Monitoring - Akreditasi PKM Cigeureung

Untuk mengakses dfo bisa masuk ke web
https://dfo.kemkes.go.id/Puskesmas
dengan Username : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Password : Cigeureung112
Untuk penyimpanan dokumen yg dianjurkan untuk diperbaiki bisa di simpan di

g-drive email puskesmas
email : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
Password : Bersihsehatharmonisberkualitas112
Dat
No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c
5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e
6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d

18 1 1.2 1.2.3 1.2.3.a
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d
22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a
31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d
33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c

98 1 1.7 1.7.1 1.7.1.d
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h

Data Fasyankes Online
Uraian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D,
W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1.Terdapat SK Kepala Puskesmas Cigeureung tentang Jenis-jenis

Pelayanan Puskesmas yang mana penetapan Jenis jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas Cigeureung di dasarkan pada
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
survey 2.Tidak terdapat dokumen hasil identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk
jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun
UKP. 3.Hasil wawancara kepada Kepala Puskesmas Cigeureung
dan KTU Puskesmas Cigeureung terkait dengan identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan kurang
memahami proses identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang menjadi dasar darai penetapan kebijakan jenis
pelayanan dan digunakan pula dalam proses penetapan rencana
usulan kegiatan
1.Terdapat dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas

(Renstra)/RSB Puskesmas yang mengacu pada Renstra
Pemerintah Kota Tasikmalaya serta Kebijakan Kebijakan
Kementerian Kesehatan tahun 2023-2026, 2.Terdapat Bukti
pertemuan penyusunan Renstra dengan bukti antara lain daftar
hadir, notula, foto kegiatan pembuatan dokumen RSB 3.Hasil
wawancara kepada Kepala Puskesmas, KTU Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas Cigeureung kurang memahami proses
penyusunan restra
1.Terdapat Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Tahunan yaitu tahun 2023. 2.Terdapat bukti
pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas program, yaitu
daftar hadir, notula, undangan dan foto kegiatan. 3.Hasil
wawancara kepada Kepala Puskesmas, KTU Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas Cigeureung kurang memahami
penyusunanan RPK Tahunan
1.Terdapat Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

2.Terdapat hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3.Tidak terdapat bukti pertemuan penyusuanan RPK
bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai
foto keg. 4.Hasil wawancara kepala Puskesmas, KTU, Tim
manajemen Puskesmas: kurang memahami proses penyusunan
RPK bulanan
1.Terdapat dokumen revisi rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
2.Tidak terdapat bukti penyusunan revisi
perencanaan dalam bentuk rapat dengan menyertakan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
3.Hasil wawancara kepala Puskesmas, KTU, dan tim
manajemen Puskesmas memahami dan melaksanakan proses
revisi perencanaan
1.Terdapat bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
lanjutnya. 2.Terdapat bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
3.Terdapat bukti Tindak lanjutnya. 4.Hasil pengamatan petugas
tidak patuh dalam melakukan pemenuhan hak pasien dan
pengguna pelayanan 5.Hasil wawancara kepada PJ UKP: petugas
tidak memahami hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.. KTU, PJ UKM dan PJ UKP: tidak memahami proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung

tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
2.Terdapat SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan. 3.Terdapat SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4.Terdapat SOP Penanganan Aduan/Keluhan (SOP membuka
kotak saran, SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan) dari
Pengguna Layanan. 5.Terdapat bukti
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala
tindak lanjutnya. 6.Terdapat bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak lanjutnya. 7.Tidak terdapat bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
8.Hasil pengamatan terhadap bentuk dan proses
upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya dapat diakses oleh
publik. 9.Hasil Wawancara: Kepada PJ Mutu dan
petugas yang ditunjuk: memahami proses umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Tidak terdapat Surat Keputusan tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas yang ada
adalah Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung tentang
keberhasilan jejaring dan jaringan
1.Terdapat Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2.Terdapat jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 3.Terdapat hasil laporan pelaksanaan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dan
pelaksanaannya dalam bentuk pertemuan dibuktikan dengan
dokumen daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. 4.Hasil wawancara dengan
PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas: tidak memahami
program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
1.Terdapat hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas, akan tetapi evaluasi
yang dilakukan tidak sesuai dengan indikator 2.Terdapat
dokumen bukti hasil tindak lanjut

tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2.Terdapat SOP tentang
Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan. 3.Terdapat SOP
tentang Analisis Data. 4.Terdapat SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi secara elektronik 5.Terdapat bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan. 6.Tidak terdapat bukti
analisis data. 7.Tidak terdapat bukti pelaporan dan distribusi
informasi. 8.Hasil wawancara kepada KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian
informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi
1.Terdapat surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

2.Tidak terdapat surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan. daerah Kota Tasikmalaya 3.Tidak terdapat bukti
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di
puskesmas). 4.Hasil wawawncara: Kepala Puskesmas:
belum memahami proses, hasil, dan tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
Tidak terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
1.Tidak terdapat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai berupa pelatihan/workshop
2.Hasil wawancara: Kepala Puskesmas, KTU:
memahami peningkatan kompetensi pegawai dalam bentuk
workshopdan atau pelatihan lainnya
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang penetapan

koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan 2) SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan
3) Dokumen program K3. 4) Bukti
evaluasi program K3. Dari wawancara: Koordinator
atau Tim K3 serta penggalian informasi terkait pelaksanaan
program-program K3 dan hasil evaluasinya belum dilakukan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai. Dari wawancara
Koordinator atau Tim K3 serta penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
belum berjalan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 3) Bukti
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Dari wawancara: Koordinator atau Tim K3 serta penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
belum dilakukan sesuai prosedur
"Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman

apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll sudah tersedia
sesuai prosedur Dari wawancara PJ
mutu, koordinator MFK dan pasien serta penggalian informasi
tentang akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna
yang keterbatasan fisik sudah tersedia sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya. Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
belum sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Dari wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya serta
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya belum dilakukan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti pelaksanaan simulasi

berupa daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan 2)
Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (berupa daftar hadir, foto kegiatan dan
laporan) Dari wawancara Petugas Puskesmas serta
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi belum berjalan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia SK tentang larangan merokok

bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas Pengamatan terhadap penerapan kebijakan
larangan merokok di Puskesmas sudah sesuai prosedur
Dari wawancara Kepada petugas dan pengunjung serta
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok belum berjalan sesuai prosedur
Terdapat Keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja

Puskesmas tidak sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota

Tasikmalaya tentang TPCB tidak disertai uraian tugas tim TPCB
2.Terdapat jadwal program
pembinaan oleh TPCB 3.Hasil wawancara TPCB
dinas kesehatan Kota Tasikmalaya memahami tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
1.Terdapat hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas 2.Tidak terdapat

hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan 3.Tidak terdapat Surat Tugas TPCB 4.Tidak terdapat
dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis 5.Hasil
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kota Tasikmalaya memahami
tentang pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya tentang TPCB tidak disertai uraian tugas tim TPCB
2.Terdapat jadwal program
pembinaan oleh TPCB 3.Hasil wawancara TPCB
dinas kesehatan Kota Tasikmalaya memahami tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
1.Tidak terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi. 2.Hasil
wawancara TPCB dinas kesehatan Kesehatan Kota Tasikmalaya,
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: memahami dan tetapi
belum menindaklanjuti oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
1.Terdapat bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas 2.Tidak

terdapat bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas 3.Hasil wawancara TPCB dinas kesehatan Kota
Tasikmalaya, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan: kurang
memahami tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
1.Tidak terdapat bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan 2.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas: belum
memahani pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan
kota Tasikmalaya
Kegiatan
REKOMENDASI Hasil Survei
Pilihan Kegiatan
1 2 3 4
Buat dokumen hasil identifikasi dan analisis yang mendasari

penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP
Tingkatkan pemahamn kepada Kepala Puskesmas, KTU

Puskesmas, Tim Manajemen Puskesmas Cigeureung tentang
proses penyusunan restra/RSB
Tingkatkan pemahaman kepada Kepala Puskesmas, KTU

Puskesmas, Tim Manajemen Puskesmas Cigeureung tentang
penyusunanan RPK Tahunan
1. Buat dokumen bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan

minimal yang melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto
keg. 2. Tingkatkan pemhaman kepada kepala Puskesmas, KTU,
Tim manajemen Puskesmas: tentang proses penyusunan RPK
bulanan
Buat dokumen bukti penyusunan revisi perencanaan dalam
bentuk rapat dengan menyertakan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
1. Laksanakan pemenuhan hak pasien dan pengguna pelayanan

2. Tingkatkan pemahaman kepada PJ UKP: petugas tentang
pemenuhan hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.. 3.
Tingkatkan pemhaman kepada KTU, PJ UKM dan PJ UKP: tentang
proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.
Buat dokumen bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna

layanan dan tindak lanjutnya
Buat Surat Keputusan tentang Indikator Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
Tingkatkan pemhaman kepada PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring

Puskesmas: tentang program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Buat dokumen hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring sesuai dengan
indikator yang ditetapkan
Buat dokumen bukti analisis data dan bukti pelaporan dan

distribusi informasi.
Dinas kesehatan membuat surat penugasan klinis yang merujuk

pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan. daerah Kota tasikmalaya Buat dokumen bukti tindak
lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Buat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
Buat RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai berupa pelatihan/workshop
Agar ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3
Agar dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Diusahakan ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan
.............................................
Agar dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya (outsourcing secara konsisten
Agar dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi.
Agar kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas diterapkan secara
konsisten
Buat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja

Puskesmas disesuikan dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
Buat Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

tentang TPCB disertai uraian tugas tim TPCB
1. Buat dokumen hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas

sebagai bahan pembinaan 2. Buat Surat Tugas TPCB 3. Buat
dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
Buat dokumen bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB
Buat dokumen bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi
Buat dokumen bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi

kinerja Puskesmas
Buat dokumen bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

hasil umpan balik hasil pembinaan
Rencana Perbaikan
tan
5
Indikator Pencapaian Sasaran
Waktu Penyelesaian Sumber
Penanggung Jawab Keterangan PPS
(mm/dd/yy) Dana
Dat
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c
106 2 2.1 2.1.1 2.1.1.d
113 2 2.1 2.1.3 2.1.3.d

123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c

125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f

138 2 2.5 2.5.3 2.5.3.a
166 2 2.6 2.6.5 2.6.5.d
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a
175 2 2.8 2.8.1 2.8.1.b
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a
183 2 2.8 2.8.2 2.8.2.d

184 2 2.8 2.8.2 2.8.2.e
190 2 2.8 2.8.3 2.8.3.f
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b

201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b

224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b
231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c

237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a

245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d

263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d

271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a

300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b
304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b

324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c
325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Uraian
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).
kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,
W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin
(D, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program imunisasi (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1.Terdapat bukti analisis hasil identifikasi 2.Terdapat rencana

kegiatan berdasarkan hasil analisis 3.Tidak terdapat bukti
dilakukan analisis bersama lintas program dan lintas sektor,
minimal melampirkan: undangan, daftar hadir, notula yang diserta
dengan foto kegiatan 4.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor: kurang memahami proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah diperoleh
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Indikator

Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari Surat
Keputusan Indikator Kinerja Puskesmas 2.Terdapat
capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan
analisis, akan tetapi tidak memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis belum mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas. 3.Terdapat rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis. 4.Terdapat bukti keterlibatan lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan: undangan, daftar hadir, notula
yang diserta dengan foto kegiatan 5.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas sektor: memahami dan
melaksanakan proses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan
capaian kinerja akan tetapi belum memperhatikan hasil PIS PK
1.RUK belum menunjukkan data kinerja UKM yang

memperhatikan hasil PIS PK 2.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM: belum memahami hasil RUK yang disusun.
1.Terdapat RPK Perubahanakan tetapi disertai dengan dasar

dilakukan perubahan. 2.Berdasarkan wawancara. Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana belum
memahami proses penyusunan perubahan RPK
1.Terdapat hasil identifikasi masalah akan tetapi tidak terdapat
dokumen identifikasi hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2.Terdapat hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan akan
tetapi tidak terdapat hasil analisis hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. 3.Terdapat rencana
tindaklanjut dari hasil analisis masalah akan tetapi tidak terdapat
dokumen hasil analisis hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM 4.Hasil wawancara kepada Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan UKM: memahami dan
melaksanakan identifikasi dan analisa terhadap masalah akan
tetapi tidak memahami dan melaksnakan identifikasi dan analisa
terhadap hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
1.Terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut identifikasi masalah

kegiatan UKM 2.Terdapat bukti pelaksanaan hasil analisis
identifikasi masalah kegiatan UKM 3.Terdapat bukti rencana
tindak lanjut dari hasil analisis masalah kegiatan UKM 4.Tidak
terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut identifikasi hambatan
kegiatan UKM 5.Tidak terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut
hasil analisis hambatan kegiatan UKM 6.Tidak terdapat bukti
pelaksanaan tindaklanjut rencana tindak lanjut hambatan
kegiatan UKM 7.Hasil wawancara kepada Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: memahami dan
melaksanakan tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah akan tetapi tidak memahami dan
melaksanakan tindak lanjut dari hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
1.Terdapat bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
identifikasi masalah kegiatan UKM 2.Terdapat bukti pelaksanaan
hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan identifikasi
masalah kegiatan UKM 3.Terdapat bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan analisis masalah kegiatan UKM
4.Tidak terdapat bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan identifikasi hambatan kegiatan UKM 5.Tidak
terdapat bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
analisis hambatan kegiatan UKM 6.Tidak terdapat bukti hasil
pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindak lanjut
hambatan kegiatan UKM 7.Tidak terdapat bukti tindaklanjut atas
hasil evaluasi yang telah dilakukan dari masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM 8.Hasil wawancara Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
belum memahami dengan pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
1.Terdapat rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga 2.Terdapat bukti pelaksanaan
proses penyusunan intervensi lanjut minimal dengan
menyertakan dokumen daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan. 3.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana: kurang memahami penyusunan intervensi
lanjut
1.Tidak terdapat bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
menggunakan pertemuan akan tetapi hanya menyertakan
dokumen foto, tidak ada notula, undangan dan presensi 2.Hasil
wawancara Pj UKM: kurang memahami koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
1.Tidak terdapat bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di

tiap tingkatan wilayah, 2.Hasil wawancara Tim pembina keluarga
kurang memahami dan tidak melaksanakan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tingkatan wilayah
1.Terdapat bukti pelaksanaan intervensi lanjut 2.Terdapat bukti

pemuktahiran / update . 3.Hasil wawancara Koordinator dan
pelaksana kegiatan UKM tidak memahami intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan
1.Tidak terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
sasaran germas 2.Terdapat sasaran Germas yang dapat diuraikan
dalam dokumen RUK/RPK 3.Terdapat KAK kegiatan Germas.
1.Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan 2.Tidak
terdapat bukti hasil tindaklanjut 3.Hasil wawancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit : tidak memahami dan tidak melaksanakan upaya
menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai PDCA
Terdapat kerangka acuan kegiatan supervisi

Tidak terdapat jadwal kegiatan supervisi
1.Tidak terdapat bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi yang ditetapkan
2.Terdapat hasil wawancara pelaksana UKM kurang
memahami pelaksanaan supervisi
1.Terdapat bukti pelaksanaan supervisi tidak disertakan surat

tugas dan laporan supervisi beserta dokumentasi.
2.Hasil wawancara kepala Puskesmas dan PJ UKM
memahami dan melaksanakan supervisi
1.Tidak terdapat bukti hasil tindak lanjut supervise 2.Hasil

wawancara dengan coordinator pelayanan dan pelaksana kurang
memahami tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1.Terdapat jadwal pemantauan 2.Terdapat bukti pemantauan

pelaksanaan kegiatan tidak sesuai kerangka acuan 3.Terdapat
bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan tidak sesuai jadwal
4.Hasil wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana : kurang memahami kegiatan sesuai
kerangka acuan dan jadwal
1.Terdapat bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. 2.Terdapat bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, 3.Hasil wawancara Kepala puskesmas dan PJ UKM,
Lintas Program, Lintas Sektor tidak memahami penyesuaian
rencana
1.Terdapat bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan. 2.Hasil wawancara PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS tidak
melaksanakan informasi penyesuaian rencana kegiatan
Tidak terdapat bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas yang ada hanyalah rekap data dari
semua fasilitas kesehatan
Tidak terdapat bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Tidak terdapat buki umpan balik dari Dinkes Kota Tasikmalaya

atas laporan
Tidak terdapat bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kota Tasikmalaya
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang Pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan) 2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 3) SOP
pendaftaran 4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a) Alur
pelayanan, b) Alur pendaftaran, c)
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada
pasien sudah sesuai prosedur Dari
wawancara Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien serta
penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan pemahaman
pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien belum berjalan sesuai prosedur
Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan
kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa) belum
dilakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga 2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan 3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan kedalam form pengkajian skrining 5) Telaah rekam
medis jika ada keluhan nyeri Pengamatan
surveior terhadap proses: a) Pengkajian awal b) Triase (proses
skrining) dan lokasi nyeri belum sesuai prosedur Dari
wawancara Dokter, Perawat, Bidan serta penggalian informasi
terkait skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien belum berjalan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Telaah Rekam Medis ada

asuhan kolaboratif 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3) Tdk ada pengulangan yang
tidak perlu S : Subjective
O : Objective A : Assesment
P : Planning
Dari wawancara Dokter, perawat,

bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif serta
penggalian informasi tentang asuhan kolaboratif belum
dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti dilakukan pemberian

penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2)
Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 3). Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi Pengamatan surveior
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti komunikasi efektif

(SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah
Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL) sudah dilakukan stabilisasi 3). Ceklist persiapan pasien
rujukan. Dari wawancara
Petugas yang memberikan rujukan serta penggalian informasi
tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti hasil pelaksanaan
monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP pelabelan reagen

esensial dan bahan lain 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak
tersedia 5) Material Safety 6) Data
Sheet (MSDS) tiap reagen 7) Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 8) Bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 9)
Bukti pemesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan
reagensia 10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia Dari wawancara Petugas
Laboratorium serta penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan belum berjalan sesuai
prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti hasil evaluasi

terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2)
Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Dari wawancara Petugas
Laboratorium serta penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium belum berjalan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP rekonsiliasi obat 2) SOP

pelayanan farmasi klinik 3) Bukti
rekonsiliasi obat 4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik belum sesuai prosedur Dari
wawancara Petugas Farmasi serta penggalian informasi tentang
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP penyediaan dan
penyimpanan obat gawat darurat 2) SOP pemantauan/
monitoring obat gawat darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat belum
sesuai prosedur Dari
wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan serta
penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat belum dilakukan sesuai prosedur
1.Tidak terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung

tentang Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan 2.Tidak terdapat bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya
3.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana tidak memahami penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang media

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2.Terdapat SOP
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 3.Bukti koordinasi
kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. 4.Tidak terdapat bukti
hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
5.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan lintas sektor: memahami dan melaksanakan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan yang
direncanakan
1.Terdapat Surat Keputusan indikator kinerja pelayanan ibu dan

bayi yang merupakan bagian dari indikator dan target kinerja
pelayanan UKM 2.Terdapat bukti pencapaian indikator kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya. 3.Hasil
wawancara Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi Kurang memahami penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
1.Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak 2.Terdapat RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi 3.Terdapat KAK terkait
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi 4.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan
bayi: kurang memahami proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
1.Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi 2.Terdapat hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal 3.Tidak terdapat
bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi 4.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak: tidak memahami kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya

Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi:
memahami dan melaksanakan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM 2.Terdapat bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya 3.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis: kurang memahami proses penetapan indikator,
1.Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT 2.Terdapat SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3.Tidak terdapat bukti perhitungan kebutuhan
OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
4.Hasil pengamatan ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
non OAT tersedia 5.Hasil wawancara Pj
UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB: tidak memahami
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.
2.Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi 3.Terdapat bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberculosis 4.Tidak terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. 5.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas program
dan lintas sektor: memahami dan melaksanakan koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis
1.Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi akan tetapi tidak

dicantumkan tanggal pelaksanaannya 2.Terdapat hasil
pemantauan dan evaluasi tidak sesuai dengan jadwal 3.Tidak
terdapat bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi 4.Hasil wwawncara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis kurang memahami kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutny

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. 2.Terdapat SOP
komunikasi dan koordinasi 3.Terdapat bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4.Terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. 5.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P kurang memahami
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesma tentang

pemeriksaan PTM di Posbindu 2.Terdapat SOP terkait kegiatan
PTM di Posbindu 3.Terdapat bukti
pelaksanaan PTM di Posbindu 4. Hasil
Pengamatan pelaksanaan pelayanan Posbindu tidak sesuai
regulasi yang ada 5. Hasil wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan Pelaksana PTM
dan kader: kurang memahami pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
1.Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi
2.Terbukti Hasil pemantauan dan evaluasi tidak sesuai
dengan jadwal 3.Tidak terdapat bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 4.Hasil
wawanca Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM: memahami kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti dilakukan validasi

data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi
hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas belum sesuai
prosedur Dari wawancara
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator serta penggalian informasi
terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu belum
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) Bukti dokumentasi

(laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu 2)
Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas 3) Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya peningkatan mutu Dari
wawancara PJ mutu dan tim mutu serta penggalian informasi
terkait pendokumentasian dan komunikasi upaya perbaikan
belum berjalan sesuai prosedur "
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti FMEA

Dari wawancara serta penggalian
informasi prosesAgar penyusunan FMEA belum dilkukan sesuai
prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas belum sesuai SOP Dari wawancara serta penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien
dan cara melakukan identifikasi pasien belum dilaksanakan sesuai
prosedur "
Dari telaah rekam medis dan telaah buku pencatatan hasil
laboratorium, pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
belum dilakukan sesuai prosedur Dari
wawancara serta penggalian informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis belum berjalan sesuai prosedur
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis, petugas
belum bisa mensimulasikan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia SOP penandaan sisi

operasi/tindakan medis. Dari pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis belum
wawancara serta penggalian informasi tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas.
belum berjalan sesuai SOP
Simulasi Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan proses
penandaan sisi operasi/tindakan medis, petugas tidak bisa
melakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tidak dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP penapisan pasien

dengan risiko jatuh di rawat jalan 2) SOP pengkajian risiko jatuh
di IGD 3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh belum sesuai prosedur Dari
wawancara serta penggalian informasi kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh belum sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD) sudah dilakukan sesuai
prosedur Simulasi Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD) petugas tidak bisa melakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti dilakukan evaluasi

untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 2) Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi
Dari wawancara serta penggalian informasi tentang
evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Dokumen audit kebersihan
tangan 2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Dari wawancara serta penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan tangan belum dilakukan secara periodik
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) SOP /alur pemisahan

pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi 2) SOP
penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya
transmisi Pengamatan surveior terhadap
proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah transmisi belum sesuai prosedur
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) Dokumen bukti

evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi 2)
Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Dari wawancara serta
penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi belum berjalan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia dokumen penanganan

kejadian outbreak di Puskesmas
Dari wawancara serta penggalian informasi terkait
dengan kejadian KLB kepada petugas Puskesmas belum sesuai
prosedur
Kegiatan
Pilihan Kegiatan
1 2 3 4
Buat dokumen bukti dilakukan analisis bersama lintas program

dan lintas sektor, minimal melampirkan: undangan, daftar hadir,
notula yang diserta dengan foto kegiatan
Buat capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi

dengan analisis, serta memperhatikan hasil PIS PK. dan mengacu
pada pedoman manajemen Puskesmas
Buat RUK yang menunjukkan data kinerja UKM yang

memperhatikan hasil PIS PK
Tingkatkan pemahaman kepada kepala Puskesmas, PJ UKM,

Koordinator dan pelaksana tentang proses penyusunan
perubahan RPK
1.Buat dokumen identifikasi hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM 2.Buat hasil analisis hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. 3.Buat dokumen hasil
analisis hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
1. Buat dokumen bukti pelaksanaan tindaklanjut identifikasi

hambatan kegiatan UKM 2. Buat dokumen bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil analisis hambatan kegiatan UKM 3. Buat
dokumen bukti pelaksanaan tindaklanjut rencana tindak lanjut
hambatan kegiatan UKM
1. Buat dokumen bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan analisis hambatan kegiatan UKM 2. Buat dokumen
bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana
tindak lanjut hambatan kegiatan UKM 2. Buat dokumen bukti
tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan dari masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Tingkatkan pemahaman kepada Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana: kurang
memahami penyusunan intervensi lanjut
1.Buat dokumen bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
menggunakan pertemuan akan tetapi hanya menyertakan
dokumen foto, tidak ada notula, undangan dan presensi
2.Tingkatkan pemahman kepada Pj UKM tentang koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut yang dilakukan
1.Buat dokumen bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di

tiap tingkatan wilayah, 2.Tingkatkan pemahaman kepada Tim
pembina keluarga tentang analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
Tingkatkan pemahaman kepada Koordinator dan pelaksana

kegiatan UKM tentang intervensi lanjut dan pemuktahiran data
yang dilakukan
Buat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang sasaran germas
Buat dokumen bukti hasil tindaklanjut
Buat jadwal kegiatan supervisi dengan tanggal yang lengkap
1.Buat dokumen bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai
dengan media informasi yang ditetapkan
2.Tingkatkan pemahaman kepada pelaksana UKM tentang
pelaksanaan supervisi
Buat surat tugas pelaksanaan supervisi sesuai dengan tata naskah

internal Puskesmas
1.Buat dokumen bukti hasil tindak lanjut supervise 2.Tingkatkan

pemahaman kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1. Lakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka

acuan 2. Buat dokumen bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal 3. Tingkatkan pemahaman
Kepada PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
pelaksanaan kegiatan harus sesuai kerangka acuan dan jadwal
Tingkatkan pemahaman Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas

Program, Lintas Sektor tentang penyesuaian rencana kegiatan
perubahan
Tingkatkan pemhaman kepada PJ UKM , koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS dalam memberikan
informasi penyesuaian rencana kegiatan
Buat dokumen bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas yang ada hanyalah rekap data dari
semua fasilitas kesehatan
Buat dokumen bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Buat dokumen buki umpan balik dari Dinkes Kota Tasikmalaya

atas laporan
Buat dokumen bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kota Tasikmalaya
agar pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

keselamatan pasien
Agar dilakukan secara konsisten skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis
Agar rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
Agar dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga
Agar Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
Agar pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan
Agar reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
.Agar evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Agar dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapka
Agar obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa
1.Buat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung tentang

Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan
stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan 2.Buat dokumen bukti pencapaian indikator stunting
yang disertai dengan analisisnya
Buat dokumen bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan.
Tingkatkan pemahaman kepada Pj UKM, Koordinator dan

pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi tentang
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya
Tingkatkan pemhaman Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi tentang proses
penetapan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
1. Buat dokumen bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi 2. Tingkatkan
pemahaman kepada kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: tentang kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Buat dokumen bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi
Tingkatkan pemhaman kepada Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: tentang proses
1. Buat dokumen bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT

sesuai dengan SOP yang ditetapkan 2. Tingkatkan pemhaman
kepada Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB tentang
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan.

Tingkatkan pemahaman kepada Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P tentang informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM
1. Laksanakan pelayanan Posbindu sesuai regulasi yang ada

2. Tingkatkan pemhaman kepada Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan Pelaksana PTM dan
kader tentang pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu
Agar dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikira
Agar keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

mutu
Agar puskesmas melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
Agar dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

ditetapkan
Agar pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
laboratorium dilaporkan
Agar dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Agar diilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
Agar dlakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

mengurangi risiko tersebu
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

pasien jatuh
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
ditetapkan
Agar dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
Agar dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,

panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
Rencana Perbaikan
tan
5
(mm/dd/yy) Dana
Dat
198 3 3.1 3.1.1 3.1.1.b
201 3 3.2 3.2.1 3.2.1.a

203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e
220 3 3.7 3.7.1 3.7.1.b
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c
228 3 3.9 3.9.1 3.9.1.b

231 3 3.9 3.9.1 3.9.1.e
234 3 3.10 3.10.1 3.10.1.c
237 3 3.10 3.10.1 3.10.1.f

Uraian
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

keselamatan pasien (R, O, W, S).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh

tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
(D, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang Pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan) 2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 3) SOP
pendaftaran 4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a) Alur
pelayanan, b) Alur pendaftaran, c)
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada
pasien sudah sesuai prosedur Dari
wawancara Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien serta
penggalian informasi tentang Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan pemahaman
pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien belum berjalan sesuai prosedur
Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan
kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa) belum
dilakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK pelayanan klinis tentang

pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga 2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan 3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan kedalam form pengkajian skrining 5) Telaah rekam
medis jika ada keluhan nyeri Pengamatan
surveior terhadap proses: a) Pengkajian awal b) Triase (proses
skrining) dan lokasi nyeri belum sesuai prosedur Dari
wawancara Dokter, Perawat, Bidan serta penggalian informasi
terkait skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien belum berjalan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Telaah Rekam Medis ada
asuhan kolaboratif 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3) Tdk ada pengulangan yang
tidak perlu S : Subjective
O : Objective A : Assesment
P : Planning
Dari wawancara Dokter, perawat,

bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif serta
penggalian informasi tentang asuhan kolaboratif belum
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti dilakukan pemberian

penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2)
Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 3). Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi Pengamatan surveior
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti komunikasi efektif

(SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan 2) Telaah
Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL) sudah dilakukan stabilisasi 3). Ceklist persiapan pasien
rujukan. Dari wawancara
Petugas yang memberikan rujukan serta penggalian informasi
tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti hasil pelaksanaan
monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP pelabelan reagen

esensial dan bahan lain 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak
tersedia 5) Material Safety 6) Data
Sheet (MSDS) tiap reagen 7) Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 8) Bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 9)
Bukti pemesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan
reagensia 10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia Dari wawancara Petugas
Laboratorium serta penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan belum berjalan sesuai
prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti hasil evaluasi
terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2)
Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Dari wawancara Petugas
Laboratorium serta penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium belum berjalan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP rekonsiliasi obat 2) SOP

pelayanan farmasi klinik 3) Bukti
rekonsiliasi obat 4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik belum sesuai prosedur Dari
wawancara Petugas Farmasi serta penggalian informasi tentang
pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP penyediaan dan

penyimpanan obat gawat darurat 2) SOP pemantauan/
monitoring obat gawat darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat belum
wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan serta
penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat belum dilakukan sesuai prosedur
Kegiatan
Pilihan Kegiatan
1 2 3 4
agar pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

keselamatan pasien
Agar dilakukan secara konsisten skrining dan pengkajian awal

secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis
Agar rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
Agar dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga
Agar Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
Agar pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan
Agar reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
.Agar evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Agar dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapka
Agar obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa
Rencana Perbaikan
tan
5
(mm/dd/yy) Dana
Dat
239 4 4.1 4.1.1 4.1.1.a
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
244 4 4.2 4.2.1 4.2.1.a

245 4 4.2 4.2.1 4.2.1.b
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f
256 4 4.3 4.3.1 4.3.1.f
258 4 4.4 4.4.1 4.4.1.a
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d

263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c
269 4 4.5 4.5.1 4.5.1.d

271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f
Uraian
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka

mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).

pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

perbaikan program imunisasi (D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).
FAKTA DAN ANALISIS
1.Tidak terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung

tentang Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan 2.Tidak terdapat bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya
3.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana tidak memahami penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 2.Terdapat SOP
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas 3.Bukti koordinasi
kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. 4.Tidak terdapat bukti
hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
5.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan lintas sektor: memahami dan melaksanakan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan yang
direncanakan
1.Terdapat Surat Keputusan indikator kinerja pelayanan ibu dan

bayi yang merupakan bagian dari indikator dan target kinerja
pelayanan UKM 2.Terdapat bukti pencapaian indikator kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya. 3.Hasil
wawancara Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi Kurang memahami penetapan indikator,
1.Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak 2.Terdapat RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi 3.Terdapat KAK terkait
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi 4.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan
bayi: kurang memahami proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi

Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak: tidak memahami kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya

Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi:
memahami dan melaksanakan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM 2.Terdapat bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya 3.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis: kurang memahami proses penetapan indikator,
1.Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT 2.Terdapat SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3.Tidak terdapat bukti perhitungan kebutuhan
OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
4.Hasil pengamatan ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
non OAT tersedia 5.Hasil wawancara Pj
UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB: tidak memahami
tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.
2.Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi 3.Terdapat bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberculosis 4.Tidak terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. 5.Hasil wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas program
dan lintas sektor: memahami dan melaksanakan koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis
1.Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi akan tetapi tidak

dicantumkan tanggal pelaksanaannya 2.Terdapat hasil
pemantauan dan evaluasi tidak sesuai dengan jadwal 3.Tidak
terdapat bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi 4.Hasil wwawncara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis kurang memahami kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutny

komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. 2.Terdapat SOP
komunikasi dan koordinasi 3.Terdapat bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4.Terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. 5.Hasil wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P kurang memahami
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesma tentang

pemeriksaan PTM di Posbindu 2.Terdapat SOP terkait kegiatan
PTM di Posbindu 3.Terdapat bukti
pelaksanaan PTM di Posbindu 4. Hasil
Pengamatan pelaksanaan pelayanan Posbindu tidak sesuai
regulasi yang ada 5. Hasil wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan Pelaksana PTM
dan kader: kurang memahami pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
1.Terdapat jadwal pemantauan dan evaluasi
2.Terbukti Hasil pemantauan dan evaluasi tidak sesuai
dengan jadwal 3.Tidak terdapat bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 4.Hasil
wawanca Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM: memahami kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM
Kegiatan
Pilihan Kegiatan
1 2 3 4
1.Buat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung tentang

Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan
stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan 2.Buat dokumen bukti pencapaian indikator stunting
yang disertai dengan analisisnya

RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan.
Tingkatkan pemahaman kepada Pj UKM, Koordinator dan

pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi tentang
Tingkatkan pemhaman Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi tentang proses
penetapan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
1. Buat dokumen bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan

pemantauan dan evaluasi 2. Tingkatkan
pemahaman kepada kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: tentang kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

Tingkatkan pemhaman kepada Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: tentang proses
1. Buat dokumen bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT

sesuai dengan SOP yang ditetapkan 2. Tingkatkan pemhaman
kepada Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB tentang
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan.

Tingkatkan pemahaman kepada Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P tentang informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM
1. Laksanakan pelayanan Posbindu sesuai regulasi yang ada

2. Tingkatkan pemhaman kepada Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan Pelaksana PTM dan
kader tentang pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu
Rencana Perbaikan
tan
5
(mm/dd/yy) Dana
Dat
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c
296 5 5.2 5.2.2 5.2.2.d
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a
300 5 5.3 5.3.2 5.3.2.b

304 5 5.3 5.3.4 5.3.4.a
305 5 5.3 5.3.4 5.3.4.b
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c

325 5 5.5 5.5.5 5.5.5.a
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b
328 5 5.5 5.5.6 5.5.6.b

Uraian
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

mutu (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

ditetapkan (R, D, O, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O,
W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

pasien jatuh (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti dilakukan validasi

data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi
hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas belum sesuai
prosedur Dari wawancara
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator serta penggalian informasi
terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu belum
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) Bukti dokumentasi

(laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu 2)
Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas 3) Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya peningkatan mutu Dari
wawancara PJ mutu dan tim mutu serta penggalian informasi
terkait pendokumentasian dan komunikasi upaya perbaikan
belum berjalan sesuai prosedur "
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia bukti FMEA

informasi prosesAgar penyusunan FMEA belum dilkukan sesuai
prosedur
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas belum sesuai SOP Dari wawancara serta penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien
dan cara melakukan identifikasi pasien belum dilaksanakan sesuai
prosedur "
Dari telaah rekam medis dan telaah buku pencatatan hasil

laboratorium, pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
belum dilakukan sesuai prosedur Dari
wawancara serta penggalian informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis belum berjalan sesuai prosedur
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis, petugas
belum bisa mensimulasikan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis. Dari pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis belum
wawancara serta penggalian informasi tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas.
belum berjalan sesuai SOP
Simulasi Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan proses
penandaan sisi operasi/tindakan medis, petugas tidak bisa
melakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tidak dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SOP penapisan pasien

dengan risiko jatuh di rawat jalan 2) SOP pengkajian risiko jatuh
di IGD 3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh belum sesuai prosedur Dari
wawancara serta penggalian informasi kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh belum sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD) sudah dilakukan sesuai
prosedur Simulasi Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD) petugas tidak bisa melakukan sesuai SOP
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Bukti dilakukan evaluasi

untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 2) Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi
Dari wawancara serta penggalian informasi tentang
evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) Dokumen audit kebersihan

tangan 2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Dari wawancara serta penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan tangan belum dilakukan secara periodik
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) SOP /alur pemisahan
pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi 2) SOP
penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya
transmisi Pengamatan surveior terhadap
proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah transmisi belum sesuai prosedur
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi belum dilakukan sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia: 1) Dokumen bukti

evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi 2)
Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Dari wawancara serta
penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi belum berjalan
sesuai prosedur
Di puskesmas Cigeureung tidak tersedia dokumen penanganan

kejadian outbreak di Puskesmas
Dari wawancara serta penggalian informasi terkait
dengan kejadian KLB kepada petugas Puskesmas belum sesuai
prosedur
Kegiatan
Pilihan Kegiatan
1 2 3 4
Agar dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikira
Agar keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

mutu
Agar puskesmas melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
Agar dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

ditetapkan
Agar pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

laboratorium dilaporkan
Agar dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Agar diilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
Agar dlakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

mengurangi risiko tersebu
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

pasien jatuh
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

ditetapkan
Agar dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
Agar dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,

panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
Rencana Perbaikan
tan
5
(mm/dd/yy) Dana

Monitoring - Akreditasi PKM Cigeureung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring - Akreditasi PKM Cigeureung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untuk mengakses dfo bisa masuk ke web

Untuk penyimpanan dokumen yg dianjurkan untuk diperbaiki bisa di simpan di

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

2 1 1.1 1.1.1 1.1.1.b

3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c

5 1 1.1 1.1.1 1.1.1.e

6 1 1.1 1.1.1 1.1.1.f

10 1 1.1 1.1.2 1.1.2.c

11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

22 1 1.2 1.2.4 1.2.4.a

31 1 1.3 1.3.1 1.3.1.d

33 1 1.3 1.3.2 1.3.2.b

44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a

45 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c

49 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b

63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c

68 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d

80 1 1.6 1.6.1 1.6.1.a

96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b

97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c

100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f

101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g

102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

FAKTA DAN ANALISIS

1.Terdapat SK Kepala Puskesmas Cigeureung tentang Jenis-jenis

1.Terdapat dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas

1.Terdapat Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1.Terdapat Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

1.Terdapat bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung

1.Terdapat Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

1.Terdapat hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

1.Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cigeureung

1.Terdapat surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) SK tentang penetapan

Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) RUK dan RPK yang

Di puskesmas Cigeureung tersedia: 1) RUK dan RPK yang