FORM SA PUSKESMAS PS Tembesi

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PASAR TEMBESI

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : BATNG HARI
Provinsi : JAMBI
Tanggal SA : 02 NOVEMBER 2023
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
1.2.2 a
1.2.3 a
c
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
c
1.3.2 a
1.3.3 a
c
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
1.4.2 a
1.4.3 a
d
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
b
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
d
e
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
EMBER 2023
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
5
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 5
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 0
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)
0
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

5
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 0
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 0
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
0
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). 0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 0
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan 0
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W). 0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah 0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 0
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
0
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 5
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku 0
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 5
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
0
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
0
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
0
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W). 0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 0
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W). 0
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
0

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 0
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
0
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
0
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
0
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 0

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Dilakukan
Puskesmas lokakarya mini upaya
(PKP), serta bulananperbaikan
dan triwulanan
kinerja
secara
dilaporkan konsisten
kepada dan
dinas periodik
kesehatan untuk
daerah
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 0
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
0
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
0
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala 0
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
0
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). 0
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
0
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya 0
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas. ada
1. SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis layanan puskesmas . ada

2. SOP jenis-jenis layanan visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas. Belom ada
1. SK Kepala Puskesmas tentang Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sector. ada
2. SOP tentang Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sector. Belom ada
1. SK Kepala Puskesmas tentang Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor. Belum di print
2. SOP tentang Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor belom ada
1. SK Kepala puskesmas tentang Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan disusun dengan
lintas program,minimal melampirkan daftar hadir dan notula serta foto kegiatan. masih dalam
proses.
2. SOP Kepala Puskesmas tentang rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan program,
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. masih dalam
proses.
1. SK Kepala puskesmas tentang Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan disusun dengan
lintas program,minimal melampirkan daftar hadir dan notula serta foto kegiatan. Belum ada.
2. Sop Kepala Puskesmas tentang rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan program,
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. Belom ada
1. Rencana Lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi. Masih proses
perencanaan
2. Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. Belom ada
1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien. Ada
1. SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi . belom ada

2. Sop kepala puskesmas tentang Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Belom ada.
3. Sop kepala puskesamas tentang Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang ditetapkan. Belom ada
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien serta
rencana tindak lanjutnya. Belom ada
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya. Belom ada
3. Bukti hasil tindak lanjut. Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. Belom ada
2. Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. Belom
ada
3. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. Belom ada
4. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat menggunakan pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.belom ada
5. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. Belom ada
6. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Belom ada
7. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan. Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan. Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. Belom ada
2. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. Belom ada
3. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku. Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. Belom ada

2. Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
Belom ada
3. SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. Belom ada
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas. Masih dalam proses
1. SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP. Belom ada

2. SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. Belom ada
3. SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Belom ada
1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. Belom ada
2. SOP tentang Penataan Dokumen. Belom ada
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. Belom ada.
4. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan Jejaring

Puskesmas. Belom ada
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas. Belom ada
1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Belom ada
2. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Belom ada
3. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Belom ada
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. Belom ada
1. SK tentang Pengumpulan Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi. Belom ada
2. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan. Belom ada
3. SOP tentang Analisis Data. Belom ada
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. Belom ada
5. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan. belom ada
6. Bukti analisis data. belom ada
7. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. belom ada
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi puskesmas . belom ada

1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan. Belom
ada
1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. Belom ada
1. Bukti pelaporan dilema etik. Belom ada
1.Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema Etik. Belom
ada
1. Bukti analisis jabatan. Ada masih di revisi

2. Bukti analisis beban kerja. Ada masih direvisi
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Belom ada
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan,

dan dokumen kebutuhan tenaga. Belom ada
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Ada masih proses
1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial. Belom ada

2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota. Belom ada
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas). Belom ada
1. SK kepala puskesmas tentang Penetapan

Uraian Tugas Pegawai. Ada masih proses
1. SK kepala puskesmas tentang Penetapan

Indikator Penilaian Kinerja Pegawai. Belom ada
1. Hasil penilaian kinerja pegawai. Belom ada

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai. Belom ada
1. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. Belom ada

2. SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.belom ada
1. Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai. Belom ada

2. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai. Belom ada
3. Instrumen survei kepuasan pegawai. Belom ada
4. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai. Belom ada
5. Bukti upaya perbaikan. Belom ada
1. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai. Belom ada
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai. Belom ada
1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai. Belom ada

2. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. Belom ada
3. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai. Belom ada
1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian. Belom ada
2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian. Belom ada
3. Dokumen kepegawaian setiap pegawai. Belom ada
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.belom ada

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
Ada masih proses
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai. Belom ada

2. Bukti Pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. Belom ada
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. Belom ada

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. Belom
ada
1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung

Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. belom ada
2. SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1. belom ada
3. Dokumen program K3. Belom ada
4. Bukti evaluasi program K3. Belom ada
1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
Belom ada
2. Bukti hasil pemeriksaan berkala Kesehatan pegawai. Belom ada
1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegawai. Belom ada
2. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Belom ada
3. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. Belom ada
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai. Belom ada

2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai. Belom ada
1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada
kriteria 1.2.1 belom ada
2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1 belom ada
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas. Belom ada
1. Daftar resiko ( risk register) program MFK. Belom ada
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK. Belum ada

2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK. Belum ada
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya. Belum ada
1. SOP inspeksi fasilitas. Belum ada

2. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Belum ada
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi. Belum ada
1. Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)

yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim
MFK serta dengan multidisplin lainnya. Belum ada
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3. Belum ada
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas. Belum ada

2. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3. Belum ada
1. Izin IPAL . Belum ada
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. Belem ada
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.. Belum ada
1. Hasil indentifikasi resiko bencana
di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA). Belum ada
1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana . belum ada
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan
laporan). Belum ada
2. Bukti hasil evaluasi tahunan. Belum ada
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan). Belum ada
1. Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi.
Belum ada
2. Bukti hasil evaluasi tahunan. Belum ada
1. Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan. Belum ada
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian. Belum ada

2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api.
Belum ada
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto kegiatan simulasi.
Belum ada
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran. Belum ada
1. SK tentang larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Belum ada
1. Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK. Belum ada
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan

alat kesehatan tertentu (contoh pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas kesehatan). Belum ada
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan. Belum ada

2. Jadwal pemeliharaan alat. Belum ada
3. Bukti pemeliharaan alat kesehatan. Belum ada
4. Bukti kalibrasi alat kesehatan. Belum ada
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas. Belum ada

1. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya. Belum ada
2. Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya. Belum ada
1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi. Belum ada
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas. Belum ada
1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas. Belum ada
2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi. Belum ada
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan. Belum ada

2. SK Pengelolaan Keuangan. Belum ada
3. SOP Pengelolaan Keuangan. Belum ada
1. Laporan keuangan bulanan/

triwulanan/
semesteran/ tahunan. Belum ada
1. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan daerah. ada
1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja. Belum ada

2. SOP Pemantauan dan evaluasi. Belum ada
3. SOP Supervisi. Belum ada
4. SOP Lokakarya mini. Belum ada
5. SOP Audit internal. Belum ada
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen. Belum ada
7. Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
• Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi.
• Bukti pelaksanaan supervisi.
• Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
• Bukti audit internal,
• Bukti pertemuan tinjauan manajemen
1. Bukti hasil evaluasi. Belum ada
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik, belum ada
3. Bukti hasil kaji banding dan tindak lanjut yang dilakukan, belum ada
1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas. Belum ada
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang dituangkan ke dalam
RPK. Belum ada
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan), belum ada
1. Dokumen PKP. Belum ada
1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan. Belum ada

2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto kegiatan, belum ada
3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan . belum ada
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulan. Belum ada
1. Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut. Belum ada
1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan. Belom ada
1. SK tim audit Internal beserta uraian tugas

dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas. Belum ada
1. KAK audit internal . belum ada

2. Rencana audit internal (audit plan), belum ada
3. Bukti pelaksanaan audit internal,Instrumen audit internal. Belum ada
1. Laporan hasil audit internal. Belum ada

2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas,
pihak yang diaudit dan unit terkait. Belum ada
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal. Belom ada
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen. Belum ada
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen. Belum ada
3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan. Belum ada
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen. Belom ada
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen. Belom ada
1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan . belom ada
1. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB. Belom ada

2. Jadwal program pembinaan TPCB. Belom ada
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas. Belom ada

2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan. Belom ada
3. Surat Tugas TPCB Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan
teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis. Belom ada
1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB. Belom ada
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi. Belum ada
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas. Belum ada
2. RPK Puskesmas. Belom ada
3. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas
Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK dan RPK. Belom ada
• Daftar hadir. belom ada semua
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin

dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
oleh TPCB yang disampaikan secara resmi. Belum ada
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas. Belum ada

2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas, belum ada
1. Bukti Puskesmas menerima dan menindak lanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan. Belum
ada
2. Bukti Puskesmas menerima dan menindak lanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja.
Belum ada
REKOMENDASI
Pengadaan regulasi
Pengadaan regulasi dan SOP
Pengadaan Regulasi dan SOP
Masih dalam pembuatan RPK yang disusun sesuai dengan Lintas

program dan sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh
dinas.
Masih dalam pembuatan RPK yang disusun sesuai dengan Lintas
program dan sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh
dinas.
Membuat renstra sesuai dengan juknis dan acuan dari renstra dinas
kesehatan
Pengadaan regulasi
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien. Dan hasil dari
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang dsediakan oleh puskesmas.
Pengadaan Regulasi, SOP dan membuat bukti tentang penggunaan

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjut.
Pengadaan regulasi
Membuat tata naskah sesuai dengan juknis Permenpan no 35
Membuat bukti pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Pengadaan regulasi
Membuat Daftar identifikasi jaringan pelayanan jejaring puskesmas

membuat bukti Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi puskesmas secara periodik.
Membuat Bukti capaian kinerja puskesmas sesuai dengan sistem

informasi puskesmas.
Membuat SOP tentang pelaporan dan penyelesaian dilema Etik.
Membuat Bukti laporan bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM
Membuat bukti dukungan kepala dan pegawai puskesmas dalam

penanganan dan penyelesaian dilema etik.
Membuat bukti analisis jabatan dan analisis bebaban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan
Membuat dokumen disusun sesuai dengan peta jabatan,uraian

jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan hasil analisis jabtan dan
hasil analisis beban kerja.
Membuat bukti Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik
dari jenis kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja.
Pengadaan regulasi
Pengadaan regulasi
Membuat Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai

Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai
Membuat bukti ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak
lanjutnya
Pengadaan regulasi
Membuat bukti identifikasi terhadap area-area berisiko
Membuat daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK
Pembuatan SOP
Membuat bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Membuat bukti Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan
awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya
Membuat bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi.
Membuat bukti perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
Membuat bukti manajemen pengamanan kebakaran
Membuat bukti inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api
Membuat bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

pengamanan kebakaran
Pengadaan Regulasi
Membuat bukti inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (
Membuat bukti pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
Membuat bukti pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Pengadaan Regulasi
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
Membuat bukti analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas
Membuat bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
Pengadaan Regulasi
Membuat bukti Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana
Membuat bukti hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
Pengadaan regulasi
Membuat bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas
Membuat bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas
Membuat bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan
balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala
Membuat bukti menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
Nilai Bab
2.94%
uh lingkup program MFK
ngoperasikan alat kesehatan tertentu
daklanjuti dan dievaluasi
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesma : PUSKESMAS TIDAR KURANJI

Jenis Puskesma: (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : BATANG HARI
Provinsi : JAMBI
Tanggal SA : 31 AGUSTUS 2023
Petugas : EMILIA JUWITA
2.1 2.1.1 a
b
c
d
2.1.2 a
c
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
b
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
b
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
c
2.5.2 a
b
2.5.3 a
b
2.6 2.6.1 a
b
2.6.2 a
b
e
2.6.3 a
e
2.6.4 a
e
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
e
f
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
d
e
2.8.3 a
g
2.8.4 a
e
AN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
MAS TIDAR KURANJI

alan / Rawat Inap)
TUS 2023
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
0
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
0
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
0
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
0
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan (R).
0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
0
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W). 0
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
0
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
0
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). 0
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
0
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) 0

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). 0
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). 0
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga 0
dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) 0
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
0
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
0
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
0
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W).
0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan 0
yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
0
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
0
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W) 0
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W) 0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 0
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
0
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

W).

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
0

W).

0

0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
10

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
5

W).
10

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

W).
10

0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas
(R, D).
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).
0

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
0

O, W).
0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
0
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 0
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). 0
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau 0
sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(R, D,W)
0
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) 0

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) 0
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
0
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan

penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota (D).
0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
0
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individ
merupakan sasaran pelayanan UKM (Belum Ada)
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat
individu yang merupakan sasarean Pelayanan UKM (Belum Ada)
3.Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelom
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapk
Puskesmas ( Belom ada)
4.Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuha
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis (Belum Ada)

2. Bukti analisis hasil identifikasi (Belum Ada)
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan (Belum Ada)
• Daftar hadir (Belum Ada)
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan (Belum Ada)
1. SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (B
2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil P
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. (Belum ada)
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. (Belum ada)
4. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan (Belum ada)
• Daftar hadir (Belum ada)
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan (Belum ada)
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c (ada, belum lengkap)
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
4. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok p
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat( Ada , belum lengkap
5. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat (Ada , belum lengkap)
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Masyarakat (Belum Ada)

2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. (Belum Ada)
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan,
perbaikan dan evaluasi (Belum Ada)
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan denga
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan.(Belum Ada)
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. .(Belum Ada)
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada
RPKB masing-masing pelayanan UKM (ada, Belum belum lengkap)
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM (ada, Belum lengkap)
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan perubahan.(Belum Ada)
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas (Belum Ada)
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
sektor. (Belum Ada)
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan minimal melampirkan dafta
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang di
Puskesmas.(Belum Ada)
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet, dll (Belum Ada)
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.(B
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" (Belum Ada)

2. Bukti rencana tindak lanjut dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat ditu
dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuat kan terpisah) (Belum Ada) (Belum Ada)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan (Belum Ada)

2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. (Belum Ada)
1. SK Media komunikasi dan koordinasi diPuskesmas (lihat bab I) (Belum Ada)

2. SOP Komunikasi dan koordin
Bukti pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi sebagai mana yang di sebutkan dalam pokir 2 denga
implementasi berdasarkan regulasi yang di tetapkan oleh puskesmas (Belum Ada)
1. Jadwal pembinaan (Belum Ada)
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula atau catatan hasil pem
Ada)
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (Belum Ada)
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang tela
dilaksanakan. (Belum Ada)
3.Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angk
(Belum Ada)
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c (Belum Ada)
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas (B
1.Jadwal kegiatan ( Ada)

2.Surat Tugas (Ada)
3.Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan (Ada)
1. Hasil IKS (Ada)
1.Jadwal kegiatan (Belum Ada)

2.Daftar Hadir (Belum Ada)
hasil analisis kunjungan keluarga (Belum Ada)

4.Materi yang disampaikan (Belum Ada)
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (Belum Ada)
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan n
diserta dengan foto kegiatan. (Belum Ada)
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
yang ditetapkan oleh
Puskesmas. (Belum Ada)
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah (Belum Ada)
1. Rencana intervensi lanjut. (Belum Ada)
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula pertem
mini bulanan dan lokakarya triwulanan (Belum Ada)
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut (Belum Ada)
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan (Belum Ada)
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS

PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan la
dilaksanakan oleh Puskesmas. (Belum Ada)
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi (Belum Ada)
1.Bukti pelaksanaan intervensi lanjut (Belum Ada)
2.Bukti pemuktahiran /update (Belum Ada)
1.Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK (Belum Ada)
2.KAK kegiatan Germas. (Belum Ada)
1.Jadwal kegiatan germas (Belum Ada)
2.Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula yang
foto kegiatan (Belum Ada)
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:

-Undangan
-Daftar Hadir
-Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan)
1.Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat (Belum Ada)
2.Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gera
masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). (Belum Ada)
1.Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas (Belum Ada)

2.Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi (Belum Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan sebagai ba
indikator kinerja puskesmas (Belum Ada) 2.
pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan (Belum Ada)
3. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan (Belum Ada)
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan. (Belum Ada)
2.KAK pelayanan UKM esensial
kesehatan. (Belum Ada)
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas (Belum Ada)
4
dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan (Belum Ada)
5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosikeseha
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.(Belum Ada)
1.Jadwal pemantauan (Belum Ada)

2.Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai dengan analisis (Belum Ada)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau R
atau RPK bulanan (Belum Ada)
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 (Belum Ada)
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)(Belum Ada)

2.Bukti pencatatan indikator kinerja
UKM promosi kesehatan.(Belum Ada)
3.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai
yang telah ditetapkan. (Belum Ada)
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puske
Dinas Kesehatan. (Belum Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan sebagai ba
indikator kinerja puskesmas (Belum Ada)
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan (Belum Ada)
3. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan (Belum Ada)
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan (Belum Ada)
2.KAK pelayanan UKM p
lingkungan (Belum Ada)
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan (Belum Ada)

5.Bukti p
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
dengan jenis kegiatan. (Belum Ada)
1. Jadwal Pemantauan (Belum Ada)

2. Hasil pemantauan capaian indikator Penyehatan lingkungan yang disertai dengan Analisis (Belum Ada)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai

hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan (Belum Ada)
2. Buk
lanjut (Belum Ada)
1.Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan (Belum Ada)
2.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai m
telah ditetapkan. (Belum Ada) 3.
indikator kinerja penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Ke
Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayana UKM kesehatan keluarga sebagai ba
indikator kinerja Puskesmas (Belum Ada)
2.Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga (Belum Ada)
3.Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga (Belum Ada)

2.KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga (Belum Ada)
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga (Belum Ada)
1.Jadwal pemantaun (Belum Ada)

2.Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai dengan analisis (Belum Ada)
1.Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau
atau RPK bulanan (Belum Ada)
2.Bukti hasil tindak,lanjut (Belum Ada)
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) (Belum Ada)

2.Bukti pencatatan indikator kiner
UKM kesehatan keluarga (Belum Ada)
3.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesua
yang telah ditetapkan (Belum Ada)
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja P
kepada Dinas Kesehatan. (Belum Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indik
Puskesmas Ada 2.Bukti penca
indikator kinerja gizi.ada
3.Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi Ada
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan Ada

2.KAK pelayanan UKM gizi. ada, belum lengkap
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas Ada
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi Ada, belum lengkap 5.B
pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaika
kegiatan.(belum ada)
1.Jadwal pemantauan Ada

2.Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis Ada
1.Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan at
(belum ada)
2.Bukti hasil tindaklanjut ( belum Ada)
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) Ada

2.Bukti pencatatan indikator kinerja pelayana
(Ada)
3.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yan
ditetapkan. (Ada)
3.Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. (Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalia
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas Ada
2.Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (Belum Ada)
3.Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (Belum Ada)
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan Ada

2.KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pen
Penyakit Ada
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas Ada
4.SOP sesuai deng
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.(Belu
1.Jadwal pemantauan Ada

2.Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
1.Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan (Belum Ada)
2.Bukti hasil tindaklanjut (Belum Ada)
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) Ada
2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit A
3.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencega

pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan Puskesm
Dinas Kesehatan.Ada
4.Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.Ada
1.SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
oleh Puskesmas Ada
2.Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan (Belum Ada)
1.SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi d
indikator kinerja Puskesmas Ada
2. Bukti capaian kinerja UKM pengembangan (Belum Ada)

2.KAK pelayanan UKM pengembangan(Belum Ada)
3.SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.Ada
4.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Puskesm

Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. (Belum Ada)
1.Bukti pemantauan UKM pengembangan (Belum Ada)

2.Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan (Belum Ada)
1.Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan (Belum Ada)
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) (Belum Ada)
2.Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan. (Belum Ada
3.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM p

Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.(Belum Ada)
4.Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan

terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.(Belum Ada)
1.Kerangka acuan kegiatan supervisi (Belum Ada)
2.Jadwal kegiatan supervisi (Belum Ada)
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksa
dengan media informasi yang ditetapkan (Belum Ada)
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi (Belum A
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi (Belum A
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau rekomendasi hasil supervisi (Belum
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" (Belum Ada)
1.Jadwal pemantauan (Belum Ada)

2.Bukti Pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan (Belum Ada)
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal (Belum Ada)
1.Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. (Belum Ada)
2.Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bu
terdiri dari : a.Daftar Hadir
b.Notula yang diserta dengan foto kegiatan (Belum Ada)
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan (Belum Ada)
1.Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam do
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. (Belum Ada)
2.Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
(Belum Ada)
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian inform
ditetapkan. (Belum Ada)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat
bab I) (Belum Ada)
1.SK pencatatan dan pelaporan (Belum Ada)

2.SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I (Belum Ada)
3.Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai de
yang ditetapkan di Puskesmas. (Belum Ada)
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri dari :
1.Daftar hadir (Belum Ada)
2.Notula yang diserta dengan foto kegiatan (Belum Ada)
1.Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja (Belum Ada)
2.Bukti hasil tindaklanjut (Belum Ada)
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
yang ditetapkan di Puskesmas. (Belum Ada)
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas (Belum Ada)
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1.SK tentang penilaian kinerja (Belum Ada)
2.SOP pelaksanaan penilaian kinerja (Belum Ada)
3.Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari :

• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan (Belum Ada)
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (Belum
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota (Belum Ada)
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota (Belum Ada)
REKOMENDASI
Nilai Bab
pengadaan regulasi dan SOP,Dibuat bukti Identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat ,Dibuat Data
Dukung seperti Undangan,daftar hadir Notula disertai
Foto kegiatan
6.38%
Membuat rencana kegiatan,Bukti Analisis,Membuat

Undangan,Daftar Hadir.Notula
pengadaan regulasi Sk, capaian kinerja, rencana kerja,
dan bukti keterlibatan linsek
melengkapi RUK bulanan, dan tahunan.

pengadaan regulasi Sk, SOP, KAK, RUK dan RPK dan
bukti kesepakatan kegiatan
membuat bukti tatalaksana masyarakat, pemberdayaan

masyarakat, bukti keterlibatan ,asyarakat
membuat bukti hasil evaluasi dan hasil tindak lanjut

dari evaluasi
membuat RPK pelayanan UKM
membuat RPKB pelayanan ukm
membuat KAK sesuai kegiatan
membuat RPK perubahan yang disertai dasar perubahan
membuat bukti ketersediyaan informasi pelayanan UKM

dan bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran
membuat bukti penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM
membuat bukti penyampaian infoemasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
membuat bukti identifikasi umpan balik dari

masyarakat, kelompok dan sasaran
membuat hasil analisis berdasarkan identifikasi, bukti

rencana tindak lanjut dari hasil analisis
membuat bukti tindak lanjut umpan balik, dan hasil

evaluasi dari tindak lanjut
membuat Sk media komunikasi dan koordinasi

puskesmas, membuat SOP komunikasi dan koordinasi
membuat bukti komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
membuat jadwal pembinaan dan bukti hasil pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan
kegiatan UKM
membuat hasil identifikasi masalah dan hasil analisis

terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
membuat bukti tindak lanjut berdasarkan rencana

tindak lanjut
membuat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan EP, bukti

tindak lanjut atas hasil evaluasi yang dilakukan
membuat SK pembina keluarga dan tim pengelola PISPK
membuat kjadwal, surat tugas dan laporan hasil

kegiatan dengan foto plaksanaan kegiatan
membuat hasik IKS
membuat jadwal kegiatan, daftar hadir, laporan hasil

analisis kunjungan dan materi yang disampaikan
membuat intervensi dan bukti plaksanaan proses

penyusunan intervensi
membuat bukti plaksanaan intervensi tindak lanjut

bersama dengan pihak terkait
membuat bukti analisis IKS dan pemetaan masalah

tingkatan wilayah
membuat rencana intervensi tindak lanjut
dikoordinasikan dengan lokakarya muni bulanan tri
wulan
membuat bukti plaksanaan rencana intervensi
membuat bukti koordinasi perbaikan dan intervensi

lanjut
membuat hasil evaluasi perbaikan PISPK dan hasil

tindak lanjut
membuat bukti plaksanaan intervensi dan

pemuktahiran/update
membuat sasaran germas dalam uraian dokumen,

membuat KAK kegiatan germas
membuat jadwal kegiatan dan penyusunsn perencanaan
pembinaan
membuat bukti pelaksanaan pembinaan germas yang

melibatkan lintas program
membuat jadwal dan hasil laporan pemberdayaan

masyarakat keluarga dan individu
membuat hasil evaluasi plaksanaan pembinaan dan

hasil tindak lanjut
membuat regulasi SK puskesmas, membuat bukti

capaian , analisis pencapaian targer indikator kinerja
membuat RPK tahunan, KAK,SK membuat bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial
membuat jadwal, hasil pemantauan capaian indikator

promosi kesehatan
membuat rencana tindak lanjut pelayanan promosi

kesehatan dan bukti tindak lanjut
membuat SOP bukti indikator kinerja, bukti pelaporan

capaian indikator ukm dan promosi kesehatan
membuat regulasi SK puskesmas bukti capaian

indikator dan analisis capaian target indikator kinerja
membuat RPK tahunan KAK, SK SOP, dan membuat
bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
membuat jadwal pemantauan dan hasil pemantauan

capaian indikator penyehatan lingkungan dengan
analisis
membuat rencana tindak lanjut pelayanan dan bukti

hasil tindak lanjut
membuat pencatatan indikator kinerja pelayanan dan

pelaporan capaian indikator, membuat bukti pelaporan
indikator kinerja penyehatan lingkungan
membuat regulasi SK kepala puskesmas dan pencapaian
target indikator
membuat RPK tahunan KAK, SK DAN SOP
membuat jadwal pemantauan dan hasil pepemantauan

capaian indikator kesehatan keluarga
membuat rencana tindak lanjut pelayanan dan bukti

hasil tindak lanjut
membuat SOP, membuat bukti mpencatatan indikator

kinerja pelayanan UKM bukti pelaporan capaian
indikator keluarga
membuat capaian target indikator kinerja
membuat SOP sesuai pelaksanaan pelayanan UKM
membuat rencana tindak lanjut dan dilakukan tindak

lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
dalam dokumen
membuat hasil analisis penetapan UKM
membuat RPL. KAK dan bukti pelaksanaan pelayanan

UKM pengembangan
membuat bukti pemantauan UKM dan bukti peniulaian

serta renana tindak lanjut
membuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

terintegrasi
membuat SOP, bukti pencatatan indikator, bukti
pelaporan capaian indikator, bukti pelaporan indikator
kinerja UKM
membuat kerangka acuan kegiatan dan jadwal kegiatan

supervisi
membuat penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan
membuat hasil analisis mendiri dari koordinator

pelayanan UKM
membuat sipervisi sesusi dengsn kersngks acuan

kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun
membuat hasil supervisi kepada koordinator pelayanan
dan pelaksanaan kegiatan
membuat tindak lanjut hasil supervisi dengan tindak

perbaikan sesuai dengan masalah
membuat jadwal, bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan dan bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
membuat jadwal minilokakarya, membuat bukti

pembahasan terhadapa hasil pemantauan dan capaian
membuat koordinator pelayanan dan pelaksanaan

melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
membuat lintas p[rogram dan lintas sektor terkait

menyesuaikan rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan mempertimbangkan kebutuhan
membuat bukti informasi penyesuaikan rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampoaina informasi
membuat SK indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi
membuat SK, SOP dan bukti pengumpulan data capaian

indikator kinerja pelayanan UKM sesuai priode
membuat capaian kinerja dengan lintas program
membuat rencana tindak lanjut sesuai hasil dan bukti

hasil tindak lanjut
membuat pelaporan data capaian kinerja UKM
membuat umpan balik hasil kinerja dasi dinkes
membuat hasil tindak lanjut umpan balik hasil kinerja

dari dinkes
membuat SK,SOP, dan bukti pembahasan kinerja paling
sedikit dus kali
membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja
membuat kinerja dilaporkan kepada dinsd kesehatan

daerah kabupaten
membuat umpan balik dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja
membuat hasil umpan balik dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas : Puskesmas Tidar Kuranji

Kab./Kota : Batang hari
Provinsi : Jambi
Tanggal SA : 1 Agustus 2023
Petugas : Penanggung Jawab UKP
3.1 3.1.1
d
a
3.2 3.2.1
f
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
3.5 3.5.1
c
d
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
3.10 3.10.1
c
d
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
smas Tidar Kuranji

at Jalan / Rawat Inap)
stus 2023
ggung Jawab UKP
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
0
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 5
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D). 5
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
5
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
5
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W). 0
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
0
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
0
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 5
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
5
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
5
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 5
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 5
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
5
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
5
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 5
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
10
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
5
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
5
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 5
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
5
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan

kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus sudah
ada. Belum di print
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan Khusus belum ada.
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan

pemulangan dan rujukan).
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien ada. belum diprint
3. SOP pendaftaran sudah lengkap tetapi belum di print
4. SOP informed consent ada dan sudah lengkap tetapi belum diprint
a. Alur pelayanan ada
b. Alur pendaftaran ada
c. Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien
ada
sudah memberikan Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal

pelayanan
sudah memberikan informasi kerjasama rujukan,
belum melakukan informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap
Ada dokumen General concent

1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
nyeri (lokasi nyeri)
4. Form pengkajian awal sudah ada
5. Rekam medis sudah lengkap dengan proses skrining dan lokasi nyeri
1. SK pelimpahan wewenang sudah ada belum di print

2. SOP pelimpahan wewenang sudah ada belum di print
3. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas ada tetapi belum
lengkap .
1. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian sudah ada
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,PPK, dan SOP.(S-O-A-P)
sudah ada
1. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT belum lengkap
1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada

pasien/keluarga belum lengkap
2. Evaluasi pemahaman pasien ada tetapi belum lengkap
Dokumen informed concent sudah lengkap dan sudah diterapkan

1. SK tentang pelayanan klinis sudah ada belum di print
2. SK tentang triase sudah ada belum diprint
3. Panduan Tata laksana Triase, sudah ada belum diprint
4. SOP triase, ada belum diprint
5. SOP Penanganan gawat darurat, ada belum di print
6. Telaah Rekam Medis dilakukan
1. SK tentang pelayanan rujukan ada

2. SOP Rujukan ada
3.Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,sudah dilampirkan
4. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan, belum lengkap
5. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan belum lengkap.
1. SK tentang pelayanan anastesi ada

2. SOP pelayanan anastesi ada
3. Telaah rekam medis pasien dengan anastesi sudah terlampir direkam
medis
Telaah rekam medis sudah dicatat di rekam medis
1. SOP Konseling Gizi belum ada

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien belum ada
3. Hasil konseling gizi kepada pasien belum ada
4. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien belum ada
1. SOP Penyiapan makanan belum ada

2. SOP Penyimpanan makanan belum ada
3. Form penyimpanan makanan belum ada
4. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk belum ada
1. SOP Distribusi makanan tidak dilakukan

2. SOP Pemberian makanan tidak dilakukan
3. tidak dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien tidak
dilakukan
4. Form distribusi makan tidak dilakukan
5. Jadwal pemberian makan pada pasien tidak dilakukan
bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga
pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien sudah dil;akukan
tetapi bukti dokumentasi belum lengkap
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

sudah ada
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) sudah terlampir dalam
rekam medis
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi sudah ada
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, sudah ada
3. Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan
catatan Tindak lanjut sudah dilampirkan
sudah dilakukan Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis
1. Surat Persetujuan rujukan sudah ada

2. Informed consent. Sudah ada
1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan

rujukan ada , tetapi belum lengkap
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke
FKTRL), ada, belum lengkap
3. Ceklist persiapan pasien rujukan. ada
1. Resume pasien, ada

2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL
serta nama petugas yang menerima rujukan. Format belum lengkap
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan ada, format belum
lengkap
1. SK tentang rujuk balik ada belum di print
2. SOP Rujuk Balik ada belum di print
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
ada, belum di print
4. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter
gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik ada, belum lengkap
5. Surat rujuk balik dari RS ada
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik

rujukan sudah ada tetapi tidak sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan karena format belum lengkap
belum melakukan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
1. SK penyelenggaraan rekam medis ada, belum di print

2. SK tentang akses rekam medis ada, belum diprint
3. SOP pelayanan rekam medis ada, belum diprint
4. SOP pengisian rekam medis ada, belum di print
5. Kelengkapan rekam medis sudah lengkap, belum di print
6. Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis ada
7. Penulisan Riwayat alergi pasien terlampir di rekam medis
8. berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan belum dilakukan
Telaah rekam medis dilakukan tetapi belum maksimal
1. SK jenis pelayanan laboratorium ada, belum di print

2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium ada, belum diprint
3. SK tentang nilai kritis laboratorium ada, belum diprint
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah ada,
belum di print
1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain belum ada
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain belum ada
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) belum ada
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
belum ada
5. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen ada
6. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), sudah lengkap
7. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, belum ada
8. Bukti pemesanan reagensia, Check list monev ketersediaan reagensia
belum ada
9. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
belum ada
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas, belum ada
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran belum ada
3. Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran belum ada
1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME ada belum diprint

2. SOP Pemantapan Mutu Internal ada belum diprint
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal ada belum diprint
4. Bukti pelaksanaan PMI belum ada dan bukti PME ada belum diprint
5. Bukti pelaksanaan PME, perbaikan bila terjadi penyimpangan tidak ada
karena hasil 100%
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium ada belum diprint
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi ada, belum diprint
1. Formularium Obat Puskesmas ada, belum lengkap
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat, ada
1. SK tentang pelayanan kefarmasian ada, belum diprint

2. Sop tentang pengelolaan sediaan farmasi dan habis pakai ada, belum
diprint
3. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan ada, belum lengkap
4. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat, ada lengkap
5. Bukti penanganan obat kadaluarsa, belum ada
6. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO ada
1. SOP rekonsiliasi obat ada

2. SOP pelayanan farmasi klinik ada
3. Bukti rekonsiliasi obat belum ada
4. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis belum ada
1. SOP kajian resep dan pemberian obat
2. Bukti kajian/telaah resep
SOP pemberian informasi obat (PIO) ada belum diprint

Bukti pelaksaaan PIO ada
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat blum ada

2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala belum
ada
3. Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya ada
hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium ada tetapi belum lengkap
REKOMENDASI
Pengadaan dan kelengkapan Regulasi

Pengadaan dan kelengkapan SOP
proses pendaftaran dengan memperhatikan hak dan kewajiban lebih
di maksimalkan
penyampaian informasi lebih dimaksimalkan

Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal lebih
terperinci dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
pengadaan regulasi dan SOP

melengkapi dokumen kualifikasi pelimpahan wewenang
telaah kajian awal medis dan pemberian asuhan medis lebih maksimal lagi
melengkapi catatan pada saan mengisi CPPT
penyuluhan kesehatan lebih terperinci dan mengevaluasi

pemahaman pasien dengan baik
memberikan informasi lengkap mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang beresiko termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan
1. pengadaan regulasi dan SOP

2. melengkapi bukti pelaksanaan yang berisikan komunikasi dan
SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan
3. melengkapi bukti komunikasi dengan RS
menerapkan playanan anestesi sesuai dengan SOP dan mencatat

pelayanan anestesi apa yang diberikan
optimalkan untuk melengkapi catatan di rekam medis
pengadaan SOP dan melampirkan form hasil kajian gizi

melengkapi bukti dokumennya
menggali informasi tentang perkembangan gizi pasien dan mencatat

di rekam medis
petugas diplayanan melaksanakan pemberi asuhan, melaksanakan

pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Standar pelayanan yang sudah ditentukan
pencatatan direkam medis harus lengkap agar mudah di telaah
melengkapi format dan sesuaikan dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
melengkapi format dan sesuaikan dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
melengkapi format dan sesuaikan dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
melengkapi dokumen dan melakukan tindakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur.
melaksanakan monitoring dan mencatat hasil monitoring dalam

pemantauan proses rujuk balik
1. Pengadaan regulasi dan SOP
2. Mengisi rekam medis sesuai dengan prosedur
3. Menggali informasi secara jelas agar memudahkan mengelola data
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;

lengkapi yang belum di lengkapi sesuaikan reagensi esensial sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya
lengkapi yang belum di lengkapi sesuaikan reagensi esensial sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya
formularium obat puskesmas disusun berdasarkan acuan

formularium kabupaten
lengkapi yang belum di lengkapi sesuaikan pedoman dan prosedur

dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar sesuai
dengan standar pelayanan
melakukan edukasi kepada pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat sesuai prosedur

Nilai Bab
53.57%
maksimal lagi
sedur yang ditetapkan
sedur yang ditetapkan

BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas : Tidar Kuranji

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam 1. SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting
rangka mendukung program pencegahan dan yang merupakan bagian dari indicator kinerja pelayanan UKM di bab II ada
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 2. Bukti pencapaian indikator stunting ada tetapi tidak mencapai target kemudian
4.1 4.1.1 a W). 10 bukti dari analisisnya belum ada
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting. (R, W) stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi. ada
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting. Ada
b 10
3. KAK terkait dengan kegiatan. Ada tapi belum memasukan jumlah pembiayaan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi 2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II) ada
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang 3. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Ada
c sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan 10 4. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu
yang telah ditetapkan (R, D, W). pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). Ada
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi. Ada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal.
d penurunan stunting (D, W).. 5 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi. Belum
ada
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan. Ada
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP dan KAK pencatatan dan pelaporan. Ada
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5 3. Bukti pelaksanaan Pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan pencegahan
ditetapkan (R, D, W). danpenurunan stunting tidak ada
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 1. SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab. ada
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10 2. Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian
D, W). ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya. ada
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian
dan jumlah kematian bayi (R, W). ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak. Belum ada
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi. Blum ada
b 0 3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi. ada
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. belum ada
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal 2. Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
c dengan prosedur (R, D, O, W). 0 maternal dan neonatal ada
3. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, ada
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa R= 1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi PONED)
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 2) SOP pelayanan ANC
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat 3) SOP pelayanan persalinan
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan 4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 5) SOP pelayanan bayi baru lahir
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 6) SOP Pengisian Partograf
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang 7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) D= Bukti
telah ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan:
d 0 1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan R= SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) D= 1.
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). jumlah kematian bayi.
e 0
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut D= 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan R= 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I D= 1. Bukti
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
g 0 pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC melalui e-
kohort Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
Ditetapkan indikator dan target kinerja program R= Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, kinerja pelayanan UKM di bab II D= Bukti
4.3 4.3.1 a 0
W). pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
2. RPK Bulanan program imunisasi.
3. KAK terkait program imunisasi
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan R= 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik D= Bukti
c program imunisai. (R, D, O, W) 0 pengelolaan vaksin dan logistiknya O= Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai R= 1. SOP penyimpanan vaksin
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin D= 1.
Bukti pemantauan suhu vaksin Bukti pengecekkan kondisi vaksin
d 0 2. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin O=
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk memastikan rantau
vaksin dikelola sesuai standar
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi R= SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) D= 1.
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut D= 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I D= 1.
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas 2. Bukti pelaporan program
ditetapkan (R, D, W). imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
2. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
g 0 Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan R= SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II D=
W). Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan
analisisnya W= Kepala
4.4 4.4.1 a 0
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: Penggalian
informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya
Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penanggulangan tuberkulosis
tuberkulosis (R). yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
b 0 2. RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai R= 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT D= Bukti
prosedur (R, D, O, W). perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
d 0 O= Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
R= SOP tata laksana kasus tuberkulosis D=
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
e 0 Telaah rekam medis pasien TB O=
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program R= SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat babI ) SOP
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) D= 1. Bukti
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
sektor (R, D, W). 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
f 0
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
g (D, W). 0 3.. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I D= 1.
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
ditetapkan (R, D,W). 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
h 0 Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
sudah melaksanakan. Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB. Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
1) SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit target kinerja pelayanan UKM di bab II 2)
4.5 4.5.1 a tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0 Dokumen Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
D, W). analisisnya
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 0 2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular R=1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II) D=
rencana yang telah disusun bersama Lintas program 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, Menular
c pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang 0 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
telah ditetapkan (R, D, W). pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan R= SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu D=
d (R, D, O, W). 0 Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara D= Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, O= Pengamatan
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan surveior terhadap tata laksana PTM secara terpadu W = Pj UKP, DPJP
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0 Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
f tidak menular (D, W). 0 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 1.
ditetapkan (R, D, W). Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. sesuai
g 0 dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi
ASIK Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
Nilai
REKOMENDASI
Bab
puskesmas jatirejo diharapkan untuk
melaksanakan analisis terhadap pencapaian
kinerja kegiatan program penurunan dan
pencegahan stunting disertai dengan 14.71%
pembahasan penyebab tidak tercapainya target
pencapaian
agar mencantumkan anggaran atau pembiayaan

dalam KAK dan disesuaikan dengan RUK yang
ada
diharapkan puskesmas melaksanakan tindak
lanjut dari pemantauan dan evaluasi kegiatan
program pencegahan dan penurunan stunting
diharapkan puskesmas melaksanakan

pencatatan dan pelaporan tepat waktu terhadap
kegiatan yang telah dilaksanakan secara periodik
atau berkala baik bulanan dan tribulanan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : TIDAR KURANJI

Kab./Kota : BATANG HARI
Provinsi : JAMBI
Petugas : EVI CHANDRA
5.1 5.1.1 a
5.1.2
b
c
5.1.3 a
5.1.4 a
d
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
b
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
b
5.5.4 a
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
R KURANJI
at Jalan / Rawat Inap)
USTUS 2023

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi

program peningkatan mutu (D, W).
0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak

lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
0
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program

dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
0
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi

dengan profil indikator (R).
0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran

(D, W).
0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

program peningkatan mutu. (R, D, W)
0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan

mutu pada huruf c. (D, W)
0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W). 0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan

mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W).
0
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
0
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas (R, W).
0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di

Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
0
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi

terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
0
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D). 0
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W).
0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis

efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
0
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,

tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan

kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). 5
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S). 0
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). 5
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert) (D, O, W).
10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten

oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 0
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W).
0
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W). 0
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar

WHO (R).
0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
(D, O, W).
0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(R, O, W, S).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D,
W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
0
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
0
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan

survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program
budaya keselamatan (D,W).
0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W). 0
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang

terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W). 0
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). 0
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat

pelayanan (O).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan

tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D,
W).
0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W) 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 10
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak

infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja 0
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
1.Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas ada
2.Kerangka acuan kegiatan ada
3.SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas sudah ada
1.Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan

jenis kegiatan yang dilakukan. Belum Ada
2.Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu . Belum Ada
1.Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

belum ada
2.Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan belum ada
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
puskesmas belum ada
1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi

indikator kinerja Puskesmas. Belum ada
2.Profil indikator mutu Puskesmas. Belum ada
Bukti Pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan

periode pelaporan. Belum ada
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak
lanjut. Belum Ada
Bukti Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai

pokok pikiran. Belum Ada
Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran. Belum Ada
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis.

Belum Ada
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. Belum Ada
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan. Belum

Ada
1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil

evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu. Belum Ada 2.Bukti
pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu . Belum Ada
Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu. Belum Ada

Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan. Belum
Ada
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu.Belum Ada
2.Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan. Belum Ada
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media

komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh puskesmas.Belum
Ada
SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas. Ada
Bukti pelaksanaan manajemen resiko poin 1 sampai 4,. Ada
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam

daftar resiko. Ada
Bukti profil resiko. Belum ada
Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK

dan RPK Puskesmas. Belum ada
Bukti pemantauan Pelaksanaan rencana penanganan resiko. ada
Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta

hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
dalam membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas .
Ada
Bukti FMEA. Belum ada
1. SK tentang pelaksanaan SKP 2.

SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3. Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien . belum ada
1. SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus 2.

Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam
rekam medis. Belum ada
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis
pasien. ada
Telah rekam medis. ada
Telah buku pencatatan hasil laboratorium . Ada
SOP pelaksanaan komunikasi efektif dan Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR . Belum lengkap
SOP tentang pengelolaan obat yang diwaspadai Daftar

obat yang diwaspadai. ada
Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang perlu

diwaspadai (high alert) . ada
Bukti Monitoring penggunaan obat psikotropika high alert.ada
SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Belum ada
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar

prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. . Belum ada
SOP tentang langkah kebersihan tangan. SOP

tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan.
Belum ada
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan. Belum ada

1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan 2.
SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 3.
SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap . Belum ada
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi

dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi. Belum ada
1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien ada, belum lengkap

2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
4. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
5. Bukti analisis, investigasi insiden
6. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang. Belum ada
1.Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal. belum ada
2.Bukti analisis, investigasi insiden. belum ada
3.Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang. belum ada
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel. ada
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal

Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Belum ada
Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan
terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal.
belum ada
1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. belum ada
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal. Belum ada
1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas. ada
2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas. ada
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI

dengan indikator yang telah ditetapkan. belum ada 2.Bukti
penilaian kinerja PPI 3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI.
1.Data supervisi/hasil audit Program PPI. belum lengkap

2.Jika ada renovasi dilakukan Icra kontruksi. belum lengkap
1. Dokumen ICRA Program PPI. belum ada

2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA. belum ada
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. ada
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang

telah ditetapkan di Puskesmas. ada
Bukti MOU dengan pihak ketiga. belum ada

Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan saat melakukan
edukasi jika ada.
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan

kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dl
1.dokumen audit kebersihan tangan. ada

2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan. belum ada
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya

transmisi. ada
2. SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi.

ada
1.Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi. ada
2.Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi.

ada
Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas. belum ada
Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas. belum ada

REKOMENDASI Nilai Bab
12.50%
Buat Bukti Dokumentasi Pelaksanaan dan Evaluasi
Buat bukti penyusunan rencana peningkatan mutu dan bukti tindak

lanjut upaya peningkatan mutu
Buat bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai

media komunikasi LP dan LS
Buat SK Indikator Mutu dan Profil Indikator Mutu Puskesmas
Buat Bukti Indikator Mutu

Buat Bukti Evaluasi Mutu
Buat Bukti validasi data indikator mutu.
Buat Hasil Analisa
Buat bukti penyusunan rencana .
Buat Bukti tindak lanjut dan daftar absen atau hadir notula mutu dan
dokumentasi kegiatan.
Buat Bukti hasil laporan indikator Mutu
Buat Bukti Rencana Uji Peningkatan Mutu dan evaluasi. Dan Bukti
pelaksanaan uji peningkatan Mutu.
Buat bukti evaluasi hasil. dan bukti lanjut.
Buat bukti dokumentasi pelaksanaan dan bukti hasil tindak lanjut
Buat bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai

media komunikasi LP dan LS
Lengkapi lagi SK indikator puskesmas
lengkapi pelaksanaan manajemen resiko
melengkapi Bukti identifikasi analisi dan evaluasi
Buat Profil manajemen Resiko
Buat RUK dan RPK penanganan resiko.
melengkapi bukti pemantauan pelaksanaan
melengkapi bukti pelaksaan manajemen resiko dalam lintas sektor

diPuskesmas.
Buat FMEA
Buat SK dan SOP serta Bukti Kepatuhan Identifikasi Pasien
Buat Bukti SOP dan Bukti Identifikasi Pasien

Buat bukti TBAK dan SBAR
Buat bukti rekam medis dan hasil pencatatan laboratorium
Buat SOP dan Bukti SBAR
Buat SOP tentang pengelolaan obat dan buat daftar obat yang
diwaspadai
Buat daftar obat psikotropika ( high alert) dan Buat bukti monitoring
penggunaan psikotropika.
Buat SOP penandaaan tindakan medis
Buat bukti pelaksaanaan pasien sesuai prosedur
Buat SOP kebersihan tangan dan Buat SOP peluang kebersihan tangan.
Buat bukti Observasi kepatuhan kebersihan tangan

Buat SOP pasien resiko jatuh dan buat SOP resiko jatuh di IGD dan buat
SOP pengkajian resiko pasien jatuh
Buat bukti evaluasi dan buat bukti tindak lanjut evaluasi identifikasi
pasien.
Buat SK insiden pasien,Buat SOP keselamatan internal pasien dan SOP

eksternal keselamatan pasien. Dan
mengumpulkan bukti pelaporan IKP , bukti analisis dan bukti
pencegaha tindak lanjut perbaikan insiden yang berulang.
Mengumpulkan bukti pelaporan IKP internal dan eksternal analisis

investigasi insiden dan tindak lanjut perbaikan untuk mencegah
terjadinya insiden.
mengumpulkan bukti laporan IKP melalui aplikasi IKP
mengumpulkan bukti observasi kepatuhan kode etik dan peraturan

interanal puskesmas.
Membuat SOP
Mengumpulkan bukti sosialisasi kode etik dan tindak lanjut pelaporan
tindakan pelanggaran kode etik
Melengkapi bukti perencanaan PPI
mengumpulkan bukti monev PPI
mengumpulkan data hasil audit program PPI dan ICRA kontruksi
mengumpulkan dokumen ICRA dan POA ICRA
lengkapi dokumen
mengumpulkan Bukti MOU

Lengkapi dokumen
mengamati perlengkapan dan peralatan kebersihan
1. lengkapi dokumen 2. mengumpulkan dokumen evaluasi penyediaan

perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
Melengkapi kekurangan SOP yang telah ada
melengkapi dokumen yang sudah ada
melengkapi dokumen yang tidak ada
melengkapi dokumen yang tidak ada

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
2.94% 1 KMP < 75%
6.38% 2 UKM < 60%
53.57% 3 UKPP < 50%
14.71% 4 PPN < 60%
12.50% 5 PMP < 60%
18.02%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

FORM SA PUSKESMAS PS Tembesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SA PUSKESMAS PS Tembesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : PASAR TEMBESI

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap