12.3
75 2.3.12.4
76 2.3.12.5
77 2.3.13.1
78 2.3.13.2
79 2.3.13.3
80 2.3.14.1
14
Elemen
No
Penilaian
81 2.3.14.2
82 2.3.14.3
83 2.3.14.4
84 2.3.14.5
85 2.3.15.1
86 2.3.15.2
87 2.3.15.3
88 2.3.15.4
89 2.3.15.5
90 2.3.15.6
91 2.3.16.1
92 2.3.16.2
93 2.3.16.3
94 2.3.16.4
95 2.3.16.5
96 2.3.17.1
97 2.3.17.2
98 2.3.17.3
99 2.3.17.4
100 2.3.17.5
15
Elemen
No
Penilaian
101 2.4.1.1
102 2.4.1.2
103 2.4.1.3
104 2.4.2.1
105 2.4.2.2
106 2.5.1.1
107 2.5.1.2
108 2.5.1.3
109 2.5.2.1
110 2.5.2.2
111 2.5.2.3
112 2.6.1.1
113 2.6.1.2
114 2.6.1.3
115 2.6.1.4
116 2.6.1.5
117 2.6.1.6
118 2.6.1.7
119 2.6.1.8
120 2.6.1.9
121 2.6.1.10
16
17
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
18
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
19
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak
ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
20
Elemen
No
Penilaian
1 2.1.1.1
2 2.1.1.2
3 2.1.1.3
4 2.1.1.4
5 2.1.2.1
6 2.1.2.2
7 2.1.2.3
8 2.1.3.1
9 2.1.3.2
10 2.1.3.3
11 2.1.4.1
12 2.1.4.2
13 2.1.4.3
14 2.1.4.4
15 2.1.4.5
16 2.1.5.1
17 2.1.5.2
18 2.1.5.3
19 2.1.5.4
20 2.1.5.5
13
Elemen
No
Penilaian
21 2.1.5.6
22 2.1.5.7
23 2.2.1.1
24 2.2.1.2
25 2.2.1.3
26 2.2.1.4
27 2.2.2.1
28 2.2.2.2
29 2.2.2.3
30 2.2.2.4
31 2.2.2.5
32 2.3.1.1
33 2.3.1.2
34 2.3.1.3
35 2.3.2.1
36 2.3.2.2
37 2.3.2.3
38 2.3.3.1
39 2.3.3.2
40 2.3.4.1
14
Elemen
No
Penilaian
41 2.3.4.2
42 2.3.4.3
43 2.3.4.4
44 2.3.4.5
45 2.3.4.6
46 2.3.5.1
47 2.3.5.2
48 2.3.5.3
49 2.3.6.1
50 2.3.6.2
51 2.3.6.3
52 2.3.6.4
53 2.3.7.1
54 2.3.7.2
55 2.3.7.3
56 2.3.7.4
57 2.3.8.1
58 2.3.8.2
59 2.3.8.3
60 2.3.9.1
15
Elemen
No
Penilaian
61 2.3.9.2
62 2.3.9.3
63 2.3.10.1
64 2.3.10.2
65 2.3.10.3
66 2.3.10.4
67 2.3.11.1
68 2.3.11.2
69 2.3.11.3
70 2.3.11.4
71 2.3.11.5
72 2.3.12.1
73 2.3.12.2
74 2.3.12.3
75 2.3.12.4
76 2.3.12.5
77 2.3.13.1
78 2.3.13.2
79 2.3.13.3
80 2.3.14.1
81 2.3.14.2
82 2.3.14.3
83 2.3.14.4
84 2.3.14.5
85 2.3.15.1
86 2.3.15.2
16
Elemen
No
Penilaian
87 2.3.15.3
88 2.3.15.4
89 2.3.15.5
90 2.3.15.6
91 2.3.16.1
92 2.3.16.2
93 2.3.16.3
94 2.3.16.4
95 2.3.16.5
96 2.3.17.1
97 2.3.17.2
98 2.3.17.3
99 2.3.17.4
100 2.3.17.5
101 2.4.1.1
102 2.4.1.2
103 2.4.1.3
104 2.4.2.1
105 2.4.2.2
106 2.5.1.1
107 2.5.1.2
108 2.5.1.3
109 2.5.2.1
110 2.5.2.2
111 2.5.2.3
17
Elemen
No
Penilaian
112 2.6.1.1
113 2.6.1.2
114 2.6.1.3
115 2.6.1.4
116 2.6.1.5
117 2.6.1.6
118 2.6.1.7
119 2.6.1.8
120 2.6.1.9
121 2.6.1.10
18
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
Denah Puskesmas
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti tindak lanjut
19
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Bukti analisis kebutuhan tenagan
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
20
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.
21
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
22
Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak
ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
23
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
24
Elemen
No
Penilaian
1 3.1.1.1
2 3.1.1.2
3 3.1.1.3
4 3.1.1.4
5 3.1.1.5
6 3.1.2.1
7 3.1.2.2
8 3.1.2.3
9 3.1.2.4
10 3.1.3.1
11 3.1.3.2
12 3.1.3.3
13 3.1.4.1
14 3.1.4.2
15 3.1.4.3
16 3.1.4.4
17 3.1.4.5
18 3.1.5.1
19 3.1.5.2
20 3.1.5.3
38
Elemen
No
Penilaian
21 3.1.6.1
22 3.1.6.2
23 3.1.6.3
24 3.1.6.4
25 3.1.6.5
26 3.1.7.1
27 3.1.7.2
28 3.1.7.3
29 3.1.7.4
30 3.1.7.5
31 3.1.7.6
32 3.1.7.7
39
SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen.
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal.
Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
40
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
Instrumen kaji banding.
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
41
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorienta
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai den
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggu
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provin
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi m
tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada m
yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terk
Telusur Dokumen
Elemen Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
No
Penilaian
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran.
kegiatan. Tokoh
masyarakat,
sasaran kegiatan.
48
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
49
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masy
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetah
harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Pusk
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masy
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesma
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
50
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan.
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, program, lintas
dan jika diperlukan dengan sektor.
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi pelua
Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkemba
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
51
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan,
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan.
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.
52
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Ma
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan te
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan ha
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harap
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petuga
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal keg
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.
53
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan hara
tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, ke
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasa
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang p
Telusur Dokumen
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.
56
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal).
kegiatan UKM
57
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama de
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai ber
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepa
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kaj
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian ter
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
59
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan
program.
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok m
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlu
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaik

Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan m
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi d
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Pusk
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bah
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabu
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dina
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pela
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM P
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM P
Telusur Dokumen
61
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
62
rorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
enetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun

na kegiatan program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada

tan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi
ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
sektor terkait.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
63
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
64
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ngan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang

k mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk

UKM Puskesmas.
okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang

Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
Dokumen
acuan
0
5
10
65
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
gapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya

as.
akat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
Dokumen
Skor
66
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
67
0
5
10
80% terpenuhi

ehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
han dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
nuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala

n kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang
tan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
68
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
as program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses

kegiatan.
informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,

an dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan
iatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,

skesmas.
69
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
udah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
yarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

n bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
k tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
acuan
70
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
72
80% terpenuhi
bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
sepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,

n dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
73
0
5
10
80% terpenuhi
akukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh

n kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
elompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
an diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam

masyarakat/sasaran.
enyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala

kesmas.
yediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya

munikasi dengan masyarakat.
ada di Puskesmas.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
75
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM

asaran.
ebagai bahan untuk perbaikan.
iharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
ang jelas.
nimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
n dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
aupun pelaksanaan kegiatan.

ng UKM Puskesmas.
rja UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
76
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Mas
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan m
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tan
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersya
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Pu
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat me
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tuga
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
60
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan d
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Pus
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan d
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata

sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
61
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tu
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bag
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemu
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kin
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
62
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksan
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap li
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi
lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suh
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
63
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan

yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
64
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat d
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan ya
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam p
UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam p
evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan kom
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kera
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
65
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Pu
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pe
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan renc
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencermi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yait
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swad
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
66
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan k
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pela
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
67
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai d
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penan
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perub
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
68
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses

hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Keseh
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipand
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan o
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab d
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian

tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tang
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai de
kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan P
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
71
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peruba
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
72
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
73
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lint
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pih
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendi
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sekt
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lo
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
74
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.
75
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana ser
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.
76
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas y
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncana
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pela
dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tand
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
77
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhad
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perl
ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
78
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
79
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Pu
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penan
melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar keg
Puskesmas
80
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja

menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitori
periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik o
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan renca
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
81
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelol
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana unt
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
82
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemua
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penc
sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Pu
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.
83
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
84
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta se
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat m
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesma
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ses
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayana
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
85
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,

menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
86
aya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
s
siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
esmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut

awab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
kesmas.
ndidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
88
80% terpenuhi
g baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan

awab.
ugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung

engan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
80% terpenuhi
as menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM

an
kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
rsama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat

ait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
90
erhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
han dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas

an, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
hasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
malisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
gan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh

n dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
Dokumen
sebagai acuan
92
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
93
erdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
litasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

ebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang

ang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aan Kegiatan UKM Puskesmas

s dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
rintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang

ng jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
i tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
anaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

untuk tahun berjalan.
musrenbang kecamatan.
serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
s disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
ran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
96
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
visi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah

n yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
untuk perbaikan.
merintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan
tas program, dan lintas sektor terkait.

ncapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
97
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
98
anisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
s dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,
ngan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
99
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
aan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
enanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
100
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ukan perubahan
n program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
Dokumen
sebagai acuan
101
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
102
80% terpenuhi

lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
ungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung

rus dipahami oleh sektor terkait.
s, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas

yang lain.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
103
0
5
10
0
5
10
0
5
10
104
80% terpenuhi

M Puskesmas
b kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

105
skesmas
an UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
ahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
gunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan

s ditetapkan.
l pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
106
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

luasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
ola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
engan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
107
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
108
80% terpenuhi

aluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
ntuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
109
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
s
as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
as melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
kukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung

angka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
Dokumen
sebagai acuan
110
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

bilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,

an tujuan Puskesmas.
anakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

r-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
g jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
han pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
111
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
as melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
n dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
112
0
5
10
113
80% terpenuhi
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
ngelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses

misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
Skor
114
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
115
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nila
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yan
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UK
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuas
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
74
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari D
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
76
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
77
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UK
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh d
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dala
kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pa
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menu
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program da
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang
kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
81
ehatan Masyarakat
80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,

smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan

an tujuan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-

dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
0
5
10
0
5
10
0
5
10
83
80% terpenuhi
cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
ndar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman

bijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
84
0
5
10
0
5
10
85
80% terpenuhi
an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

elaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
de-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
86
aiki kinerja.
maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sikan
87
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tentang kinerja UKM Puskesmas.
esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memp
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber da
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tida
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan s
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pen
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaf
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatik
dimiliki oleh pasien.
83
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan dii
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pim
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawa
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha me
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan mem
sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas,
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasie
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
sejak proses pendaftaran.
85
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak

pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga
proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin ke
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kep
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi da
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meni
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis
87
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
88
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelay
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbat
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lai
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan u
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu dimin
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi

Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal ya
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan inf
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan d
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang ka
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan b
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
90
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis p
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada p
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayana
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain ya
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lok
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
93
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, m
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pus
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai k
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dap
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
95
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal p
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelak
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan m
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhad
96
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas,
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh ti
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan med
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Da
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar p
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien da
Telusur Dokumen
97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebu
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan te
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan an
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber day
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
99
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
100
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterima
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konse
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inf
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan d
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerl
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetu
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan ya
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
101
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
102
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
103
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehat
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Inf
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renc
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasie
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat m
serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasie
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kond
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
104
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus mem
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-men
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampi
pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan

secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
105
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen infor
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemam
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang o
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman ata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
106
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipand
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada ke
pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
107
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cair
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terh
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas

penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan renca
108
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditin
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik,
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis

untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan pr
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perba
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
109
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan

prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghinda
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksan
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, da
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
110
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
111
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang le
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk meno
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
112
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
113
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar d
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksana
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskes
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana te
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
114
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
115
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi stan
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan
116
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komun
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan ke
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
117
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsiste
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilih
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten deng
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tenta
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makan
118
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,

yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan denga
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimon
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan.
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibu
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
119
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan

dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuk
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam reka
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
120
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layan
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemul
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, per
kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi ata
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan mem
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebu
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis pro
pasien/keluarga
121
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas k
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
122
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut
123
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjala
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan terseb
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
124
tasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
an lingkungan yang memadai.
engan memperhatikan kebutuhan pelanggan
n sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang

n pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
perhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
atan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
125
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
da waktu pendaftaran
rmasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat

memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
126
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
127
pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
esuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
nggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
min akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan

ntuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
elayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
128
Dokumen
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang 0
Rumah Sakit 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
129
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
menjamin kesinambungan pelayanan.
s yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai

masikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
bih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
130
0
5
10
0
5
10
131
80% terpenuhi
erikan pelayanan diusahakan dikurangi
nyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan

nghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
n dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
t perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ayanan.
butuhan dan harapan pasien/keluarga.
132
ajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
butuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
s tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal

n oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
mpeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap
133
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
134
0
5
10
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
h petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
kam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis

an kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
kan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
view/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena

ajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
Dokumen
sebagai acuan
135
Peraturan tentang
Rekam Medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
136
80% terpenuhi
kan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
kasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai

a/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
yanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien

mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
5
10
0
5
10
0
5
10
137
0
5
10
80% terpenuhi
ehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
al melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika

t, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
t dan evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
138
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kajian awal pasien
. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi

i persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
asikan, dan memberikan hasil yang akurat.
benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
139
Dokumen
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas 0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
iagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu

gan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
isi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
140
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
hatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
roleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama

a layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
sien.
141
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
encana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan

sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
142
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
143
an bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
ang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed

elasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk

persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
aku.
yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat

mulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
144
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
jelas.
k ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan

ur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
Dokumen
sebagai acuan
145
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
146
80% terpenuhi
naga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus

tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
arga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan

memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
147
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
en terus memonitor kondisi pasien.
ang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,

ng terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
g mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
148
80% terpenuhi
klinis
as tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan

kumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
ngan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi 5
profesi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
ik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
Panduan Kewaspadaan
Universal
0
5
10
80% terpenuhi
dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uaikan rencana layanan.
151
tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
ut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
kator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
sepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
uhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
an menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan

jakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
untuk perbaikan.
Dokumen
Skor
152
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n menghindari pengulangan yang tidak perlu
pun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang

skesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
Dokumen
sebagai acuan
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
154
an tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
hatan yang lebih memadai.
ntuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang

masuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
a untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan

keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
155
0
5
10
0
5
10
156
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
han pasien
uhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

si. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
ku di Puskesmas.
an rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
157
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
80% terpenuhi
menuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
arga.
p pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
esehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

utuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
nyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
fektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
ah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang berlaku
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu

gkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
ga kesehatan yang kompeten.

nsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi

ngan makanan.
161
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
n makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada

ral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
Dokumen
Skor
162
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko

t dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
gizi.
163
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
n yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
sungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
sedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan

yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
bih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan

dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
i hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat

n dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
164
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ntang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar

elayanan yang optimal.
Dokumen
Skor
165
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
166
80% terpenuhi
asien
ukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien

ilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
167
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klini
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuha
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan b
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, b
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas,
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia s
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksa
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesime
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan li
beracun (B3).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesua
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas p
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasi
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilaku
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktis
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedo
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis da
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yan
108
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersed
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
109
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien ha
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain y
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia unt
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpret
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/ren
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan a
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemerik
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pe
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inte
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digu
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokume
Pokok Pikiran:
112
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemu
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, sta
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program kesela
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya y
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pa
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumla
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepka
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan ya
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberap
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses ker
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam peng
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
gawat darurat
115
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosed
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang jug
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diide
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kond
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses ana
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pe
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian
obat-obatan lain yang penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, da
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersed
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami i
dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwa
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasie
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilak
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan un
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait den
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan d
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mis
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang diten
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses k
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari progra
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kes
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pe
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanaka
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasie
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi p
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosi
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
123
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen p
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur p
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi den
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan p
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan ke
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar
undang-undang dan pelayanan dan peraturan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan r
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan p
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
126
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapka
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapor
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutu
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dal
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesm
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaj
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembal
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelay
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan pe
efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemer
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara pro
dan pelayanan radiologi.
129
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter,
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan pre
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
131
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sa
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan inf
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedu
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standa
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung ja
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perk
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjut
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kese
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam m
informasi pasien.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas re
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (reten
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasi
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kera
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien da
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasie
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
135
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau ke
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus di
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan y
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monit
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listri
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh p
Telusur Dokumen
Puskesmas
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
137
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta penge
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi baha
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan da
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau p
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif u
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari ke
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncan
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran da
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai deng
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan r
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini d

untuk me-review dan meng-update
139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskes
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap p
persyaratan dan fungsi alat.
140
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan ya
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabr
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelan
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan keb
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas kl
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara penget
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal,
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakuka
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan m
144
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilm
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka ha
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, ji
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan u
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
148
ayanan Klinis
80% terpenuhi
menuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
k dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan

diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
up dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
sedia di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
80% terpenuhi
jenis pemeriksaan laboratorium
ang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur

mpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
a pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
151
0
5
10
80% terpenuhi
lam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam

utuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
entuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
oratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
apkan atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
152
0
5
10
80% terpenuhi
matan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar

m kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
gaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari
enyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta

apan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
monitoring yang memenuhi ketentuan.
153
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
154
m bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
ua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
n untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
tapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes

n dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
arus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
metode pemeriksaan berubah.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i untuk setiap pemeriksaan laboratorium
dalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.

orium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
Dokumen
Skor
156
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n, dan didokumentasikan
157
risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
aboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
n program keselamatan di Puskesmas
n.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.
han berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
159
hi kebutuhan pasien.
dia dalam jumlah yang memadai
untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan

nis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
misnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
pasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
sebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
0
5
10
161
80% terpenuhi
jakan dan prosedur yang efektif
engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab

tan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
gensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
i dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau

pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika 0
5
10
163
80% terpenuhi
n, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses

a penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
ien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan

penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons

dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya

me pelaporan dari KTD.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
bat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses

oran yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
gian dari program mutu dan program keselamatan pasien
k mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mpan di luar farmasi.
at adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi

us disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses
yalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
tau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
167
0
5
10
80% terpenuhi
en, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
tuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan

tapkan diagnosis.
peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
Dokumen
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan 0
radiodiagnostik 5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tasi
168
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
ram mengatur praktik yang aman dan langkah
ikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
g-undang dan peraturan yang berlaku.

s dan berbahaya.
ang dihadapi.
keselamatan kerja.
a yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
0
5
10
169
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil,
melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
erampilan yang memadai.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
171
80% terpenuhi
n yang ditetapkan.
asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan

an klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
atian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil

k di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
172
n baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
enarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
tan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
173
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
an perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
emasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.

sisi hasil pemeriksaan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang kompeten
ompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,

du ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
174
seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
kompeten
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
175
0
5
10
80% terpenuhi
adiodiagnostik yang unggul.
akurasi dan presisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
177
80% terpenuhi
an, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
ur, simbol, dan istilah yang dipakai
gan data dan informasi di dalam maupun di luar

n kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
unakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
Dokumen
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standar pelayanan
rekam medis 0
5
10
80% terpenuhi
dan tanggung jawab pekerjaan
178
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
sien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
ui (up to date).
mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan

berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
179
80% terpenuhi
medis
retensi berkas rekam medis pasien dan data serta

a disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
ung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
ten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dentifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
180
n, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
medis.
asi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
an yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan perizinan yang berlaku.
, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan

ya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
sebagai acuan
181
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
182
80% terpenuhi
haya serta pengendalian dan pembuangan limbah
ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya

ndalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
han (spill) atau paparan (exposure);

atan lainnya;
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
183
0
5
10
80% terpenuhi
m yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
erlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
edung, halaman/ground dan peralatan tidak

proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
n berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
ergensi direncanakan dan efektif.

ari kebakaran dan asap.
kan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
eadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
184
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pat
kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan

alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
185
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
186
0
5
10
80% terpenuhi
cara rutin
mas:
ala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak

ai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
187
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
didikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
melalui proses kredensial tenaga yang efektif
u ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang

dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
188
0
5
10
80% terpenuhi
an antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang

perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
m memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
189
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan

ihan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
190
0
5
10
0
5
10
0
5
10
191
80% terpenuhi
dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
mpeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang

ndisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
n kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
192
0
5
10
193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pa
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamata
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis d
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, mela
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadin
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (cli
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak C
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan ki
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi de
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpo
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku d
132
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perb
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klin
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi,
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien
133
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan kesela
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan te
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumbe
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipriorita
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu la
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pela
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecend
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan

fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
136
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, da
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan

layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan

berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang
klinis, pemberi jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
137
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk men
keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klini
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasar
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalah
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien,
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
139
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dite
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ma
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang

mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

140
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikump
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dieva
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukun
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada k
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkat
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan sec
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil

layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi te
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaika
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselama
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu diko
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai

dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
147
amatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
N 20% - 79 % terpenuhi sebagian
an keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
yanan klinis dan upaya keselamatan pasien
awab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
ung jawab melaksanakan asuhan pasien.

n klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
otensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
ng jelas.
harapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai

nan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
adian Tidak Cedera (KTC).
enanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang

Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
iki perilaku dalam pemberian pelayanan
150
uga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
an upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
elayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) mutu
klinis 0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
151
nis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
esmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis

diakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
an anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
ikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
aikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena

n proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
t, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n berdasarkan acuan yang jelas.
154
kuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
gjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP 0
layanan klinis 5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
0
standar dan SOP 5
layanan klinis
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
tif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
156
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
dinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
uskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan
0
penunjang medik, (3) 5
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman 10
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
0
5
10
80% terpenuhi
157
an pasien ditetapkan dengan tepat
an pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
158
asien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
ukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan

anan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
80% terpenuhi
ayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
asien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
ana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam

im peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
80% terpenuhi
matan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu

an-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
80% terpenuhi
atan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
an evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan

kkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan keselamatan pasien dikomunikasikan
ien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi

an keselamatan pasien
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165

Instrumen Akreditasi Puskesmas Ep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Ep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI FOLDER AKREDITASI

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang

SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

SOP komunikasi internal.

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti tindak lanjut

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Laporan hasil audit internal.

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.